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AVC HEMORRAGICO

1.-Factores de riesgo en patologa vascular enceflica hemorrgica A los factores de riesgo los podemos dividir en modificables o no. El principal factor de riesgo y que es modificable , es la hipertensin arterial ya por ser desconocida, por no realizar tratamiento adecuado o por adhesiones irregulares al tratamientos y controles mdicos De los ACV hemorrgicos internados en la Ctedra de Neurologa mas del 87% eran hipertensos Otros factores modificables son: Diabetes, especialmente la tratada en forma ireregular y discontinua Obesidad Dislipidemias Tabaquismo Stress Sedentarismo Factores no modificables: Edad Sexo Constitucin Antecedentes familiares Raza 2.- Etiologa y fisiopatologa de la hemorragia intracraneal Mas del 85% de los ACV hemorrgicos y 45% de los isquemicos estn vinculados de algn modo con la hipertensin arterial, la cual produce serios daos en la pared arterial ( arterioesclerosis) que aparece engrosada, con dilataciones segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y muy especialmente en las tlamo-estriadas Al aumentar la rigidez las arterias se tornan tortuosas y se presentan placas duras y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o migraciones de elementos provenientes de su ulceracin, generando embolias ha distancia Las rupturas, que siempre obedecen a lesiones de la pared, producen extravasacin infiltrativa (infartos)o colectada (hematomas) especialmente en la cpsula interna y ganglios basales. Un viejo aforismo en Neurologa dice que: La hipertensin arterial prepara y ejecuta la hemorragia cerebral .

Otros factores etiolgicos ha considerar son: Ateromatosis arterias tlamo-capsulares Aneurismas arteriales del polgono de Willis Aneurismas arteriales micoticos (ramas secundarias) Malformaciones arterio-venosas Vasculitis Traumas Discrasias sanguneas Tumores Anticoagulacion Uso de cocana 3. Formas clnicas mas frecuentes de los ACV hemorrgicos Se caracterizan por ser de comienzo sbito y por comprometer seriamente la vida de los pacientes que la sufren A) Intra parenquimatosas: Afecta quinta y sexta dcada de la vida, evocan el clsico derrame cerebral, agudo, fulminante, sorprende al paciente en plena actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia, y en el 87% se recoge el antecedente de hipertensin arterial desconocida, no tratada o mal tratada B) Subaracnoideas Es la variedad de adolescentes y adultos jvenes, consiste en la irrupcin aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina en las rupturas de aneurismas del polgono de Willis Se inicia con una cefalea aguda de gran intensidad con sndrome menngeo, vmitos centrales, fotofobia y raquialgia. Para su valoracin se aplica la escala de Hunt-Hess C) Mixtas: Es una combinacin de las dos formas anteriores y son por lo general formas intra parenquimatosas volcadas al espacio subaracnoideo o malformaciones arteriovenosas 4.- Cuadro clnico de las hemorragias intra parenquimatosas Cuadro fulminante, agudsimo (ictus) que sorprende al individuo en plena actividad, por lo general diurno, con severos trastornos de conciencia, hemiplejas facio braquio crurales, parlisis de la mirada conjugada mira hacia la lesin, etc. En el 87% se recoge el antecedente de hipertensin arterial desconocida, no tratada o mal tratada

Afecta fundamentalmente quinta y sexta dcadas de la vida Por lo general obliga a un traslado urgente a una unidad de cuidados intensivos; en mas del 75% de los casos son afectadas estructuras profundas tales como la cpsula interna y ganglios basales 5.- Diagnostico inicial de las hemorragias intra parenquimatosas El diagnostico es fundamentalmente clnico y generalmente, dependiendo del tamao y la localizacin, se basa en: Quinta o sexta dcada de la vida Antecedentes de varios aos de hipertensin arterial Diurno en plena actividad o esfuerzo: Comienzo agudo, fulminante Frecuentemente cefalea inicial Hipertensin arterial al ingreso Alteracin de conciencia Dficit motor evidente, hemipleja facio braquio crural Ausencia de trauma o intoxicaciones 6.-Hemorragias intra parenquimatosas de topografa menos frecuente La mayora de las hemorragias intra parenquimatosas se localizan en cpsula interna y ncleos basales ( ap. 75%) Localizaciones menos frecuentes son: Frontales: Aqu predominan la confusin, excitacin psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y atenuado (paresia) Apraxia motriz Parietales: Hemiparesias con trastornos sensitivos Asomatognosia Alteraciones de conciencia de menor cuanta Occipitales Hemianopsia homnima contralateral Temporal dominante: Afasia Tronco enceflico Severas alteraciones de conciencia, trastornos respiratorios Hemiplejas alternas Cerebelo: Trastornos de conciencia, ataxia y dismetria ipsilaterales Posibilidad de Sndrome de hipertensin endocraneana por Hidrocefalia obstructiva

7.-Mtodos complementarios en las hemorragias intracraneales: Concepto Fondo de ojo : Sencillo, al alcance del medico general nos permitir evaluar el estado del rbol vascular Laboratorio: Hemograma, hematocrito, glucemia, creatinina ionograma y gases en sangre Puncin lumbar: Solo indicada para el diagnostico diferencial de los sndromes menngeos o para certificar la hemorragia subaracnoidea, tras haber descartado hipertensin endocraneana Imagenologia: El examen auxiliar por excelencia, mandatorio, no negociable, es la TAC Dada la hiperdensidad de la sangre ( Fe) es posible ver la topografa, el volumen y las estructuras comprometidas, sin contraste iodado La RMN es de segunda eleccin y se la reserva para las hemorragias de tronco o cerebelo Angiografa por cateterismo: Preferentemente digital y de los cuatro vasos, indicada en 1. Toda hemorragia subaracnoidea, 2. Localizaciones no clsicas ( cpsula interna, ganglios basales), 3. Personas jvenes 4. Ante la sospecha de malformaciones arterio venosas 8.-Tratamiento inicial de las hemorragias intracraneales (Medico Gral.) Los mejores resultados se obtienen cuando el paciente es manejado en forma multidisciplinaria y oportunamente, siendo fundamental que el aviso al especialista sea lo ms precoz posible. Los objetivos fundamentales son 1. Salvar la vida 2. Atenuar la magnitud del dao enceflico 3. Evitar nuevas hemorragias 4. Prevenir secuelas A este efecto el Medico Generalista, que habitualmente presta la primera atencin debe: Asegurar las funciones bsicas: Reanimacin, masaje cardiaco, respiracin boca a boca, intubacin aspiracin de secreciones, etc. Canalizacin pluriorificial Cabecera elevada a 30 grados del plano horizontal

Sintomtico ( Analgesia, antitrmicos, sedacin, etc.) Tratar la hipertensin arterial solo si supera los 220 mm de Hg. Evaluar derivacin a centro de mayor complejidad. Sobre todo si hay compromiso de conciencia, progresin del dao neurolgico, anisocoria, fracaso en el control de la hipertensin arterial o dificultades respiratorias Manitol al 15% Solo se justifica ante la demora de evacuacin a un centro especializado (100-150 cc a goteo libre) Valorar posibilidad quirrgica en caso de conflicto continente contenido ocasionado por coleccin ( hematoma)

9.-Pronostico de las hemorragias intra parenquimatosas El pronostico en general es grave (Mortalidad de casi el 50% a las 48 hs.) Se relaciona con: 1. Ubicacin de la lesin (pronostico peor para las profundas, para las del tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan hidrocefalia) 2. Tamao de la misma 3. Trastorno de conciencia grave (Mortalidad 90% ingreso en coma) 4. Intensidad y duracin de la crisis hipertensiva.

10.-Aneurismas arteriales congnitos: Tipos, frecuencia y localizacin Los aneurismas arteriales congnitos son dilataciones debidas a ausencia congnita de la capa media y o remanentes embriologicos, que por lo general son pediculados y asientan en su mayora en el polgono de Willis Se considera que entre el 1 al 2% de la poblacin poseen esta malformacin(autopsias); mientras que la incidencia de Hemorragia subaracnoidea por aneurismas es de 10-20 pacientes por 100.000 habitantes y por ao Predomina en la cuarta y quinta dcada de la vida, con leve predominio del sexo femenino 3:2 La localizacin ampliamente preponderante es en el polgono de Willis, situado en la base del crneo y dentro de el: 33 % Complejo cerebral-comunicante anterior 33 % Sifn carotideo 33% Otras localizaciones Es de hacer notar que entre 15-20 % tienen aneurismas mltiples

11.- Hemorragia subaracnoidea: Aspectos clnicos y estadificacin

Cuadro grave con ap. 30 % de mortalidad inicial Aparicin sbita, hiperaguda y en plena salud Cefalea muy intensa (brutal pualada) Aparicin asociada a esfuerzos fsicos frecuentemente Nucalgia y raquialgia inmediata Vmitos fciles en chorro Hiperestesia cutnea y fotosonofobia Sndrome menngeo agudo Trastornos de conciencia variables: Desde una simple somnolencia a un coma profundo Posible dficit motor, desde una leve paresia a una parlisis completa Posible parlisis de pares craneanos (III Par) Para su valoracin se recurre a la escala de Hunt-Hess ( hay otras) y debe ser trasladado a un centro especializado en el menor plazo posible y que cuente con disponibilidades de realizar TAC y angiografa Escala de Hunt-Hess: Grado 0 Aneurisma no roto. Hallazgo incidental Grado I a I Asintomtico, leve cefalea, ligera rigidez de nuca Grado I b Sin reaccin menngea o cerebral aguda pero con dficit neurolgico fijo Grado II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, parlisis de nervio craneal Grado III Dficit focal discreto, letargia o confusin Grado IV Estupor, dficit motor moderado a severo, rigidez de descerebracin inicial Grado moribunda. V Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia

Aadir un grado por enfermedad sistmica seria (HTA, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva, Ateroesclerosis, enfermedad cardiaca o vaso espasmo severo en angiografa.

12.- Ruptura de aneurismas arteriales congnitos: Tratamiento y complicaciones Dada la gravedad es necesario su tratamiento en centro especializado en Unidades de cuidados intensivos 1.-Tratamiento inicial: Estabilizar la funcin cardiorrespiratoria Regularizar la tensin arterial solo si supera los 220 mm Hg. Triple canalizacin ( Venosa, gstrica y vesical) Anticonvulsivantes si hay antecedentes de crisis previas Analgesia generosa Eventual sedacin Reposo absoluto con cabecera elevada 30, sin excesiva iluminacin Dieta 0 las primeras 36 horas En caso de hematomas con efecto de masa INTERCONSULTA URGENTE con Neurocirujano

2.-Tratamiento definitivo: Microciruga : Clipado en el cuello del aneurisma (ideal) si no es posible reforzamiento de la pared (embarrilar) Endovascular: Colocacin en el saco aneurismtico de elementos metlicos denominados coils, que generan coagulacin intra sacular

13.- Sntomas de presencia de los aneurismas arteriales congnitos En algunas oportunidades y dado el crecimiento de estas malformaciones congnitas pueden dar sntomas neurolgicos que resulten evocadores de su presencia

Dado que la mayora asientan en el polgono de Willis lo ms frecuente son dficit de pares craneanos. Especialmente el motor ocular comn Otra situacin son hallazgos incidentales con motivo de practicarse un estudio imagenologico por otra razn; estos pacientes deben ser referidos al especialista que evaluara el contexto anatmico, forma, tamao, edad, estado general, etc. y recomendara una opcin teraputica personalizada

14.-Hemorragia subaracnoidea: Diagnostico diferencial

1.-Con etiologas infecciosas causantes de especialmente meningitis purulentas: Iniciacin ms brusca Buen estado de salud previo Cefalea muy intensa Ausencia de sndrome general infeccioso

sndrome menngeo,

TAC revela presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Puncin lumbar LCR hemorrgico 2.- Con cuadros productores de dficit de conciencia con o sin signos focales neurolgicos: Hematomas intra parenquimatosos espontneos del hipertenso: Aqu predominan los signos de dficit neurolgico y los trastornos graves de conciencia, pero no hay Sndrome menngeo Procesos infecciosos tales como menningoencefalitis o abscesos: Aqu predomina lo sptico, no hay un comienzo hiperagudo y la cefalea no es brusca y de tan marcada intensidad, faltan los antecedentes vasculares TEC: Si bien la causa ms frecuentes de hemorragia subaracnoidea es provocada por el TEC, los signos de violencia por lo general, circunstancias, y los antecedentes hacen descartar esta posibilidad 3.-Con cefaleas benignas tales como migraas y cefaleas tensinales Cronicidad y reiteracin del cuadro cefaleico

No hay rigidez de nuca y columna, a lo mximo reduccin de la movilidad Por lo general conflictos y stress Frecuente contractura muscular de otras regiones No hay compromiso neurolgico

15.- Actitud del Medico Generalista ante la hemorragia subaracnoidea LO MS IMPORTANTE PENSAR EN SU EXISTENCIA Estar muy atento a: Cefaleas moderadas a severas en personas jvenes de comienzo brusco Cefaleas en las que se detecta un compromiso neurolgico aunque sea mnimo No atribuir etiologas vagas, como de origen heptico o psquico Sndromes menngeos mnimos Ante la duda internar al paciente, realizar tratamiento sintomtico y sobre todo OBSERVAR la evolucin, si persisten las dudas TAC standard y si no es posible puncin lumbar Si la deteccin es tarda o retrospectiva se debe aconsejar la consulta inmediata a un centro especializado con traslado en ambulancia con el paciente en reposo absoluto

16.-Pronostico general de los aneurismas arteriales congnitos cerebrales Sin tratamiento : Recidiva de la hemorragia; en general mas grave que la inicial Se estima entre el 3 y el 5% el riesgo anual Dficit neurolgico agregado por embolias generadas en el saco aneurismtico que se impactan a distancia Oclusiones vasculares de vasos donde asienta el aneurisma Epilepsia parcial o focal Con tratamiento Dependiente de la gravedad del cuadro inicial: Dependiente del trastorno de conciencia inicial Dependiente de la localizacin y tamao

Experiencia del centro especializado Experiencia de los neurocirujanos tratantes Experiencia en la eleccin del mtodo teraputico Como referencia : Entre 15-30% no llega al Hospital Coma profundo inicial: 87 % de mortalidad con o sin ciruga Hallazgos incidentales con tratamiento en frio: 0,5% mortalidad y 2% morbilidad

17.-Malformaciones arterio-venosas: Definicin, epidemiologa, clasificacin y etiopatogenia Se trata de malformaciones, provocadas por la detencin del desarrollo vascular cerebral o anomalas en la embriogenesis vasculocerebral sin interposicin de la red capilar entre el sector arterial y el venoso De aspecto ovillar, son cortico-subcorticales, a veces con forma piramidal, con la base cortical y el vrtice interno hacia el ventrculo, de tamaos muy variables De esto resulta una conexin anormal entre las arterias y las venas sin la presencia de capilares o parnquima cerebral de naturaleza congnita. Datos epidemiolgicos bsicos: Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se presentan aproximadamente en 3 de cada 10.000 personas. Aunque la lesin est presente en el momento del nacimiento, los sntomas se pueden presentar en cualquier etapa de la vida. Las dos terceras partes de los casos presentan los sntomas antes de los 40 aos. Prevalencia probablemente algo mayor del 0,14 % y leve preponderancia masculina. El riesgo de sangrado de una MAV es aproximadamente de 2 a 4% anual. El 64 % se diagnostican antes de los 40 aos

Las MAV pequeas tienen mayor tendencia al sangrado debido a que puedan tener mayor presin. Ms de la mitad de los pacientes con MAV presentan una hemorragia de la malformacin como primer sntoma.

Es ms frecuente entre los 15- 20 aos de edad con un 10 % de mortalidad y un 30-50 % de morbilidad.

La clasificacin mas usada es la de Spetzler Martn que tiene en cuenta: Tamao Elocuencia o importancia de la zona en que asienta Caractersticas de los drenajes venosos

18.-Clnica de las malformaciones arteriovenosas ( MAV). Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se presentan aproximadamente en 3 de cada 10.000 personas. Aunque la lesin est presente en el momento del nacimiento, los sntomas se pueden presentar o no, en cualquier etapa de la vida. Las dos terceras partes de los casos presentan los sntomas antes de los 40 aos. Clsicamente se ha esquematizado la sintosintomatologia: 1. Presencia : Ocasionados por fenmenos de isquemia de zonas vecinas robo vascular y de masa intracraneal La manifestacin ms frecuente son crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas localizadas. Dficit focal; en casos excepcionales el paciente percibe un soplo 2. Ruptura : Las efracciones de estas malformaciones pueden provocar hemorragias intra parenquimatosas o subaracnoideas o ventriculares dependiendo de su ubicacin y del sector que se rompe Los primeros sntomas con frecuencia incluyen: Cefalea, por lo general aguda Crisis convulsivas o no Signos neurolgicos focales repentinos.
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19.-Exmenes auxiliares ha solicitar ante la sospecha de MAV Sin duda que la angiografa es la prueba diagnostica de eleccin y hoy tenemos dos variantes tecnolgicas: La TAC con contraste intraarterial se usa como un mtodo prctico y til para la deteccin de las MAV, por ahora no es muy sensible Angioresonancia Se trata de una magnifica adquisicin tecnolgica, no invasiva, de expresa indicacin en casos de intolerancia a los medios de contrastes; es bastante sensible y seguramente ira aumentando el valor de la informacin que proporciona que por ahora es esttica y no selectiva Cateterismo: Es un mtodo invasivo, consiste en la introduccin de substancias yodadas en los vasos cerebrales, de gran especificidad, permite un estudio dinmico y selectivo de los cuatro vasos afluentes Actualmente es nuestra eleccin porque no solo sus imgenes son de gran nitidez sino porque la informacin que brinda es esttica y dinmica o funcional

20.-Opciones de tratamiento de las MAVs Las 4 opciones de tratamiento son: 1. Extirpacin microneuro quirrgica: Tiene como objetivo extraer la malformacin como si fuera un tumor. Es importante mantener la posicin elevada de la cabeza (aprox. 30) durante todo el procedimiento quirrgico ya que se logra disminuir la presin en venas yugulares y por tanto el sangrado durante la micro diseccin. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localizacin de la lesin y su relacin con reas elocuentes. Las craneotomas en caso de MAV deben ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las cisternas de LCR y exponer no slo el nido sino tambin las arterias nutricias y las venas de drenaje. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localizacin de la lesin y su relacin con reas elocuentes.

2. Tcnica endovascular: Se practica por cateterismo, tiene como objetivos anular funcionalmente a la malformacin mediante la oclusin de los vasos aferentes y el rellenado del nido con substancias inertes 3. Radio ciruga estereotaxica: Consiste en provocar cambios en la malformacin mediante el uso de energa radiante (Co90) Los resultados no son inmediatos y los mecanismos de obliteracin son la transformacin de fibroblastos a miofibroblastos 4. Asociaciones de tcnicas: Por lo general de uso secuencial

21.- Pronostico de las MAVs Sin tratamiento: Recidiva de la hemorragia (2-3% anual) Isquemias progresivas con aumento del dficit neurolgico (fenmeno de robo) Hematomas intra parenquimatosos expansivos Hidrocefalia obstructiva (Aracnoiditis reaccional) Estado de mal convulsivo: Por lo general de difcil tratamiento Con tratamiento: Se evitan recidivas hemorrgicas Epilepsia: Crisis parciales, en gral. de fcil control Eventual aumento de dficit neurolgico

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