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Tema 4 HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRS: INTERVENCIN PARA HABLAR EN PUBLICO INTRODUCCIN A muchas personas les gustara poder expresar opiniones o intervenir en pblico, pero su falta de habilidades y/o su miedo a hablar en pblico (MHP) les retraen a la hora de hacerlo. En caso de verse presionadas a intervenir en pblico, tienden a evitarlo de un modo u otro y si no pueden conseguirlo, su actuacin resulta notablemente deficiente. Slo el 29% de las personas con mucho MHP son fbicos a hablar en pblico, an as el problema reviste inters especialmente en poblaciones para les que hablar en pblico es un aspecto bsico de su profesin: estudiantes, enseantes, ejecutivos, abogados, polticos, clrigos, etc. Dificultades de Hablar en Pblico El trmino puede indicar la existencia de MHP, de un dficit de habilidades para hablar en pblico o de ambas cosas. El miedo o la ansiedad implica tres componentes o sistemas de respuesta: Sistema cognitivo Aparecen dificultades para pensar, imposibilidad de recordar cosas importantes, confusin, dificultad para concentrarse, para encontrar las palabras, junto con varios temores bsicos: temor a no saber comportarse, a ser visto como un incompetente o poco interesante, a manifestar sntomas de ansiedad, a ser observado, a la crtica y la evaluacin negativa, temor a tener un ataque de pnico, etc, que se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos que impiden concentrarse en la tarea. Estos pensamientos negativos reflejan una serie de errores cognitivos (valoracin no realista de lo que se espera de uno, sobrestimacin de la probabilidad de fracaso o de la crtica). Sistema motor En este sistema pueden considerarse las conductas de escape y evitacin de las situaciones de hablar en pblico. Sin embargo, cuando la evitacin no es posible, se producen: Cambios somticos Tensin muscular elevada y respiracin difcil. Perturbaciones en la actuacin Muecas, sonrisa o risa inapropiada, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa o temblorosa, voz montona, voz baja, manos temblorosas, gestos de inquietud, tartamudeo, bloqueos de la charla, equivocaciones frecuentes, incoherencias, postura rgida o encogimiento. Conductas defensivas Beber alcohol antes de la charla, consultar las notas, evitar el contacto visual con el pblico, acabar lo antes posible. Sistema autnomo Pueden distinguirse reacciones como taquicardia, sudoracin, enrojecimiento, malestar gastrointestinal (sensacin de vaco en el estmago, diarrea), mareo, urgencia urinaria. El rubor es una reaccin mucho ms frecuente en los miedos sociales que en otros miedos y fobias. Las personas con MHP asignan a estos sntomas una mayor frecuencia e intensidad que la que observan otras personas en ellos y en ocasiones pueden alcanzar rpidamente una severidad suficiente como para ser considerados ataques de pnico. Edad de comienzo y curso Comienzo El MHP puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante, aunque esto no parece ser frecuente, lo ms usual es que se desarrolle de una forma ms lenta y aparezca hacia el final de la niez o en la adolescencia. Curso El problema suele ser crnico, aunque a veces remite total o parcialmente en la vida adulta. La fobia puede aparecer tambin en la edad adulta cuando, por un cambio laboral obligan a realizar una actividad (hablar en pblico) que antes no se tena necesidad de hacer. El MHP parece ser ms frecuente entre las mujeres, aunque hablar en pblico es considerado por adultos y adolescentes como una de las situaciones sociales ms difciles. Factores facilitadores del MHP y de las DHP El desarrollo de las DHP y del MHP en particular puede verse facilitado por una serie de factores: Experiencias negativas directas o vicarias en situaciones de hablar en pblico (crticas, ridculo, burlas, quedarse en blanco ataques de pnico). Predisposicin biolgica para temer las situaciones de hablar en pblico (se requiere que, al menos, el estmulo potencialmente fbico se asocie con una experiencia aversiva). Proceso de atribucin errnea o condicionamiento supersticioso (asociacin accidental). Falta de experiencia de hablar en pblico y de habilidades de hablar en pblico. Existencia de una ansiedad social generalizada, favorecida por:
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a) Mayor capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder sumisamente a la misma. b) Bajo umbral de activacin fisiolgica y lentitud en la reduccin de la activacin ante situaciones nuevas o amenazantes. c) Progenitores sobreprotectores (hipercontroladores). d) Falta de experiencia social y de habilidades sociales. e) Experiencias negativas en situaciones sociales. f) Observacin de experiencias sociales negativas en padres o familiares significativos. g) Desarrollo excesivo de la conciencia pblica de uno mismo. Mantenimiento del problema La intensificacin de las expectativas e interpretaciones negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad, con lo cual puede dificultarse an ms la actuacin y aumentar las interpretaciones de fracaso y evaluacin negativa. Pueden aparecer dos tipos de actuaciones: a) Una actuacin insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una subvaloracin de la propia actuacin). b) Una actuacin insatisfactoria real (bloqueos, incoherencias, voz temblorosa). En este caso, segn los fallos cometidos, puede haber reacciones negativas por parte de los otros que confirman an ms las expectativas negativas. La atencin selectiva a la propia actuacin insatisfactoria, subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas. EVALUACIN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PUBLICO (DHP) Los procedimientos ms tiles de evaluacin de las dificultades de hablar en pblico son: Entrevista Es uno de los procedimientos fundamentales, aunque su empleo puede no ser necesario cuando se utilizan programas estndar encaminados a abordar las DHP. Debe obtenerse informacin sobre los siguientes aspectos: Conductas problemticas a diferentes niveles: a) Cognitivo (expectativas de ridculo); pensamientos negativos en general, sobreestimacin del fracaso, subestimacin de las propias capacidades. b) Motor (bloqueos); muecas faciales, voz tensa o temblorosa, postura rgida, cara inexpresiva. c) Autonmico (palpitaciones); boca seca, mareo, urgencia urinaria. De todos los niveles: intensidad, frecuencia y/o duracin. Condiciones que agravan o reducen las DHP (nmero y estatus del auditorio). Antecedentes y consecuentes de las conductas problemticas (externos e internos). Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre las conductas problema (ansiedad social). Interferencia de las DHP en la vida social, acadmica y/o laboral. Historia del problema: intentos realizados para superar las DHP y resultados logrados. Motivacin, expectativas y objetivos del cliente. Recursos y limitaciones del mismo. Cuestionarios Pueden distinguirse dos tipos de cuestionarios: 1. Cuestionarios que proporcionan informacin retrospectiva sobre el miedo a hablar en pblico (MHP): - Informe Personal de Confianza como Orador (PAUL, 1966) Es el ms empleado. Mide MPH a travs de 30 tems valorados en una escala verdadero/falso referidos a la charla ms reciente. - Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Pblico (LAMB, 1972) Mide el MPH que una persona siente en general. Consta de 28 tems valorados en una dimensin de frecuencia de 1 a 4. - Informe Personal de Aprensin a la Comunicacin (McCROSKEY, 1982) Mide la aprensin a la comunicacin en diferentes contextos (discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones didicas y hablar en pblico).
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Cuestionarios que evalan distintos aspectos del miedo a hablar en pblico que el paciente experimenta justo antes, durante y/o despus de hablar en pblico. Son los siguientes: - Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Pblico (LAMB, 1972) Miedo experimentado al dar una charla en particular. Consta de 23 tems calificados de 1 a 4 en una dimensin de intensidad. - Termmetro de Miedo Escala de 0 (ausencia de miedo a 10 (miedo extremo). Se emplea para valorar la ansiedad sentida antes de la exposicin en pblico y durante sta. Calificacin por parte del cliente, en una escala de 0 a 10, de su actuacin durante la intervencin en pblico. Cuestionario de Autoverbalizaciones de Interacciones Sociales (GLASS, MERLUZZI, BIEVER y LARSEN, 1982) Escala de 1 a 5 para evaluar la frecuencia con que se han tenido diferentes pensamientos positivos y negativos antes y durante la intervencin. La subescala de pensamientos negativos es un predictor ms fiable de la ansiedad y conducta social. Es conveniente complementar los dos tipos de cuestionarios anteriores con otros que evalen: a) El miedo a la evaluacin negativa. Para evaluarla se puede utilizar: Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa Mide el componente cognitivo de la ansiedad social. b) La ansiedad social en general. Para evaluarla se pueden utilizar dos escalas complementarias: - Escala de Fobia Social (MATTICK y CLARKE, 1998) Consta de 20 tems, valorados en una escala de 0 a 4 que evalan el miedo a ser observado por otros al realizar determinadas actividades (hablar, escribir, firmas, comer, trabajar, etc). - Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social (MATTICK y CLARKE, 1998) Compuesto por 19 tems, valorados de 0 a 4, que intentan evaluar la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo cual supone ajustar el propio comportamiento al de los dems. Autoregistros Los autorregistros son especialmente tiles para recoger datos y orientar la marcha del tratamiento. Se puede pedir que el cliente anote fecha, descripcin de la situacin, tipo de intervencin, duracin de ste, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos tenidos, reacciones somticas experimentadas y severidad global de stas calificacin de la actuacin, reacciones de los dems y lo que le hubiera gustado hacer o hubiera podido mejorar. Deben realizarse autorregistros en el pretratamiento, postratamiento y durante el seguimiento; para ello pueden seleccionarse de 3 a 5 situaciones individualizadas para cada cliente y graduadas en dificultad. Sera til que en alguna de estas situaciones estuviera presente algn conocido del cliente para que pudiera registrar aquella parte de la informacin mencionada que es accesible a la observacin externa. Otra posibilidad sera la grabacin en minimagnetfono por parte del propio cliente. Observacin Es conveniente que el cliente intente dar una charla breve en la propia consulta que, posteriormente, puede ser analizada a partir de su grabacin en vdeo o a partir de los comentarios del pblico. Existen dos tipos de medidas observacionales que pueden obtenerse a partir de las charlas: objetivas y de calificacin mediante escalas tipo Likert. a) Medidas observacionales objetivas Utilizan observadores entrenados, por lo que pueden resultar inviables en la prctica clnica. Las medidas ms empleadas son las siguientes: - Lista de verificacin Conductual para la Ansiedad de Ejecucin (PAUL, 1966) Registra la presencia o ausencia de 20 supuestos sntomas (caminar, balancearse, temblor de rodillas, brazos rgidos, ausencia de contacto visual, sonrojamiento, temblor de voz, bloqueos de la charla, etc) de ansiedad durante intervalos sucesivos de 30segundos. - Duracin de la charla. - Porcentaje del tiempo de la charla que el cliente permanece en silencio. b) Medidas observacionales de calificacin Se pueden obtener de dos formas:
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1. Jueces entrenados Las medidas se obtienen a partir de jueces que pueden estar entrenados al respecto. 2. Jueces no entrenados Si se desean calificaciones con mayor validez social se utilizan jueces no entrenados. Las medidas ms empleadas valoran distintos aspectos: - Aspectos verbales (claridad de ideas, inters y organizacin del contenido). - Aspectos vocales (volumen, entonacin, fluidez). - Aspectos no verbales (mirada y gestos). - Actuacin y ansiedad manifiesta. Escala de Evaluacin de Charlas Puesto que es difcil que un solo calificador conteste todos los tems de la escala, pueden repartirse los distintos aspectos entre diversos calificadores o bien seleccionar slo aquellos aspectos problemticos para un cliente determinado. Estas medidas no permiten saber si una ejecucin deteriorada es debida a ansiedad, a dficit de habilidades o a ambas cosas. Una forma de evaluar lo que una persona es capaz de hacer (no lo que una persona hace en una situacin de hablar en pblico) consistira en emplear una situacin que suscitara poca o ninguna ansiedad. Para lo cual la charla debera ser breve, el auditorio mnimo y el tema e incluso el pblico seran elegidos por el sujeto.

TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PUBLICO REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS APLICADOS La mayora de las intervenciones se han aplicado en funcin de las caractersticas del cliente (predominio de aspectos cognitivos o fisiolgicos) y de su problema especfico: Ansiedad (aspectos cognitivos, motores y/o autonmicos del MHP). Dficit de habilidades para hablar en pblico. Combinacin de ambos tipos de problemas. La eficacia de distintos tratamientos puede variar en funcin de si predominan los componentes mentales o fisiolgicos en el MHP: a) Personas cuyo MHP se manifiesta principalmente a nivel somtico Los procedimientos ms eficaces son: Respiracin controlada. Relajacin. Desensibilizacin Sistemtica. b) Personas cuyo MHP se manifieste principalmente a nivel cognitivo Los procedimientos ms eficaces son: Entrenamiento autoinstruccional. Reestructuracin cognitiva. Hay que tener en cuenta que siempre ser necesaria la prctica de hablar en pblico en cualquier intervencin. DWYER, 2000 Se obtienen mejores resultados cuando: Las tcnicas aplicadas se eligen en funcin de las modalidades en que el problema se manifiesta principalmente (conductual, afectiva, somtica, imagina, cognitiva, interpersonal, biolgica). Se comienza la tcnica que corresponde a la modalidad en la que primero se expresa el problema (Desensibilizacin Sistemtica en el caso de modalidad afectiva). Se sigue con las tcnicas correspondientes a la segunda y tercera modalidad implicadas. Conclusiones extradas de la investigacin sobre el tratamiento delas DHP Bsicamente son dos: 1. En general, las diferentes tcnicas se han mostrado superiores al no tratamiento o al placebo. 2. Las intervenciones ms eficaces son las que combinan diversas tcnicas para abordar dos o ms de las tres modalidades de respuesta (cognitiva, motriz, autonmica) del MHP y para mejorar incluso las habilidades de hablar en pblico. Las tcnicas empleadas en distintas combinaciones han sido bsicamente: Entrenamiento en hablar en pblico.
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Relajacin. Entrenamiento autoinstruccional. Prctica en vivo. Exposicin imaginal. Desensibilizacin sistemtica.

Sin embargo, no siempre los tratamientos con ms componentes han sido ms eficaces y, en ocasiones, han producido resultados ms pobres que intervenciones menos complejas. Posiblemente este efecto negativo haya sido debido a un tiempo insuficiente de intervencin. La practica o exposicin de hablar en pblico es un ingrediente esencial del tratamiento (entrenamiento en habilidades de hablar en pblico). El entrenamiento en hablar en pblico aumenta la eficacia de la exposicin a hablar en pblico. La exposicin en vivo combinada con un cierto entrenamiento en hablar en pblico es el nico tratamiento que ha sido investigado con fbicos sociales que presentaban un gran MHP. El entrenamiento en hablar en pblico da mejores resultados que la mera exposicin a hablar en pblico combinada o no con reestructuracin cognitiva. Mtodos cognitivos La evidencia de que los mtodos cognitivos aumenten la eficacia de la exposicin a hablar en pblico o del entrenamiento en HP: Es escasa e inconsistente. En general, los tratamientos combinados (exposicin + tcnica cognitiva) son mejor aceptados por los pacientes que un tratamiento consistente slo en exposicin. Estudios sobre el seguimiento del tratamiento La mayora de los estudios no constan de una fase de seguimiento y, en caso de existir, sta suele ser corta (3 meses). PROPUESTA Y DESCRIPCIN DE UNA INTERVENCIN En una intervencin: La consecucin de los objetivos es algo gradual (progreso no lineal). La meta es conseguir hablar en pblico con una ansiedad mnima o manejable y una habilidad adecuada. La intervencin se realiza en grupo de 5-6 personas, a ser posible con la ayuda de un coterapeuta de forma individual con las adaptaciones pertinentes. En total existen 11 sesiones, una por semana. Aunque si no se consiguen las metas habr que proseguir el tratamiento. En el tratamiento en grupo se utilizan 2 horas por sesin. En el tratamiento individualizado se utiliza 1 hora por sesin. Existir un mayor o menor nfasis en los diferentes componentes de la intervencin segn: Cmo se presente el MPH en cada cliente (mayor o menor activacin somtica interferente objetivamente medida, presencia de cogniciones interferentes persistentes, mayor o menor dficit de habilidades). Las caractersticas personales de cada cliente. Reestructuracin cognitiva Debe permitir conceptuar los pensamientos como hiptesis en vez de como hechos (irreversibles). Estrategias en el mtodo socrtico Las siguientes: Evaluar la validez de los pensamientos (evidencias en contra y a favor de este pensamiento?). Evaluar la utilidad de los pensamientos (me ayuda este pensamiento a conseguir mis objetivos?). Desdramatizar y buscas ms de una solucin (si lo que pienso es verdad, hasta qu punto es malo?; si las cosas son as qu puedo hacer para cambiarlas?).

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TRABAJO EN LAS SESIONES TERAPEUTICAS Sesi n1 Presentaciones y acuerdo sobre normas de funcionamiento. Acuerdo sobre el orden del da y conceptualizacin compartida sobre DHP. Acuerdo sobre los objetivos a lograr. Justificacin y breve descripcin de los componentes de la intervencin. Entrenamiento en respiracin (R) controlada (si se juzga necesario). (Respiracin lenta y regular del diafragma) Acuerdo sobre el orden del da y revisin de las actividades entre sesiones (esto es comn al resto de las sesiones). Entrenamiento R controlada y R profunda con retencin del aire (en las ocasiones en las que sea difcil la R lenta y regular). Reestructuracin cognitiva (RC) de pensamientos negativos identificados (Mtodo socrtico). Entrenamiento R en posicin de pie. Se prosigue la RC (aadir pensamientos positivos). Revisar dominio R controlada y profunda. Elaboracin de pensamientos alternativos y puesta en comn de los mismos. Comenzar a elaborar una jerarqua individualizada de exposicin para las sesiones. Aplicar R y RC en situaciones de hablar en pblico en la sesin. Comenzar a construir una jerarqua individualizada de exposicin en medio natural.

TRABAJO ENTRE SESIONES TERAPEUTICAS

Practicar R controlada con y sin ayuda de cinta. Rememorar o imaginar situaciones de hablar en pblico e identificar los pensamientos asociados.

Sesi n2

Practicar R controlada y profunda. Leer preguntas gua para cuestionar pensamientos y un ejemplo de un pensamiento reestructurado. RC, por escrito, de dos pensamientos previamente identificados. Practicar R controlada y profunda. RC, por escrito, del resto de pensamientos negativos significativos previamente identificados. Practicar R controlada y profunda. Completar lista de pensamientos alternativos y preparar tarjetas con los mismos. Preparar la intervencin en pblico correspondiente a la siguiente sesin. Aplicar R y RC en situaciones de hablar en pblico en el medio natural. Leer pautas sobre organizacin y aspectos de contenido de una charla.

Sesi n3

Sesi n4

Sesi n5

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Sesi n6

Sesi n7a 10 Sesi n 11

Entrenamiento en organizacin y contenido de la charla. Aplicacin de R y RC al hablar en pblico en la sesin en situaciones cada vez ms difciles y eliminando conductas defensivas. Grabacin en video (evidencia emprica). Siguen la misma pauta que la sesin 6. Se practican situaciones ms difciles y se entrenan aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales). Justificacin y descripcin del programa de mantenimiento de los cambios logrados

Hablar en pblico en el medios natural y aprovechar para realizar experimentos conductuales. Leer pautas sobre componentes que vayan a ser entrenados y deban individualizarse. Siguen la misma pauta que la sesin 6. Puesta en marcha del programa de mantenimiento.

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