MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Falando sobre o

cncer da boca

 2002 MINISTRIO DA SADE Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrnico, e mecnico, fotogrfico e gravao ou qualquer outro, sem a permisso expressa do Instituto Nacional de Cncer/MS (Lei n. 5.988, de 14.12.73) MINISTRIO DA SADE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman Tiragem: 10.000 exemplares CRIAO, REDAO E DISTRIBUIO Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia -Conprev Rua dos Invlidos, 212 3 andar 20231-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 3970-7412 Fax: (0XX21) 3970-7516 e-mail: conprev@inca.org.br EDITORAO Engenho e Arte

Ficha Catalogrfica B 823f Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer.- INCA, Falando Sobre Cncer da Boca. Rio de Janeiro: INCA, 2002 52 pgs. Ilustraes Bibliografia ISBN 85-7318-060-9

1. NEOPLASIAS BUCAIS - Diagnstico. I. Ttulo CDD 616.994

Sumrio

APRESENTAO ORIENTAES TEIS AO USURIO EPIDEMIOLOGIA REGIES TOPOGRFICAS DA BOCA E OROFARINGE HISTRIA NATURAL DO CNCER DA BOCA FATORES DE RISCO Tabagismo Alcoolismo e hbitos alimentares Irritao mecnica crnica e agentes biolgicos Outros fatores de risco LESES PRECURSORAS Leses brancas Leses vermelhas O CNCER DA BOCA MTODOS DIAGNSTICOS - EXAME CLNICO Exame clnico e citologia Teste do azul-de-toluidina e bipsia BASES DO TRATAMENTO CONTROLE DO CNCER DA BOCA PREVENO E CONTROLE DO CNCER DA BOCA AUTO-EXAME DA BOCA LEITURA RECOMENDADA

5 7 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 34 36 38 40 42 46 48 50

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Apresentao

O controle do cncer em nosso pas representa, atualmente, um dos grandes

desafios que a sade pblica enfrenta, pois sendo a segunda causa de morte por doena, demanda a realizao de aes com variados graus de complexidade. No que tange ao cncer da boca, observou-se um aumento da taxa de mortalidade, de 1979 a 1998, de 1,32 a 1,82 por 100.000 habitantes, sendo este aumento principalmente observado no sexo masculino, onde a taxa de mortalidade passou de 2,16 em 1979 para 2,96 por 100.000 homens em 1998. No Brasil, dados dos Registros de Cncer de Base Populacional mostram que o cncer da boca ocupa o 4 lugar entre os tipos de cncer mais incidentes no sexo masculino. Alm disso, os dados dos Registros Hospitalares de Cncer brasileiros tambm mostram que a maioria dos pacientes chegam aos hospitais em fase avanada, cujo tratamento deixa de ser curativo, e na maioria dos casos mutilante, o que influi no tempo e qualidade de sobrevida desses pacientes. , portanto, fundamental que sejam articulados mecanismos por meio dos quais se possa promover o encontro de indivduos motivados a cuidar de sua sade com uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o territrio nacional. Para enfrentar tal desafio, a adoo de uma poltica que contemple, entre outras estratgias, a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer, tornase necessria para o seu efetivo controle. Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratgia, que promover a melhoria da qualidade do atendimento populao brasileira.

Jacob

Kligerman

Diretor-Geral do Instituto Nacional de Cncer do Ministrio da Sade

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Orientaes teis ao usurio

Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene informaes sobre o cncer da boca,

sua epidemiologia, histria natural, fatores de risco e fatores protetores, leses precursoras, mtodos diagnsticos, bases para abordagens teraputicas e controle. Trata-se, na verdade, de um instrumento de apoio ao processo educativo no que se refere capacitao e atualizao do profissional de sade, que poder utiliz-lo apresentando essas informaes em todas as situaes necessrias sensibilizao de grupos alvo necessrios ao controle da doena no Pas. Originalmente concebido sob a forma de manual, ento denominado Manual de Deteco de Leses Suspeitas, recebe aqui a forma de uma seqncia de textos e imagens, onde o texto referencia a imagem apresentada na pgina contralateral correspondente. Os palestrantes, ao usarem este material, tm toda a liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, podendo alternar sua seqncia ou lhe acrescentar imagens, alm de suprimir ou condensar suas informaes, de modo a mais bem adapt-las s necessidades do grupo e da instituio aos quais se dirijam. As imagens podem ser usadas sob a forma de diapositivos (slides), transparncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conveniente ao apresentador. Caso o apresentador queira aprofundar-se mais em determinados aspectos dessas informaes, poder consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap da pgina ou as publicaes recomendadas no final do livrete. De forma alguma este manual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.

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Epidemiologia

FIGURA 1

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Epidemiologia

Mundialmente os cnceres da cabea e pescoo correspondem a 10% dos tumores malignos e aproxi-

madamente 40% dos cnceres dessa localizao ocorrem na cavidade oral. O cncer da boca apresenta uma distribuio geogrfica varivel nas diferentes regies do mundo. Em alguns pases da sia apresenta-se como o cncer mais comum, associado sobretudo a hbitos locais como mascar btele (planta originria da ndia) ou tabaco. As mais altas taxas de incidncia para o cncer da boca entre homens foram observadas no Baixo-Reno, Somme, Alto-Reno e Calvados na Frana (40 a 50 casos por 100.000 habitantes), Trivandrum na ndia (38 casos por 100.000 habitantes) e Trieste na Itlia (34 casos por 100.000 habitantes). Entre as mulheres destacam-se as taxas observadas em Madras, Bangalore, Karunagappally, Trivandrum e Bombay, todas localidades na ndia (18 a 28 casos por 100.000 habitantes) e Manila, nas Filipinas (15 casos por 100.000 habitantes).
INCIDNCIA

O cncer da boca um dos mais incidentes em homens brasileiros. Os ltimos dados nacionais consolidados para pessoas do sexo masculino apontam para taxas de incidncia que atingem 15,8 casos por 100.000 habitantes para a cidade de Porto Alegre (1993), seguida por Belm (12,4 por 100.000 em 1989-1991), Goinia (11,8 por 100.000 em 1995), Campinas (9,9 por 100.000 em 1993) e Fortaleza (7,4 por 100.000 em 1985). Para o sexo feminino, essas taxas foram: 4,1 por 100.000 para Fortaleza, 4,0 por 100.000 para Belm, 3,5 por 100.000 para Goinia, 2,2 por 100.000 para Campinas e 1,3 por 100.000 para Porto Alegre. Esses nmeros colocam o cncer da boca como o 4 cncer mais freqente no sexo masculino e o 7 mais freqente no sexo feminino.
MORTALIDADE

Dados de mortalidade por cncer da boca, reunidos pela Organizao Mundial da Sade para mais de 50 pases, mostram que no sexo masculino as taxas variam entre 0,9 por 100.000 no Equador e 14,8 por 100.000 em Hong-Kong, enquanto no sexo feminino raramente ultrapassam 2 mortes por 100.000, variando entre 0,3 por 100.000 na Repblica da Korea e 4,8 por 100.000 em Singapura. No Brasil, entre 1979 e 1998 essas taxas tm variado entre 2,16 e 2,96 para cada 100.000 homens e entre 0,48 e 0,70 para 100.000 mulheres.
SOBREVIDA

Em relao taxa de sobrevida aos 5 anos para pacientes com cncer da boca, estatsticas norte-americanas tm mostrado que para pacientes atendidos entre 1950-1954 essa taxa era de 46%, enquanto para aqueles diagnosticados entre 1986-1993 essas taxas passaram a 54,9%. No Brasil, estudo da sobrevida de casos de cncer da boca tratados no Hospital Erasto Gaertner - Curitiba, no perodo de 1990 a 1992, mostrou que a sobrevida em 5 anos, independente do estadiamento clnico, foi de 50,1%.
Fonte BLOT WJ, McLAUGHLIN JK, DEVESA SS, FRAUMENI JF, Jr. In Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr. (eds): Cancer Epidemiology and Prevention. Oxford, New York, 2 nd edition, pp:660-680, 1996. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Cancer Incidence in Five Continents. Lyon, France, col. VII, 1997. JACOBS C. Head and neck oncology. Nijhoff, 2 nd edition, Boston, 1987. MORTEAN CR, PIZZATTO LP, KATO M, SILVA RCA, ORLANDI D. Estudo da Sobrevida de 5.195 casos de Cncer Tratados no Hospital Erasto Gaertner no Perodo de 1990 a 1992, e seguidos por 5 anos. 1998. Curitiba/PR. NATIONAL CANCER INSTITUTE SEER. Cancer Statistics Review 1973-1994. http://www-seer.ims.nci.nih.gov/, 1999. THULER LCS, REBELO MS. Epidemiologia do cncer da boca. In: KOWALSKI LP, DIB LL, IKEDA MK, ADDE C. Preveno, diagnstico e tratamento do cncer bucal. Frntis Editorial, Rio de Janeiro, 1 edio, pp:1-8.

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Regies topogrficas da boca e orofaringe

FIGURA 2

Sulco gengivo-labial

Mucosa gengival Ventre da lngua

Lbio superior

Palato Duro

Mucosa jugal Palato fibroso vula Regio retrolombar Comissura labial

Soalho bucal

Lbio inferior

Dorso da lngua

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Regies topogrficas da boca e orofaringe

O cncer da boca uma denominao que inclui vrias localizaes primrias de tumor, includas

nos cdigos C00 a C06 da CID-O. Portanto, o estudo da epidemiologia do cncer da boca deve englobar, de maneira conjunta, suas diferentes estruturas anatmicas, uma vez que os cnceres de lbio, cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua oral, soalho da boca) e orofaringe (vula, palato mole e base da lngua) apresentam os mesmos fatores de risco e, conseqentemente, so sujeitos s mesmas aes preventivas, alm da probabilidade de ocorrncia de tumores mltiplos, sincrnicos ou assincrnicos, e a expanso tumoral entre as partes contguas da boca. Na cavidade oral, excetuando-se a regio dos lbios, com alta incidncia de tumores malignos, a lngua e o soalho bucal so as localizaes preferenciais de ocorrncia do cncer bucal, sendo o carcinoma epidermide o tipo histolgico mais freqente. Alm desses aspectos, o conhecimento das regies anatmicas da boca necessrio para que se proceda adequadamente ao seu exame e busca de alteraes que, por vezes, so de localizao preferencial. O desenho esquemtico ilustra as regies e acidentes anatmicos da boca. A cavidade oral o espao limitado pelos lbios anteriormente, e mucosa jugal lateralmente; palato duro e mole superiormente, lngua e arcada dentria inferiormente e posteriormente pelo istmo da garganta. Inclui como stios topogrficos os lbios, a mucosa jugal, rebordos gengivais e arcadas dentrias, lngua oral, soalho da boca, palato duro e trgono retromolar. Os lbios apresentam no ponto de contato, entre o lbio superior e o inferior, uma camada denominada de vermelho do lbio, que liga a pele externamente mucosa endobucal. O palato duro constitui o teto da boca e formado pelo osso maxilar e ossos palatinos, aderidos mucosa rica em glndulas salivares menores. Os rebordos gengivais inferior e superior so constitudos pelos processos alveolares da mandbula e maxilar superior, respectivamente, que sofrem uma certa reabsoro em pacientes edntulos e de idade avanada. O trgono retromolar uma rea triangular que recobre o ramo ascendente da mandbula a partir do ltimo dente molar (base) at o pice, que termina na tuberosidade maxilar. A mucosa oral inclui a parte interna da bochecha e dos lbios, estendendo-se at a linha de unio da mucosa dos rebordos alveolares e a rafe pterigomandibular. A lngua oral representada pelos 2/3 anteriores da lngua, tambm chamada de lngua mvel. Inclui 4 reas anatmicas: ponta, bordas e superfcies ventral e dorsal. limitada posteriormente pelas papilas circunvaladas. O soalho da boca um espao que vai desde a superfcie ventral da lngua parte inferior dos rebordos alveolares. Sua mucosa repousa sobre os msculos milohioideo e hioglosso e est dividido anteriormente pelo freio da lngua em 2 lados (direito e esquerdo). Sua parte anterior inclui o ducto de Wharton e as glndulas sublinguais.
Fonte MacCOMB WS, FLETCHER GH, HEALEY JE, JR. Intra-oral cavity. In: MacCOMB WS, FLETCHER GH (eds.). Cancer of the Head and Neck. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp: 89-151. RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo. In: BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2: p.5-9, 1989.

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Histria natural do cncer da boca

FIGURA 3
Observao Clnica Colorao rsea e uniforme Hiperemia localizada da mucosa, leucoplasia Agentes agressores Persistentes Hiperemia difusa da mucosa, atipias vasculares, leucoplasia, eritroplasia, leucoplasia mosqueada, eritroplasia nodular, lcera rasa Membrana Basal Leso ulcerada nica com bordas pique e fundo granuloso Carcinoma invasor Interpretao Histolgica Mucosa normal Displasia leve Remoo de agentes agressores + fatores de proteo

Hiperemia difusa da mucosa, leucoplasia

Displasia moderada

Displasia grave

Eritroplasia (Displasia severa) Ca Invasor

Leucoplasia plana (Displasia leve)

Leucoplasia mosqueada (Displasia severa) Leuco-eritroplasia nodular (Displasia severa)

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Histria natural do cncer da boca

Vrios estudos apiam o conceito de que o desenvolvimento de vrios tipos de cncer, nos seres

humanos, est associado exposio a fatores cancergenos, principalmente os ambientais. Os agentes fsicos, qumicos e biolgicos lesam o cido desoxirribonuclico (ADN) nuclear, produzindo mutaes, fraturas cromossmicas e outras alteraes do material gentico. O mecanismo de desenvolvimento do cncer descrito em trs fases:
INICIAO

Envolve a exposio a um carcingeno e a sua interao com o ADN da clula, que lhe provoca uma alterao permanente. Esta clula alterada permanece latente, podendo ser eliminada do organismo pelos mecanismos homeostticos ou vir a desenvolver outras alteraes, na dependncia de novos estmulos.
PROMOO

Aps a leso inicial, as clulas iniciadoras, se submetidas exposio aos chamados agentes promotores, viriam a apresentar os efeitos carcinognicos. Como estes agentes no so mutagnicos, seus efeitos podem ser reversveis numa fase inicial e somente uma exposio prolongada poderia induzir efetivamente o processo de carcinognese.
PROGRESSO

Processo pelo qual so ultrapassados os mecanismos que regulam a replicao celular, assim como sua organizao espacial, estabelecendo-se o fentipo maligno. Em anos mais recentes, duas descobertas vieram acrescentar considervel contribuio para o entendimento mais completo deste processo. A primeira delas refere-se aos oncogenes. Eles so encontrados em todas as clulas do corpo, sendo designados de proto-oncogenes. Realizam funes de homeostasia celular (fosforilao, forma celular, expresso de receptores de membrana, etc.) e controlam a relao entre a clula e o tecido adjacente. Na forma mutada, os oncogenes acabam superexpressos e produzindo vrias caractersticas de clulas neoplsicas. A outra corresponde aos genes de supresso tumoral, como por exemplo os genes Rb e p 53. Acredita-se que estes genes inibem a proliferao celular, servindo como importante fator etiolgico (agindo precocemente, na fase de induo tumoral, como o gene Rb no Retinoblastoma) ou prognstico (como por exemplo, o p 53, com ao mais tardia). Descobriu-se que a mutao do p 53 a alterao gentica mais comum das neoplasias humanas, tendo uma correlao muito significativa com tumores avanados. Em termos gerais, a evoluo da clula normal para a tumoral caracterizada por alteraes na composio dos cromossomas, que podem resultar na ativao dos oncogenes ou na inativao dos genes de supresso tumoral. As alteraes celulares que resultam da exposio da mucosa bucal aos agentes cancergenos inicialmente se manifestam por leses inflamatrias inespecficas. Se esta agresso intensa e prolongada, levar ao desenvolvimento das displasias. Estas podem evoluir desde um grau leve at um grau intenso e, finalmente, para o carcinoma in situ. A displasia leve corresponde s alteraes celulares que se restringem camada basal e, normalmente, no se associa a figuras de mitose. Na moderada, temos modificaes que atingem o tero mdio do epitlio, enquanto que na displasia acentuada as alteraes podem alcanar o tero superior. As figuras de mitose, alm de freqentes, so atpicas. No carcinoma epidermide in situ as modificaes celulares correspondem a uma exacerbao das caractersticas da displasia acentuada, acrescido de alteraes na diferenciao, crescimento e proliferao celulares. A partir da ruptura da membrana basal, temos ento o carcinoma micro e macro invasor, que infiltra, respectivamente, em menor ou maior grau, o tecido conjuntivo vascularizado.
Fonte DIAS, FL. Anlise do valor prognstico de fatores histopatolgicos e da expresso da protena p53 em carcinomas epidermides estdio I da lngua e soalho bucal.Tese Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1999. REUBEN L et alli. Supression of retinoic acid receptor-b in premalignant oral lesions and its up-regulation by isotretinoin. N Engl J Med 1995; 332(21):1405-10. SCHANTZ SP, HARRISON LB, HONG WK. Tumors of the oral cavity and oropharynx. In: DeVITA VT, HELLMAN S, ROSEMBERG AS (eds.) Cancer: principles and practice of oncology. 4 th Ed. Philadelphia, JB. Lippincott Company, 1993, pp:547-630.

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Fatores de risco

FIGURA 4

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idade superior a 40 anos sexo masculino tabagistas crnicos etilistas crnicos m higiene bucal desnutridos e imunodeprimidos portadores de prteses mal-ajustadas ou que sofram de outra irritao crnica da mucosa bucal dieta pobre em protenas, vitaminas e minerais dieta rica em gorduras e lcool

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Fatores de risco

Quando certas pessoas possuem maiores possibilidades de adquirir uma doena diz-se que constituem

um grupo de risco. Essas pessoas tm em comum certas caractersticas denominadas fatores de risco. Vale dizer, elas apresentam condies favorveis ao desenvolvimento da doena, mas no obrigatoriamente a desenvolvero; apenas tm maiores probabilidades de desenvolv-la quando comparadas com a populao em geral, que no apresenta esses fatores. Como em outras neoplasias malignas, o cncer da boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela interao de fatores ambientais e fatores do hospedeiro, prprios do indivduo. Ambos so variados e os seus papis na gnese do cncer da boca no esto completamente esclarecidos, apesar da influncia de fatores do hospedeiro, como herana gentica, sexo e idade, e de fatores externos, entre eles a agresso por agentes fsicos, biolgicos e qumicos, j estar suficientemente documentada. A conjugao dos fatores do hospedeiro com os fatores externos, associados ao tempo de exposio a estes, condio bsica tambm na gnese dos tumores malignos que acometem a boca. O conhecimento sobre os fatores de risco de cncer da boca orienta que este deve ser procurado em toda populao, principalmente nos indivduos que apresentem exposio a um ou mais fatores. A seguir, analisam-se os fatores externos mais associados gnese do cncer da boca.
Fonte LOPES ER et alli. Cncer e meio ambiente. In: Sade, Ambiente e Desenvolvimento. Vol.2, Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco, 1992.

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Fatores de risco Ta b a g i s m o

FIGURA 5

Consumo cumulativo* de tabaco e risco relativo de cncer da boca no Brasil Maos/anos cumulativos <1 1 a 25 26 a 50 51 a 100 > 100
Adaptado de Franco E.L., et al. 1989

Localizao Primria do Cncer lngua (02) 1,0 15,2 24,7 27,4 28,0 Outras regies (06) 1,0 4,4 4,7 7,3 9,4 boca (02-06) 1,0 7,1 9,5 12,5 14,8

* Refere-se ao tabaco consumido ao longo da vida do indivduo

Efeitos da suspenso do tabagismo sobre o risco de cncer de boca, no Brasil, estratificado pela localizao anatmica e ajustado de acordo com tipos de cigarro Localizao Primria do Cncer Consumo de tabaco Nunca fumaram Fumaram cigarros industrializados: fumantes ex-fumantes 1-10 anos ex-fumantes > 10 anos Fumaram cigarros feitos mo: fumantes ex-fumantes 1-10 anos ex-fumantes > 10 anos
Adaptado de Franco E.L., et al. 1989

lngua (02) 1,0 23,3 6,3 1,2 32,2 17,5 4,1

Outras regies (06) boca (02-06) 1,0 5,5 1,8 0,4 10,0 2,2 1,8 1,0 9,3 2,9 0,6 14,4 4,9 2,3

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Fatores de risco Ta b a g i s m o
O fumo um dos mais potentes agentes cancergenos conhecidos que o ser humano introduz voluntariamente no organismo. No tabaco e na fumaa que dele se desprende, podem ser identificadas cerca de 4.700 substncias txicas. Dentre estas, 60 apresentam ao carcinognica conhecida, destacando-se os hidrocarbonetos policclicos e as nitrosaminas especficas do tabaco, como a N-nitrosonornicotina, encontrados no alcatro. Outras substncias carcinognicas como o nquel e cdmio, elementos radioativos como o carbono 14 e polnio 210, e at resduos de agrotxicos utilizados na lavoura do tabaco, como o DDT, tambm podem ser detectados no tabaco e na sua fumaa. Alm da ao das substncias cancergenas, a exposio contnua ao calor desprendido pela combusto do fumo potencializa as agresses sobre a mucosa da cavidade bucal (a temperatura na ponta do cigarro aceso varia de 835 a 884 graus centgrados). As lceras bucais, mesmo que transitrias, permitem o contato mais direto das substncias cancergenas do tabaco, favorecendo agresses mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de cncer da boca entre tabagistas que usam prteses mal-ajustadas ou que apresentem outras condies que os levam a ter lceras na mucosa bucal. O uso do tabaco, quer fumado (cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha), mascado (fumo de rolo) ou aspirado (rap), constitui um dos principais fatores de risco do cncer da cavidade bucal, o que confirmado por estudos epidemiolgicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade 4 a 15 vezes maior de desenvolver cncer da boca do que os no-tabagistas. A taxa de mortalidade do cncer da cavidade bucal similar para qualquer forma de tabaco usada. Existe uma forte relao entre a quantidade de tabaco usada por dia e a durao do perodo de exposio (relao dose-resposta), diminuindo o risco com a cessao do tabagismo. O uso de tabaco sem fumaa, que inclui o rap e tabaco para mascar, j est bem estabelecido como causa do cncer bucal, bem como de outras doenas tambm graves. Esta forma de consumo de tabaco permite que resduos deixados entre a bochecha e a lngua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ao das substncias cancergenas do tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA mostram que os consumidores de tabaco sem fumaa apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver o cncer da cavidade bucal, podendo ser ele 50 vezes maior quando o consumo de longa durao. Um estudo realizado por Franco e colaboradores em trs regies metropolitanas do Brasil, em 1989, mostrou que o risco relativo de desenvolvimento do cncer da boca, entre os fumantes de industrializados, cachimbo e cigarros feitos mo, foi, respectivamente, 6,3, 13,9 e 7,0 maior, em comparao com o risco de notabagistas. Considerando-se apenas o uso de cigarros industrializados, observou-se um risco de cncer de lngua 15 vezes maior para os fumantes ditos pesados (consumo maior que 100 maos/anos cumulativos) e 7 vezes maior para os fumantes ditos leves (1 a 25 maos/anos cumulativos) em comparao com no-fumantes. Constatou-se que, aps 10 anos da cessao do tabagismo, os nveis de risco decrescem para nveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram.
Fonte BRENNAN JA, BOYLE JO, KOCH WM et alli. Association between cigarette smoking and mutation of the p53 gene in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995; 332:712-7. FRANCO EL, et al. Risk factors for Oral Cancer in Brasil: A Case Control Study. Int. J. Cancer; 43:982-1000, 1989. MINISTRIO DA SADE. Falando sobre tabagismo. Rio de Janeiro. Instituto Nacional de Cncer/Pro-Onco, 2 ed., 1995. SCOTT LT, GIOVINO GA, ERIKSEN MP. Smokeless tobacco brand reference and brand switching among US adolescents and young adults. Tobacco Control 1995; 4:67-72. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICES. Reducing the health consequences of smoking, 25 years of progress. A report of the Surgeon General, 1989.

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Fatores de risco Alcoolismo e hbitos alimentares

FIGURA 6

Fatores de risco

Fatores protetores

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Fatores de risco Alcoolismo e hbitos alimentares

ALCOOLISMO

Existem atualmente suficientes evidncias sobre o potencial carcinognico do lcool para o homem. Os principais tipos de cncer relacionados ao seu consumo so o da boca (sobretudo os tumores do soalho bucal e da lngua), faringe, laringe, esfago, fgado e mama. O consumo de bebidas alcolicas aumenta cerca de 9 vezes o risco de cncer da boca, e quando associado ao tabagismo esse risco torna-se 35 vezes maior. Ao consumo excessivo de lcool so atribudas 2 a 4% das mortes por cncer e, mais especificamente, de 50 a 70% de todas as mortes por cncer de lngua, cavidade oral, faringe e esfago. Os mecanismos pelos quais as bebidas alcolicas podem causar cncer ainda no so claros. A ao carcinognica do lcool atribuda principalmente a um de seus metablitos, o acetaldedo, que tem a capacidade de causar mutaes no ADN da clula com as quais entra em contato. Por outro lado, caractersticas individuais que determinam uma maior velocidade de transformao de etanol em acetaldedo no organismo podem, em parte, explicar porque algumas pessoas desenvolvem cncer e outras no, como resultado da exposio prolongada e excessiva ao lcool.
HBITOS ALIMENTARES

Conhecimentos atuais vm ressaltando o papel importante dos hbitos alimentares na etiologia do cncer. Estudos revelaram que deficincias nutricionais (como por exemplo dos antioxidantes) e dietas inadequadas funcionam como fontes de radicais livres (RL) que seriam responsveis por alteraes no ADN, tornando-o mais vulnervel ao desenvolvimento do cncer. Uma dieta rica em gorduras, lcool ou pobre em protenas, vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como clcio e selnio, considerada um importante fator de risco. O hbito de consumir bebidas ou comidas quentes, na maioria das vezes, no considerado fator isolado to importante, apesar da agresso trmica que causa s clulas da mucosa. Tambm no est bem estabelecida uma relao de causa e efeito entre o uso de condimentos e neoplasia. De todo o oxignio de que dispomos, 5% transformado em RL. Numerosos estudos demonstram que a exposio a oxidantes, seja diretamente, seja por meio de processos celulares, pode levar mutao, transformao ou ativao de oncogenes especficos. A ao dos RL no ADN pode ser direta ou atravs da promoo da ligao com agentes carcinognicos. Alm disto, os geradores de RL so tambm considerados fatores de progresso do tumor. J foi verificado que pacientes com cncer apresentam uma diminuio srica de vitamina C e sabe-se que a sua administrao em doses preconizadas aumenta as defesas imunolgicas. Quando clulas so prtratadas com vitamina E e ento expostas a raios X ou raios ultravioleta ou a carcinognicos qumicos, diminui-se acentuadamente a suscetibilidade das clulas a esses agentes. O selnio tambm um poderoso antioxidante e atua s ou em sinergismo com a vitamina E. Por estes motivos, o consumo habitual de frutas e vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o cncer da boca. O baixo risco de desenvolvimento de cncer da boca verificado entre os indivduos que consomem altos ndices de frutas ctricas e vegetais ricos em beta-caroteno outro ponto que enfatiza a importncia dos fatores nutricionais. O betacaroteno o precursor da vitamina A e encontrado principalmente na cenoura, mamo, abbora, batata doce, couve e espinafre.
Fonte GAREWAL H, MEJEKENS Jr., FRIEDMANS S. et alli. Oral Cancer prevention: the case for carotenoids and anti-oxidant nutrients. Prev. Med. 1993, Sep; 22(5):701-11. HARTY LC, CAPORASO NE, HAYES RB, et al. Alcohol dehydrogenase 3 genotype and risk of oral cavity and pharynge cancers. J. Natl. Cancer Inst. 1997; 89:1698-1705. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Alcohol drinking. Vol. 44. Lyon, 1988. p.83-126. PVOA H. Radicais livres em Patologia Humana. Rio de Janeiro. Imago, 1995. SCHANTZ SP, HARRISON LB, HONG WK. Tumors of the oral cavity and oropharynx. In: DeVITA VT, HELLMAN S, ROSEMBERG AS (eds.) Cancer: principles and practice of oncology. 4 th Ed. Philadelphia, JB. Lippincott Company, 1993, pp:547-630.

Falando sobre o cncer da boca

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Fatores de risco Irritao mecnica crnica e agentes biolgicos

FIGURA 7

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Falando sobre o cncer da boca

Fatores de risco

Irritao mecnica crnica e agentes biolgicos

IRRITAO CRNICA

A ao constante e prolongada sobre a mucosa bucal de prteses dentrias mal-ajustadas, de cmaras de suco (artifcio utilizado para obter-se uma maior fixao de dentaduras) e de dentes quebrados ou restos dentrios constituem, ao longo de anos, causas de leses hiperplsicas. Esta ao contnua pode ser um co-fator do desenvolvimento do cncer da boca, por favorecer a ao de outros carcingenos, particularmente, o tabaco e o lcool. A hiperplasia fibrosa inflamatria ou traumtica uma leso benigna causada sobretudo por prteses mal-ajustadas. mais encontrada no sulco gengivo-labial e bucal e pode ulcerar, tornando-se muito dolorosa e desconfortvel para o paciente. Leses pequenas podem regredir, quando a prtese ajustada; leses maiores, porm, requerem, alm do ajustamento da prtese, a resseco cirrgica e exame histopatolgico, embora raramente estas leses evoluam para uma forma tumoral maligna. importante ressaltar que todo paciente portador de prtese mvel deve submeter-se a controle odontolgico anual.
AGENTES BIOLGICOS

Nos ltimos anos, o vrus do papiloma humano (HPV) tem sido correlacionado com leses da boca semelhantes quelas localizadas no trato genital, sendo tambm implicado na etiologia do carcinoma bucal. Os subtipos HPV 16 e 18 tm sido relacionados com alteraes neoplsicas do epitlio escamoso. Na ndia, os tumores da boca apresentam altas incidncias de HPV nos tecidos tumorais e mucosa normal adjacente ao tumor. Vrios estudos tentam comprovar a associao deste vrus com o cncer da boca, o que deve ser esclarecido em breve. Outros vrus, como o herpes tipo 6, o citomegalovrus, o vrus tipo C da hepatite, o de Epstein Barr e o HTLV (vrus da leucemia e do linfoma T do ser humano) tm sido suspeitados como promotores ou indutores do cncer bucal. As estomatites crnicas causadas pela Candida albicans em reas irritadas por prteses mal-ajustadas representam, segundo alguns autores, condies predisponentes ao cncer da boca. Existem ainda associaes do Helicobacter pylori e linfoma M.A.L.T. (desenvolvido em tecido linfide encontrado em mucosa), na boca e no estmago. O mecanismo de ao dos agentes biolgicos parece relacionar-se com o dano ao ADN nuclear, desbloqueando a ao supressora tumoral do p 53.
Fonte JOHN KC et alli. Specific Association of Epstein-Barr Virus with Lymphoepithelial Carcinoma among Tumors and Tumorlike Lesions of the Salivary Gland. Arch Pathol Lab Med 1994; 118:994-7. NAGAO Y et alli. High prevalence of hepatitis C virus antibody and RNA in patients with oral cancer. J. oral Pathol Med 1995; 24:354-60. OSTWALD C. et alli. Human papillomavirus DNA in oral squamous cel carcinomas and normal mucosa. J. Oral Pathol Med 1994; 23:220-5. REGEZI J, SCIUBBA JJ. Patologia bucal: correlao clinicopatolgicas. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. TIMOTHY C. et alli. B-Cell Monoclonality, Epstein Barr Virus and t(14;18) in Myoepithelial Sialadenitis and Low-Grade B-Cell MALT Lymphoma of the Parotid Gland. The American Journal of Surgical Pathology 19(5): 531-536, 1995.

Falando sobre o cncer da boca

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Fatores de risco Outros Fatores de risco

FIGURA 8

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Falando sobre o cncer da boca

Fatores de risco Outros Fatores de risco

Dentre os outros fatores associados gnese do cncer bucal, a susceptibilidade gentica , sem dvida, um dos mais importantes. A sensibilidade a diversos agentes mutagnicos aos quais a mucosa oral se expe, reflexo da deficincia do hospedeiro em reparar o seu ADN danificado, o mecanismo de induo-promoo da carcinognese mais freqente. A seguir, em ordem decrescente de freqncia, temos as alteraes da capacidade de metabolizar carcingenos (P-450, glutationtransferase), as alteraes na estabilidade do genoma, a ativao somtica de proto-oncogenes (ras, myc, c-erb, B-2) e os processos de inativao de genes supressores (p53, Rb). A radiao solar no ionizante, pois no possui capacidade suficiente para deslocar eltrons e provocar ionizaes ao longo da sua passagem pelo tecido vivo. Apesar disso, ela capaz de, a longo prazo, produzir leses de significativa importncia biolgica. Da, a exposio crnica luz solar representar um considervel fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqentes da boca o cncer do lbio inferior. A exposio repetida e excessiva aos raios solares (raios ultravioleta), por perodos superiores a 15 ou 30 anos, provoca alteraes dos lbios capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de cor clara, com pouca pigmentao melnica, so as que apresentam o maior risco de desenvolver carcinomas do lbio inferior. A exposio a certos agentes qumicos e a alta incidncia do cncer da boca em pessoas que trabalham na agricultura e em indstrias de tecidos, metais e madeira tm levado alguns autores a inclurem os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do cncer da boca. Pescadores, marinheiros e agricultores de pele clara so freqentemente afetados pelo cncer de lbio, uma vez que as radiaes solares, ventos e geadas ressecam os lbios, causando-lhes alteraes hiperceratticas que podem evoluir para neoplasias malignas. difcil estabelecer-se uma relao de causa-efeito entre a m conservao dos dentes e o cncer da boca. Indivduos que apresentam essas duas condies so freqentemente tabagistas e etilistas. Assim, a m higiene bucal e suas conseqncias so identificadas como determinantes adicionais de risco. A cirrose heptica alcolica vem sendo associada a leses malignas de lngua e do soalho bucal; freqentemente os cirrticos apresentam essa mucosa com aparncia lisa, brilhante e eritematosa. Curiosamente, os indivduos portadores da sndrome de Plummuer-Vinson, que se caracteriza por anemia ferropriva e disfagia, apresentam a mucosa bucal com a mesma aparncia. Nestes indivduos, observa-se uma alta incidncia de carcinoma de lngua, faringe e esfago.
Fonte LI X., LEE NK, YE YW, WABER PG, SCHWEITZER C., CHENG QC, NISSEN PD. Allelic loss at chromosomes 3p, 8p, 13p and 17p associated with poor prognosis in head and neck cancer. J Nat Cancer Insi, 86:1524-1529, 1994. SCHANTZ SP, HSU TC. Head and neck cancer patients express increased clastogen-induced chromossome fragility. Head Neck, 11:337-342, 1989. SPITZ MR. Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Sem Surg Oncol., vol. 21:281-288, 1994.

Falando sobre o cncer da boca

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Leses

precursoras

FIGURA 9

Leucoplasia mosqueada

Leucoplasia homognea

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Falando sobre o cncer da boca

Leses

precursoras

Suspeitar do cncer da boca em estdio avanado extremamente fcil. O grande desafio, no entan-

to, considerar a possibilidade de uma leso ser maligna, a despeito da sua aparncia inofensiva, especialmente porque no existem sintomas especficos de cncer, em suas fases iniciais. Assim, ao examinar qualquer indivduo, principalmente os que se incluem nos grupos considerados de risco para cncer da boca, deve-se estar atento a todas as alteraes da mucosa, buscando detectar aquelas que tenham maior potencial de malignizao, as quais sero discutidas a seguir.
LESES BRANCAS

So aquelas cuja colorao acinzentada ou esbranquiada contrasta com a colorao rseo-avermelhada da mucosa normal. As principais so:
LEUCOPLASIAS

So placas ou manchas esbranquiadas que se apresentam na mucosa da boca, no so removveis por raspagem, no decorrem de alguma doena de causa conhecida e so, geralmente, indolores. Na maioria das vezes, elas so descobertas por ocasio do exame de rotina da cavidade bucal ou pela prpria pessoa ao sentir uma rugosidade ao roar da lngua. As leucoplasias podem ser mltiplas ou nicas e estar localizadas ou dispersas na mucosa bucal; elas podem ser idiopticas ou a sua etiologia relaciona-se a causas locais e sistmicas. O seu aspecto clnico varia de homogneo a mosqueado. Na leucoplasia homognea, as leses so homogeneamente esbranquiadas, de limites definidos e superfcie lisa ou levemente irregular. Ela representa o tipo mais comum de leucoplasia. Quando detectada, deve-se afastar, sempre que possvel, os fatores que possam t-la provocado (irritantes crnicos da mucosa). Na leucoplasia mosqueada, as leses so de colorao variada, podendo apresentar-se leve ou intensamente mosqueadas (intercaladas com pontilhado ou reas vermelhas). Podem ainda mostrar eroses em sua superfcie e tm maior potencial de malignizao do que a da forma homognea. As leucoplasias ocorrem com maior freqncia em homens com mais de 50 anos de idade e se localizam preferencialmente nas bordas e face ventral da lngua, no soalho da boca e na mucosa jugal. O prognstico das leucoplasias depende do seu aspecto clnico, da sua localizao e da idade do paciente, j que sua malignizao mais freqente nas idades mais avanadas. Do ponto de vista de localizao, tem-se observado que o risco de malignizao maior no soalho bucal e no ventre lingual. O tabaco inegavelmente um fator preponderante no desenvolvimento da leucoplasia, sendo a sua ao potencializada quando associada ao uso do lcool. A sfilis e as hipovitaminoses so os fatores gerais mais relacionados com a leucoplasia. Estudos atualmente em andamento tm demonstrado que o emprego sistmico ou local dos antioxidantes no tratamento da leucoplasia so promissores. O beta-caroteno, s ou em combinao com outros antioxidantes, como as vitaminas C e E, poder reverter a leucoplasia, sem toxicidade, em perodos curtos de aplicao.
Fonte PINDBORG, JJ. Doenas dos tecidos moles da boca in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.164-196, 1981, So Paulo. PINDBORG, JJ. Outras situaes inflamatrias da pele e dos tecidos subcutneos in PINDBORG, JJ Atlas das doenas da mucosa oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.212-232, 1981, So Paulo. SILVA FILHO, GB & FERRAZ, AR. Tumores benignos da mucosa oral in BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., So Paulo, vol. I, cap. 26, p.295-298, 1989.

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Leses Leses

precursoras brancas

FIGURA 10

Lquen plano

Ceratose actnica

Estomatite nicotnica

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Leses

precursoras brancas

Leses
LQUEN PLANO

uma doena cutnea que afeta a boca com muita freqncia. Na pele, as leses consistem de ppulas avermelhadas ou brancas que podem apresentar uma depresso central. As leses bucais so freqentemente mltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como placas esbranquiadas, ocasionalmente erosadas. Como caracterstica, tem-se um aspecto rendilhado de linhas brancas, denominado estrias de Wickham. As leses podem ser dolorosas ou no e tm baixo potencial de cancerizao. Na maioria das vezes, podem ser diagnosticadas clinicamente; no entanto, em caso de dvida, deve-se recorrer bipsia, sobretudo nas formas erosivas. Como no h tratamento curativo, o portador do lquen plano deve ser acompanhado por toda a sua vida.
CERATOSE ACTNICA

Na boca, as leses da ceratose actnica apresentam-se geralmente como placas esbranquiadas que envolvem o vermelho do lbio inferior principalmente de indivduos de pele clara. Freqentemente estas leses sofrem processos inflamatrios agudos secundrios e tm elevado potencial de degenerao maligna. O diagnstico diferencial das leses brancas da boca deve ser feito com as seguintes doenas:
Candidase pseudomembranosa

Mais conhecida como monilase ou sapinho, a candidase pseudomembranosa caracterizada pela presena de reas brancas espessadas que, quando removidas, permitem a exposio da mucosa subjacente, hiperemiada. causada pela proliferao intra-bucal de Candida albicans . Embora este fungo seja encontrado na maioria das bocas aparentemente sadias, seu desenvolvimento patognico s ocorre a partir de uma condio facilitadora, tal como doenas crnicas debilitantes, desidratao, antibioticoterapia prolongada, corticoterapia e AIDS/SIDA ou fatores locais, como o uso de prtese, m higiene da boca e xerostomia.
Candidase crnica hiperplsica

As leses desta forma de candidase so mais difceis de ser diferenciadas das leucoplasias, visto que elas se acompanham de uma resposta hiperplsica da mucosa, que produz ceratinizao excessiva. As placas no podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnstico diferencial s pode ser feito por meio de bipsia. Esta leso um achado comum em indivduos com exame imunolgico positivo para a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Estomatite nicotnica

Apresenta-se como ppulas esbranquiadas com pontos avermelhados no centro, que ocasionalmente confluem em placas cortadas por sulcos ou fissuras. Estas leses mais freqentemente esto localizadas no palato mole e duro. Elas representam uma resposta individual mais intensa ao tabagismo e devem ser diferenciadas das leucoplasias.
Fonte PINDBORG, JJ. Micoses in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.5466, 1981, So Paulo. PINDBORG, JJ. Doenas dos tecidos moles da boca in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.164-196, 1981, So Paulo.

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Leses Leses

precursoras vermelhas

FIGURA 11

Leso leuco-eritroplsica

Leucoplasia com eritroplasia nodular de borda da lngua

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Leses

precursoras vermelhas

Leses
LESES VERMELHAS

So aquelas que apresentam colorao mais avermelhada que a da mucosa normal da boca. As principais leses vermelhas, consideradas de risco de cncer, so as eritroplasias.
ERITROPLASIA

o termo clnico usado para designar as placas de cor vermelho escuro, circunscritas, brilhantes, geralmente homogneas, que no fazem parte do quadro clnico de alguma doena j diagnosticada no indivduo. As eritroplasias so geralmente assintomticas. Quando intercaladas com algumas reas leucoplsicas, so chamadas nodulares, que ocorrem com maior freqncia em indivduos do sexo masculino com mais de 50 anos de idade. As placas eritroplsicas surgem em qualquer local da boca, mas so encontradas principalmente no soalho, no palato e nas bordas da lngua. As eritroplasias so muito mais raras que as leucoplasias, porm apresentam alto potencial de cancerizao. Em 90% dos casos, a eritroplasia diagnosticada como displasia grave ou carcinoma. Seu diagnstico diferencial pode ser feito com a candidase eritematosa, o lquen plano erosivo e o lpus eritematoso. O uso de um colposcpio permite observar importantes caractersticas da leso, como o aumento do calibre dos vasos sangneos e bruscas interrupes nos seus trajetos em torno dela.
Lquen plano erosivo

Embora o lquen plano seja mais freqentemente um diagnstico diferencial da leucoplasia, a sua forma erosiva geralmente apresenta-se como uma leso avermelhada, que pode ser bilateralmente encontrada em qualquer regio da mucosa bucal. As leses cutneas, muito freqentemente presentes, compem o quadro clnico e facilitam o diagnstico.
Lpus eritematoso

Tanto na forma sistmica como na forma discide crnica, o lpus eritematoso se manifesta tambm na cavidade bucal, encontrando-se leses eritematosas na lngua, palato e mucosa jugal, preferencialmente. As leses podem ulcerar, sangrar ou associar-se a reas esbranquiadas. O principal diagnstico diferencial do lpus eritematoso se faz com o lquen plano, quando as leses so exclusivamente bucais. discutvel o potencial neoplsico do lpus eritematoso.
Candidase eritematosa

Constituem-se em placas vermelhas sem pontos brancos, freqentemente localizados no palato de portadores de prtese total superior, podendo ser encontradas tambm no dorso da lngua e outros pontos da mucosa bucal.
Fonte PINDBORG, JJ. Doenas dos tecidos moles da boca in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.164-196, 1981, So Paulo. PINDBORG, JJ. Outras situaes inflamatrias da pele e dos tecidos subcutneos in PINDBORG, JJ Atlas das doenas da mucosa oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.212-232, 1981, So Paulo.

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O cncer da boca

FIGURA 12

Carcinoma invasor de lbio

Carcinoma invasor de base da lngua

Carcinoma invasor de soalho bucal

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Falando sobre o cncer da boca

O cncer da boca

CARCINOMAS

Dos cnceres que ocorrem na boca, 90% a 95% referem-se ao carcinoma epidermide, tambm chamado de espinocelular ou de clulas escamosas. Ele, geralmente, se caracteriza pelo rompimento do epitlio, com formao de uma lcera de consistncia e base endurecida, e raramente apresenta consistncia mole, que mais comumente ocorre nas leses herpticas e traumticas, assim como as aftas. O carcinoma exibe normalmente um fundo granuloso e grosseiro, com bordas elevadas circundando a leso. Do ponto de vista clnico, pode-se classificar as leses da boca em ulceradas, nodulares e vegetantes. As ulceradas so divididas em: superficial, quando se situam paralelamente ao plano do epitlio; infiltrante, quando invadem os tecidos subjacentes; e infiltrante destrutiva, quando, alm da infiltrao, ocorre perda de tecido e a leso se aprofunda, constituindo-se numa leso endoftica. As leses nodulares caracterizam-se por serem recobertas de mucosa normal e geralmente representam leses benignas ou malignas de glndulas salivares menores. J as leses vegetantes se exteriorizam e, por isso, so denominadas exofticas. A palpao cuidadosa das reas em torno da lcera importante para detectar endurecimento que, por sua vez, pode significar invaso de estruturas adjacentes, ou seja, a propagao do tumor. Os carcinomas da boca se disseminam atravs da drenagem linftica para os linfonodos do pescoo, da a importncia, quando do exame fsico, de se inspecionar e palpar detidamente essa regio. No entanto, outras doenas podem se manifestar como leses ulceradas e causar confuso diagnstica com o cncer da boca. o caso das doenas que estimulam no organismo reao do tipo granulomatosa, como a leishmaniose, a tuberculose e, principalmente, a paracoccidiomicose e o cancro sifiltico. O diagnstico precoce do cncer da boca bastante dificultado por dois motivos: alm de serem assintomticas e, portanto, desvalorizadas, as leses iniciais so raramente identificadas pela maioria dos profissionais que examinam a boca. J para as leses avanadas, obrigatrio o diagnstico diferencial com vrias doenas, tais como:
Paracoccidiomicose (Blastomicose Sul-americana)

Manifesta-se como leso ulcerada rasa, de bordos planos, apresentando um fundo granuloso, entremeado por pontos distintos hemorrgicos e podendo atingir em fase avanada muitas partes da mucosa bucal. A paracoccidiomicose apresenta, concomitantemente s leses bucais, leses pulmonares que so caracterizadas radiologicamente por um infiltrado retculo-micronodular que respeita os pices.
Cancro sifiltico

O cancro sifiltico ou lutico ocorre na boca como manifestao primria da sfilis e pode ser confundido com o cncer. Seu aspecto nodular, com depresso ou ulcerao central, granuloso e de bordas elevadas, e ocorre com maior freqncia no lbio e na lngua, mas pode ser encontrado em qualquer regio da mucosa bucal. Pode permanecer de duas a seis semanas, aps as quais regride espontaneamente, ou seja, mesmo que no tenha sido tratado. Provoca quase sempre linfonodomegalia residual.
Fonte PINDBORG, JJ. Neoplasias in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.70-116, 1981, So Paulo. SHAH, JP, LIDIATT, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD. Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2 ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686694, 1999.

Falando sobre o cncer da boca

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O cncer da boca

FIGURA 13

Sarcoma

Melanoma

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Falando sobre o cncer da boca

O cncer da boca

O CNCER DAS GLNDULAS SALIVARES

Esses tumores podem ser encontrados em qualquer localizao da boca, porm, ocorrem mais freqentemente no palato mole e na parte interna do lbio, onde se situam em grande nmero as glndulas salivares menores. Clinicamente, eles se apresentam como tumores nodulares, de evoluo lenta e assintomtica, delimitados, e que se ulceram somente quando atingem grande volume. Os tipos histolgicos malignos mais freqentes so os carcinomas adenocsticos (tambm chamados de cilindromas), os carcinomas muco-epidermides, os tumores de clulas acinares e o adenocarcinoma. Entre os tumores benignos, o adenoma pleomrfico ou tumor misto da glndula salivar o mais freqente e apresenta raramente um correspondente maligno. O diagnstico diferencial dos tumores da glndula salivar s pode ser feito por meio da bipsia. Diferentemente dos outros tumores da boca, a maior incidncia dos tumores da glndula salivar se verifica no sexo feminino.
SARCOMAS

So tumores raros na boca. De origem mesenquimatosa, os sarcomas se apresentam muito vascularizados e de evoluo rpida. Ao contrrio dos carcinomas, ocorrem com maior freqncia em crianas e nos adultos jovens. So tumores de extrema gravidade, que se metastatizam por via hematognica, alcanando principalmente os pulmes.
MELANOMAS

A presena na mucosa bucal de uma mancha isolada, acastanhada, azul-acinzentada ou negra, localizada nos rebordos alveolares, palato ou gengivas, independentemente do tempo de evoluo, deve ser sempre investigada, pois pode tratar-se de melanoma. Apesar de ser uma neoplasia muito rara na boca, o melanoma considerado de grande importncia pela sua alta malignidade e mortalidade. Nos indivduos negros e mulatos, a presena de reas pigmentadas na boca natural. Os principais aspectos que diferenciam estas reas dos melanomas que geralmente, nestes indivduos, as manchas melnicas apresentam-se difusas pela mucosa bucal, alm da textura do epitlio guardar suas caractersticas prprias. O melanoma pode ser confundido com a mcula melanoctica, tatuagem e principalmente com o nevo. Os nevos consistem de leses planas ou elevadas, pigmentadas (de cor marrom, cinza, azul ou preto) ou no, e que podem apresentar potencial de malignizao. Eles devem ser distinguidos de outras leses pigmentadas benignas, principalmente se eles vm sofrendo traumatismos provocados pelo uso de prteses, m higiene bucal, mastigao inadequada ou macerao por cspides dentrias. Raramente so encontrados na boca e, quando o so, os locais de preferncia so a orofaringe, o palato e a mucosa jugal.
Fonte PINDBORG, JJ. Neoplasias in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.70-116, 1981, So Paulo. SHAH, JP, LIDIATT, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD. Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2 ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686694, 1999.

Falando sobre o cncer da boca

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Mtodos

diagnsticos

Exame clnico

FIGURA 14

Inspeo da mucosa labial

Inspeo do bordo direito da lngua

Inspeo do soalho da boca

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Falando sobre o cncer da boca

Mtodos Exame

diagnsticos clnico

O exame clnico da boca no requer instrumentos especiais e deve ser realizado em todos os indivduos, sobretudo nos considerados de risco para o cncer da boca, com a finalidade de se descobrir leses precursoras do cncer ou leses malignas em suas fases iniciais.

Para examinar a boca necessrio que se disponha de iluminao natural ou fonte de luz direta, espelho bucal, abaixadores de lngua convencionais ou esptulas de madeira, luvas ou dedeiras de borracha, e compressas de gaze ou lenos de papel. Deve-se obedecer a uma seqncia preestabelecida, pois a metodizao do exame evita falhas na sua execuo. Assim, prope-se a seguinte seqncia de exame, adaptada da tcnica semiolgica recomendada pela American Cancer Society .
INSPEO GERAL

Antes de se iniciar o exame, deve-se verificar o uso de prteses removveis e retir-las, a fim de possibilitar o acesso a toda a mucosa, e solicitar pessoa que lave muito bem a boca. A pessoa a ser examinada deve estar sentada na frente do examinador, mantendo-se ambos num mesmo plano. Antes de iniciar o exame da boca, o examinador deve inspecionar a face e o pescoo, procura de sinais, manchas, assimetrias e de feridas que sangram ou no cicatrizam.
INSPEO DA BOCA

De modo geral, a inspeo das estruturas da cavidade bucal tem por objetivo observar o volume ou o contorno das mesmas, assim como a cor e a textura da mucosa de revestimento, em busca de anormalidades como as j descritas. A inspeo pode comear pelos lbios, os quais devem ser examinados inicialmente com a boca fechada e depois aberta, a fim de visualizar-se a colorao e a linha de contato dos mesmos. Com o auxlio do espelho bucal, afastadores, esptulas ou dedos enluvados e com o indivduo mantendo a boca parcialmente aberta, expor a mucosa da face interna dos lbios e da face vestibular do rebordo gengival e examinar as estruturas superiores e inferiores. Usando os mesmos instrumentos ou a ponta dos dedos indicadores, prosseguir examinando a mucosa jugal de cada lado, indo das comissuras labiais at as reas retromolares e do sulco gengivo-jugal inferior ao superior, bilateralmente. Ainda com o indivduo mantendo a boca parcialmente aberta, solicitar que o mesmo ponha a lngua para fora, mova-a para cima e para baixo e que toque o palato com a ponta da mesma. Essas manobras permitiro examinar o dorso e o ventre linguais, alm de permitir a observao de reduo ou assimetria dos movimentos. A seguir, segura-se a ponta da lngua com uma compressa de gaze ou leno de papel, afasta-se a bochecha com um espelho ou esptula e movimenta-se a lngua para a direita e esquerda, a fim de expor e examinar suas bordas esquerda e direita, respectivamente. Suspendendo-se agora a lngua com o auxlio de espelho, esptula ou afastador, examina-se o soalho da boca at a altura do ltimo molar e a face lingual do rebordo gengival, de ambos os lados. Solicitar ao indivduo, ento, que retorne a lngua posio de repouso e que recline a cabea para trs, abrindo a boca totalmente, a fim de visualizar-se o palato duro e a face palatina do rebordo gengival, de ambos os lados. Aproveitar a oportunidade para examinar o palato mole, as lojas e os pilares amigdalianos, com a pessoa mantendo a lngua em repouso dentro da boca e o auxlio de uma esptula ou espelho para rebaixar seu dorso. Solicitar que o indivduo pronuncie a vogal A bem longamente, para melhor exposio daquelas estruturas.
Fonte RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo in BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2, p.5-9, 1989.

Falando sobre o cncer da boca

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Mtodos

diagnsticos

Exame clnico e citologia

FIGURA 15

Palpao dos linfonodos submentonianos e submandibulares

Palpao do soalho da boca

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Falando sobre o cncer da boca

Mtodos

diagnsticos

Exame clnico e citologia

PALPAO DAS ESTRUTURAS BUCAIS

Aps a inspeo dos lbios e da cavidade bucal, deve-se proceder sua palpao, a fim de que se definam melhor as caractersticas de consistncia, sensibilidade, limites, mobilidade e textura da superfcie das reas. Usando dedeira no dedo indicador ou luva, palpar os lbios em suas faces externa e interna, assim como a mucosa jugal de ambos os lados. Depois, uma mo traciona a lngua pela ponta, envolvida em gaze ou leno de papel, e o dedo indicador da outra a palpa em toda a sua extenso, especialmente a sua base. Numa manobra bidigital, com os dedos indicadores (um dentro e o outro fora da boca), buscar anormalidade nos tecidos moles do soalho bucal, nas glndulas salivares submandibulares, e no contorno da mandbula. Com o indivduo mantendo a boca totalmente aberta e a cabea inclinada para trs, palpar o palato duro. Depois, com o indivduo mantendo a boca fechada, palpar os linfonodos submandibulares e submentonianos.
PALPAO DO PESCOO

Apesar das linfonodomegalias constiturem um sinal de doena avanada, elas podem representar a primeira evidncia clnica do cncer da boca, evidenciada pelo dentista, mdico ou paciente. Como elas tambm constituem sinal de vrias outras doenas, podem passar desapercebidas. Assim, deve-se proceder palpao das cadeias linfticas da veia jugular, fossa supraclavicular e espinhal, procura de linfonodos suspeitos.
CITOLOGIA

A citologia esfoliativa consiste no exame microscpico do material que raspado da superfcie da leso da mucosa bucal, com um instrumental variado, opo do profissional. O material coletado de preferncia com esptula de madeira, por ser mais spera, mais barata, mais disponvel e descartvel. Outros profissionais preferem, no entanto, a esptula metlica por no reter lquido ou clulas. Uns outros, por sua vez, preferem as esptulas de poliuretano. A esfoliao tem boa eficcia nas displasias, leses ulceradas e eritroplasia, no sendo indicada nas leucoplasias homogneas. Deve-se aplicar fora suficiente para descamar a camada superficial da leso. Aplica-se ento o material obtido sobre uma lmina, com um s movimento e em um nico sentido, para que seja realizado um esfregao uniforme e delgado. Isto impede que se sobreponham camadas na lmina, o que prejudicaria o exame microscpico. O material fixado imediatamente em lcool absoluto ou spray fixador. A lmina deve ser acondicionada em embalagem adequada e encaminhada ao centro de anatomia patolgica mais prximo. A citologia esfoliativa representa um mtodo de diagnstico, mas no dispensa o exame histopatolgico de material coletado por meio de bipsia, j que aproximadamente 20% dos seus resultados so falso-negativos. No entanto, quando bem conduzida, um excelente auxiliar no diagnstico das ulceraes bucais e controle dos pacientes com cncer da boca submetidos a cirurgias extensas e radioterapia.
Fonte RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo in BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2, p.5-9, 1989.

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Mtodos

diagnsticos

Te s t e d o a z u l - d e - t o l u i d i n a e b i p s i a

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Mtodos

diagnsticos

Te s t e d o a z u l - d e - t o l u i d i n a e b i p s i a
TESTE DO AZUL DE TOLUIDINA

Este teste baseia-se na fixao do corante bsico azul-de-toluidina pelos cidos nuclicos presentes nos ncleos das clulas. Como o nmero de clulas tumorais por centmetro cbico maior que o das clulas normais, a rea da leso se cora bem mais do que as outras. Por isso, o teste utilizado para orientar a rea a ser biopsiada. A tcnica consiste na limpeza da superfcie da leso com gaze ou cotonete embebido em soluo de cido actico a 1%, seguida da aplicao de azul-de-toluidina a 1% durante 1 minuto. Instrui-se a pessoa a fazer um bochecho com gua, para remover o excesso do corante, e limpa-se novamente a superfcie da leso com soluo de cido actico a 1%. O local que permanecer mais impregnado pelo corante o que deve ser biopsiado. Caso haja dvida, a avaliao clnica indicar a rea mais adequada. Ressalta-se que a indicao do teste do azul-de-toluidina no tem finalidade diagnstica; ele apenas orienta a bipsia de leses detectadas ao exame fsico que so suspeitas de cncer da boca. um mtodo utilizado principalmente em programas de deteco de cncer em grandes grupos de risco.
BIPSIA

A comprovao definitiva da presena ou ausncia de alteraes malignas dada pelo exame histopatolgico de material obtido por bipsia da leso. Com esse fim, so utilizados instrumentos cortantes bem afiados, como pina, punch ou bisturi, de acordo com a preferncia do operador. A bipsia em saca-bocado indicada para leses vegetantes. Dependendo do tamanho da leso, indica-se o tipo de bipsia: quando a leso grande, utiliza-se a bipsia incisional, que consiste na remoo de um pequeno fragmento da borda da leso; quando pequena e portanto inteira e facilmente ressecvel, realiza-se uma bipsia excisional, pela qual a leso retirada em toda sua totalidade, garantindo-se margens de segurana radial e vertical, ou seja, que na pea de bipsia a leso esteja rodeada de tecido normal em toda a sua extenso e profundidade. O teste do azul-de-toluidina pode determinar os limites da leso, alm dos quais se deve proceder exciso. V-se, assim, que a bipsia quando excisional ao mesmo tempo diagnstica e teraputica. As condies ideais para se praticar a bipsia so: 1. a zona mais corada ao teste do azul-de-toluidina; 2. as bordas da leso, incluindo-se uma pequena parte de tecido normal (bipsia incisional); 3. qualquer ulcerao superficial das eritroplasias ou leucoplasias; 4. a poro mais verrucosa de uma leucoplasia; 5. leses livres de excesso de queratinizao, pela remoo prvia de crostas; 6. zonas lesionais livres de reas necrticas ou ulceradas profundas. O espcime deve ser acondicionado em um frasco contendo formol a 10%, em volume suficiente para que o material biopsiado fique completamente submerso e dever ser encaminhado para o centro de anatomia patolgica, acompanhado de todas as informaes clnicas sobre o caso. Se o resultado da bipsia incisional for negativo para cncer e se a suspeita clnica deste persistir, deverse- repetir a bipsia, tantas vezes quanto necessrio. A coleta de material por aspirao (bipsia aspirativa) um mtodo que vem sendo utilizado ultimamente como meio de diagnstico, especialmente de leses nodulares submucosas.
Fonte SHAH, JP, LIDIATT, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD. Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2 ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686694, 1999.

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Bases

do

Tr a t a m e n t o

FIGURA 17

Estadiamento
Estdio Estdio Estdio Estdio 0 I II III Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 T4 Qualquer T Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estdio IVA

Estdio IVB Estdio IVC

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Bases

do

Tr a t a m e n t o

A cirurgia, a radioterapia e , em casos selecionados, a quimioterapia so, isolada ou associadamente, os mtodos teraputicos aplicveis ao cncer da boca.

Em se tratando de leses iniciais (ou seja, restritas ao local de origem, sem extenso a tecidos ou estruturas vizinhas e muito menos a linfonodos regionais), e dependendo da sua localizao, pode-se optar ou pela cirurgia ou pela radioterapia, visto que ambas apresentam resultados semelhantes, expressos por um bom prognstico (cura em 80% dos casos). O fator mais importante de piora na avaliao prognstica do doente portador de cncer bucal a presena de metstases regionais. Nas demais leses, se operveis, a cirurgia est indicada, associada ou no radioterapia. Quando existe linfonodomegalia metasttica, indica-se o esvaziamento cervical do lado afetado, sendo o prognstico do caso bastante reservado. A cirurgia radical do cncer da boca evoluiu sobremaneira, com a incorporao de tcnicas de reconstruo imediata, permitindo largas resseces e uma melhor recuperao do paciente. As deformidades, porm, so ainda grandes e o prognstico dos casos, intermedirio. Embora a radioterapia seja bastante empregada como mtodo primrio de tratamento do cncer bucal em pases como a Frana (principalmente atravs da braquiterapia), este mtodo teraputico tem sido utilizado complementarmente cirurgia em nosso meio. A quimioterapia poder ser empregada em casos avanados selecionados, visando reduo do tumor, a fim de possibilitar o tratamento posterior pela radioterapia ou cirurgia. O prognstico nestes casos extremamente grave, tendo em vista a impossibilidade de controlar-se totalmente as leses extensas, a despeito dos tratamentos aplicados.
Fonte DE VITTA VT, et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 5 th edition,1997, 3125p. DIAS FL. Anlise do valor prognstico de fatores histopatolgicos e da expresso da protena p53 em carcinomas epidermides da lngua e soalho bucal. Tese Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1999. LANGLAIS RP, et al. Oral Diagnosis, Oral Medicine and Treatment Planning. Lea & Febiger, 2 nd edition, 1994, 854p. MacCOMB WS, FLETCHER GH, HEALEY JE, JR. Intra-oral cavity . In: MacCOMB WS, FLETCHER GH (eds.). Cancer of the Head and Neck. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp:89-151. MINISTRIO DA SADE. Unio Internacional Contra o Cncer. TNM Classificao dos tumores malignos. Rio de Janeiro, 1998 - traduo da 5 edio, 1997. PINDBORG JJ. Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa (International Histological Classification of Tumours). Springer Verlag, 2 nd edition, 1997. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Oral cancers. Research Report. National Cancer Institute publication n 88-2876, 1988.

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Controle do cncer da boca Procedimentos de controle do cncer da boca

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Controle do cncer da boca Procedimentos de controle do cncer da boca

Os profissionais da sade brasileiros trabalham sob diferentes condies quanto aos recursos

disponveis, sua capacitao profissional e organizao do sistema de sade. Assim, desejvel que as aes destes profissionais se faam a partir de nveis hierarquizados de atividades que possibilitem a integrao e racionalizao dos servios, tornando-os capazes de atender com mais eficincia e presteza. Esses nveis so assim definidos:
NVEL DE ATENDIMENTO PRIMRIO

Especializado em promoo da sade, no qual se fornecem informaes gerais sobre hbitos saudveis de vida, e d-se o atendimento multidisciplinar, visando preveno de doenas, com base em profissionais qualificados em preveno e diagnstico precoce e dispondo de equipamentos de complexidade mnima.
Atividades

Reunies educativas (palestras, grupos de reflexo, mostra de vdeos, etc.) sobre o cncer, visando mobilizao e conscientizao para o auto-cuidado, importncia da preveno e do diagnstico precoce do cncer da boca, quebra dos preconceitos e diminuio do medo da doena. Reunies especficas para discutir os fatores de risco do cncer da boca e apontar a importncia do exame clnico semestral. Exame da cavidade bucal. Prestao de cuidados gerais de sade bucal (tratamento dentrio, inclusive). Encaminhamento ao nvel secundrio de casos suspeitos.
Perfil profissional

Pessoal de nvel mdio ou tcnico envolvido em qualquer atividade de sade pblica ou comunitria. Dentista, clnico geral, assistente social, enfermeiro e pedagogo.
Estabelecimentos

Consultrios dentrios e mdicos de postos de sade, escolas, igrejas, centros comunitrios, sindicatos, etc.
NVEL DE ATENDIMENTO SECUNDRIO

Este nvel exige profissionais mais treinados para realizar especificamente o exame da boca e avaliar e proceder ao diagnstico de uma leso acaso existente.
Atividades

Orientao sobre mudanas de hbitos de vida que expem os indivduos a fatores de risco. Remoo de leses precursoras do cncer e de fatores irritativos, tais como prteses desajustadas ou fraturadas. Exame da cavidade bucal e deteco de leses suspeitas. Bipsia. Tratamento de leses benignas simples. Encaminhamento dos casos de alta suspeita e de cncer confirmados para o nvel tercirio. Seguimento de casos tratados.

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Controle do cncer da boca Procedimentos de controle do cncer da boca

Perfil do profissional

Clnico geral, enfermeiro, otorrinolaringologista e cirurgio-dentista.

Estabelecimentos

Centros de sade, unidades mistas, clnicas, ambulatrios, consultrios mdicos e odontolgicos, etc.
N V E L D E AT E N D I M E N TO T E R C I R I O / Q UAT E R N R I O

Neste nvel realizado o tratamento de leses benignas complexas e do cncer da boca. Ele necessita de profissionais treinados em diversas reas, que compem a chamada equipe multiprofissional.
Atividades

Exame da cavidade bucal, diagnstico clnico, diagnstico patolgico e estadiamento. Bipsia e diagnstico complementar, inclusive de leses metastticas (por exemplo, linfonodomegalias). Cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Seguimento de casos tratados. Reabilitao fsica e psicolgica, objetivando bons resultados teraputicos com mnimos efeitos colaterais e a reintegrao do indivduo aos seus ambientes familiar, social e ocupacional, sempre que possvel, nos casos de leses operveis ou extensas.
Perfil do profissional

Cirurgio de cabea e pescoo; Cirurgio-dentista especialista em cirurgia buco-maxilofacial, prtese bucomaxilofacial, estomatologia e implantologia; Radioterapeuta; Cirurgio Plstico; Oncologista Clnico; Enfermeiro; Psiclogo; Fonoaudilogo; Prottico; etc.
Estabelecimentos

Hospitais gerais com servios de Cirurgia de Cabea e Pescoo, Radioterapia, Oncologia Clnica, Cirurgia Plstica, etc. ou hospitais especializados no tratamento do cncer.
Fonte MacCOMB WS, FLETCHER GH, HEALEY JE, JR. Intra-oral cavity. In: MacCOMB WS, FLETCHER GH (eds.). Cancer of the Head and Neck. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp:89-151. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Oral cancers. Research Report. National Cancer Institute publication n 88-2876, 1988.

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Preveno e controle do cncer da boca

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Preveno e controle do cncer da boca

PROGRAMAS DE PREVENO E CONTROLE DO CNCER DA BOCA

evidente a necessidade de um programa de preveno do cncer bucal no Brasil. A possibilidade de sua preveno atravs de aes que estimulem mudanas de comportamento na populao para reduo da exposio a fatores de risco desse tipo de cncer, salta aos nossos olhos. Conclui-se que possvel atravs de medidas que resultem na reduo da exposio a fatores de risco, diminuir a incidncia do cncer da boca no Brasil. Nesse contexto destacam-se aes integradas que visam: o controle do tabagismo; o controle do uso do lcool; o controle de exposio solar em especial entre trabalhadores; o estmulo a higiene bucal, e o acompanhamento adequado de adaptao de prteses bucais. Portanto, justifica-se investir tanto em educao comunitria como profissional para esse fim, por meio da organizao de programas que prevejam de forma sistematizada a realizao de campanhas peridicas, e a instrumentalizao de profissionais de sade e educao para estimular essas mudanas de comportamento na rotina de canais comunitrios especficos e assim na comunidade. Porm, para otimizao de recursos fundamental que, por meio do estabelecimento de parcerias, sejam aproveitadas estratgias construdas por outros tipos de programas ou grupos sociais. Dessa forma, o envolvimento de profissionais da rea de educao, de profissionais de sade da famlia, de agentes comunitrios, organizaes no-governamentais e outros podem ser uma excelente forma de ampliar a penetrao desses estmulos na comunidade. No que se refere ao programa de deteco precoce, no existe evidncias direta mostrando que o rastreamento resulte em diminuio da mortalidade por cncer oral. Diferente do que se observa hoje em relao ao rastreamento do cncer do colo do tero, ainda existem alguns elementos que dificultam a eficcia e a efetividade do programa de rastreamento em massa para a reduo da mortalidade e morbidade do cncer da boca. O incompleto entendimento da histria natural das leses precursoras torna difcil a classificao de casos positivos no rastreamento. A identificao de todos os casos de leucoplasias como positivo provavelmente resultaria em excesso de diagnstico, e em tratamento desnecessrio de leses que poderiam nunca evoluir para cncer. Por outro lado, a determinao de quais leses teriam maior probabilidade de evoluir para malignidade requer tcnicas invasivas. Alm disso, o tratamento da leucoplasia no necessariamente evita a sua evoluo para cncer invasivo. Enfim, apesar do tratamento do cncer invasivo em fase inicial causar menos morbidade do que o tratamento do cncer em estgio avanado, e do melhor prognstico dos casos iniciais, ainda no existem evidncias suficientes da efetividade dos mtodos atuais de rastreamento em massa, quer em termos da reduo de mortalidade, quer em termos da incidncia de doena invasiva por meio da deteco e tratamento das leses precursoras. No entanto, justifica-se a realizao de projetos piloto em regies do pas onde a incidncia da doena mais elevada com o objetivo de se avaliar metodologias de rastreamento oportunsticos de grupos de risco e organizao de servios para atendimento da demanda gerada, assim como o impacto resultante desses procedimentos na morbimortalidade pelo cncer da boca nessa regio. Portanto, aes educativas voltadas para estimular a populao a realizar o exame clnico da boca e para sensibilizar e instrumentalizar profissionais de sade para o rastreamento oportunstico de grupos de risco devem fazer parte das polticas educativas para a preveno do cncer no pas.
Fonte SILVA VLC, CAVALCANTE TM. Programas de preveno e controle do cncer bucal: atividades educativas, diagnstico precoce e proposta de programas integrados. In: KOWALSKI LP, DIB LL, IKEDA MK, ADDE C. Preveno, diagnstico e tratamento do cncer bucal. Frntis Editorial, Rio de Janeiro, 1 edio, pp:57-69.

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Auto-exame

da

boca

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Auto-exame

da

boca

Uma estratgia auxiliar para o diagnstico do cncer da boca em fase inicial o auto-exame da

boca. Ele pode ser ensinado nas atividades de educao comunitria, em uma linguagem fcil e acessvel populao, como sugerimos abaixo. O auto-exame da boca um mtodo simples, bastando para a sua realizao um ambiente bem iluminado e um espelho. A finalidade deste exame identificar anormalidades existentes na mucosa bucal, que alertem o indivduo e o faam procurar um dentista ou um mdico.
TCNICA

1. Lave bem a boca e remova as prteses dentrias, se for o caso. 2. De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoo. Veja se encontra algum sinal que no tenha notado antes. Toque suavemente, com a ponta dos dedos, todo o rosto. 3. Puxe com os dedos o lbio inferior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa). Em seguida, palpe todo o lbio. Puxe o lbio superior para cima e repita a palpao. 4. Com a ponta de um dedo indicador, afaste a bochecha para examinar a parte interna da mesma. Faa isso nos dois lados. 5. Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior. 6. Introduza o dedo indicador por baixo da lngua e o polegar da mesma mo por baixo do queixo e procure palpar todo o soalho da boca. 7. Incline a cabea para trs, e abrindo a boca o mximo possvel examine atentamente o cu da boca. Palpe com um dedo indicador todo o cu da boca, em seguida diga ... e observe o fundo da garganta. 8. Ponha a lngua para fora e observe a sua parte de cima. Repita a observao com a lngua levantada at o cu da boca. Em seguida, puxando a lngua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o lado esquerdo, puxando a lngua para a direita. 9. Estique a lngua para fora, segurando-a com um pedao de gaze ou pano, e palpe em toda a sua extenso com os dedos indicador e polegar da outra mo. 10. Examine o pescoo. Compare os lados direito e esquerdo e veja se h diferena entre eles. Depois, palpe o lado esquerdo do pescoo com a mo direita. Repita o procedimento para o lado direito, palpando-o com a mo esquerda. Veja se existem caroos ou reas endurecidas. 11. Finalmente, introduza um dos polegares por debaixo do queixo e palpe suavemente todo o seu contorno inferior.
O QUE PROCURAR

Mudanas na aparncia dos lbios e parte interna da boca Endurecimentos Caroos Feridas Sangramento Inchaes reas dormentes Dentes amolecidos ou quebrados

O paciente deve ser estimulado a fazer o auto-exame regularmente e a procurar um dentista ou um mdico para a realizao do exame clnico da boca, semestralmente ou anualmente.
Fonte TORRES IA. Manual para o auto-exame da boca: Estratgia para o diagnstico precoce do cncer. 2 edio. Editora Universitria, Joo Pessoa, 1995.

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Leitura

Recomendada

MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Controle do cncer uma proposta de integrao ensino-servio. 3 edio. Rio de Janeiro, 1999.

MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Falando sobre cncer e seus fatores de risco. 2 edio. Rio de Janeiro, 1997.

NEVILLE, BW et al. Oral and Maxilofacial Pathology. Saunders Co., Philadelphia, 1995.

REGEZI, J & SCIUBBA, JJ. Patologia Bucal - Correlaes Clnico-patolgicas. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991.

SHAFFER, WG; HINE, MK; LEVY BM. Tratado de Patologia Bucal. 4 ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1987.

WOOD, NK; GOAZ, PW. Diagnstico diferencial das leses bucais. 2 ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983.

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Elaborao Instituto Nacional de Cncer Coordenao de Preveno e Vigilncia e Hospital do Cncer I Tereza Maria Piccinini Feitosa (organizadora) Alexandre Jos Peixoto Donato Antnio Manuel R. da Silva Cleide Regina da Silva Carvalho Emilia Rebello Lopes Emlson de Queiroz Freitas Fernando Luiz Dias Jacob Kligerman Jaime Leo Guitman Luiz Claudio Santos Thuler Luiz Stein Neves Magda Cortes R. Rezende Marcos Caminha P. Monteiro Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria Inez Pordeus Gadelha Marise Rebelo Tnia Maria Cavalcanti Vera Luiza da Costa e Silva Colaboradores Andria Ribeiro Adib Jos Roberto de Menezes Pontes Maria Rita Pereira Walter Correa Souza Reviso Fernando Luiz Dias Marcos Caminha P. Monteiro Produo Diviso de Aes de Deteco Precoce Conprev Agradecimentos Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ Abel Silveira Cardoso Sandra Torres Universidade Federal do Paran PR Antnio Tommasi Universidade Federal da Bahia BA Benedito Alves de Castro e Silva DPS/SNAS/MS DF Benedito Elias Wasquin Hospital Erasto Gaertner PR Benedito Valdecir de Oliveira Gyl Henrique Albrecht Ramos Hospital A. C. Camargo SP Dcio dos Santos Pinto Luiz Paulo Kowalski Mc Gill University/ Diviso de Epidemiologia Canad Eduardo Lus Franco FPS/H.DAL SARAH DF Frederico Salles Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - MS Jos Ferreira Menezes Hospital Arajo Jorge GO Maria Paula Curado
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