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Tema 1: Historia de la Ciruga Enfermedades: El dao se manifestaba por: Dolor Trastornos funcionales Picaduras de insectos Psquicas Por estas manifestaciones externas surge la medicina. Paralelamente surgen tambin: Heridas Fracturas Hemorragias Abscesos Caries y enfermedades dentales Con esto aparece la ciruga q corresponde al arte de tratar las enfermedades mediante las manos o instrumentos. Medicina a lo largo de la historia se fue basando: Magias y conjuros ya q se crea q los causantes de enfermedad eran los espritus malignos. Influencia de los astros. Ayuda divina q se mantuvo por siglos, sobretodo en la edad media. Reposo y ayuno. Plantas medicinales como races, plantas podridas, etc. Excrementos y partes de animales. Acupuntura (chinos). Contrarios por los contrarios: Ej: si la enfermedad produca fro se deba aplicar algo caliente, esta teora dur hasta el renacimiento.

Ciruga a lo largo de la historia: Trepanaciones de crneo para eliminar trozos de fracturas de crneo o eliminar espritus malignos. Reduccin e inmovilizacin de fracturas q se conoci desde la poca de las cavernas. Suturas de heridas. Amputaciones. Extirpacin de tumores, externos obvia%; los amarraban y luego cortaban. Sangras las cuales consistan en sacarle sangre al afectado hasta q se sintiera mejor (se utilizo en la poca romana). Detencin de hemorragias enemas y ventosas. Exodoncias y todo lo referido a los dientes. Apertura de abscesos. Cirujanos maxilofaciales a lo largo del tiempo: Brujos y exorcistas q aprendieron las tcnicas. Curanderos q ocupaban menos la parte mgica y eran ms tcnicos. Mdicos q nacen con la vida sedentaria, l adems de sacerdote realizaba medicina interna y externa, los cuales duraron hasta el imperio Romano, de ah (aprox.100 aos) muchos se fueron al imperio Bizantino y otros se fueron al mundo rabe. La influencia de la iglesia del siglo VI al VII en la medicina fue nefasta, la iglesia afirmaba q todas las enfermedades deberan ser sanadas por medio del rezo y reposo. Esto fue limitando a los monjes en la medicina. En 1163 la iglesia prohibi la ciruga, aparte la iglesia orden a los monjes a cortarse las barbas y de ah nacen los barberos y como ellos eran buenos con las tijeras, los monjes los toman como ayudantes. Luego cuando prohiben la ciruga, los barberos siguen practicandola, as nacen los barberos cirujanos, los cuales comienzan a estudiar un poco ms.

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Pero despus se empezaron a armar conflictos entre cirujanos con estudio y cirujanos barberos, por lo q Enrique VIII defini: los cirujanos de bata larga hacen ciruga y no cortan el pelo y los de bata corta cortan el pelo, tratan abscesos y sacan muelas. Mdicos especialistas: son paralelos a los barberos cirujanos pero con mayor estudio. Flevtomos: llaman as a los barberos despus de la ordenanza de Enrique VIII. Charlatanes. En el siglo XIX se forman escuelas dentales y se forman los cirujanos dentistas especializados. Egipto: Hesi-Re: fue el 1 dentista o medico de los dientes y aparece el 1 elemento emprico q corresponde al papiro de Edwin Smith donde aparece una serie de elementos para practicar la odontologa. Grecia y Roma: Hipcrates y Aristteles: mdicos y cirujanos, aunque Aristteles era muy conservador y dejaba q la naturaleza actuara, para l el dolor de muelas podra venir del cerebro o de un gusano (este concepto se mantuvo hasta el siglo XVIII). Galeno y Celso: teora de los humores, el pus sanaba las heridas. Tenaculum. Aparecen mdicos femeninas. Gusano dental.

Alta edad media: se hace poco en ciruga, la ciruga se va a los monasterios Pablo de Egina (647). Escuela de Salerno (960). Arabes: (Albucacis y Avicena) a los Arabes le agrada el concilio pq el Corn tambin ve el sangramiento como algo diablico. Baja edad media: Pelea de barberos. Guy de Chauliac: uno de los principales mdicos q se empieza a interesar por la ciruga (adems nace la plvora y con ello cambian las heridas), l crea elementos para tratar dichas heridas como por ejemplo el aceite hirviendo. Renacimiento: Cirujanos barberos. Aparecen los anatomistas: Da Vitto, Vesalio el cual permite dar explicaciones de las enfermedades. Ambrosse Par: padre de la ciruga. Desarrolla tcnicas para tratar enfermedades infecciosas y hasta malformativas. Siglo XVIII: aparecen: Pierre Fouchard: padre de la odontologa, crea la especialidad de la odontologa dentro de los cirujanos. John Hunter: se le atribuyen los 1 transplantes dentales. Gran Toms: charlatn, medico barbero, muy efectivo y haca un gran show.

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Siglo XIX: recin comienza la ciruga q hoy se conoce donde se domina el dolor, infeccin, equilibrio hidroelectroltico y la hemorragia. 1846: Norton y Wells utilizan NO (ox. Nitroso) y ter como anestesia general. 1870: nacen los principios de antisepsia y se controla la infeccin. Aparece la radiologa. Simn Hullihen: padre de la ciruga maxilofacial. Siglo XX: Varaztad Kazanjian: desarrolla tcnicas gracias a la 1 guerra mundial, crea el hospital de ciruga maxilofacial. La especialidad nace en 1917 y se oficializa en 1970. Formacin del especialista: necesita formacin medico odontolgica. En Chile: 1888: nace escuela de odontologa. La ciruga maxilofacial nace en Chile con los doctores Hausen y Alesandrini.

Tema 2: Control del dolor Historia del dolor comienza con el hombre en la tierra y siempre se tiende a eliminarlo. Antiguamente tena una connotacin mgica y una visin de castigo. Hoy en da no se acepta, y tenemos baja tolerancia al dolor. Esto porque nuestra sociedad apunta a la felicidad, a que no haya ningn tipo de sufrimiento ni fsico ni emocional. Definiciones: Hipcrates: Sntoma de alteracin orgnica y de utilidad en el diagnstico y pronstico de las enfermedades. El valor diagnstico se refiere a que segn el tipo y ubicacin del dolor, ya se puede tener una idea de la causa y que permita pronosticar, ya que el dolor no guarda relacin con la gravedad de la enfermedad; ejemplo ms clsico pulpitis aguda que es un dolor intenso, pero que es fcil de solucionar y tiene un buen pronstico porque nadie se va a morir de eso. En cambio los cnceres son patologas que comienzan de manera asintomtica y tienen peor pronstico. IASP: Experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial descrito en trminos de dicho dao. Dolor es lo que el paciente dice que es. Esto se refiere a que cada uno va a percibir el dolor de forma distinta. Para cada cual el dolor tiene una intensidad propia Importante porque agrega el componente emocional Conceptos: Nocicepcin: estimulacin de un receptor sensorial con un estmulo nocivo. Receptor capta estmulo nocivo y stos corresponden generalmente a terminaciones libres y a fibras A delta y fibras C amielnicas, y que van a responder a estmulos que pueden ser trmicos, mecnicos o qumicos, que superados el umbral van a producir dolor.

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Sufrimiento: forma en que el ser humano reacciona ante la percepcin del dolor y que no es proporcional a la nocicepcin. Como siente y percibe el dolor cada cual. Conducta dolorosa: acciones audibles o visibles que comunica el sufrimiento a los dems. Comunicacin clnica. Diferente a sufrimiento clnicamente, porque una cosa es como el paciente percibe y otra es como comunica, que es lo que a nosotros clnicamente nos interesa. Varan segn el paciente, y mientras ms atencin le pongamos va a comenzar a sentir alivio porque va a sentir que en nosotros va a encontrar una solucin. Se aprende, por eso nio expresa acorde a la conducta de la mam. Analgesia: estado que se caracteriza por imposibilidad de notar sensaciones dolorosas. Slo prdida de la sensibilidad al dolor, porque el resto de las sensaciones (tacto, presin, temperatura) no estn afectados. *En el dentista con la anestesia local lo que se produce es analgesia, porque lo que se inhibe es la sensacin dolorosa. Por eso en las extracciones muchas veces el paciente se queja porque siente la presin. Anestesia: prdida absoluta de sensibilidad general. Se logra con frmacos y se pierde todo tipo de sensacin incluso sus reflejos protectores (deglucin, reflejo palpebral, etc.) Sedacin: funciones del SNC motoras o psquicas deprimidas. Se habla de sedacin conciente e inconsciente. Se utiliza para manejar la angustia del paciente pero de manera conciente porque se necesita que este coopere abriendo la boca, cumpliendo ciertas rdenes, respira por si slo, etc; slo la ansiedad est controlada y la percepcin del dolor est atenuada. Algognico: sustancias que provocan dolor ej: histamina, bradicinina, serotonina, sustancia P en inflamacin.

Alodinia: dolor que tiene lugar sin estimular la zona (dolor espontneo). Ej: pulpalgia aguda; se exacerba con los estmulos, pero est constantemente. Disestesia: una sensacin anormal desagradable. (molesta, dolorosa). Ej: por seccin del nervio, donde se reinerva, lo cual es molesto. Parestesia: sensacin anormal, no dolorosa ni desagradable. Se ocupa el trmino en relacin a las complicaciones de anestesia, que por mala tcnica se presiona el nervio, provocando una alteracin en l que deja una sensacin anormal y que aumentan el tiempo de anestesia. Se revierte rpidamente en el tiempo. Hipoalgesia: disminucin de la sensibilidad al dolor. Paresia y perestesia no son sinnimos ya que se refiere a un nervio motor, no sensitivo. Hiperalgesia. Caractersticas del dolor: Variacin individual Influencia por el estado emocional. Difcil de comunicar( en relacin a educacin y lenguaje que se maneja). Difcil de medir. Altera el comportamiento. Su intensidad no guarda relacin con la cantidad de receptores estimulados. *Las mujeres soportan mejor el dolor, pero los hombres por una conducta social lo expresan menos. Esto tiene que ver tambin con la edad. En un nio pequeo no entiende de la misma forma lo que es presin y lo que es dolor, no distingue

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la diferencia. Hay razas que soportan mejor el dolor y el sufrimiento. *Una persona estresada tiene un umbral ms bajo del dolor, incluso la tolerancia. En relajacin cualquier dolor es ms aceptable. Aumenta segn pasa el tiempo, porque la persona ha tenido que hacer su vida normal soportando el dolor, por la tanto la tolerancia no es la misma que en un principio, tiende a desesperarse. *En relacin al lenguaje que se maneja. Un nio que maneja poco lenguaje se le va a hacer ms difcil expresar el tipo de dolor que tiene. Por eso uno tiene que ir guiando al paciente para que explique lo que siente en la anamnsis. *Los parmetros son difciles entre cada paciente; porque mucho o demasiado son trminos vagos y diferentes para cada paciente. *Hay una alteracin cognitiva, no se puede poner atencin, no se puede funcionar bien; muchas veces el paciente no puede comer, ni dormir. *Tampoco tiene relacin con el dao tisular. El receptor del dolor no se acostumbra y luego con menos estmulos responde ms, pero a la vez el SNC tiene mecanismos neuromoduladores del dolor, porque en ciertos minutos inhibe ciertas sensaciones. Dimensiones del dolor: Cognitivas: apuntan a la importancia que se le da al dolor. Paciente tiene capacidad de distinguir entre el peligro, de sentirse amenazado o no por el dolor. (ej: dolor abdominal, podra llegar a ser peritonitis). Adems se basa en las experiencias previas de dolor. Segn distinguimos los diferentes tipos de dolor.

Emocional: en cuanto a lo que es sufrimiento y cmo vamos a reaccionar frente a ese dolor. Motivacional: dependiendo del dolor es si vamos a hacer algo o no. Si alguien est motivado por el dolor, va a ir a consultar enseguida. Vas nerviosas: Transduccin: es el primer proceso. Se produce el cambio elctrico a nivel de terminaciones nerviosas dolorosas (fibras A delta mielnica y C amielnicas). Transmicin: forma en como estmulo llega a la corteza a travs de tres neuronas. Nervio sensorial perifrico: neurona primaria: tiene su cuerpo en el asta posterior de la mdula en el caso de los nervios espinales y en el caso del trigmino tiene su cuerpo en el Ganglio de Gasser. Esta neurona va a interactuar con una de segundo orden. Neurona de 2 orden: o Mecanosensoriales. Transmiten o Amplio rango:de estmulo nocivo el dolor. a no nocivo o Dolor: nociceptivas. Interacciones. *Cantidad de neuronas primarias es mucho mayor que las secundarias. Por eso muchas veces no sentimos dolor en la zona de origen, porque la informacin est entrando por una misma neurona. *Las segundas neuronas van interactuando con varias zonas (tlamo, protuberancia) y en diferentes ncleos. Esto trae diferentes modulaciones a travs de las interneuronas que van a secretar neurotransmisores inhibitorios o estimulantes (sustancia gelatinosa de Rolando) Modulacin: forma por la cual, por la va eferente, el crtex manda informacin para que nosotros no percibamos el dolor.
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Bsicamente es el sistema de las endorfinas y los opiceos internos. Por eso existen formas alternativas de controlar el dolor como la acupuntura que se basa en la generacin de endorfinas. Percepcin: proceso por el cual el crtex va a ubicar topogrficamente al dolor y le va a dar la cualidad, como es el tipo de dolor. Vas del dolor: - Receptores. - Mdula: a nivel del asta posterior, y de ah en sentido contralateral. - Tlamo. - Corteza. Transmisin de la periferia a la mdula: Fibras C: conduccin lenta (0,5-2m/seg). Conduccin del dolor sordo, vago y profundo. Fibras A delta: mayor velocidad de conduccin (4-30m/seg) Conduccin del dolor intenso, breve y ms definido. *Pulpa dentaria tiene ms fibras C que A. *Hay otro tipo de fibras A que al ser estimuladas van a gatillar la teora de la compuerta, y por lo tanto, si estimulo una de estas fibras esta informacin va primero, por lo tanto ocupa el sitio de las sinapsis y no percibo tanto el otro dolor, porque me llega primero al crtex esa sensacin. Vas ascendentes: Has neoespinotalmico: van a ncleos ventral posterior y pstero lateral del Tlamo. Dan ubicacin topogrfica del dolor.

Haz paleoespinotalmico: va a interactuar con los ncleos inespecficos del Tlamo. Da la cualidad del dolor. Haz espinoretculotalmico: formacin reticular a diferentes niveles y a ncleos inespecficos del Tlamo. Le da componente emocional al dolor. Modulacin de la informacin sensitiva: Control segmentario: Teora de la puerta de entrada de Melzack y Wall descrita en(1965) modificada en (1978). Ej: cuando uno va a poner anestesia se puede tirar un poco el labio o hacer presin en otro lado, disminuye mucho la percepcin del dolor, porque se ha estimulado una va que es ms rpida, llega esta informacin primero al crtex y la del dolor viene ms lento y no se percibe tanto. Se denominan maniobras de distraccin en anestesia. Modulacin descendente: Sistema de analgesia fisiolgico. Pptidos opioides endgenos. Aspectos sicolgicos del dolor: Ansiedad: estado psquico en que persona se siente muy insegura e inquieta. Da alteraciones : Fsicas (vegetativas) ej: sudoracin, taquicardia, piloereccin Manifestaciones motoras ej: temblor, convulsiones Manifestaciones cognitivas (porque la persona est tratando de no perder el control, de racionalizar qu le produce la ansiedad). Paciente con ansiedad posee un umbral del dolor ms bajo. Ansiedad patolgica: Primaria: exgena: por una situacin en su vida que descompensa. Endgena: problema a nivel de neurotransmisores.
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Clasificacin del dolor orofacial: Secundaria: es un efecto secundario de otra enfermedad ej: en paratiroidismo, alteracin psquica como la esquizofrenia. El individuo no es capaz de controlarla. Segn el tipo de ansiedad es como vamos a tratar al paciente y qu vamos a poder hacer con ellos. Si es secundario requiere frmacos para controlar. Ej: sedacin. Angustia: causada por impresin del peligro. Se puede tender al pnico. Tiene manifestaciones fsicas y psquicas. Aprehensin: temor normal de todo el mundo. Importancia del dolor orofacial. Complejidad de los nervios orofaciales. Extensa representacin cortical y orofacial. Significado emocional de la boca y la cara. (valor importante) Alta prevalencia de enfermedades y tratamientos quirrgicos orales. (generalmente hay una experiencia anterior de dolor, de tratamientos invasivos y de algunas patologas) *Importante porque en la corteza la representacin que tiene el territorio orofacial es grande, el 25% de la corteza que est destinada a la percepcin del dolor corresponde al territorio orofacial. Esto se debe a que hay una gran cantidad de nervios que estn llevando informacin del territorio orofacial a la corteza: trigmino, facial, hipogloso, glosofarngeo y el vago. Es un territorio ricamente inervado y tiene una gran convergencia de informacin. *Generalmente hay experiencia anterior de dolor. Hay una cantidad de interacciones entre los nervios que tambin van a manifestarse clnicamente de alguna manera. En funcin del tiempo de evolucin: Agudo: menos a 6 meses. Crnico: mayor a 6 meses. En funcin de procedencia: el paciente no lo sabe, el profesional lo diagnostica. Somtico o interno. Dependiendo de las estructuras histolgicas donde se origine. o Externo Neuroptico. Psicognico. En funcin a la necesidad de tratamiento farmacolgico: apunta a qu tipo de analgsico vamos a necesitar. Agudo- subagudo benigno. Agudo-subagudo maligno. Recurrente agudo. Crnico.

Agudo: - Duracin breve. - Mecanismo defensivo. - Diagnstico definitivo. - Tratamiento efectivo. (es el de ms fcil tratamiento) - Produce ansiedad. - Hiperactividad del SNA. - Incapacitacin temporal. - *es de fcil localizacin. - Su duracin es breve porque siempre en algn minuto tiende a la cronicidad, tiende a bajar ya sea porque se va por otra va, o porque el organismo de una manera trata de eliminarlo. Ej: si un paciente tiene una pulpitis aguda, con tratamiento o sin l, en algn minuto va a tender a necrosis pulpar, gangrena pulpar. Tiene un valor
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biolgico, porque acta como mecanismo de advertencia de que algo anda mal. Crnico: - Duracin ms de 6 meses. - Produce depresin. - No sirve como mecanismo defensivo. - Diagnstico difcil. (ubicacin y causa). - xito del tratamiento limitado: generalmente multidiciplinario. - Consecuencias fsicas, econmicas y sociales (dolor se vuelve lo ms importante en su vida, ya que es constante) *Es fundamental un buen ojo clnico, para establecer un buen diagnstico. Somtico externo: - Siempre implica piel( estructuras superficiales). - De corta duracin. - De fcil localizacin e identificacin de la causa. - SN intacto. No hay alteraciones en las vas conduccin.

- Nauralgias: dolor de tipo paroxstico; inicia bruscamente. Sigue a un nervio perifrico, y que no tiene una causa real. Psicognico: - Ausencia de patologa orgnica que los justifique. - Factores psquicos anormales. Buscan atencin. - De larga duracin. - Localizacin mltiple o a veces cambiante. - SN intacto. *Son pacientes de difcil manejo ya que cambian la nocin del dolor y sus caractersticas. Es necesario buscar la patologa psiquitrica y tratarla. Agudo- subagudo benigno: En esta clasificacin se encuentran todos nuestros dolores fundamentales dolores pulpares, mucosos y periodontales. - Breve Tratamiento apunta a eliminar la causa. Analgsicos de apoyo. - Responde analgsicos. Aqu no hay problema con adiccin ni tolerancia a analgsicos porque el tiempo de tratamiento es breve. Agudo- subagudo maligno: - Tumor. - Analgsicos narcticos. S se presentan problemas de tolerancia a las dosis y de adiccin. Esto no es un problema porque apunta a que el paciente tenga un mejor vivir, y un mejor morir. Recurrente: se presenta en forma peridica - Origen vascular, inflamatorio de ATM.(problemas articulares, son los ms comunes y pueden ser gatillados por problemas de stres) - Tratamiento farmacolgico difcil. Dolores de difcil manejo, pacientes logran un grado de tolerancia a las dosis. Hay problemas con las reacciones adversas.

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Somtico interno: ( ej: msculo, mucosa, periodonto, etc.) - La piel no suele estar afectada. - De larga duracin. - Localizacin e identificacin de la causa a menudo posible. - SN intacto. - Se subdivide en superficial y profundo. Nauroptico: Neuralgias. - La piel est afectada a menudo. - De larga duracin, puede durar aos o toda la vida. - La localizacin e identificacin de la causa puede ser errnea o imposible. - SN alterado. Va de transmisin del dolor alterada.

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Crnico: - Mayor a 6 meses. - Neurgenos. - Analgesia + antidepresivo (analgsico no es suficiente). Tambin tiene problemas de tolerancia y reacciones ya que tratamiento es ms largo. Semiologa del dolor. Para poder lograr diagnstico y utilizar el dolor como un sntoma que nos oriente a qu tiene el paciente y cmo lo podemos tratar. Ubicacin e irradiacin. Se conocen los sitios de irradiacin que tienen algunos dolores. Ej. Problemas en un molar inferior se puede irradiar al odo. Tipo o carcter. Espontneo, slo responde a estmulos. Ej: caries dentinaria que slo responde dolor a estmulos, pero el espontneo es porque pulpa est daada y eso ya es irreversible. Por lo que esto es signo importante. Intensidad. Comienzo o evolucin. Tiempo que lleva. Factores que lo modifican. Hora del da, palpacin, da y noche, etc. Actitud del enfermo. Rostro, forma de caminar, etc. Sntomas acompaantes. Ej. Compromiso del estado general. Caractersticas propias del individuo. Raza, edad, sexo, ocupacin, etc. Segn localizacin y fuente del dolor. Dolor primario: en la localizacin se ubica la causa del dolor. Ej. Pulpitis aguda. Dolor heterotpico: aquel en que la localizacin no se encuentra en el mismo sitio de la fuente del dolor. Ej. Dismenorreas. Dolor central: alteracin SNC.
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Dolor referido: aquel que percibo en una zona que no est inervada por el mismo nervio donde est la fuente del dolor. No guarda relacin con la inervacin. Dolor proyectado: es aquel que se va a percibir en una localizacin diferente a la fuente pero sigue el mismo nervio de la zona de localizacin del dolor. Tipo o carcter del dolor. Constrictivo: angina de pecho. Pungitivo: punzante. Urente o quemante: herpes zoster. Lancinante: neuralgia al trigmino (es como un latigazo). Dolor con gran sufrimiento. Sordo: cncer. Pulstil: abscesos. Como el de la pupalgia. Clico: intestinal, renal, uterino. Las patologas generalmente se asocian a un tipo de dolor y esto da pistas para ir acercndose al diagnstico. Protocolo de reduccin del stress. Reconocer ansiedad del paciente. Si es normal y controlable o si es patolgica. Explicar procedimiento en forma sencilla y clara. Lo ms entendible para paciente, sin engaar al paciente. Controlar ansiedad durante la terapia: especialmente en nios. o Minimizar espera. o Tratamientos cortos. o Tcnicas atraumticas. Tcnicas de relajacin, control de la respiracin,etc. o Hipnosis. o Sedacin. Controlar dolor durante la terapia.
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o Anestesia local. o Anestesia general. Controlar dolor y ansiedad postoperatoria. Es importante dejarle al paciente una manera de ubicarnos si es que va a sufrir dolor, o a otra persona que le pueda solucionar el problema. No desentenderse del paciente. o Analgsicos. o Indicaciones locales. Se debe pensar en controlar el dolor preoperatorio(analgsicos, antinflamatorio), el intraoperatorio(anestesia, sedacin) y el postoperatorio (analgsicos, antinflamatorio). Cuando la interaccin odontlogo- paciente es buena. Sobran todos los otros mtodos de control. El dolor es la calamidad perfecta. El que excede a todos los males. El que aniquila cualquier paciencia Control del dolor: Farmacolgico. No farmacolgico. Control del dolor: Directa: sobre la causa. Por ejemplo si tenemos un absceso con mucho dolor, no sirve dar un frmaco porque hay que eliminar la causa y la terapia farmacolgica ir despus. Indirecta: a travs de frmacos. o Transitoria: eliminando la percepcin del dolor. Ejemplo analgsico narctico. o Permanente: cuando se secciona el nervio. No farmacolgico: Acupuntura. (estimulacin de zonas que van a favorecer la produccin de endorfinas, especialmente la endorfina)
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Estimulacin elctrica.(estimulacin de un nervio de mayor calibre para evitar entrada de dolor a nivel superior) Tratamientos trmicos y de ultrasonido. Hipnosis: control del dolor y fobias. Farmacolgico: Analgsicos: o AINE. o Corticoides. o Analgsicos narcticos. Sedante e hipnticos. Ms bien son de apoyo. Principios generales en la administracin de analgsicos. Identificar el origen del dolor y la necesidad real de utilizar un analgsico. Porque hay dolores que se va a eliminar slo eliminando la causa, sin necesidad de analgsicos). Si hago pulpectoma hay que eliminar causa antes de prescribir analgsicos. Conocer la farmacologa del analgsico que se prescribe. Hay que conocer las vidas medias, cmo se comportan a nivel gstrico, cuanto es el tiempo de inicio y de accin, cul es la posologa, las contraindicaciones, etc Indicarlo en dosis e intervalos apropiados. Dar buena posologa. Escoger bien la va de administracin. (la oral es la ms cmoda). Si hay paciente con problemas de gastritis, bulimia, etc. se ocupan otras vas como la intramuscular. Es mejor manejar unos pocos frmacos bien y no muchos sin conocerlos. La ventaja en odontologa es que los tratamientos con frmacos son cortos, por lo que los efectos adversos no se presentan. En caso de dudas es mejor consultar a los vademcum.

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Condiciones del analgsico ideal. Elevada potencia analgsica. Segn sea necesario. Rapidez de accin. Duracin del efecto analgsico. Porque a los pacientes no les gusta tomar remedios a cada rato. Sin riesgo de adiccin y tolerancia. Bajo riesgo de reacciones adversas. Ej: si paciente tiene problemas renales elegir paracetamol, pero si tiene problemas hepticos no pq es el ms hepatotxico. Comodidad de administracin. Sobre todo en nios se dan en jarabes y supositorios porque comprimidos son muy grandes. Mecanismo de accin de los AINE FOSFOLIPIDOS Fosfolipasa. AC. ARAQUIDONICO Aspirina: nico analgsico que inhibe irreversiblemente a la ciclooxigenasa. Puede producir problemas de hemorragia. Cox2: inhibe toda la cadena. Clasificacin de los AINE 1.Salicilicos 2.Pirazolonicos 3.Derivados anilnicos 4.Ac Acticos 5.Fenilpropinicos 6.Fenamatos 7.Enlicos 8.Otros. 1.-Salicilicos : Ac acetilsaliclico (aspirina) A A A (analgsico, anti inflamatorio, antipirtico) no todos los AINE son as. Administracin oral Excrecin oral Dosis efectiva 600mg c/6hrs Efectos en la hemostasia. Es en bajas dosis. Se le altera la fase plaquetaria de la coagulacin. Por eso los pacientes tienen que suspender el consumo de aspirina 7 das antes de una intervencin. Reaccin irreversible sobre la ciclooxigenasa. Irritacin gastrointestinal Reacciones de hipersensibilidad. 2.- Pirazolonicos : dipirona Metamizol : AA (analgsico, antipirtico) Administracin oral y parenteral Dosis 300mg c/6hrs , 1gr Depresor medular No irritante gstrico.
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ACCION DE AINE

Ciclooxigenasa

cox1 cox2

ENDOPEROXIDOS PGG2 PGH2 Isomerasas. PGE2 PGI2 PGF PGD Y TA2

PGE2, PGI2: son los ms importantes para nosotros en dolor e inflamacin. Las prostaglandinas controlan tambin muchos otros procesos que son biolgicos, como la actividad renal, intestinal, etc.
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3.- Derivados de Acetanilida : Paracetamol o Acetaminofeno AA (analgsico, antipirtico) Va de administracin. Dosis 500mg c/6. No irritante gstrico. Su uso es seguro durante el embarazo. 5. Fenamatos Ac Mefenmico A Ac Meclofenamico AA Clonixinato de Lisina A Irritante gstrico. 7. Derivados Enolicos : Piroxicam Dosis 10mg 20mg. Va de administracin . A A. Irritante gstrico. Otros : Nimesulida AAA Dosis. Va. Tolerancia Gstrica. Corticoides. Efectos farmacolgicos : Antiinflamatorio. o Bloqueo sntesis de prostanglandinas y leucotrienos. o Bloqueo sntesis del factor de activacin plaquetaria. Efecto Inmunosupresor. o Bloqueo de mediadores respuesta inmunitaria.
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Analgsicos narcticos. Principal problema es que producen dependencia. Producen vmitos, nuseas, constipacin, etc. porque los receptores a estos frmacos se encentran a nivel del sistema nervioso central y gastrointestinal. Inhiben percepcin del dolor a nivel superior Morfina. Codena. Metadona. Meperidina. Fentanil. Tramadol: de estos es el ms usado por no tener los efectos adversos que tienen los otros, es muy buen analgsico, no produce dependencia. Sedantes e hipnticos. Depresores Generales. (barbitricos) Depresores Selectivos. Derivados Benzodiazepnicos Benzodiazepinas : no impiden funcin normal del paciente y las dosis son seguras porque es difcil que caiga en un estado tal de depresin que lo lleve a la muerte, esto porque tienen una vidamedia corta y el efecto desaparece rpidamente. Acciones Farmacolgicas. Efecto ansioltico. EfectoHipntico. Accin miorelajante. Accin Anticonvulsivante. Otros ansiolticos : - Clormezanona - Antihistamnicos: porque producen sueo.

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Tema 3: Control de la hemostasia La cavidad bucal esta ricamente irrigada, y por lo tanto en alguna ocacion nos encontraremos con hemorragias. HEMORRAGIA: Extravasacin de sangre de los vasos a cavidades internas o al exterior, y que pueden ser espontneas o provocadas por un trauma HEMOSTASIA: Proceso fisiolgico mediante el cual se controla la extravasacin de sangre de los vasos sanguneos, a la vez que mantiene su fluidez, o sea no estamos en constante estado de coagulacin, es un mecanismo que se echa a andar solamente si es requerido, porque o si no atentara contra nuestra salud. Es un proceso activo que tiene distintas etapas: 1. Fase Primaria: i. Fase vascular ii. Formacin de trombo plaquetario 2. Fase Secundaria: i. Coagulacin ii. Fibrinolsis FASE VASCULAR: Al romperse el vaso se produce una vasoconstriccin refleja, que es el primer intento del vaso de repararse frente al dao y detener esta extravasacin de sangre. La vasoconstriccin es insuficiente. Est a cargo de las catecolaminas circulantes: adr y nadr, que dependiendo del calibre del vaso va a ser til o no va ser til. FORMACION DE TROMBO PLAQUETARIO: Al romperse el vaso se produce la liberacin de colgeno y tejido endotelial. Con esto se activan las plaquetas que comienzan a adherirse para formar el trombo plaquetario. Este fenmeno es regulado por el factor XIII, el cual es regulado por ATP y TXs ( originado de la degradacin del ac. Araquidonico x accin de
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la ciclooxigenasa, el cual se transforma en PGs que derivan de otras PGs y de all al TX2, el cual es un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor que estimula la formacin de ATP y con ello mayor agregacin). La Aspirina inhibe la ciclooxigenasa en forma irreversible por lo tanto no hay formacin de TX y con ello las plaquetas no funcionan y aparecen as los pctes con problemas en la hemostasia primaria. COAGULACIN: Despus de formado el trombo se forma casi inmediatamente la cascada de coagulacin, donde participan factores de coagulacin los cuales son prcticamente todos formados a nivel heptico. El objetivo de esta cascada es la formacin de fibrina a partir de fibringeno. FIBRINOLISIS: El plasminogeno pasa a plasmina y esto lleva a la lisis del coagulo, producto de la degradacin de la fibrina, manteniendo as el sistema equilibrado. En la cascada de coagulacin participan distintos factores, de los cuales algunos necesitan Ca++ para ser activados. Existen dos vas por las cuales esta cascada de coagulacin se puede activar: 1. Intrnseca: Lenta, genera mayor cantidad de trombina y fibrina. Activada por f. XII (Hageman) que se encuentra en las plaquetas. 2. Extrnseca: Rpida, forma pequeas cantidades de trombina y fibrina, favorece agregacin plaquetaria, incrementa la va intrinseca. A partir del f VII y tromboplastina tisular que se encuentran en los tejidos. Es una va ms rpida, empieza antes, pero por si sola es ineficiente.

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CAUSAS DE HEMORRAGIA EN EL AREA MAXILOFACIAL Locales: Acto quirrgico Traumticos Rica vascularizacin Actividad fibrinolitica significativa Sistmicas: Discrasias sanguneas Hepatopatas Inmuno deficiencias Enfermos renales crnicos frmacos HISTORIA CLINICA Anamnesis: Experiencias anteriores Antecedentes familiares Patologas de base Uso de frmacos (medicados y automedicados) Antecedentes de sangrado espontneo. Exploracin clnica: Petequias Equimosis Signos de disfuncin heptica

Se detectan con anamnesis

Las dos vas tienen un va comn para la formacin de fibrinogeno, por supuesto para esto se requiere la presencia de algunas cosas y tal vez la ms fundamental es el calcio. *pregunta: La ausencia o dficit de calcio puede alterar la coagulacin? - No, habra que tener un dficit demasiado alto para que llegara a alterarse, por falta pura de calcio, la coagulacin. Estas vas pueden alterarse por patologas y se pueden medir por exmenes o pruebas de poblacin para ver en que nivel esta el problema ya sea en la intrnseca o la extrnseca.

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA (primaria): Generalmente nosotros hablamos de alteraciones en la hemostasia cuando nos estamos refiriendo a la fase de la hemostasia primaria, y fundamentalmente la alteraciones que vamos a tener ac van a ser en relacin a las plaquetas que son las que principalmente soportan la hemostasia primaria. Las plaquetas se pueden ver alteradas en su calidad (cualitativa) y su cantidad ( cuantitativa), por lo que el sistema esta fallando. Lo normal es entre 150000 450000 plaquetas por mm3 Alteracin Cuantitativa (aleracin en el nmero de plaquetas): Trombocitopenia: menos de 100000 plaquetas/mm3. Las manifestaciones clnicas van a darse, segn la bibliografa, entre los 50.000/mm3 y los 20.000/mm3. Vamos a tener francamente problemas de hemostasia a nivel primario en un paciente que tiene menos de 20.000 plaquetas/mm3, estara contraindicado que realizramos cualquier accin quirrgica. Alteracin Cualitativa (alteracin en la funcin plaquetaria): Enf de Von Willebrand: Alterado factor q partcipa en agregacin plaquetaria Frmacos: (tiempo de sangra superior a 20min.)Que producen auto inmunidad, citotxicos, y que son utilizados en forma muy prolongada. Alterando entonces la agregacin. Ejemplo: aspirina que inhibe el tromboxano, por lo tanto no est presente este inductor de la agregacin plaquetaria. La aspirina es el nico AINE que la inhibe en forma irreversible, por lo tanto su efecto dura lo que dura la vida de las plaquetas (9-12 das). Adems, el efecto antiagregante es a dosis peditricas, a dosis ms bajas de lo que necesitamos como efecto analgsico
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antiinflamatorio o antipirtico, por lo tanto dependiendo del procedimiento quirrgico, el mdico tratante deber considerar suspender el frmaco el tiempo que sea necesario para que exista un recambio plaquetario y no tengamos un problema de hemostasia primaria. No necesariamente se va a requerir suspender el tratamiento en relacin al riesgo que pueda tener el paciente de suspender un tratamiento que cumple un objetivo claro y eso depende exclusivamente del trauma quirrgico. Uremia: En los enfermos renales crnicos, perdida de proteinas, todos los pctes con enf ermedad renal crnica sufren esta perdida y con ello se alteran la calidad de las plaquetas. ALTERACIONES vasculares DE LA HEMOSTASIA: Trastornos

Fragilidad Capilar: Falla en la Hemostasia primaria. Se da a veces en pacientes mayores, uds. saben que fundamentalmente la fragilidad capilar es por problemas de colgeno y que se asocia mucho a falta de vit.C (que partcipa en la formacin de colgeno). A veces las personas de edad, por un problema de dieta, de no alimentarse bien o no tienen mucho conocimiento del tipo de dieta que deben consumir para mantenerse en buen estado, pueden caer en un estado de hipovitaminosis y presentar algn problema de fragilidad capilar - Sndrome de cushing: Hay una alteracin en la sntesis de protenas, por lo tanto el colgeno tambin se ve afectado. - Prpura ideoptica

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Hemangiomas ALTERACION DE LA COAGULACION La telengiectasia Hemorrgica hereditaria : Sndrome de prevalencia baja en la poblacin, en el cual el pcte tiene mltiples granitos rojos, como vasos dilatados. En todos estos casos se demuestra la capacidad de los vasos de reaccionar primariamente frente a una lesin que produce la salida de sangre ETIOLOGIA DE LA TROMBOCITOPENIA: Disminucin en la produccin de Plaquetas por falla de la mdula sea. Esto se produce en las leucemias, anemias aplsicas o frmacos que inhiban la produccin de plaquetas a nivel medular. Alteracin en la maduracin plaquetaria, por algn motivo las plaquetas estn siendo utilizadas sin llegar a la maduracin, la produccin es buena pero la maduracion es mala. Distribucin anormal de las plaquetas: Como es en la esplenomegalia, en la que el bazo retiene mas del 30% de las plaquetas (normal% retiene un 30% y un 70% circula). Cuando un pcte tiene un dao heptico severo tambin puede tener esplenomegalia, por lo q no solo tiene alterada la coagulacin sino tambin la primera fase de la hemostasia. Incremento en la destruccin de las plaquetas - Enfermedad autoinmune: como el lupus - Reaccin de hipersensibilidad a Frmacos - CID, que es la coagulacin intravascular diseminada, que se produce ante traumatismos severos, shock sptico en donde hay tanta liberacin de tejido afectado por el trauma que el proceso de coagulacin se desordena y se produce una coagulacin intravascular masiva. Alteracin congnita: Hemofilia A (alterado el f VIII) Hemofilia B (alterado el f IX) Enfermedad de Von Willebrand
Ligadas al sexo, recesivas, la mujer es la portadora. La presentan los varones ya que la mujer se la transmite a sus hijos. Es difcil darse cuenta, el paciente debe estar tratado para someterlo a tratamiento.

Alteracin en factores que participan en la agregacin plaquetaria (XIII) con lo que se altera la fase primaria y secundaria. Afecta tanto a hombres como mujeres

Alteracin adquirida: 1. Dficit de vit.K: Es poco probable, se supone que est ampliamente distribuida en nuestra alimentacin, por lo tanto es difcil que sea por un problema de dieta, pero tambin tienen que considerar que la poblacin femenina con anorexia va en aumento, por lo cual tambin hay carencia de otras vitaminas que pueden afectar la coagulacin. La vit K participa en la formacin de los factores de coagulacin (II, VII, IX y X) y su dficit se produce por una mala absorcin debido a problemas biliares, ya que es vit liposoluble y por lo tanto necesita de bilis para poder ser absorbida. Por lo q cuando hay obstruccin biliar si absorcin se ve dificultada Otra causa puede ser el uso de frmacos en forma prolongada que altera la flora microbiana normal, la cual es necesaria para la absorcin de la vitamina. 2. Enfermedad heptica: Por cirrosis (en general por alcohol). Hepatocito alterado y con ello los factores menos el f VIII. Es importante pesquisar si el paciente ha tenido hepatitis, por ejemplo.

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3. CID: En relacin al shock sptico. El paciente que entra en septicemia muere en el fondo, porque le fallan todos los sistemas y dentro de stos est tambin el de la coagulacin.Enfermo renal crnico: Muchas veces no es raro encontrar que los pacientes descubren que tienen alguna patologa renal por una hemorragia que se origin a partir de una exodoncia. *Por qu estara alterada la coagulacin en un enfermo renal crnico? - Por un problema de hormonas (ej:angiotensina). Gravedad de la hemofilia A En relacin a la atencin de la hemofilia, siempre se deca que los pacientes hemoflicos deban ser atendidos en un centro hospitalario y que haba que hacer transfusiones antes, despus, etc. esa tendencia cambi un poco, ya que no se hace transfusin de sangre completa, esto est absolutamente contraindicado debido a todos los problemas que se presentaban con la contaminacin de hepatitis C y fundamentalmente de sida, lo que se hace es aplicar un?? Precipitado, donde vaya concentrado solamente el factor que el paciente requiere, porque adems los pacientes iban generando anticuerpos, entonces complicaban ms las terapias de restitucin. Ahora se habla de gravedad de la hemofilia en relacin al porcentaje del factor que est deficitari Leve : nivel factor VIII 5-30%. Permitido realizar maniobras slo con apoyo, de cido tranexamico, por ejemplo, que es lo que se utiliza bastante en hemoflicos. Es un antifibrinoltico que est disponible en ampollas que son bebibles, tambin puede ser usado en forma tpica.

Moderada: nivel factor VIII 1-5% Grave: nivel factorVIII 1% o menor

Absolutamente se contraindica todo

Cuando uds. estn frente a un paciente hemoflico no deben tomar ninguna decisin sin consultar al hematlogo, deben tener claro el procedimiento que van a hacer (en cuanto a invasividad) para que se evale el riesgo que tiene ese paciente y se indique la terapia adecuada. A un hemoflico nunca se debe colocar anestesia troncular, se debe manejar con anestesia intraligamentosa o infiltrativa. Extraccin dentaria en paciente hemoflico Premedicacin ansioltica, hay que evaluarlo individualmente y en relacin al procedimiento quirrgico. Niveles plasmticos del factor 5-30% Anestesia infiltrativa o intraligamentosa (bloqueo troncular jams), busca las ramas terminales de un nervio, por lo tanto al ocupar anestesias tronculares (buscan el tronco nervioso) se va en profundidad en los tejidos, se atraviesa msculos, mucosas, hay ms riesgo de lesionar vasos que estn entre medio, entonces al producirse una hemorragia (que es interna) va a costar cohibirla. Acciones lo ms atraumtica posible, depende a veces de lo que el paciente tenga, no siempre se puede controlar, la idea es que el procedimiento lo haga la persona que est ms capacitada para evitar un trauma mayor al paciente.

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Hemostasia local minuciosa, generalmente los pacientes que tienen hemofilia con niveles de medio a moderado no tienen alterada la hemostasia primaria, eso funciona bien y a veces las hemorragias son tardas, secundarias a das incluso, por lo tanto hay que apoyar todo lo que es la hemostasia primaria para que el paciente logre realizar la coagulacin. Alimentacin blanda y fra, dar todas las indicaciones, higiene que no sea traumtica. Controles Considerar atencin hospitalaria. Uso de anticoagulantes Otros pacientes que van a tener problemas de coagulacin, y que es absolutamente pesquizable en la anamnesis, son aquellos que usan anticoagulantes. Algunas enfermedades que usan anticoagulante son: 1. Trombosis 2. A.V.E 3. Infarto al Miocardio 4. Bypass arteriacoronaria 5. Reemplazo valvular 6. Ciruga Microvascular 7. Hemodilisis 8. Tromboflevitis El uso de anticoagulante no deben suspenderse por ningun motivo, ya que los pacientes tienen regmenes bastante controlados, por el tiempo de protrombina, para ver que el paciente funcione y no tenga hemorragias espontaneas que pongan en riesgo su vida. Esto no hay que tenerlo en consideracin solo para las exodoncia sino tambien para enfermedades periodontales o procedimientos minimamente invasivos ya que podemos caer en cuadros hemorrgicos sino se toman las medidas

adecuadas, debido a que la cavidad bucal est ricamente irrigada. No vamos a lesionar una arteria importante pero si capilares lo que nos va a llevar a un sangramiento abundante. Cuando un paciente presenta algn tipo de alteracin en la coagulacin lo ideal es realizar todos los procedimientos invasivos en una sesin (exodoncias multiples), para evitar que el paciente suspenda su tratamiento, evitando as, poner en riesgo su vida. Todo esto posterior a una consulta al hematlogo, porque este decide cuando suspende un frmaco, cuanto baja las dosis y cuanto tiempo despus el paciente tiene que suspender frmaco. Los anticoagulantes tienen vida media larga, por lo tanto el paciente debe suspender su tratamiento das antes de un acto quirrgico, porque el efecto no es inmediato. Generalmente se usan anticoagulantes cumarnicos que compiten con la vitamina K, por lo tanto hay dficit de la formacin de los factores que dependen de ella. Por eso lo ideal de los pacientes que presentan alteraciones de coagulacin es que tengan la cavidad bucal sana, para as evitar suspender el tratamiento, pero esto es poco probable ya que cada vez llegan pacientes ulcerados y de ms edad, con lo que cargan patologas anexas En el caso de los pacientes con dilisis aparte de tener alterada la coagulacin por una alteracin plaquetaria, en su tratamiento se utiliza heparina intravenosa por lo tanto la atencin es en los das en que no se dializa, aparte de esto el paciente presenta toda una problemtica aparte, por lo que debe ser atendido en conjunto con el medico tratante.

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Frmacos Dentro de los inhibidores de la agregacin plaquetaria tenemos: 1. Ac. Acetilsaliclico 2. Dipiridamol 3. Ticlopidina Se utilizan para evitar la formacin de trombos en la parte arterial Los dos ltimos se utilizan en pacientes en los cuales est contraindicado el ac.acetilsaliclico, ya sea por problemas gstricos como por reacciones alrgicas. Lo ms usado por los pacientes es la aspirina de nio, la cual como es en dosis muy bajas produce la inhibicin de la ciclooxigenasa, por lo tanto no se necesitan grandes dosis para obtener un efecto analgsico. Pero tambin hay pacientes jaquecosos que toman grandes dosis de aspirina por lo tanto hay que tenerlo en cuenta frente a tratamientos, ya que no solo personas enfermas toman este frmaco sino que cualquier persona lo puede hacer, incluso diariamente

mecanismo de accin es potenciar el efecto de la antitrombina III y obviamente inhibe la trombina y los factores IXa,. Xa, XIa. XIIa Se utiliza tambin en pacientes que van a ser sometidos a cirugas ortopdicas ms o menos largas, o sea que estn hospitalizados y mucho tiempo en una misma posicin para prevenir trombos. DERIVADOS CUMARINICOS: Tienen una vida media mas larga (puede llegar hasta 72 hrs.), son de uso oral, y su mecanismo de accin es competir con la vit K. Los anticoagulantes como la heparina o warfarina compiten con la vit.K y por eso son anticoagulantes, ya que esta vitamina es necesaria para que se sintetizen la mayora de los factores de la coagulacin (hgado)

Dentro de los frmacos fibrinolticos i. - Estreptoquinasa ii. Uroquinasa

Dentro de los Anticoagulantes 1. Heparina 2. Warfarina 3. Dicumarol

Se utilizan en urgencias mdicas en relacin con los infartos, va endovenosa, no son frmacos que los pacientes tomen en forma ambulatoria.

Derivados cumarnicos

Farmacos Que Se Asocian A Trombocitopenia Antimicrobianos: cloranfenicol, penicilina, tetraciclina , sulfas AINES: spirinas , acetaminofeno. eitromicina,

HEPARINA: Se caracteriza por tener una vida media corta (slo de 4 horas), se utiliza en forma endovenosa y subcutnea, no produce efectos terapognicos por lo que puede ser utilizados en mujeres embarazadas (no atraviesa la barrera placentaria) y en dializados, por mucho tiempo que permanecen en cama, por lo que se les inyecta una dosis para prevenir la formacin de trombos (el ideal de atencin a los pacientes que se dializan es al da siguiente de la dilisis). Su
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En gral los AINES inhiben la cliclooxigenasa, pacientes que han estado con dolor y necesitan hacerse una exodoncia hay que preguntarle que ha estado tomando para el dolor, si bien el paciente es sano, tambin puede presentar un cuadro hemorrgico, y este puede ser de difcil manejo porque el paciente consumi cantidades importantes de AINES Sedantes: Clorpromacina , Fenobarbital Cardiovasculares: Nitroglicerina, Digoxina, por en un tiempo prolongado pueden causar cuadros hemorrgicos. Otros: alcohol, Heparina cido acetilsaliclico

Los pacientes que usan anticoagulantes pueden ver potenciado o inhibido su efecto por algunos frmacos siendo as sus agonistas o su antagonista, ya que los cumarnicos viajan unidos a protenas plasmticas por lo que cualquier frmaco que se administre por misma va va a competir con el y va a disminuir su efecto, dentro de estos estn los antibiticos. Adems los frmacos cumarnicos se eliminan en el sistema enzimatico lisosomal, por lo tanto otro frmaco que utilice esta va va a potenciar su efecto, como es el metromidazol. Su efecto tambin puede verse alterado por hipoglicemiantes orales y algunos AINES Siempre se puede hacer algo para aliviar el dolor, nunca hay que no hacer nada Criterio analtico anticoagulantes de control en pacientes con

Inhibe irreversiblemente a la Ciclooxigenasa Produce su efecto en dosis baja ( aspirina de nio produce efectos) por eso suspender por 7 dias antes si se toma por problema cardiovasculares, para que las plaquetas esten en buenas condiciones ( 7- 12 dias es su vida ), esto es en el caso que sea automedicado, porque si es recetado por un medico nosotros no podemos suspenderla sin consultar y el dira por escrito cuantos dias antes y cuantos dias despus se volver a su uso. AINE de eleccin en forma profilaxtica en pacientes con: Infartos,A.V.E.,recambio valvular y bypass.

Dipiridamol Bloquea la actividad de la enzima fosfodiesterasa Utilizado como profilaxis en el territorio arterial Generalmente los pacientes usan o anticoagulantes o aspirina, es muy raro encontrar los otras frmacos, pero como estn descritos hay que considerarlos Nunca ignorar cuando un paciente consume un frmaco si no se sabe consultar y no atender hasta saber de que se trata.

Antiguamente a estos pacientes que tenan anticoagulantes se les meda el nivel en que estaban con el tiempo de protrombina, el cual mide la va extrnseca y el tiempo parcial de tromboplastina mide la va intrnseca, por lo tanto si nosotros tenemos alterado estos exmenes podemos saber ms o menos que factor estara deficitario o donde podramos tener el problema. Esto ya no se utiliza, porque dependa de la tromboplastina que se utilizara en el laboratorio para hacer el examen, entonces no era un valor universal. En el ao 78 la OMS cre la INR (ratio normalizada internacional). Tendencia a reducir niveles de mantenimiento. Antiguamente se suspenda la terapia anticoagulante para que el paciente fuera tratado, ahora la tendencia es bajar su INR o reemplazar el anticoagulante por heparina. Los pacientes que estn sometidos a un tratamiento con anticoagulantes son evaluados en relacin al INR.

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El INR se saca por un coeficiente que se realiza entre el tiempo de protrombina del paciente y un tiempo de protrombina testigo multiplicado por un valor?? Entonces con eso yo tengo un valor estndar y puedo determinar algunos factores, como por ejemplo, decir que los pacientes se manejen en general con un INR que va del 1.5 al 3.5, dependiendo de la patologa que tenga. Antes la terapia anticoagulante era muy dura, entonces los pacientes tenan un alto porcentaje de problemas por hemorragia espontnea, fundamentalmente hemorragia cerebral. Lo que se trata de hacer siempre es mantener lo ms bajo posible el efecto anticoagulante, slo lo necesario para la patologa que presente. El paciente que necesita tener mayor efecto anticoagulante es el paciente que tiene una vlvula mecnica, en cambio las otras patologas el efecto coagulante es ms bajo, lo manejan en rangos de 2 a 2.5 en relacin a INR, esto quiere decir que su coagulacin est menos alterada, por lo tanto tal vez se puedan realizar algunas acciones sin tener riesgo. Este valor de INR se utiliza tambin para determinar qu acciones odontolgicas puedo hacer o no hacer. Se supone que si se est un rango de un INR que corresponde a 1.5 a 2, que es bastante bajo, el paciente puede ser sometido hasta exodoncias mltiples slo con apoyo hemostasia primaria. INR de 2 a 2.5 est indicado tomar radiografas, operatoria que no sea invasiva, tomar impresiones. INR de 2.5 a 3.5 slo se puede tomar, por ejemplo, radiografas, y as sucesivamente. Hasta que se llega al rango de 3.5 a 4.5 donde no se le puede hacer nada al paciente.

Historia clnica Anamnesis:Experiencias anteriores: ver si paciente tiene problema de sangramiento, si ha tenido otras intervenciones y como ha sido su experiencia, preguntar hace cuanto tiempo y como ha funcionado con eso. Hay que objetivizar la informacin que da el paciente ya q este la presenta en forma subjetiva ( dice q sangra toda la noche pero en verdad es la saliva teida de sangre). Si es mujer preguntarle por partos y menstruacin (metrorragia, menorragia). Si no ha tenido experiencias previas preguntarles como se comporta frente a otras agresiones o heridas, ver la historia de sangramiento, con esto se puede ver si el paciente tiene en verdad fragilidad capilar o si presenta algn tipo de patologa. Antecedentes Familiares: componente hereditario importante frente a las alteraciones de la hemostasia. Sobretodo en cuanto a las discracias sanguneas que pueden tener algn componente gentico. Patologas de base: paciente que viene con algn tipo de enfermedad (infarto), ya que utiliza algn tipo de frmaco que puede alterar la coagulacin, sobre todo si un paciente a tenido un AVE, por lo que ingiere aspirinas diarias aparte de tener bandas protsicas por lo que tambin esta con anticoagulantes en forma permanente. Uso de Frmacos: el paciente ingiere frmacos pero el no sabe para que sirven, por eso es responsabilidad del odontlogo informarse de que frmacos toma el paciente para conocer as sus efectos sistmicos, ya que hay muchos frmacos que antagonizan el efecto de otros (compiten), entonces, por ejemplo, si combinamos AINE con algn tipo de anticoagulante podemos hacer que su efecto se potencie o se inhiba. Lo mismo puede pasar con los hipoglicemiantes orales; hay antibiticos y AINE que compiten con los hipoglicemiantes orales, podemos

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tener efectos inhibitorios y dejar al paciente sin su terapia adecuada, por una negligencia. Exploracin clnica: Aqu se observan algunas cosas 1. Petequas En piel y mucosas 2. Equimosis 3. Signos de disfuncin heptica, el paciente no dice que es un bebedor excesivo o alcohlico. Cuando se hace la anamnesis, es posible distinguir una clasificacin bien practica, que nos va a permitir darnos cuenta a que paciente se le hacen exmenes y a cuales no. Es una clasificacin con fines didcticos

La historia positiva puede ser tambin porque el paciente no haya seguido bien las indicaciones o a lo mejor el trauma fue quirrgico excesivo o a lo mejor las condiciones generales, pero a pesar de esto no debemos descartar lo que dice el paciente aunque los exmenes digan que es negativo, pero a pesar de esto como la historia es positiva tenemos que tener algunas cuidados e indicaciones y controles exhaustivos sobre estos pacientes.

Sangrador Confirmado: Historia (+) Ex. Complementarios (+)

En este caso el paciente no puede ser atendido, por lo que el problema del dolor debe ser solucionado de la mejor forma posible ya sea con algn analgsico o con un procedimiento de clnica no invasivo y en el caso de exodoncias posponerlas y planificarlas con el medico tratante o hematlogo. Si recibimos un examen con una alteracin de la hemostasia hay que indicarle al paciente que se trate y as encuentren la causa para tratarla En el caso de los hemoflicos, estos general% ya esta diagnosticados sobre todo el de Hemofilia A, este paciente tiene sangramiento abundante y padecimientos severos, por lo que son tratados a nivel hospitalario, antes se usaba mucho las transfusiones de sangre ahora se usa la vit K faltante, porque las transfusiones puede provocar problemas de autoinmunidad o en el peor de los casos el paciente podia contagiarse con la Hepatitis B, por eso era un riesgo atender en la poca en que no existan los exmenes sanguneos Pero lo ideal es que ningn paciente hemoflico sea atendido en ciruga, necesitamos una visin ms bien preventiva para evitar complicaciones.
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Paciente Sano: Historia (-)

Ex. Complementario (-)

Ningn antecedente de sangramiento o problemas familiares, en la realidad al encontrarnos con una historia clnica negativa, nadie pide ex complemetarios, eso no quiere decir que el paciente no vaya a presentar problemas hemorrgicos = puede tenerlos por trauma quirrgico

Posible Sangrador Historia (+)

Ex. Complementarios (-)

El paciente que cuenta que se hizo una exodoncia y sangro mucho o que tiene historia de sangramiento por hemorragias en los partos o que metrorragia o demasiados hematomas. O sea ha tenido cuadros hemorrgicos, por ejemplo despus de una exodoncia se fue a su casa y vuelve despus sangrando a la consulta. A este paciente se le pide exmenes complementarios y lo encasillamos entonces como posible sangrador y por lo tanto vamos a tener algunos cuidados con el, por ejemplo hacer la tcnica lo menos traumtica posible, darle bien las indicaciones, controlarlo.

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En este paciente la coagulacin primaria se presenta rpidamente porque el dficit es de factores, por eso la coagulacin secundaria es mas mediata y desencadenando una hemorragia de magnitud considerable. Pero aparte de este problema tiene otras secuelas las cuales deben ser tratadas en un ambiente hospitalario para poder sacarlo de apuro. Generalmente a un paciente hemoflico se le hace una transfusin previa y luego se atiende y aqu el factor depositado se manifiesta. EXAMENES COMPLEMENTARIOS El recuento plaquetario es de 150000-400000/mm3 si queremos evaluar la poblacin de plaquetas tenemos que realizar ex. Complementarios para ver la hemostasia primaria y la secundaria. Si hay un pcte q ha tomado prolongadamente un tipo de AINE o aspirina el examen q necesitamos no es un recuento de plaquetas pq el numero no esta alterado, necesitamos uno que analice la funcin por lo que vemos el tpo de sangra. Cuando nos enfrentamos a problemas en el recuento plaquetario lo mas importante es solicitar lo exmenes y consultar con el doctor, hematlogo para ver como actuar , ya que nosotros no somos los indicados para suspender o dar tratamiento en urgencias, pero si est la posibilidad hay q consultar.

Tiempo de coagulacin: 5-12 minutos Tiempo de sangra: 2-6 minutos Estudio de los factores de la coagulacin: son los indicados cuando se necesita medir coagulacin y funcin heptica. Tiempo de protrombina (mide la va extrnseca y la va comn) TP 80-100%; 12-14 seg. Tiempo de tromboplastina parcial (mide la va intrnseca y comn) TTP 25-35 seg. Diagnstico bsico de trastornos de la hemostasia 1. Tiempo de sangra mayor a 6min.(mide funcin plaquetaria) - trastornos de origen vascular - trombocitopenia - disfuncin plaquetaria - Enf. de Von Willebrand 2. Tiempo de protrombina mayor a 14seg. cirrosis heptica litiasis biliar empleo de anticoagulantes carencia de vit.k.

3. Tiempo de tromboplastina parcial mayor de 45seg. - hemofilias Hay hemofilias que se manejan en un rango leve, pueden tener coagulacin con un porcentaje de un 20 25% de los factores sin tener grandes alteraciones.

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HEMORRAGIA Toda prdida sangunea o salida de sangre del torrente o sistema vascular, ya sea de forma espontnea o provocada por una herida cutnea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna), y que se va volver anormal cuando su duracin o intensidad no sea controlada por el mismo paciente o no sea controlada por los mecanismos habituales de hemostasia. Es importante tambin recordar que las hemorragias pueden ser Arterial: no frecuente en odontologa excepto la arteria lingual, pero cuando se realiza una muy mala maniobra, iatrogenia. Tiene pulso, color rojo intenso. Venosa, color ms azulado Capilar: las mas frecuente en ODO, esta es incidiosa y a veces mantenido en el tiempo y puede irse complicando sangrando por 5 a 6 dias llegando sangrando a la consulta Esta hemorragia se puede presenta en:

Consecuencias de la hemorragia

Amenazan la vida o la recuperacin pronta. Dificultar la visualizacin. Dejan en la herida cogulos que favorecen la Infeccin

Lo primero que hay que hacer al ver el paciente sangrando es limpiar la zona pare ver el lugar de origen del sangramiento, el cual puede ser seo o mucoso y despus de esto se procede a realizar las medidas que van a detener la hemorragia, el primer paso para esto es la compresin y por supuesto la permanencia de cogulos va a favorecer el establecimiento de un cuadro de infeccin. Hay pacientes que pueden presentar una masa exofitica, que son cogulos gigantes los cuales hay que eliminarlos y limpiarlos porque pueden favorecer la infeccin de la zona provocando algn tipo de dao Examen clnico Estudio de la zona de sangrado (ver donde est sangrando y evaluar el estado general del paciente) Examen general - prdida sangunea de 650 a 1000cc, manifestaciones clnicas secundarias a la hipovolemia. - prdida sangunea de 1000 a 1500cc (25-30%), signos del shock hipovolmico. - Prdida sangunea de 1500 o ms, riesgo vital.

Intraoperatoria: en el momento, porque a lo mejor no pesquisamos la historia clnica del paciente, no leimos o no hicimos la anamnesis o porque el paciente oculto informacin, para que nosotros lo atendamos y hagamos lo que quiera por ej realizar una exodoncia, la cual ha sido rechazada por otros colegas.Postoperatoria: en forma mediata, el paciente se va de la consulta y vuelve en la tarde sangrando con cogulos en boca de cantidad importante. Esta ocurre no porque fallamos nosotros sino porque el paciente no sigue bien las instrucciones, llega a su casa comienza a enjuagarse o a comer impidiendo la formacin del coagulo.

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Medidas locales Si el paciente es sano van a tener que funcionar. Limpieza de sangrando la zona sangrante para determinar de donde est mucosa o enca vaso sanguneo fractura de hueso alveolar tejido inflamatorio no eliminado

Maniobras de coagulacin (primero es la compresin) - Sutura, en si funciona como compresin. - Ligadura, cuando el sangramiento es de vasos de mayor calibre - Exresis de hueso fracturado, tejido de granulacin (eliminarlo) - Electrocoagulacin - Uso de materiales hemostticos, aquellos materiales de uso tpico, no sistmico. Mtodos de hemostasia 1. Taponamiento Compresivo, en paciente sano esto funciona bien, en paciente con fragilidad capilar tambin podra funcionar un tratamiento compresivo por un tiempo aumentado. En cambio en pacientes con problemas de la coagulacin por mas que se tapone no va a haber coagulacin. 2. Sutura de tejidos blandos que en el fondo tambin es un tratamiento compresivo, porque se comprimen los tejidos 3. Ligadura y Pinzamiento de vasos individuales, tienen que ser vasos de calibre considerable.

4. Cauterizacin, quemar, en el caso de extraccin de los 3M en el que se quema el capuchn que lo envuelve 5. Electrocoagulacin, se utilizan electro bisturs, los cuales van cortando por plano la mismo tiempo en que coagula, estos instrumentos presentan un dispositivo el cual determina si es de uso solo para corte o para coagulacin, en este ultimo caso el instrumento se cambia ya que la punta puede provocar dao y necrosis en los tejidos ya que se cortara con el bistur la piel dejando una cicatriz enorme adems de daar el periostio ya que se daa una zona que aporta nutricin al hueso por lo que el dao puede ser mucho, por eso el bistur se usa mas para lo que es musculo y grasa, en sta primero se corta en piel con bistur fro y despus se sigue con electrobistur, entonces al momento de ir cortando se hace tambin coagulacin. En el fondo se quema el vaso, no se hace directamente y adems debe tener un campo seco. Hay que tener cuidado con los vasos importantes los cuales deben ligarse primero. 6. Clips, parecen corchetes, pero no es tan traumatico, se ve feo pero la cicatrizacion es buena. Como esta diseado para soportar tensin se usa freciente% en la zona abdominal y en los colgajos coronales, que son intraorales. 7. Tapones intraalveolares 8. Coagulantes de accin adrenalina y la trombina. local (frmacos) como la

1 y 2 son los ms utilizados por nosotros

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Hemostticos

Esponja de Gelatina (Gelfoam, Gelita de Ag.) La celulosa oxidadada y la esponja de gelatina son aditamentos que se colocan dentro de la zona que est sangrando, que son reabsorbibles. El objeto de estas cosas que se colocan dentro de los alvolos es que favorecen mecnicamente la formacin del cogulo. A pesar de esto la tendencia es tratar de no utilizar cosas dentro de los alvolos, porque igual retardan al cicatrizacin, se utiliza slo cuando su uso est indicado.

Solucin de Trombina: en forma topica Adrenalina al 1:1000: tambin topicamente, pero el problema de ella es que como es un potente vasocontrictor, podemos tener despus una vasodilatacin refleja, por lo que podemos tener un sangramiento mayor que el que quisimos evitar, pero a pesar de esto se siguen en protesis fija usando ya que existen hilos retractores embebidos en adrenalina para lograr hemostasia antes de tomar impresiones. No usar en pacientes hipertensos, est contraindicado. Astringentes: cloruro de aluminio, sulfato frrico. Se aplican en forma tpica, pueden tener un efecto de rebote, a lo mejor al aplicarlo logramos la vasoconstriccin, pero despus tenemos una vasodilatacin perifrica.

Cera de hueso, cuando el sangramiento no es mucoso sino que es seo, se puede utilizar esta cera de hueso que viene estril y que se aplica sobre el punto sangrante, en el fondo acta en forma compresiva, se aplica en pequea cantidad, es reabsorbible, pero tambin puede actuar como agente extrao.

Celulosa Oxidada (Oxicel,Novocel): son cubitos que viene esteriles y que son reabsorbibles y que se utilizan como una matriz que favorece la formacin del coagulo porque aportan como una red para que se forme el coagulo, se usa en ODO y en cirugas mayores los vamos a encontrar en otras presentaciones como sobres dependiendo el uso quirrgico que se le de. Pueden ser embebidos en alguna sustancia y colocarlos dentro del alveolo y luego protegerlo con un punto de sutura para favorecer la formacin del coagulo.

Frmacos que favorecen la hemostasia Pueden ser sistmicos

Ac. Tranexmico Flavonoides (para pacientes con fragilidad capilar) Vitamina K Estrgenos conjugados Ac. Ascrbico Acetato de desmopresina

Hay que tener en cuenta que al estar en contacto con la sangre pierden volumen por lo que se usa ms de un cubito.

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cido tranexmico Es el ms usado en ODO, y es antifibrinolitico y se presenta como ampollas, tambin como comprimidos. La ventaja de la ampolla es que el paciente la puede beber por lo tanto es fcil de administrar. Al ser antifibrinolitico inhibe la lisis de la fibrina favoreciendo la coagulacin Tambin puede usarse en forma topica como una especie de enjuagatorio antes de la intervencin, o tambin por via endovenosa Medicamento de eleccin en los pacientes que desarrollan hemorragias Hiperfibrinolticas.. No tiene contraindicaciones En pacientes normales no debe usarse frmacos anticoagulantes, pero si puede haber sangramiento excesivo, pero va a ser por traumas o encia inflamada ya que la mucosa de la cav bucal tiene alta actividad fibrinoltica, y en sitio inflamados el plasmingeno esta mas presente aun. Ej. En pacientes con periodontitis avanzada , el sangramiento esta aumentado mas alla de lo normal. O tambin en pacientes con exodoncias multiples obviamente si no se coloca sutura el sangramiento va a ser excesivo. Pero frente a pacientes normales estas hemorragias van a responder bien frente a compresin o sutura, por lo que estos frmacos son un apoyo extra. Ahora si el paciente no reacciona bien, significa que esta fallando algo en la lnea de la hemostasia, en la cascada de coagulacin, por lo que debo pedir examen de sangre y derivar, y despus de esto ver el tratamiento ya que no puedo intervenir sin saber lo que presenta el paciente. Flavonoides: Ac. Ascrbico vit C: En pacientes con fragilidad capilar, porque favorecen la formacin de colgeno, hay que tener esto en cuenta en pacientes desnutridos o en mujeres con cuadros de anorexia, su objetivo es evitar la formacin de hematomas o equimosis, ya que es fcil romper las paredes de los vasos y con ello provocar hemorragia. Se usa como premedicacion. Vitamina K Necesaria para la sntesis de factores, II,VII,IX y X. Se justifica su administracin slo en pacientes con Hipoprotrombinemia. Hay que tener cuidado con pacientes que presentan problemas biliares para esto la vit K debe administrarse en forma intramuscular, ya que no puede absorverla por via oral por falta de bilis Se presenta en forma de ampollas para uso intramuscular o endovenoso, por esto hay que dejar un tiempo de accion para que la vit K actu y se produzca la sntesis de los factores por eso se aplica 24 hrs antes. En pacientes con problema biliares se puede reafirmar su organismo con vit K, pero esto debe ser en conj con el hematologo. Se divide en 2 tipos la Fitoquinona, K1 y la Menadiona, K3.

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a. Fitoquinona, K1: En pacientes que tienen litiasis biliar no se puede administrar por va oral tiene que ser por va parenteral, porque no habra absorcin. b. Menadiona, K3: Hidrosoluble, permite su uso por va oral. La vit K es abundante en la naturaleza por lo que es difcil encontrar dficit de ella Estrgenos conjugados: Actan como frmacos hemostticos porque mejoran la respuesta vasoconstrictora. Uso topico Antagonizan el efecto de las antitrombinas circulantes, por lo tanto en pacientes hemoflicos los utilizamos No son los frmacos que utilizamos de primera lnea, generalmente se utiliza el c.tranexmico, por la comodidad de la aplicacin, por la pocas contraindicaciones que presenta y es muy efectivo. Acetato de desmopresina: Incrementa la actividad del factor VIII. Indicado en pacientes con hemofilia tipo A leve o en la enfermedad de Von Willebrand. Tiene una accin rpida y una vida media que tampoco es muy larga. Su utilizacin es slo por va endovenosa.

Manejo de hemorragias en ciruga bucal a. Visualizar el sitio de sangrado, lavar, sacar gasas que traiga puesto el paciente e identificar el lugar de sangrado, ya que la amplitud no es la misma si es seo o blando, ya que este al tener un vaso dentro del vaso aunque suture no se logra detener la hemorragia b. Compresin: por 30 min, pero en el fondo depende de la persona, ya que no se saca nada comprimir por 2 min y sacar la gasa porque se vuelve a romper el coagulo. Por eso debe ser un compresin enrgica y mantenida en el tiempo, el promedio es de 15 minutos, si esto no funciona debe haber un problema con la anamnesis o hubo un error en la identificacin del paciente c. Anestesia con vaso constrictor: Para favorecer la hemostasia d. Sutura, cera para huesos: para proteger los tejidos segn los distintos puntos ya que estos tienen propiedades compresivas, pero hay otros que tienen otras propiedades que favorecen la hemostasia. En el caso del hueso hay que comprimir el punto sangrante con un bruidor de bolita estril se puede hacer compresin, tambin existen cera para hueso que es blanca y manipulable y que puede aplicarse en el punto sangrante, lo que hace es detener la hemorragia antes de suturar. Esto se utiliza para ayudar a los mecanismos normales de coagulacin e. Agentes hemostticos: el mas usado es ac. Tranexamico, hay que tener cuidado con la adrenalina porque puede tener un efecto reflejo vasodilatador despus de haber producido una reaccin isqumica por su potente efecto vasocontrictor f. Cauterizacin, para problemas especficos ahora se usa mas a la electrocoagulacin g. Verificacin de historia clnica Todo esto se utiliza como en incremento, o sea si no van resultando algunas cosas se irn aplicando otras.

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Resumen: Nosotros nos vamos a ver enfrentados a cuadros hemorrgicos o pactes con problemas hemostticos o con discrasias sanguneas. Por lo que e s necesario conocer la hemostasia y hay que saber que hacer y que examen realizar para ver la enfermedades que presenta el paciente, ver su tiempo de coagulacin, saber como manejar paciente con discracias sanguneas y como manejarlo. Por esto se recomienda hacer historias clnicas exhaustivas y buenas porque all se van a pesquisar todos los problemas y vamos a conocer que frmacos esta tomando, el paciente no tiene que porque saber si su frmaco es un anticoagulante o no. Hay que darle los cuidados a los pacientes antes de irse como son una dieta blanda, la compresin porque por malos cuidados del paciente pueden haber complicaciones

Tema 4: Bioseguridad BIOSEGURIDAD ODONTOLGICA Medidas de proteccin que limitan los riesgos reales o potenciales que implica el trabajo relacionado con la manipulacin y manejo de agentes biolgicos, fsicos, qumicos y mecnicos en odontologa OBJETIVOS:

EVITAR: Accidentes que daen al personal y el ambiente IMPEDIR: La difusin de agentes nocivos para la salud ASEGURAR: La integridad de los tratamientos
RIESGOS: Biolgicos Tecnolgicos Ambientales

Criterio de universalidad (tratar a pacientes todos como si tuvieran sida). Infeccin

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Infeccin maxilofacial Fact. Intrinsicos -Inmunidad local y gral -Microflora normal -Descamacin del epitelio -Irrigacin sangunea -respuesta leucocitaria -Accin de la saliva Microflora bucal normal Fact. Extrinsecos - Buena tcnica qgca y asptica - Uso de antibiticos y quimioterapeticos

BIOSEGURIDAD

Microbiologa Infeccin. Tcnica Asptica

MICROBIOLOGA

1850: Epoca de oro de la microbiologa Antoni Van Leeuvenhoek Luis Pasteur J Bases de la esterilizacin (1860) Robert Koch Joseph Lister S XX: se conoce diferencias di los microorganismos y
virus . En 1980: Priones

Hay mas de 200 especies, 90% transitoria y un 10% residente. Impide la localizacin de nuevos microorganismos. Uso de antibiticos de amplio espectro la puede alterar. Infecciones maxilofaciales un 70% producida por microflora mixta Streptococo viridans: mutans/sanguis/salivares/oralis /alfa y beta hemoltico Stafilococo Aureus y albus Espiroqueta de Vincent Bacilos fusiformes
Ecosistemas orales

Mucosa: Cocos G(+)anerobios facult Lengua: cocos G(+) anae. facult, cocos G(-) anaer. estrictos
y actinomices (bacilo G+)

Surco gingival: anaerobios (facultativos) Saliva Dientes: aerobios y del biofilm Orofaringe: streptococo viridans principalmente

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Biofilm Comunidad bacteriana organizada en microcolonias, rodeada por una matriz extracelular protectora; entidad proliferante con comunicacin y cooperacin mutua y enzimticamente activa que se adhiere a las superficies.

BIOSEGURIDAD Pacientes. Proteccin personal bsica Ambiente en general Esterilizacin, desinfeccin

PROTECCIN PERSONAL BSICA:

Uso de lentes Mascarilla Guantes Vestimenta clnica Vacunas: Hepatitis B

Control de la infeccin No solo depende de la esterilizacin Estado general del paciente Inmunidad local y general Zona anatmica intervenida Prevencin de la Contaminacin Farmacolgico TECNICA ASEPTICA TCNICA ASPTICA

AMBIENTE EN GENERAL Definir reas Eliminacin de desechos Instrumental cortopunzante Pabelln ciruga menor PABELLN CIRUGIA MENOR
Para realizar intervenciones qgcas que no requieran

hospitalizacin y con anestesia local.

Debe contar con:

ASEPSIA:

Estado o condicin sin grmenes. Se han destruido todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la superficie o en el espesor de un objeto cualquiera Se trabaja con tcnicas de barrera

- Quirfano de acceso nico - s/ventanas o selladas - sector para lavado qgco - anexo al quirfano - Sala de vestuario para pacientes y personal - Pisos, muros y cielos de material duro, liso, lavable y desinfectable - Debe tener existencia mnima de medicamentos para tto y urgencias - Debe disponer solo de instrumental necesario para actuar en los campos autorizados.

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- Instalaciones de agua y botaguas exclusivamente para realizar limpieza y desinfeccin posterior a cada intervencin ESTERILIZACIN, DESINFECCIN,ANTISEPSIA

MECANISMO DE ACCIN: Accin sobre: - las protenas citoplasmticas - las membranas celulares - los cidos nucleicos BIOSEGURIDAD

Esterilizacin: Destruccin total de la vida microbiana y

viral

Agentes qumicos:
-

Desinfeccin: Tcnica de saneamiento para destruir

grmenes patgenos. Son txicos para el organismo Antisepsia: Mtodo para detener o inhibir el crecimiento microbiano: Germicidas, bactericidas,fungicidas. Desinfectantes Txicos Se usan solo en superficies inanimadas TERMINOLOGA Germicida Bactericida Bacteriosttico Fungicida Fungisttico Esporicida Viricida antispticos Toxicidad< Se usan en organismos vivos -Tpicos: piel y mucosas

Alcohol Yodo Cloro Aldehdos

ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Alcohol: desnaturalizan protenas, bactericida no esporicida,

el mas usado es el etlico en ( ) entre 70% y 95% se usa en piel, superficies limpias y algunos instrumentos - Cloro - Yodo

Agentes halgenos:

Actan principalmente por oxidacin Yodo y derivados: Es germicida no muy claro su mecanismo de accin. Tintura de yodo al 2% y povidona yodada. Se usa en desinfeccin de piel y mucosas Cloro y derivados: Germicida potente en ( ) de 0,10 a 0,25 ppm en 15 a 30 seg. Es corrosivo y txico.Se usa para saneamiento ambiental y el mas usado en Odontologa es el el Hipoclorito de Na.

Aldehdos: Formaldehdo y glutaraldehdo, desinfectan y

esterilizan (vapores) tienen una accin alquilante. Son mas irritantes que los fenoles y alcoholes. Se usan para instrumental en solucin al 2% en tpo prolongado 10 hrs sumergido (esterilizacin) y 15 a 20 min. para desinfeccin

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Antispticos bucales

Listerine:

Amplia actividad microbiana Accin prolongada No daar tejidos dentarios ni mucosa No debe causar aparicin de resistencia microbiana Accin sobre el biofilm
Control de la infeccin Los mecanismos ms eficientes para el control del BIOFILM DENTAL son las tcnicas mecnicas de higiene oral y el uso de fluoruros y colutorios. Sin embargo, despus de su eliminacin el BIOFILM vuelve inmediatamente a formarse. Clorhexidina -Se usa en piel y mucosas. -( ) 0.12% - 0.10%. -Mecanismo de accin: Tiene cargas(-) y se une en boca a cargas (+), prot saliva, superficie dentarias, bacterias, afectando la permeabilidad de la mna cel. Su unin al esmalte y mucosa hace que se fije mas tiempo y se libere lentamente COMPUESTOS FENLICOS

- Contiene timol y eucaliptol (comp fenlicos) , mentol y salicilita de metilo en solucin alcoholica al 29,6% - Carece de sustantividad - sabor no agradable, puede daar mucosa y/o restauraciones de resinas - Tiene los mismos usos que la clx. BIOSEGURIDAD

Nuevas enfermedades Nuevas tecnologas de diagnstico y tto Diferentes modalidades de atencin Masificacin de la informacin: Internet SERVICIOS DE ESTERILIZACIN
Normas tcnicas sobre esterilizacin y desinfeccin de elementos clnicos Documento del Ministerio de Salud

- Normas.

- Procedimientos - Recomendaciones Todos los centros de salud deben tener un Servicio de Esterilizacin centralizada

Triclosn: Gram(+) y(-), afecta la permeabilidad de la mna celular. Desodorantes, jabones, dentrficos y enjuagatorios bucales. Se le adicion polivinil metil eter y Ac. Maleico (Gantrez) para > su accin en tpo (Plax). Hexitidina: (Muramyl Duranyl) amplio espectro en la flora bucal, carece de sustantividad y es de sabor agradable

Debe proveer de material estril o desinfectado a todo el

centro.

Realizar todas las etapas de esterilizacin en el mismo lugar. Clasificacin de Spaulding: - Crticos
- Semicrticos - No crticos

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ETAPAS DE LA ESTERILIZACIN 1.2.3.4.5.6.7.Limpieza Descontaminacin Inspeccin Preparacin y empaque Esterilizacin desinfeccin Almacenamiento y entrega Verificacin de la esterilizacin

5.-Esterilizacin

1.2.3.-Limpieza-descontaminacin-inspeccin Prelavado- lavado- secado Remover materia orgnica e inorgnica Mtodos manuales, mecnicos o automat. Sumergir en agua con o sin detergente Personal con barreras protectoras Lavadoras automticas Ultrasonido Inspeccin 4.-Preparacin y empaque

Esterilizacin a altas temperaturas Calor hmedo: Autoclave. - Elimina los microrganismos por desnaturalizacin de proteinas, se acelera con el vapor de agua saturado y t entre 121C y 135C con tpos cortos - Todo tipo de instrumental, textiles y goma Tiempo 15 min 10 min 3 min T 121C 126C 134C Presin 1.5 at 2.0 at 2.9 at (flash)

Materiales:
-

Papel grado mdico. Papel corriente de envolver. Textiles. Cajas metlicas. Papel mixto: grado mdico y polmero transparente - Vidrio

Conservar su esterilidad hasta el momento de ser usado. Permitir su manipulacin aspticamente

Cierre hermtico Barrera al polvo y micoorganismos Identificar los contenidos Resistente a las punciones y Manipulaciones

Calor seco:
-

Acta por coagulacin de protenas. Calor debe difundir. Largos perodos de tiempo No se puede usar en lquidos, gomas o gneros.
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- Daa instrumental de acero Temperaturas Tiempo 180C 30min 170C 60min 160C 120min 150C 150min 140C 180min 121C 360min Esterilizacin a bajas temperaturas

Elimina microorganismos por oxidacin Es compatible con la mayora de los materiales de uso
mdico cido paractico lquido

Es bactericida, fungicida y esporicida Elimina microorganismos por oxidacin produciendo ruptura

de la pared celular

Se utiliza para artculos mdicos sumergibles

(endoscopios,laparoscopios)

30 min entre 50 y 56C

*Radiaciones ionizantes

Oxido de etileno (ETO). Vapor de formaldehdo. Plasma de perxido de H. cido paraactico lquido Plasma combinado
Oxido de etileno

Procedimiento fsico de esterilizacin. Utiliza radiaciones gamma Esterilizacin en fro. Instalaciones de gran rendimiento a base de Co 60. Gran poder penetrante
La esterilizacin debe ser MONITOREADA Indicadores: - Del equipo: Estn incorporados en el esterilizador - Qumicos: Cambian de color o estados, cintas adhesivas, no confiable en un 100% (termocromos, indic.colorimtricos) - Biolgicos: Es el mas seguro, son preparaciones estandarizadas de microorg. Vivos los mas resistentes. Gralmente se usan esporas. Control de la infeccin Hay un grupo de infecciones vricas lentas producidas por un nuevo agente infeccioso con propiedades fsico qumicas y comportamiento biolgico muy diferente al resto de los microorganismos. - Largo perodo de incubacin - No produce respuesta inflamatoria - Patologa crnica progresiva
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Agente qumico microbicida. Por alquilacin de la pared

celular. T entre 50 y 60C Esteriliza artculos sensibles al calor y humedad Viene lquido y se volatiliza Es txico para piel, mucosas y aparato respiratorio Esterilizacin a bajas temperaturas Vapor de formaldehdo

Elimina microorganismos por alquilacin. Usa t entre 60 y 80C por 2 hrs. Usado en Europa pero no en EEUU
Plasma de perxido de H

El equipo funciona por inyeccin de H2O2 a 58% y

produccin de plasma a partir de este agente por medio de emisin de energa de radiofrecuencia que crea un campo electromagntico a una t no mas de 50C
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Tema 5: Ambiente quirrgico del pabelln en ciruga

Fatal en todo los casos Invisible al microscopio electrnico No antignico Carente de Ac. Nucleico Encefalopatias subagudas espingoformestransmisibles:

Pabelln ambulatorio Ambiente quirrgico verdadero (el nuestro es relativo) Equipamiento completo (todo lo necesario para hacer ciruga y para complicaciones tb) Dentro o fuera del hospital (ciruga menor de terceros molares) Nota: mi clnica mas instrumental estril hacen un ambiente quirrgico 1. aparatos ( instrumental): mesa o silln quirurgico: superficies lavables, articuladores para facilitar atencin, apoya brazos eliminable o fijable para mantener la va mesa para instrumental: ajustable, superficie lisa, metlica, con bordes o marco sobresaliente para q instrumental no se caiga, lavable y desinfectable. Se cubre con pao estril. Iluminacin: multifocal para evitar sombras ( ngulos con poca dispersin de luz) Aspiracin: es central, permite conectar mangueras y as aspirar sangre y lquidos y ver bien. Aunque esta no es suficiente. Monitores: para revisar pulso, presin y oximetria de pacientes sometidos a intravenosa. 2. paciente: Ingresa con delantal limpio,zapatos y pelo cubierto Es cubierto con paos estriles q limitan el campo quirrgico ( se puede dejar al paciente con ojos abiertos o cerrados) Dependiendo del lugar cuales sern las condiciones para ingresar.

Priones (Stanley Prusiner 1982)partcula proteca infecciosa de menor tamao que un virus.

6.-Almacenamiento y entrega Planta fsica : Debe tener reas bien demarcadas, EstrilLimpia y Sucia Zonas de almacenamiento Los envases deben estar indemne Manipulacin no debe alterarlos 7.-Verificacin de la esterilizacin Eliminacin de deshechos - Rotulados - Bolsas - Cajas especiales - Esterilizar

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3. personal: Colocacin del delantal estril: lo acomoda el personal tenida de pabelln o de ciruga: pantaln, chaquetilla, gorro, mascarilla y cubierta para zapatos. 4. cirujano: adems de lo anterior delantal y guantes estriles 5. tenida de pabelln: se debe eliminar toda la ropa, dejar solo ropa interior y zapatos en algunos casos( zuecos) chaquetilla pantaln mascarilla gorro o turbante botas: colocacin; primero una bota, paso la lnea de demarcacin y luego la otra Normas universales de asepsia (proteccin): guantes, mascarilla y anteojos (contra la hepatitis B ) Lavado de manos: como nos ensearon en enfermera, se usan jabones de clorhexidina, hexitidina, o povidona. Se debe aplicar abundantemente. Solo se escobillan las uas. Enjuague es dejando correr el agua hacia el codo. Secado es con papel estriles un solo sentido, desde dedos hasta el codo. Las manos se mantienen al frente y no se bajan mas all de la cintura Colocacin de guantes: como en enfermera.Los guantes quirrgicos por sobre el puo del delantal
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Aislamiento del campo: Con dos paos cuadrados se le hace un turbante al paciente Sabanas: para el paciente y el equipo Fundas: plsticas y de genero Con los paos se hace el campo, con una pinza se afirman los paos para dejar el campo, luego, se pone una sbana para aislar todo el resto del cuerpo. La manguera se traba pasndola por una pinza como tijera para que nunca se caiga al suelo. El rotor se cubre con una funda, y por esta funda se pasa el cable, ya que el cable no es estril. Intervenciones: apicectoma exodoncia de incluidos quistes tumores plastias implantes

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Mesa quirrgica bsica: (de tej duros) instrumental de examen instrumental para dieresis ( para hacer colgajos?) legrado ( corte?) pinzas: anatmica, de cierre, de axon, quirrgica etc cucharetas: de absceso recto y curvas, de caries porta agujas lima para hueso pinza gubia separadores carpule jeringa de irrigacin cnula de aspiracin y goma recipiente para suero rotor y fresas fundas de mangueras pinza mosquito: hemosttica curva o recta Pabelln hospitalario El ingreso a este es similar al pabelln ambulatorio, pero las medidas son mas rigurosas. Ej. Entrada por un lado y salida por el otro, aire de inyeccin, en q solo sale aire y no entra aire con grmenes Ciruga mayor: intervencin: tumores, traumatismos maxilo faciales, ciruga ATM estado general del paciente lesiones concomitantes: politraumatizados Caractersticas: paredes y pisos lavables distribucin y flujo: pertas: puerta de entrada y salida circulacin restringida del personal

Zonas: recepcin de pacientes lavado pabelln sala de vestuario

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Tema 6: Semiologa Ciencia que se ocupa de identificar las distintas manifestaciones de la enfermedad, antiguamente era la base de la medicina. Representa el contacto con el paciente. El % de enfermedades que sanan solas es muy bajo, por lo tanto debo hacer un estudio semiolgico. La naturaleza siempre hace un esfuerzo para mantener el equilibrio dl individuo con el medio ambiente. Un individuo consulta por: (al dentista) Dolor o molestia. Porque altera su esttica. Para mantener su salud. Este individuo presenta signos y sntomas, el estudio de estos es la Semiotecnia, este estudio nos va a llevar a un diagnstico, lo que nos lleva a un tratamiento, lo que va a hacer que llevemos al individuo a una curacin. La patogenia de la enfermedad analiza como la noxa altera al individuo, como actua sobre l, eso es la Patogenia. Cada individuo responde de distinta manera frente a las noxas. El diagnstico nos puede llevar a u pronstico que es ver como esa enfermedad va a afectar en su vida futura. Siempre hay que discutir el pronstico con el paciente. Clnica Semiolgica: es el como interpretar los signos y sntomas. Sntoma: trastorno, molestia o sensacin subjetiva de enfermedad, percbidas solo por el paciente. No se puede medir. Ejemplo: dolor, disfagia. Signo: manifestacin objetiva o fsica de enfermedad. Ejemplo: ictericia, edema, esplenomegalia, exoftalmo.

Sndrome: conjunto se signos y sntomas que existen a un mismo tiempo, que tienen una misma evolucin y reconocen una misma causa. Ej. Sndrome ulceroso, anmico. Signo patognomnico: signo que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad. Ej: manchas de Koplik en el sarampin. Relacin odontlogo-paciente: Relacin interpersonal de transferencia. Aspecto afectivo, social, tico y espiritual. Considerar: La persona debe tratarse como una persona inteligente, libre, digna. Tratar de comunicarse con el paciente por la misma va, ya sea auditiva, visual o kinestsica. La exploracin del paciente debe tener un orden lgico: Interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, exmenes complementarios. 1. Interrogatorio: Se recoge la anamnesis y se construye la historia clnica. No es impertinente, ni inquisitiva, pero si directa. Debe tener un trato deferente, no demostrar apuro ni aburrimiento, de lenguaje adecuado. Tiene una parte de exposicin libre donde el paciente debe estar cmodo para que cuente. Hay que valorar: ojos, odos, voz (afonas, disartras) y nivel intelectual. Tiene otra parte que es el interrogatorio dirigido que es para aclarar conceptos. Historia clnica: La redaccin es distinta a la obtencin de datos. Debe tener datos confiables y legibles. No debe omitir informacin til. Concisa, sin datos superfluos. Objetiva Capaz de ser leda por cualquier persona.
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La historia debe tener un

orden:

1. Identificacin del paciente. Nombre, Edad (real, aparente o psquica), sexo, nacionalidad, estado civil (da ideas del modo de vida), ocupacin (hay enfermedades asociadas al trabajo), domicilio y fono. 2. Anamnesis: a) Anamnesis prxima: es el motivo de consulta o la enfermedad presente. Es actual, se ve el cuando, como y por qu. Hay signos y sntomas acompaantes, se ve el tiempo transcurrido y los tratamientos recibidos( por ej: automedicacin) b) Anamnesis remota: se ven hbitos, enfermedades anteriores, antecedentes familiares. 3. Exmen fsico: hay uno general y otro segmentario. Objetivos: -completar el estudio clnico iniciado en la anamnesis. -descubrir alteraciones que el paciente ignora. -afianzar la accin teraputica iniciada en la anamnesis. -Es fundamental y suple cuando no se puede hacer una anamnesis o no es confiable. Consiste en: a) Inspeccin: es directa, inmediata, es mirar lo que el paciente nos dice.

b) Palpacin: -verifica y complementa la inspeccin. Es directa o indirecta (indirecta es a travs de instrumental), puede ser uni o bimanual. Da otras caractersticas, por ejemplo si un aumento volumen tiene determinada consistencia, forma, si es dolorosa. c) Percusin: Suave, superficial y de igual intensidad. Hay que ver sonidos extraos, sensaciones. Se hace con las dos manos, es digitodigital, un dedo es percutor y el otro receptor, siento o escucho, se usa ms en medicina. d) Auscultacin: se aplica el sentido del odo. Puede ser directa o indirecta (por estetoscopio, laenec1819, se usa para auscultar ATM y tomar la presin) e) Olfato: desde el primer contacto con el paciente. Ver halitosis. Este sentido se encuentra disminuido en fumadores y si tiene sinusitis. f) Exmenes complementarios: radiografas, exmenes de orina, sangre, bacteriolgicos, histolgicos, etc. es difcil hacer un diagnstico con solo una radiografa, a menos que sea muy evidente. -Examen fsico general: no se puede olvidar. 1) Posicin, actitud y postura: i. De pie: normal, musculatura involucrada en equilibrio con la gravedad. ii. De cubito: (acostado) 1. Normales. a. Lateral (ms normal) b. Supina o dorsal (de espalda) c. Ventral o prono (de guata)

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2. Patolgicas. a. Pasiva: pacientes e coma, solo funciona la respiracin y la circulacin. b. Forzada: ortopnea (que duerme sentado, porque se ahoga), pacientes con meningitis (rigidez del cuello), posicin genupectoral (recogido por problemas abdominales), afecciones febriles. 2) Marcha o ambulacin: i. Normal. Regular, estable, pasos y braceos normales. ii. Alterada. -parkinson: pasos cortos sin braceo. -hemiplejica: describe un semicrculo con el pie afectado. -atxica. Incoordinacin e irregularidad en los pasos, inestable. -polineurtica: (Steppaga) levanta ms la rodilla para no arrastrar el pie al caminar 3) Facies y expresin de la fisonoma: Fisognomia: arte de estudiar los rasgos de la cara y descubrir su significado. Cara: extremidad frontal. Refleja reacciones provocadas por el mundo externo (inters, miedo, repugnancia), excitaciones del propio individuo (alegra, tristeza), y tambin trastornos funcionales (palidez, sudoracin, rubor) -Individuo sano: la riqueza interna y los sentimientos nicamente son reproducidos por el juego de los msculos de la cara y por la profunda elocuencia de los ojos.

facies sana: vara con la edad, raza, estado anmico, constitucin fsica. facies alteradas: -caquctica: extrema delgadez, desnutricin que lleva a la muerte. -febril: sudorosa, piel fra que parece caliente. -dolorosas. -de enfermedades especficas, posibles intoxicaciones, facies acromeglicas en la enfermedad de addison, enfermedad de cushing, hipertirodeo, parlisis facial. 4) Psiquis y estado de conciencia: el grado conciencia puede ser normal o estar alterado. de

Hay que evaluar: a. Grado de conciencia: i. Normal: alerta, lcido, cooperador, bien orientado, con memoria, inteligente. ii. Alteraciones Transitorias: lipotimia (prdida fugaz del conocimiento o desmayo comn), sncope (brusca prdida del conocimiento por insuficiente irrigacin cerebral, por anoxia cerebral) En ambas hay palidez y cada de la presin arterial, dura segundos o pocos minutos. iii. Alteraciones prolongadas. 1. somnolencia. Despierto pero lento, tiende a dormirse, cumple ordenes simples. 2. estupor: actividad fsica y mental disminuida al mnimo. 3. confusin mental: desorientacin temporoespacial 4. coma: prdida completa de la conciencia y de la motilidad voluntaria, se conservan solo las funciones vegetativas.(respiracin y circulacin).

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b. Orientacin: espacial, temporal y personal. c. Percepcin: i. Ilusin. Percibe bien pero interpreta mal ii. Alucinacin. Percibe algo inexistente, visual, auditivo o tctil. d. Memoria: normal, amnsica (se olvida lo actual y acuerda de lo retrgrado o al revs) e. Inteligencia: se juzga de acuerdo a la edad, debe haber un equilibrio total. f. Voluntad: cuando est disminuida se habla de abulia, cuando la afectividad est disminuida es indiferente. Cuando hay alteraciones conductuales se habla de manas, fobias, obsesiones. 5) Constitucin fsica y estado nutritivo: depende del predominio de los distintos segmentos del cuerpo.

6) Piel, fanerios (piel y uas) y ganglios. a. Piel: se examina con la vista y el tacto, lo ideal es hacerlo con luz natural (por ej, la ictericia con luz artificial no se ve). i. Lesiones fundamentales o primarias: mcula (mancha plana de no ms de 3mm), ppula (pequeo solevantamiento de no ms de 0.5cm) vescula (aumento de volumen con contenido lquido seroso, purulento) ampolla (vescula de ms tamao) roncha (solevantamiento con color rosceo o rojizo generalmente) ndulo (solevantamiento de 0.5 a 4 cm) tumor (aumento de volumen mayor, que crece). El tumor crece, los dems no. (fstula: trayectoria patolgica donde drena un lquido patolgico o normal) ii. Lesiones secundarias: pueden ser consecuencia de una de las anteriores. Son. Exfoliaciones (descamamiento), costras, excoriaciones, etc... Piel normal: Color. Dado por epidermis, dermis, vasos, pigmentaciones. Alteraciones: palidez, cianosis, ictericia (amarillento), rubicundez (mejillas coloradas), melanodermia (manchas oscuras), vitiligo. Consistencia. Elasticidad y turgencia normal. Alteraciones vasculares: telangectasias lineales o araniformes (lneas rojas), prpuras (petequias) Tensin Humedad. Hiperhidrosis, anhidrosis.

Tipologa Krestchmer Pcnico Astnico leptosmico Atltico (normal)

de Tipologa de Sheldon Endomrfico o Ectomrfico Mesomrfico.

El estado nutritivo se refiere a talla y peso. -Normal: peso ideal adulto (Broco) es : talla en cm - 100 Peso actual/peso ideal: 1, si es menos de 1 es flaco, si es ms es gordo -alteraciones del peso: obesidad, delgadez, caquexia. *tallas: normal (altos y bajos) y anormal ( gigantes y enanos)

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b. Ganglios: hay 400 a 600 en todo el organismo, de ellos 1/3 estn en el cuello, en un adulto normal no son palpables, si lo son en nios, cuando un ganglio es palpable en un adulto se habla de adenopatas, si esto se acompaa de estras rojas en piel hay linfangitis superficial. Cuando hay obstruccin linftica y edema se habla de un linfaedema. i. Ganglio palpable: Ver Localizacin, tamao, morfologa, consistencia, , sensibilidad, color, rubor, movilidad, nico. Se hacen exmenes complementarios como puncin y biopsia. Un ganglio palpable es porque siempre responde a algo, las inflamaciones ganglionares pueden ser generales (cuadro general) o localizado (cuadro localizado infeccioso). c. Fanerios: i. Pelo: alteraciones como alopecia (prdida del pelo por ej en tifus, casos extremos de sfilis, el pelo se recupera), calvicie (prdida normal del cabello por la edad, ms comn en hombres) ii. Uas: 1. cambio de color: en palidez, cianosis. 2. cambio de forma: la ua tiene una convexidad normal, hay alteraciones como la ua en vidrio de reloj con acropaquia (se engrosa la ltima falange), tambin estn los dedos en palillo de tambor (signo de una cardiopata), tambin estn las uas con aspecto de cuchara o coiloniquia, se da en anemias ferroprivas graves. Tambin puede haber onicomicosis traumtica (fragilidad), onicofagia.

7) Signos vitales: a. Pulso: hay arterial, venoso y capilar. Nosotros usamos el arterial, lo normal es de 60/90 pulsos por min, est aumentado en nios, atletas, pacientes con fiebre, hipertiroideos y en enfermedades cardacas. Cuando el pulso disminuye siempre debe acompaarse de una auscultacin del corazn. b. Presin: 110/90 mmHg, 90/60 mmHg, aumnta con el esfuerzo, emocin, angustia, dolor agudo, cigarillo, estas cosas, especialmente estas sensaciones se dan cuando un paciente va a nuestra consulta, por lo tanto hay que tener cuidado con una crisii hipertensiva. c. Respiracin: 14 a 18 /min. d. Temperatura: axilar 37, bucal 37.3, rectal 37.5

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-Exmen fsico Segmentario: Cabeza: a) Crneo: ver: a. Forma y tamao: predominan trazos longitudinales a transversales en una proporcin 5 :3. i. Braquicefalia: (picnico) se acerca ms la proporcin. ii. Dolioceflico: (leptosmico) trazo longitudinal aumentado. iii. Macroceflico: tiene ms significado mdico. b. Posicin: en relacin con el equilibrio muscular y seo c. Inspeccin: movimientos, cuero cabelludo, frente, cejas, ojos, nariz, labios, piel, etc. b) Prpados: puede haber. Edema uni o bilateral, entropin (inversin), ectropin (eversin), blefaritis (inflamacin palpebral), chalacin ( afecta gl. Lagrimal, S. Aureus.), lagoftalmo (imposibilidad de cerrar, se traduce en un dao neurolgico, blefaroespasmo??? (imposibilidad de levantar el prpado superior), epfora (aumento del lagrimeo) -Globo ocular: enoftalmia (ojo hundido), exoftalmia (ojos protrudos, en hipertiroideos y miopes), estrabismo ( cuando los ojos se van para los lados) -Pupilas: isocoria (es lo normal, igual dimetro pupilar en los 2 ojos), anisocoria (distinto dimetro pupilar, por drogas, alcoholismo, enfermedad neurolgica), midiriasis (pupila aumentada, en la noche y para ver de lejos), miosis ( dimetro pupilar disminuido, de da por mucha luz y en visin de cerca). c) Labios: ver simetra, color, y aspecto.
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- ATM: hacer palpacin, auscultacin, inspeccin, ver desviaciones, problemas de trauma. - Nariz. -Exmen intraoral: Hay que ver mucosas, lengua, istmo de las fauces, dientes. Frente a una lengua brillante, con glositis, sin papilas y que arde, debemos creer que estamos frente a una anemia. Tambin se da glositis en pacientes con prtesis acrlica superior. La lengua tambin puede ser ms grande de lo normal y se habla de una macroglosia, y se da por ejemplo en el sndrome de down, cuando hay sensacin de sequedad de la boca se habla de xerostoma. Lo ltimo a ver siempre son los dientes.

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Tema 7: Hipnosis Clnica Se puede clasificar segn el hemisferio cerebral que ms se utiliza, lgico o el emocional-sensitivo (hemisferio derecho). 1 Hipnosis y aplicacin en Odontologa. 2 Hipnosis y control del dolor. Estructura del taller: 1 Parte: 1 Resea Histrica Personal. 2 El Principito (lectura de un prrafo para estimular hemisferio derecho). 3 Hipnosis Clnica. 4 Ejercicios (hipnosis del grupo-curso). (Orgenes: En Chile, Prof. Dr. Ricardo Voss Z. En Mxico Dra. Teresa Robles). 1 Resea Histrica: 1- Primeras Civilizaciones: Uso teraputico de la sugestin por mdicos y magos en conexin con la prctica religiosa. 2- Tiempos Bblicos: Los sacerdotes en los templos de la India y pases mediterrneos, tambin ejercan como doctores usando el sueo como terapia. 3- Edad Media: El posar las manos produca curas en quienes tenan Fe suficiente.

4- Tiempos Modernos: 1774 Mesmer Magnetismo. 1821 Recarnier Ciruga sin dolor. 1829 Cloquet Ciruga sin dolor. 1837 Oudet Extraccin sin dolor. 1843 Braid Hipnosis. 1880 Charcot Escuela de Hipnosis. 1930 Primera Escuela de Hipnosis en Pars. Conceptos Bsicos Atencin: Capacidad para dirigir la percepcin, enfocarla y mantenerla en un estmulo o actividad determinada. Conciencia: Capacidad de estar despierto alerta al mundo con nuestros 5 sentidos. Consciencia: Capacidad de reflexionar sobre nosotros mismos, diferenciando lo que ocurre en nuestro interior de lo que ocurre afuera, as como la relacin entre lo interno y lo externo a travs de procesos. El darse cuenta (lleva una s antes de c). Estados Bsicos y Alternativos de Consciencia Existen 2 estados bsicos, la vigilia y el dormir. A las diferentes formas de estos estados bsicos se les denomina alternativos de consciencia: Hipnosis: Es un estado alternativo de consciencia, una forma de estar despierto en donde nuestra atencin est ms enfocada a nuestro interior que al exterior. En donde estamos sintiendo ms que pensando, imaginando ms que razonando, dentro de nuestro mundo interno percibiendo tal vez colores, sensaciones, emociones, olores, o soando despiertos, ya sea con los ojos abiertos o con los ojos cerrados (Dra. Teresa Robles).

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Es un estado fisiolgico ms susceptible o menos susceptible, Ericsonianamente todos tenemos la capacidad, lo que lo modifica es nuestro inters. Pilares de la Hipnosis: 1- Motivacin: Fenmeno interno (la persona se motiva sola, alguien no puede motivar a otro). Sin motivacin no hay hipnosis, no entrar en hipnosis (Odg. Preventiva). 2- Sugestin: Es la capacidad del individuo para ser afectado por ciertas influencias. Tales influencias, producen una aceptacin no crtica e inician la respuesta apropiada en el paciente susceptible a la sugestin. 3- Rapport: Grado de relacin interpersonal entre el sujeto y el operador en la que se acenta el deseo del paciente por agradar. Empata (no necesario cuando el fenmeno es de autohipnosis). Factores: A) Prestigio (imagen del Doctor para el paciente). B) Comunicacin verbal. C) Comunicacin no verbal (se expresa a travs de nuestro cuerpo). Para crear empata hay que ponerse en el lugar del paciente, ya que, hay diferentes tipos de personas (visuales, kinestsicas y auditivas). Transformacin de Mitos: No es cierto que: La persona queda desconectado (inconciente). La persona queda a merced del operador.

Fenomenologa: 1- Sensaciones corporales diferentes, y percepcin diferente del esquema corporal (pesadez, hormigueo, temperatura). 2- Aparecen emociones. 3- Presencia de imgenes y recuerdos con sonidos, olores y sabores. 4- Integridad fsica y moral protegida por, consciencia activa durante la hipnosis. 5- Distorsin del tiempo. 6- Aumento de la sugestibilidad y de la introspeccin, con pensamiento totalizador y sabiendo que est en un estado diferente. 7- Aparicin espontnea de distracciones. 3 Hipnosis Clnica Control del Dolor La hipnosis no desaparece el dolor, lo maneja o reduce. Hemisferio derecho mayor actividad.

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Hipnosis en Odontologa: 1- Relajacin general del paciente. 2- Fobias discretas (ej: miedo al dentista o a las agujas). 3- Mayor tolerancia para la aparatologa ortodncica y protsica. 4- Aumentar el compromiso con la higiene bucal. 5- Tratamiento de reflejo nauseoso. 6- Modificacin de hbitos bucales. 7- Controlar el flujo salival y sangramiento. 8- Para complementar o sustituir premedicacin quirrgica. 9- Complementar el uso de xido nitroso. 10Reduccin del uso de anestesia, analgesia. Hipnosis en el Control del Dolor: 1- Definicin de Dolor: Experiencia subjetiva, sensorial y emocional, individual y displacentera asociada con el actual o potencial dao de tejidos o descrita en trminos de ste. Puede ser provocada tanto por estmulos fsicos como psicolgicos y generalmente tiene la funcin de proteger al organismo (IASP). 2- Conceptualizacin del Dolor Incluye: A) Un estmulo perjudicial que indica una lesin actual o potencial de los tejidos. B) Una sensacin subjetiva del dao. C) Un conjunto de actos o repuestas motoras. Citas: Eva en 1990 Todo dolor es subjetivo y tiene un correlato biolgico. Su percepcin y expresin estar siempre codeterminado por el grado de atencin, el estado emocional, el estado cognitivo, la personalidad y la situacin de vida del paciente, pero as mismo estar siempre vinculado a eventos cerebrales, sean estos provocados o no por pensamientos.

3- Funcin del Dolor: A) Juega un papel adaptativo. B) Es una seal de alerta. Avisa que hay un tejido daado que hay que atender. C) Falta de dolor, efecto peligroso. 4- Tipos de Dolor: A) Agudo: Existe un tejido daado y el tiempo de evolucin del dao es menor a 6 meses. Al reestablecerse el tejido o eliminarse la parte lastimada, el dolor desaparece (Quemaduras, Apendicitis, Pulpitis Aguda). B) Crnico: Caracterstica general, sobrepasa los 6 meses de duracin. La hipnosis acta mejor en este tipo de dolor por el componente emocional. C) til-Intil: El dolor tiene una funcin de avisar. Es importante conocer el origen del dolor. El dolor es intil cuando ya sabemos que hay un tejido que est daado pero se mantiene. 5- Niveles de Dolor: A) Orgnico o Fsico: Tiene que ver con dao a un tejido. B) Subjetivo: Tiene varios aspectos, significado simblico del dolor o dolor vivo. Temor, Angustia y Tensin ya sea expectativas del tratamiento, diagnstico, evolucin de la enfermedad, importancia frente a esta u otra circunstancia de vida, disminuyen el umbral del dolor. Cmo uno vive el dolor? C) Cognitivo: Lo que la persona sabe o cree respecto de la enfermedad y del dolor. Cmo lo interpreta? Se hace un trabajo profilctico: Que sepa todo lo posible. Reetiquetar las sensaciones.
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Actitud Clnica: D) Significado Social y Cultural de un Dolor: Miedo al dentista, dolor de parto (contracciones). En esta categora encontramos los aspectos de gnero (hombre-mujer) y la relacin con el umbral del dolor, por ejemplo Rural-Urbano (en el campo la persona resiste ms el dolor o una persona que practica krate soporta mejor una patada en un partido de ftbol) y deporte. E) Interaccional: Como forma aprendida en el tiempo, o forma familiar. Ganancias Secundarias: 1- Obtener atencin. 2- Agredir a los sanos. Nivel Subjetivo-Miedo: Factores que lo favorecen: 1- Diagnstico de una enfermedad grave. 2- Experiencias previas traumticas o dolorosas. 3- Historias familiares con dolor. 4- Miedo a la muerte. Trabajo con el Miedo: Reencuadrar esta experiencia como diferente: 1- De familiares. 2- De otra poca. 3- Connotar el miedo como til, alarma. 4- Transformar el miedo en aliado, convirtindolo en precaucin saludable. 5- Entrenar al paciente a usar su respiracin para dirigir miedos y relajarse. C) Evitar el: Cierra los ojos y aprieta las manos sobre la guatita. Mencin de Tcnicas. 1- Sugestin directa. 2- Uso de metforas (indirecto). 3- Entrenamiento Autgeno de Schultz. 4- Entumecimiento de extremidades. 5- Anestesia en guante: la mano va anestesiando en forma imaginaria. 6- Desplazamiento del dolor. 1- Se lo que te pasa o lo ignoro, pero te creo. 2- Es un trabajo de colaboracin para que aprenda a manejarlo. 3- Entregar autonoma, poder de decisin (no ser dioses). 4- Que se sienta aceptado. 5- Establecer un espacio de comunicacin. 6- Promover su responsabilidad de trabajar su dolor. Tcnicas Bsicas en Clnica: A) Disociacin: 1- Preguntas. 2- Historias.

B) Comunicacin verbal y no verbal.

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