FRAKTUR KLAVIKULA

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS

: Ny. F : 33 Tahun : Menikah : Ibu Rumah tangga : Jakarta Utara : Perempuan : sunda : Islam : SMA : 21 Mei 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri di bagian bahu kiri sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan Tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak satu bulan SMRS. Nyeri tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya: pasien mengalami kecelakan lalu lintas pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien.

Setelah kejadian: bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Pasien dalam keadaan sadar kemudian dibawa ke pulang ke RS setempat. Pasien mengeluh tidak ada perubahan setelah menjalani pengobatan di RS setempat, kemudian pasien di rujuk ke RSUD Koja. Keluhan seperti mual, muntah, demam serta batuk disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Trauma(-), Penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit keluarga:

Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Trauma(-), Penyakit paru (-), tidak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY 1. Airway Bebas /tidak ada sumbatan jalan nafas, lidah tidak jatuh ke belakang, stridor (-) 2. Breathing Thorax : nafas spontan RR=18x/menit Pulmo : Inspeksi : tidak ada gerakan hemithorax yang tertinggal saat bernafas, jejas (-), deformitas (-). Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : sonor. Auskultasi : suara nafas kanan dan kiri sama. Assessment : baik, tidak ada gangguan ventilasi. Action : Reassessment :-

Hidung : jejas (-), hematom (-), oedem (-), darah (-) Telinga : jejas (-), hematom (-), oedem (-), darah (-) Tenggorokkan : faring hipermenis -/-, tonsil T1-T1 tenang Mulut : bibir sianosis (-), kering (-) Leher : jejas (-), hematom (-), oedem (-)

Thoraks : Pulmo Inspeksi : jejas (-), deformitas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal. Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus kiri-kanan sama Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vasikuler, wheezing -/-, ronchi -/ Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : jejas (-), hematom (-), datar Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : timpani

STATUS LOKALIS
LOOK
Tampak deformitas tampak pemendekan di banding clavicula dextra tidak tampak tulang menonjol keluar di clavicula kiri, Tidak tampak luka terbuka, Tidak tampak oedem di clacicula kiri tidak disertai hematom di sekitar luka FEEL Cekungan pada sepertiga,Teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2, pulsasi a brachialis (+) MOVE Aktif dan pasif: terbatas karena nyeri, Gerakan abduksi terhambat, Gerakan adduksi lengan kiri tidak terhambat, Gerakan rotasi sendi bahu terhambat dan sakit bila digerakan

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 11,8 g/dl 7700 /uL 37 % 419000/uL 13,7 17,5 4100 10900 41 53 140000 440000 Hasil Nilai Normal

Hemostasis Masa Pembekuan 10 menit 5-15

Masa Pendarahan

3 menit

1-6

Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Creatinin 23 mg/dl 0,9 mg/dl 20 40 0,7 1,5 11 U/L 17 U/L 10 35 9 43

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI

Kesan : fraktur oblique os clavikula 1/3 mid (sinistra)

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri di rasakan tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakan lalu lintas pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien. Pada saat setelah kejadian, pasien mengeluh bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2, pulsasi a brachialis (+). Pada pemeriksaan radiologis didapatkan kesan fraktur oblique os clavikula 1/3 mid sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup neglegted clavicula sinistra allman I . PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: - IVFD RL 20 tpm/ 24 Jam - Hypobac 2 x 200mg - Cefipime 2 x 1 gr - Ketorolac 2 x 30 mg Operatif: - Open Reduction Internal Fixation dengan plate dan screw

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam