Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

INTRODUCCIN / ANTECEDENTES
La Atencin Primaria de Salud (APS) es reconocida como componente clave de los Sistemas de Salud; este reconocimiento se sustenta en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la poblacin. As mismo, las experiencias acumuladas tanto en pases desarrollados como en proceso de desarrollo han demostrado que la APS puede ser adaptada a los distintos contextos polticos, sociales y culturales. Por otra parte, los cambios demogrcos, sociales y epidemiolgicos producidos desde la celebracin de la Conferencia de Alma Ata acarrean la necesidad de una revisin profunda de la estrategia de APS para que pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la poblacin en el mundo. La propuesta de la OPS para la renovacin de APS se inici a partir de la Resolucin 1 CD44.R6 de septiembre de 2003, en la que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la APS. Adems insta a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de los programas de cooperacin tcnica, esencialmente los relacionados con los ODM; evaluar diferentes sistemas basados en la APS e identicar y diseminar las mejores prcticas; concurrir en la capacitacin de trabajadores de la salud para la APS; apoyar modelos de APS denidos a nivel local. En respuesta al mandato anterior, la OPS/OMS estableci en mayo 2004 el Grupo de Trabajo (GT) sobre APS para que hiciera sugerencias sobre las futuras orientaciones estratgicas y programticas en APS; dicho proceso es liderado desde la ocina de la Directora Adjunta (AD) y coordinado por la unidad de Organizacin de Servicios, del rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud (THS/OS). El primer objetivo del GT fue la realizacin del documento de posicin en APS, elaborado sobre el legado de Alma Ata, las lecciones aprendidas en APS y las experiencias extradas de los procesos de reforma. El documento de posicin se vio enriquecido por los comentarios y sugerencias de expertos de todos los pases de la Regin as como de especialistas internacionales. En julio 2005 se celebr la Consulta Regional de Montevideo, Uruguay, que cont con la participacin de representantes de 30 pases, de la que emergi el borrador de la Declaracin Regional sobre APS. El 29 de septiembre de 2005, el 46 Consejo Directivo2 ratic la Declaracin Regional. En el documento de posicin sobre la Renovacin de la APS denen las consecuencias para el recurso humano en el diseo de un Sistema de Salud Basado en la APS: La cobertura universal requerir un volumen importante de profesionales entrenados en atencin primaria. Los recursos humanos deben planicarse de acuerdo con las necesidades de la poblacin. El entrenamiento de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y ser sostenible. Deben desarrollarse polticas sobre calidad de desempeo del personal.

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Deben caracterizarse las capacidades del personal (perl y competencias) y el perl de cada trabajador deber ajustarse a una labor especca. Se requieren mecanismos de evaluacin continua que faciliten la adaptacin de los trabajadores de salud a los nuevos escenarios y a las necesidades cambiantes de la poblacin. Las polticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atencin integral. La denicin de trabajador de salud debe incluir, a quienes trabajan en los sistemas de informacin, gerencia y administracin de servicios.

Paralelamente, bajo la coordinacin de la unidad de Recursos Humanos (HSS/HR) se celebr en Toronto, Canad, la VII Reunin Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, del 5 al 7 de octubre de 20053. En dicha reunin se realiz el llamado a la accin de Toronto que plantea cinco grandes desafos: Denir polticas y planes de largo plazo para la adecuacin de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en prctica y revisarlos peridicamente. Colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribucin equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la poblacin. Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atencin a la salud para toda la poblacin. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promueva ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misin institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la poblacin. Desarrollar mecanismos de interaccin entre las instituciones de formacin (universidades, escuelas) y los servicios de salud que permitan adecuar la formacin de los trabajadores de la salud para un modelo de atencin universal, equitativa y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la poblacin3.

Estos cinco desafos estn directamente asociados con la estrategia de APS y con el desarrollo de los equipos en los diferentes mbitos de los sistemas y servicios de salud, por lo que se identica como necesario el trabajo conjunto entre las reas de recursos humanos y servicios de salud, de la OPS, para el abordaje de la organizacin, estructura y perles de actuacin de los equipos de APS. Desde esta perspectiva integral, las unidades de THS/OS y HSS/HR iniciaron un proceso de trabajo conjunto que se concret en el Taller sobre Desarrollo de Equipos de APS realizado en Costa Rica en el 2005 y que gener una primera aproximacin de un proyecto conjunto. En el transcurso de dicha actividad se identic como tema crtico el desarrollo de las competencias de los equipos de APS en los sistemas y servicios de salud abordados desde el enfoque de la gestin de recursos humanos.

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Esta propuesta de denicin de competencias se someti a consideracin de un grupo de expertos en un taller realizado en Honduras en junio del 2006 en el que se di un primer paso en la denicin de las competencias bsicas de los equipos de APS y se inici la construccin de un proceso de capacitacin en el mbito regional para incrementar la capacidad de respuesta de los equipos de APS. En el marco del II Seminario Internacional de Atencin Primaria Salud de la Familia celebrado en Fortaleza (Brasil) los das 5 y 6 de septiembre del 2006, se desarroll una reunin de expertos sobre competencias de los equipos multidisciplinares de APS, que contemplo los siguientes objetivos: Presentar los avances en el desarrollo de la Iniciativa Regional de fortalecimiento de competencias de los equipos de Atencin Primaria en Salud (APS). Analizar la propuesta de las competencias bsicas de los equipos de APS. Establecer las bases para el desarrollo de un proyecto de fortalecimiento de las capacidades de los equipos de APS Denir estrategias especcas para su implementacin en la Regin de las Amricas. El presente documento es el producto de la mencionada reunin.

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LOS EQUIPOS DE APS

Los equipos como unidad bsica de trabajo
El equipo es una forma particular de organizacin del trabajo y no un tema que pueda aprenderse en un curso. En el sector salud como en otros, se han utilizado actividades puntuales de capacitacin para generar la consolidacin de un equipo de trabajo. Este tipo de intervencin puede aportar conocimientos, pero no puede reemplazar el desarrollo de actitudes para el trabajo en equipo. Las actitudes slo pueden cambiar en la prctica, en la vivencia laboral, en la interaccin de trabajo con los compaeros, no en espacios hipotticos. 4 Para que un grupo se constituya en equipo son importantes las siguientes condiciones: El desempeo es el objetivo principal, el equipo sigue siendo un medio no el n. La creacin de una tica de desempeo del equipo por parte de los gerentes fortalece el trabajo de los propios equipos. Existe una tendencia cultural hacia el individualismo que no debera entorpecer el desempeo del equipo. La disciplina dentro del equipo y la organizacin crea las condiciones para el desempeo del equipo. El desempeo del equipo esta asociado con la calidad y la integralidad de sus respuestas en un mbito cambiante como es la salud. El equipo cuenta con una variedad de conocimientos desde las diferentes profesiones que le permite interpretar la realidad y abordar los problemas desde diferentes pticas y construir respuestas integrales e integradas. 4

Se han identicado tres conceptos diferentes sobre trabajo en equipo, cada uno de ellos destacando sus resultados y las relaciones entre sus disciplinas. Equipo multidisciplinar Equipo interdisciplinar Equipo transdiciplinar

El equipo multidisciplinar
Los nuevos conceptos de organizacin del trabajo descrito por la mayora de los autores estn basados en la actividad de equipo. El equipo se dene como:

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Nmero pequeo de personas con habilidades complementarias que estn comprometidas con un propsito comn, con metas de desempeo y con una propuesta por las que se consideran mutuamente responsables. 5,6 El equipo multidisciplinario se fundamenta en que las habilidades aportadas por los diversos profesionales aumentan la creatividad del grupo, ayudando a la innovacin y potenciando la apertura de pensamiento de sus miembros, dando respuestas integrales. 7 Aunque el equipo puede cambiar su composicin a lo largo del tiempo, sus resultados sern mejores cuanto mayor sea la proporcin de miembros estables en el grupo. 4,8

Interdisciplinariedad
La disciplina se constituye en un conjunto de tcnicas, basadas en una teora o imagen del mundo, cuya prctica exige estudio y concentracin y se enfoca hacia una parte de la realidad; la interdisciplina hace referencia a las formas en que interactan las diferentes disciplinas entre s y que se convierten en el objeto de la interdisciplinariedad.9,10

Transdisciplinariedad
La transdisciplinariedad ocurre cuando varias disciplinas interactan mediante la adopcin de alguna o algunas disciplinas o de otros recursos como las lenguas y la lingstica, que operan como nexos analticos. Por ejemplo, la lgica, la matemtica y varias ms. A la disciplina que se le adopte se le denomina disciplina, ciencia diagonal o transdisciplina.11

El trabajo en equipo
El trabajo en equipo es un proceso dinmico, abierto y participativo de la construccin tcnica, poltica y social del trabajo en salud en el contexto de un nuevo modelo de atencin. Las caractersticas del trabajo en equipo incluyen la autonoma relativa de cada tipo profesional (asegurada por la legitimidad del conjunto de competencias que caracteriza a cada uno); la interdependencia entre los distintos profesionales en la ejecucin de las acciones; la interdisciplinariedad; la horizontalidad; la exibilidad; la creatividad; la interaccin comunicativa. 5,10

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Equipos de Salud
La constitucin de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposicin fsica de sus componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vnculos funcionales que posibiliten un desarrollo armnico y un conjunto de tareas, basndose en la divisin funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitacin tcnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una lnea jerrquica vertical. 5,7,8.,12,13.14 El trabajo en equipo es un proceso dinmico, abierto y participativo en la construccin tcnica, poltica y social del cambi del trabajo en salud para la aplicacin de un nuevo modelo de atencin, el trabajo interdisciplinario y la participacin comunitaria facilitan la denicin, desarrollo y evaluacin de competencias de atencin integral de salud a nivel local, produciendo una renovacin e integracin de capacidades clnicas y de salud pblica en los equipos de salud.4,5,8, 13

La composicin de los equipos en APS

La composicin de un equipo de atencin primaria (EAP) debe ajustarse a las caractersticas concretas del sistema y la comunidad que atiende. Por tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composicin vlida para todos los lugares y contextos sociales. Lo que dene un equipo de salud no es el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relacin cualitativa respecto a la poblacin, sino la forma organizativa a travs de la cual su estructura y funcionamiento se adecuan para solucionar las necesidades del individuo, la familia y la comunidad.13 Criterios de reconocimiento del trabajo en equipo13: Comunicacin intrnseca del trabajo Proyecto asistencial comn Diferencias tcnicas entre trabajos especializados argumentacin de la desigualdad de los trabajos especializados Especicad de los trabajos especializados Flexibilidad en la divisin del trabajo Autonoma tcnica de carcter independiente

Esta propuesta esta caracterizada por la articulacin a la propuesta de integralidad de las acciones de salud en los Sistemas basados en la APS. Esta articulacin esta dada por las situaciones de trabajo en que los miembros del equipo establecen correlaciones u coordinaciones con otros niveles y pone en evidencia las conexiones entre las diversas intervenciones en salud.

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Un Sistema de Salud basado en la APS se apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de servicios (de salud, sociales y otros), a los trabajadores comunitarios, a los gestores, personal administrativo y la poblacin (individuo, familia y comunidad), si bien todos los recursos humanos del Sistema de Salud forman parte de la estrategia de APS, los equipos de APS en el primer nivel de atencin son la parte esencial y sobre la que se conocen ms experiencias en la denicin de su composicin. La composicin de los equipos vara en los diferentes pases de la regin. En pases como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicacin del EAP en la prestacin de los servicios de salud. Como comn denominador se encuentran presente en todos los casos mencionados el medico y la enfermera de la familia, a quienes se agregan, dentro de las particularidades de los sistemas de salud, otros profesionales que conforman los equipos de APS. Por ejemplo en Cuba 15,16,17, en sus inicios el equipo estaba formado por mdico y enfermera de la familia; la aparicin de nuevas necesidades de salud y el afn de brindar servicios de calidad integrales e integrados llev a la creacin de los Grupos de Atencin Integral a la Familia (GAIF), que incluyen dentista, trabajadora social, y algunas especialidades del segundo nivel de atencin (Medicina interna, Pediatra y Ginecologa y Obstetricia), adems de la participacin informal de los lderes comunitarios. En otras experiencias como en Brasil,8,18 los equipos incorporan, adems del mdico y la enfermera, tcnicos o auxiliares de enfermera, dentista y el agente comunitario, que es un cuidador comunitario con cierto grado de profesionalizacin y capacitacin, contratado por el Sistema nico de Salud (SUS),19,20 en Costa Rica, los equipos cuentan con auxiliares de enfermera, asistentes tcnicos de atencin primaria y recientemente auxiliares de registros mdicos.21,22 No hay pues, uniformidad en cuanto a la composicin de los equipos de APS en el primer nivel de atencin, si bien en general se considera una composicin mnima a partir de mdico (general, de familia, etc.), enfermera y un tcnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de tcnico comunitario, en funcin de las necesidades de la comunidad.

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ATENCIN PRIMARIA DE SALUD APS

La Conferencia de Alma Ata deni la APS como: la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientcamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. 12,23

Renovar la APS
En los 25 aos posteriores a Alma Ata, la regin de las Amricas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, las brechas de inequidad en salud, cada vez ms amplias y los Sistemas de Salud persistentemente sobrecargados, amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro las posibilidades de progreso futuro hacia una mejor salud y desarrollo humano. Renovar la APS signica ms que ajustarla simplemente a las realidades polticas de cada momento; reformar la atencin primaria necesita de un examen crtico de su signicado y de su propsito. Las encuestas que se han llevado a cabo con profesionales de la salud en las Amricas conrman la importancia del enfoque de la APS; ellas tambin demuestran que los desacuerdos y los prejuicios acerca de la APS abundan, an dentro de la regin.24 En general, las percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de salud abarcan diferentes categoras. En Europa y otros pases industrializados la APS ha sido principalmente identicada con el primer nivel de atencin de los servicios de salud para toda la poblacin. Como tal, comnmente se le conoce ms como atencin primaria. En el mundo en desarrollo la APS ha sido preponderantemente selectiva, concentrando sus esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas ms prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas. Slo en muy pocos pases se ha logrado implementar un enfoque ms integral y nacional de la APS, aunque algunos otros parecen estar evolucionando hacia enfoques ms integrales y tambin se han venido dando muchas otras experiencias de escala menor a travs de la regin.
25

La renovacin de la APS debe de contribuir a los esfuerzos que todos los pases estn realizando en los procesos de cambio para fortalecer los Sistemas de Salud y hacer realidad la consecucin de los objetivos de salud (ODM, la iniciativa 3x5, etc.) globales, regionales, nacionales y locales, la OPS invita a entender la renovacin de la APS como parte integral del desarrollo de los Sistemas de Salud y a dejar claro que el camino ms adecuado para producir mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Amricas es basar los Sistemas de Salud en la APS.

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Sistemas de Salud basados en la APS

La nueva denicin de APS, sigue siendo la misma que la de Alma Ata, pero se enfoca sobre todo el conjunto del Sistema de Salud incluyendo los diferentes sectores, pblicos, privados con y sin nes de lucro y es aplicable a todos los pases. Igualmente, descarta la idea de que la APS sea denida por tipos especcos de personal de salud, puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de denirse de acuerdo a recursos disponibles, preferencias culturales y la evidencia. Cada pas deber desarrollar su propia estrategia para la renovacin de la APS, de acuerdo a sus recursos, circunstancias polticas, capacidad administrativa y a su propio Desarrollo Nacional de Salud. Un sistema basado en la APS implica un enfoque amplio construido sobre la base de las lecciones aprendidas y la identicacin de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los cambios sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la poblacin; principios que otorgan los cimientos para las polticas de salud, la legislacin, los criterios evaluativos, la generacin y asignacin de los recursos y para la operacin del sistema de salud; elementos que en un Sistema de Salud basados en la APS son los componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las polticas, los programas y los servicios.

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Acceso y cobertura universal

Primer contacto

Acciones intersectoriales Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin Recursos adecuados y sostenibles

Atencin integral, integrada y continua

Intersectorialidad

Orientacin hacia la calidad

Orientacin familiar y comunitaria

Derecho al nivel de salud mas alto posible Recursos humanos apropiados Solidaridad Participacin Equidad Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos nfasis en la promocin y la prevencin

Organizacin y gestin ptimas

Sostenibilidad

Justicia social

Atencin apropiada

Polticas y programas pro-equidad Marco Poltico, legal e institucional slido

Mecanismos activos de participacin

Fuente: Documento de Posicin 25

Elementos esenciales
Las competencias de los equipos deben estar acordes a los elementos esenciales que denen los Sistemas de Salud Basados en la APS, y por tanto, deben permitir dar respuesta a las situaciones planteadas en las siguientes reas:

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ACCESO Y COBERTURA UNIVERSAL

Desde la perspectiva de la APS el acceso universal es la eliminacin de barreras geogrcas, nancieras, socioculturales, organizacionales, de gnero y estructurales para la participacin dentro del sistema de salud y/o la utilizacin de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.26,27,28

ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA

La atencin integral e integrada signica que el rango de los servicios disponibles debe ser suciente para responder a las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la provisin de servicios de promocin, prevencin, diagnstico precoz, curacin, rehabilitacin, atencin paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es una funcin de todo el sistema de salud e incluye la prevencin, la atencin primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinacin de todos los niveles de atencin del sistema de salud.25,29 La coordinacin es uno de los componentes de la atencin de salud y su defecto traera como consecuencia la prdida de la longitudinalidad, sera difcil conseguir la integralidad de los servicios y el primer contacto tendra un papel meramente administrativo. Por tanto denimos la coordinacin como una situacin de armona en una accin o esfuerzo comn. La esencia de la coordinacin es la disponibilidad de informacin acerca de problemas previos y de servicios utilizados, y el reconocimiento de dicha informacin para las necesidades de cuidados actuales.30

NFASIS EN LA PROMOCIN Y PREVENCIN

Es la atencin en salud en el momento de intervencin ms temprano posible dentro del proceso salud-enfermedad y/o entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas. Esta atencin de salud se presta al individuo, la familia y la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educacin y la promocin de la salud, fortaleciendo las capacidades de las personas en la prevencin de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realizacin de actividades de prevencin. 25,29,31

ATENCIN APROPIADA
La atencin apropiada plantea la aplicacin de medidas, tecnologas y recursos en cantidad y calidad sucientes para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los benecios esperados, como resultado de una atencin adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad.25 Un aspecto importante a tener en cuenta la hora de hablar acerca de atencin apropiada, es la calidad. Esta es el grado en que, teniendo en consideracin los conocimientos actuales acerca de la distribucin, la identicacin, el diagnostico y el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud, las necesidades de salud, tanto actuales como potenciales, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud.30Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad, eciencia, optimizacin (balance entre los costos y los efectos de la atencin), aceptabilidad, legitimidad y equidad; con lo cual queda integrado la calidad tcnica de los servicios brindados y la satisfaccin del usuario.
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Aunque la denicin de calidad siempre ha sido compleja, podramos denirla como la adecuacin con la que se llevan a cabo las acciones de salud; la mayor calidad se obtiene cuando las acciones son ms adecuadas, es decir, cuando se realizan lo mejor posible, en trminos de mayor efecto, la menor molestia, al menor costo, que permiten la habilidad profesional, el nivel de conocimiento cientco y del desarrollo tecnolgico.25,32,33

ORIENTACIN FAMILIAR Y COMUNITARIA

Signica que un Sistema de Salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual, sino que emplea la perspectiva de la salud publica y hace uso de la informacin comunitaria para valorar riesgos, identicar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco primario de la planicacin y de la intervencin.25,29

MECANISMOS ACTIVOS DE PARTICIPACIN

La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconmico, involucrando de forma compartida la participacin social para garantizar transparencia y rendicin de cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades conjuntas del EAP y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, la estimulacin de las habilidades de las comunidades para hacerse socios activos en la identicacin, priorizacin, planicacin y gestin de los problemas de salud de la comunidad, as como la evaluacin de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud, incorporando tambin sectores pblicos privados y de la sociedad civil. 25,34,35

MARCO LEGAL E INSTITUCIONAL

Es de gran importancia el dominio del Marco legal e institucional, el cual esta relacionado con el conocimiento de polticas, planes y programas del sector de la salud; as como las normas y regulaciones legales existentes, vinculados con el quehacer y el desempeo tcnico-profesional de los miembros del equipo. Muchas veces las regulaciones de mbito nacional limitan el desarrollo del trabajo en equipo.

ORGANIZACIN Y GESTIN PTIMAS

Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organizacin y gestin ptimas, incluyendo un marco de referencia legal, poltica e institucional que identique y d poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y nanciero que permitan al equipo desempear sus funciones especicas en la toma de decisiones. En trminos de sus actividades operativas, los EAP requieren de buenas prcticas de gestin que faciliten a mejorar la organizacin y la provisin de atencin, de forma tal que satisfaga los estndares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de salud de la comunidad.25

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POLTICAS Y PROGRAMAS PRO EQUIDAD

Se debe estimular dentro de los miembros del EAP, el conocimiento de polticas y programas pro-equidad con el n de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto en la provisin de los servicios de salud.25

PRIMER CONTACTO
Es inherente a la organizacin de los servicios sanitarios en niveles de atencin. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser til y accesible.30 La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y de los servicios sociales, donde se da respuesta a las necesidades de salud. Un Sistema basado en la APS viene a fortalecer el primer nivel de atencin, a pesar de que su estructura y funcionamiento es ms compleja.29

RECURSOS HUMANOS APROPIADOS

En este aspecto se incluyen a quienes proveen los servicios (EAP): a los trabajadores comunitarios, a los gestores y al personal administrativo. Ellos deben tener una combinacin correcta de habilidades y conocimientos en su desempeo. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano exige una planicacin estratgica e inversin en capacitacin, empleo e incentivos; as como la ampliacin y fortalecimiento de los conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud ya existente.25,36

RECURSOS ADECUADOS Y SOSTENIBLES

Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben de ser determinados por un anlisis de la situacin de salud fundamentado en informacin del nivel comunitario e incluye recursos, as como el presupuesto necesario para prestar una atencin integral de alta calidad. Los recursos deben ser sucientes para lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad estos puede variar de acuerdo a los pases.25

ACCIONES INTERSECTORIALES
Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la poblacin y para crear relaciones sinrgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vnculos estrechos entre las reas pblicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.29

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DEFINICIN DE COMPETENCIAS PARA LOS EQUIPOS DE APS

Por qu las competencias?

Los cambios sistmicos realizados en los servicios de salud han implicado profundas transformaciones en los modelos y prcticas de gestin y en los modelos de atencin que necesariamente modicaron el panorama laboral. Desde el punto de vista de los requerimientos de desempeo, en los diversos niveles de decisin y atencin, se han generado nuevas competencias. Uno de los elementos denitorios de una perspectiva de la educacin permanente es la orientacin programtica hacia y desde el trabajo cotidiano, la programacin desde la realidad laboral de la atencin de la salud y la orientacin a la mejora del desempeo utilizando como mediacin el enfoque de competencias laborales. Las competencias constituyen en la actualidad una conceptualizacin y un modo de operar en la gestin de recursos humanos que permite una mejor articulacin entre gestin, trabajo y educacin. Las competencias tienen que ver en este caso con una combinacin integrada de conocimientos, habilidades y actitudes conducentes a un desempeo adecuado y oportuno en diversos contextos.37

Concepto de competencias
La denicin de competencias se considera un requisito indispensable para lograr el mejor desempeo del trabajo en los diferentes contextos laborales. 37 Del anlisis de la bibliografa consultada se desprende que las competencias son caractersticas (conocimientos, habilidades y actitudes) de las personas, que se ponen de maniesto cuando ejecutan una tarea o realizan un trabajo y estn relacionadas con el desempeo exitoso en una actividad, laboral o de otra ndole. 37,38,39,40,41,42,43,44,
45,46,47,48,49

El desempeo exitoso y las buenas prcticas son comportamientos observables si se acta con competencia, para lo que es necesario tener conocimientos (saber), habilidad para poner en prctica los conocimientos (saber hacer), estar motivado y tener actitud (querer hacer) y disponer de los medios y recursos necesarios (poder hacer).

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Conocimientos Habilidades

Saber Actuar
Actitudes

Querer

Poder

Recursos disponibles

Clasificacin de las competencias

Genricas Especcas Humansticas

Competencias genricas
Su existencia es fundamental para el adecuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equipo, son comunes y compartidas a todos los miembros del equipo y son las que permiten que los profesionales se adapten a nuevas condiciones de trabajo, se mantengan actualizados y superen los problemas que deben enfrentar en sus respectivos puestos de trabajo.46,50,51 Dentro de las competencias genricas abordaremos: la comunicacin, el manejo de la informacin, la gestin de los recursos y la salud pblica.

COMUNICACIN
La comunicacin es considerada la principal herramienta en el trabajo de los integrantes del equipo de APS tanto para la correcta relacin con los pacientes, como para interactuar con la comunidad, los niveles polticos y gerenciales, entre niveles de atencin y entre los propios miembros del equipo. La comunicacin habitual en el primer nivel de atencin, se produce en la consulta donde se atienden personas con problemas de salud poco denidos, en estadios precoces de su historia natural, por lo que debe existir una capacidad de razonamiento adecuado para distinguir aquellas situaciones ms complejas de gravedad, elaborando una orientacin diagnstica ms concreta, a partir de una queja muy indenida. La comunicacin ecaz es esencial para realizar una prestacin de servicios de salud de alta calidad porque mejoran:

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La satisfaccin del individuo. Su comprensin Su adherencia teraputica La comunicacin es un mecanismo para interactuar con la comunidad, adems facilita la participacin comunitaria Resolucin de conictos entre los miembros del equipo Los resultados de salud en trminos generales de la asistencia 45

En otros aspectos, la comunicacin entre los miembros del equipo y el individuo es un elemento que ayuda al alcance del desempeo.

MANEJO DE LA INFORMACIN
Los sistemas de informacin de salud responden a la necesidad de establecer un sistema de evaluacin del estado de salud de la poblacin y de las actividades de promocin, prevencin y de asistencia sanitaria.29 La OMS en 1973 lo deni como un mecanismo para la recogida, procesamiento, anlisis y transmisin de la informacin que se requiere para la organizacin y el funcionamiento de los servicios sanitarios y tambin para la investigacin y la docencia.40 Utilidad de la informacin en APS: Atencin clnica individual/de grupos Planicacin Gestin de centros y servicios Evaluacin y control de la calidad Formacin Investigacin Requerimientos legales

La informacin necesaria se puede clasicar en tres tipos, clnica, epidemiolgica y administrativa.

Informacin Clnica
Para que la informacin permita identicar grupos de riesgos y facilite la toma de decisiones clnicas se requieren algunos documentos bsicos: la historia clnica, el registro de morbilidad y las hojas de consulta. Esto no signica que sean los nicos, ya que existen otros que tambin se utilizan con frecuencia en la APS y que complementan de alguna forma los anteriores (hojas de interconsultas-derivacin al nivel secundario de atencin, atencin domiciliaria, utilizacin de pruebas diagnosticas, entre otras).12

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Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

El manejo de informacin requiere ciertas habilidades, como la de conocer los sistemas de informacin de salud, y ms especcamente el manejo de registros e indicadores ya sea para la toma de decisiones o para investigacin.52

Informacin epidemiolgica
Existen cuatro aplicaciones fundamentales de la Epidemiologa en APS: (a) analizar la situacin de salud de la comunidad, (b) investigar los factores de riesgo de una enfermedad, (c) evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias y (d) evaluar la utilidad de las pruebas diagnosticas.12,53 El Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) se cataloga como la primera actividad que debe realizar el equipo de APS en la comunidad, con el objetivo de medir el estado salud de su poblacin, identicar los problemas de salud y cuales son los grupos de poblacin ms afectado para posteriormente platear un plan de accin que permita actuar segn prioridades.12

Informacin administrativa
La informacin administrativa esta relacionada con la planicacin, el suministro de los servicios de salud, la evaluacin de los servicios respecto a las poblaciones a los que van dirigidos y el conocimiento bsico en que descansa la mejora de la provisin sanitaria. Las funciones administrativas tradicionales requieren de la obtencin y transferencia de informacin para seguir la evolucin de los procesos de prestacin de los servicios de salud. 30

GESTIN DE RECURSOS
La gestin de recursos tiene que ver con las habilidades para poder hacer una evaluacin del problema especco que los equipos enfrentan y poder determinar de forma racional cuales son los recursos que se van a necesitar para proporcionar la respuesta adecuada, incluyendo recursos del primer nivel, de otros niveles de salud o incluso de otros sectores, como puede ser por ejemplo el social. Se determinan a partir del ASIS y la priorizacin de problemas.

SALUD PBLICA Y SUS FUNCIONES ESENCIALES

La salud pblica es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de las poblaciones. Para fortalecer la salud pblica se debe profundizar en la coherencia de sus objetivos, as como apoyarse en un conjunto de profesionales que demuestren una suciencia en el ejercicio de las competencias necesarias para la realizacin de las funciones esenciales de salud pblica (FESP).54

Funciones esenciales de Salud Pblica

1. 2. 3. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud. Vigilancia de la salud publica, investigacin y control de riesgos y daos a la salud publica. Promocin de la salud.

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Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Participacin de los ciudadanos en la salud. Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planicacin y gestin en materia de salud publica. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y scalizacin en materia de salud publica. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud publica. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.

10. Investigacin en salud publica. 11. Reduccin de impacto de las emergencias y desastres en salud Las FESP son las competencias preeminentes de la Autoridad Sanitaria nacional (ASN) en materia de salud pblica. Los equipos de APS son parte de la ASN en los niveles locales, por lo que deben de tener conocimientos sobre el contenido de las FESP, asumir la responsabilidad en la conduccin la prevencin y promocin, garantizando el acceso, la calidad y orientacin de los servicios de salud individuales y colectivos.55 La identicacin de las competencias, requieren de un marco referencial dado por una clasicacin, que permita de manera funcional dar el paso de las FESP a las competencias, una clasicacin propuesta:

Competencia bsica
Es aquella que proporciona la comprensin fundamental de lo que es y para qu es la salud pblica. Deben dominarla todos los trabajadores de la salud pblica.

Competencia Transversal
Es la que aporta conocimientos generales y especcos, aptitudes y destrezas en reas que permitan el desempeo de una o ms funciones. Deben dominarla varias categoras de profesionales y tcnicos de la salud pblica, segn la responsabilidad de cada uno.

Competencia crtica
Es la que proporciona conocimientos tcnicos, aptitudes y destrezas necesarias para desempearse en el cumplimiento de una funcin esencial, programa o rea determinada de aplicacin. Se estructura a partir de las dos categoras anteriores. Deben dominarla determinados equipos de trabajo, responsables de determinada funcin esencial. El desempeo satisfactorio de una o ms funciones esenciales se basa en el dominio de la combinacin de las tres categoras de competencias. 56

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Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

Competencias especficas
Las competencias especcas son propias de las funciones que debe realizar una unidad organizativa como los equipos de APS, ligadas a los procesos y aportaciones individuales y colectivas dependientes de los conocimientos y habilidades. Son inherentes a cada profesin y predominan los aspectos tcnicos.37,41

Competencia humanstica
La competencia humanstica se reere al conjunto de valores ticos que se forman en el profesional para el uso y aplicacin de los conocimientos adquiridos. Esta relacionada con el ejercicio profesional y su en responsabilidad social ante la comunidad (tica profesional).55

Matriz de competencias para los equipos de APS

La renovacin de la APS propone como mecanismo fundamental para la reorientacin de los Sistemas de Salud que estos estn basados en la APS, fundamentados en valores, guiados por unos principios propios y conformados por un conjunto de elementos esenciales. Los valores esenciales del Sistema de Salud deben de ser reejo de los valores de la sociedad en general como son: El derecho al nivel de salud ms alto posible La equidad en salud. La solidaridad.

Estos valores son los que deben de determinar las motivaciones y aptitudes que deben de ser propias de los equipos de APS y que son necesarias junto con los conocimientos y habilidades para lograr un desempeo exitoso. Los elementos se entrelazan entre si formando parte de todos los niveles de atencin y gerenciales del Sistema de Salud. Estos elementos, denidos en el documento de posicin de la OPS sobre la renovacin de la APS, han supuesto el punto de partida en la elaboracin de la matriz de competencias para los equipos de APS. Para cada uno de los elementos se ha identicado la funcin ms sustancial a desarrollar por los equipos. Para cada funcin se han denido competencias (conocimientos y habilidades) especcas que permitan el mejor desempeo en el ejercicio de la funcin.

La matriz conteniendo los elementos, funciones y competencias (conocimientos y habilidades) se encuentra a continuacin:

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