Pengobatan TB Dewasa

(kondisi khusus & komorbid)

International Standards 7 11, 13, 17

Eliana Muis

TUJUAN PELATIHAN
Tujuan Umum:
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu melakukan pengobatan pasien TB sesuai ISTC dengan strategi DOTS

Tujuan Khusus:
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu: Menjelaskan prinsip dan tujuan pengobatan TB Menentukan paduan OAT yang tepat untuk setiap klasifikasi dan tipe pasien Memahami pendekatan yang berpihak kepada pasien sehingga pasien melaksanakan pengobatan hingga selesai Menentukan PMO bersama pasien Melaksanakan monitoring / pemantauan pengobatan Menetapkan hasil akhir pengobatan Menjelaskan pengobatan pada keadaan khusus

TUJUAN & PRINSIP PENGOBATAN TB

Tujuan Pengobatan
Menyembuhkan pasien Mencegah kematian Mencegah kekambuhan dan komplikasi Memutuskan rantai penularan Mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT Mengurangi dampak negatif osial dan ekonomi.

Prinsip Pengobatan
OAT dalam bentuk paduan obat adekuat , dosis tepat. Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) lebih menguntungkan untuk me kepatuhan, sehingga dianjurkan. Pengobatan sesuai klasifikasi dan tipe pasien Melakukan pengawasan langsung dengan PMO Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal dan lanjutan

STANDARD UNTUK PENGOBATAN

STANDAR 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tetapi juga memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika memungkinkan, untuk menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.

DASAR PENGOBATAN TB
Menggunakan Obat Anti Tuberkulosis Obat banyak Rejimen Pengobatan Fase awal/Intensif dan Fase lanjutan Pemberian Intermiten pada Fase lanjutan

OBAT ANTI TB
LINI PERTAMA FIRST CHOICE Rifampisin (R) Isoniazid (H) Pirazinamid (Z) Etambutol (E) Streptomisin (S)

PRINSIP OBAT TB

1. Efek Bakterisidal Dini 2. Aktivitas Sterilisasi 3. Kemampuan mencegah terjadinya Resistensi terhadap Obat yang bersamanya

Oleh Mitchison

Aktivitas Bakterisid Dini

Kemampuan obat untuk membunuh basil TB dalam beberapa hari setelah pengobatan Isoniazide (INH) mempunyai Efek Bakterisid Dini yang paling Tinggi
Aktivitas Bakterisid Dini Obat Anti TB , diukur melalui Penurunan Colony-forming units sputum

Aktivitas Bakterisid Obat Anti TB (In Vitro)

Aktivitas Bakterisid Pertumbuhan M.tb cepat M.tb Tumbuh Lambat pH asam Streptomisin INH Rifampisin Etambutol Pirazinamid +++ ++ ++ + 0 0 + + + ++ pH netral 0 + + 0 0
(sumber Grosset, 1978)

AKTIVITAS STERILISASI
Kemampuan menghilangkan kuman Persisters, setelah (banyak ) kuman yang bertumbuh cepat dibunuh Grosset menyatakan terdapat 2 komponen utama dari Obat TB : - Menyembuhkan - Mencegah kekambuhan Ketidakmampuan untuk membunuh kuman yang bertumbuh cepat (berlokasi terutama di ekstra selular) Gagal pengobatan Ketidakmampuan mengeradikasi kuman persisters Kambuh Persisters : basil TB yang mempunyai aktivitas metabolik rendah dan bertumbuh lambat

Mekanisme Gagal Pengobatan dan Kekambuhan

Reproduced from by the permission of the publishes Excerpta Medica.

KEMAMPUAN MENCEGAH TERJADINYA RESISTENSI TERHADAP OBAT YANG BERSAMANYA Kemampuan obat mencegah seleksi mutan resisten pada Obat yang bersamanya Kemampuan tersebut tidak sama pada setiap Obat Anti TB, terhadap Obat lainnya

Kemampuan obat anti TB mencegah terjadinya resistensi segera dengan INH

Activities of Antituberculosis Drugs

Drug
Isoniazid Early bactericidal activity Preventing drug resistance Sterilizing activity

++++

+++

++

Rifampicin
Pyrazinamide Streptomycin Ethambutol
Highest ++++
ISTC Training Modules 2008

++
+ ++ ++
High +++

+++
+ ++ ++
Intermediate ++

++++
+++ ++ +
Low +

Acquiring Drug Resistance

Wild M. tuberculosis strain Small numbers of drug resistant organisms Acquired drug resistance (single drug to MDR-TB) Primary drug resistance (single drug to MDR-TB)
Richard Lamb permitted, permitted Presented at PIPKRA 2009

Fully susceptible

Spontaneous mutation

Selection by inadequate treatment or poor compliance

Transmission due to diagnostic delays, overcrowding, poor nutrition and inadequate infection control

Development of Drug Resistance

Mixed population (susceptible and resistant) INH-resistant bacilli Emergence of INH-resistant strain because of ineffective treatment (INH monotherapy)

Effective multi-drug therapy

10

12

14

16

18

20

22

24

Weeks

Pemberian Obat Setiap hari vs Intermiten Post-antibiotic effect (lag phase)

Ketika obat dihentikan, kadar obat berkurang pada lesi TB kuman tetap tidak tumbuh / berkembang biak Lag period/lag phase

Lag period ini berbeda untuk tiap OAT

Efek pasca Antibiotik pada M tb lag periods sebelum kuman tumbuh kembali

REJIMEN INTERMITEN
Dasar pemberian intermiten adalah lag phase Pemberian rejimen pengobatan secara intermiten mempunyai efikasi sama dengan pemberian setiap hari Direkomendasikan pemberian intermiten 3 x /minggu Pada pemberian setiap hari, lupa satu kali -- lebih aman daripada pemberian intermiten Tidak semua OAT dapat diberikan intermiten Intermiten diberikan pada fase lanjutan Tidak dianjurkan pada pemberian tanpa pengawasan (tanpa PMO)

STANDAR 8
Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama 4 bulan.

Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional.

STANDAR 8
Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan.
Addendum: Secara umum terapi TB pada anak diberikan selam 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB, TB tulang, TB milier, dan lain-lain) terapi TB diberikan lebih lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai derajat penyakitnya.

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Rekomendasi WHO
Kategori Pengoba tan TB
I

Klasifikasi dan Tipe Pasien

Tahap Awal (harian)

2 RHZE

Tahap lanjutan (harian atau 3 x mgg)

4 RH 4 R3H3 6 HE 6 H3E3

TB paru BTA positif, kasus baru TB paru BTA negatif, kasus baru TB paru dengan lesi luas, disertai/ tidak HIV atau TB ekstraparu berat

II

Kasus pengobatan ulang , BTA (+) Kasus kambuh Kasus putus berobat Kasus gagal
TB MDR

2 RHZES/ 1 RHZE

5 R3H3E3 atau 5 RHE

IV

OAT untuk TB MDR

PADUAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS Program Nasional

Kategori Pengobatan
Kategori I Kategori II Anak

Paduan Obat
2 RHZE/ 4 R3H3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 2RHZ/4RH

Kemasan
Obat Program Nasional

- Kombinasi dosis tetap (KDT) - Kombipak

Obat yang diresepkan - Obat lepas (bukan kombinasi) - Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA

Kategori-1
Pasien TB paru baru BTA positif Pasien TB paru BTA negatif, foto toraks gambaran proses spesifik. Pasien TB ekstraparu ringan dan berat.
2 RHZE/ 4RH 2 RHZE/ 4 R3H3

Kategori -2
Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya Pasien kambuh Pasien default (lalai) Pasien gagal pengobatan

2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE

OAT SISIPAN : RHZE

FASE INTENSIF / AWAL

Fase Intensif terdiri atas 2-3 bulan pengobatan mengandung 4-5 OAT ( RHZES ) diberikan setiap hari Untuk mengurangi jumlah total basil TB dan membunuh basil TB mengurangi penularan dalam 2 minggu pengobatan Umumnya pasien dengan sputum BTA + pada akhir fase intensif sputum BTA menjadi negatif (konversi) Pada fase ini pengawasan sangat penting untuk mencegah pengobatan tidak adekuat (lalai) dan terjadinya resistensi obat

FASE LANJUTAN
Fase lanjutan selama 4-6 bulan terdiri dari minimal 2 atau 3 OAT ( R,H,E) diberikan setiap hari, atau intermiten (3 x / minggu) Membunuh basil persisters untuk mencegah kekambuhan Rifampisin dan INH digunakan pada fase ini karena kedua obat ini mempunyai efek bakterisid TB yang potensial Alternatif dapat diberikan INH dan Etambutol walau risiko tinggi Gagal, tidak dianjurkan pada TB-HIV

STANDARD UNTUK PENGOBATAN

STANDAR 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) terhadap pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya berbasis individu dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan dan layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.

STANDAR 9

Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi.
Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan.

STANDAR 9

Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) serta identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan obat (untuk tuberkulosis dan, jika memungkinkan, untuk HIV) yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan. Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan dapat diberikan untuk mendukung kepatuhan.

PENDEKATAN BERPIHAK KEPADA PASIEN

PELAYANAN Layanan medis, informasi, edukasi KEMARTABATAN Respek, bermartabat, tanpa stigma /
prasangka buruk / diskriminasi

INFORMASI PILIHAN KERAHASIAAN

Informasi penyakit, pengobatan, dll Second opinion, menerima / menolak Bersifat rahasia, melalui informed consent

MENENTUKAN PMO BERSAMA PASIEN

Persyaratan PMO Dikenal, dipercaya dan disetujui oleh dokter & pasien, disegani dan dihormati oleh pasien Tinggal dekat dengan pasien Bersedia membantu pasien dengan sukarela Mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien Tugas seorang PMO
Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memotivasi pasien agar mau berobat teratur sampai pengobatan selesai. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB baik dewasa maupun anak, untuk segera memeriksakan diri ke RS/sarana pelayanan kesehatan, apabila mempunyai gejala yang mencurigakan TB

STANDAR 10
Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus dimonitor dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) saat fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis. Addendum: Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.

PEMANTAUAN PENGOBATAN
Tujuan Pemantauan
Menilai respons pengobatan Identifikasi dan penanganan efek samping Identifikasi dan penanganan komplikasi

Melakukan
Penilaian klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis) Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan radiologis (bila ada indikasi/fasilitas)

Kategori I
Tahap Awal
Penilaian Klinis 2 mgg/ X
Pemeriksaan mikrobiologis BTA sputum akhir bulan ke-2, akhir sisipan Belum konversi : Biakan M.tb + Uji kepekaan Pemeriksaan radiologis Jika ada indikasi/ ada fasilitas (TB paru BTA +) Rutin dilakukan (TB paru BTA -)

Tahap Lanjutan
Penilaian klinis 1 bulan/ X Pemeriksaan mikrobiologis BTA sputum 1 bulan sebelum akhir pengobatan & akhir pengobatan Biakan M.tb + Uji kepekaan : jika BTA masih (+) Pemeriksaan radiologis Jika ada indikasi/ ada fasilitas (TB paru BTA +) Rutin dilakukan (TB paru BTA -)

Kategori II
Tahap Awal
Penilaian Klinis 2 mgg/ X Pemeriksaan mikrobiologis BTA sputum akhir bulan ke3, akhir sisipan Belum konversi : Biakan M.tb + Uji kepekaan Pemeriksaan radiologis Jika ada indikasi/ ada fasilitas

Tahap Lanjutan
Penilaian klinis 1 bulan/ X Pemeriksaan mikrobiologis
BTA sputum 1 bulan sebelum akhir pengobatan & akhir pengobatan Biakan M.tb + Uji kepekaan : jika BTA masih (+)

Pemeriksaan radiologis
Jika ada indikasi/ ada fasilitas

STANDAR 11
Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk : Semua pasien yang sebelumnya pernah diobati. Pasien yang tidak konversi (dahak tetap positif setelah 3 bulan pengobatan), dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan dahak positif (gagal pengobatan), Putus obat, Kasus kambuh setelah pengobatan Harus dinilai RESISTENSI OBAT

STANDAR 11
Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan. Cara-cara pengendalian infeksi yang memadai seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan.

STANDAR 13
Rekaman tertulis tentang -pengobatan yang diberikan -respons bakteriologis -efek samping Harus disimpan untuk semua pasien.

STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN KONDISI KOMORBID LAIN

STANDAR 17 Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis. Saat rencana pengobatan mulai diterapkan, penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi layanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan menambahkan layanan tersebut pada rencana tatalaksana

STANDAR 17

Rencana ini harus mencakup penilaian dan perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes mellitus, program berhenti merokok, dan layanan pendukung psikososial lain, atau layanan-layanan seperti perawatan selama masa kehamilan atau setelah melahirkan.

TB dengan DM

Diabetes Mellitus Meningkatkan Risiko Menderita Tuberkulosis

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Jeon, et al., PLOS Medicine, 2008

TB dengan DM
DM meningkatkan risiko menderita TB TB lebih parah jika dengan DM
Hapusan dahak lebih sering (+) Kerusakan jaringan paru lebih luas, kaviti lebih banyak Lesi lebih sering ditemukan di bagian bawah paru Lebih sering batuk darah Lebih sering demam

Akibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan penyakit yang lebih cepat?

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Wang, CS Epidemiol Infect 2008

Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

Selama pengobatan, pasien TB dgn DM punya kemungkinan meninggal 2x dibanding pasien tanpa DM Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan secara statistik

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Mengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (1) Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin di pasien DM dgn TB sangat rendah dibanding pasien TB tanpa DM.
Mekanisme? glucose meningkatkan pH gastrik -> mungkin menurunkan serapan rifampisin Dosis fixed drug combination, berat badan pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding pasien TB tanpa DM
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Mengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (2)

Perubahan respons kekebalan badan pasien DM
Dalam animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M. tb dlm hewan DM lebih banyak dibanding hewan tanpa DM Hewan DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini = kekurangan TH1 adaptive immunity response Studi manusia ada korelasi antara peningkatan HbA1c dan penurunan produksi IFN Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien DM
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Mengapa lebih susah mengobati pasien DM? Hipotesis (3)

Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes, membuat kontrol DM lebih susah Rifampin mempercepat metabolisme Sulfonilurea (contoh: glyburide) Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone) Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula darah

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Rekomendasi Pengobatan TB dengan DM

Prioritaskan DOT Tatalaksana DM secara ketat Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji resitensi lagi Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat Hati-hati dengan etambutol pada DM sering terjadi retinopati OAT akan memperberat.

ISTC Indonesia Training Modules Revised 2010

TB Pada Kehamilan
Prinsip pengobatan sama
Tidak ada indikasi pengguguran OAT dapat terus diberikan kecuali aminogklikosida seperti streptomisin, kanamisin ototoksik menembus barier placenta gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi Keberhasilan pengobatan sangat penting

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Pengobatan TB Selama Kehamilan

Harus dimulai secepatnya bila kemungkinan penyakit tidak kecil Pada umumnya OAT tidak membahayakan ibu atau fetus PZA digunakan diluar AS, tapi tidak digunakan di AS karena toksisitas pada fetus tidak diketahui B6 dibutuhkan lebih banyak utk pertumbuhan fetus dan penyusuan selama pengobatan

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Penundaan Pengobatan TB Selama Kehamilan

Kapankah pengobatan layak ditunda sampai sesudah kelahiran?
Kalau OAT bersifat toksik ke fetus (obat MDR-TB) dan penyakit tidak gawat (limfadenitis)

Penundaan pengobatan bisa mengakibatkan masalah apa?

Ibu dan bayi harus dipisah sesudah kelahiran Perkembangan penyakit, diseminasi, TB penyakit bawaan, berat badan bayi lahir rendah
ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT Aman (Tidak Teratogenic) Selama Kehamilan

WHO regimen: INH, RIF, EMB, PZA
PZA tidak dianjurkan di AS karena kurang data, tapi mungkin aman PAS (P-aminoparasalicylic acid)

Efek tidak diketahui:

Cycloserine, etionamid, linezolid

ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT Dihindarkan Selama Kehamilan Tuli turunan (congenital) dan tuna rungu:
Streptomisin Kanamisin (tidak terbukti) Amikasin (tidak terbukti) Kapreomisin (tidak terbukti)

Perkembangan sendi
Fluorokuinolon (menyebabkan arthropathy di hewan muda, belum terbukti di manusia)

ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT dan Efek Teratogenik

Obat INH Rifampin Etambutol Kategori FDA A C A Efek Pada Fetus Aman Aman, data terbatas Aman

Pyrazinamide
Streptomisin Fluorokuinolon PAS Amikacin Kapreomisin Etionamid Cycloserine Linezolid

C
D B C D C D C C

Tidak ada bukti keracunan

Ototoksik Mungkin aman, mengakibatkan arthropathy pada hewan muda Kemungkinan lengan/kaki /kuping abN Nefro/ototoksik Beracun pada tikus hamil Efek teratogenic nonspesifik pada hewan Aman utk hewan, manusia tidak diketahui Aman utk hewan, manusia tidak diketahui

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Monitoring Selama Kehamilan

Uji fungsi hati setiap bulan dan awasi gejala toksik ginjal Ingatlah: gejala dini keracunan ginjal mirip dengan gejala mual dari kehamilan (morning sickness) DOT Tepat untuk menentukan kepatuhan pasien & mengawasi efek samping obat

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

- Prinsip pengobatan sama - Semua jenis OAT aman - Dapat menyusui bayinya - Profilaksis INH pada bayi

ISTC Indonesia Training Modules 2009

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

Tetap anjurkan ibu untuk menyusui bayi OAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak membahayakan bayi OAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayi Kalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:
Menyusu bayi sebelum minum OAT Minuman bayi pertama sesudah minum OAT dari botol/formula, bukan ASI

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Pasien Perempuan Pengguna Kontrasepsi

- Dianjurkan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal; pil, suntikan, susuk - Rifampisin dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi hormonal

ISTC Indonesia Training Modules 2010

TB dengan Gagal Ginjal

- RHZ diekskresi melalui empedu - Streptomisin, Kanamisin dan Kapreomisin Etambutol diekskresi melalui ginjal - Pantau faal ginjal - Paduan yang dianjurkan 2RHZ/4RH

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Dosis OAT untuk Pasien Gagal Ginjal

Dosis disesuaikan dalam keadaan berikut:
Hemodialisis Creatinine clearance <30ml/menit Dialisis peritoneum*

Dosis TIDAK perlu diatur jika*

Ada continuous dialysis - CVVHD (misalnya pasien di ICU dgn pressors)*

Uji konsentrasi OAT di darah pasien jika pasien tidak menjadi sembuh atau respons pengobatan tidak begitu baik
*Bisa di hapus kalau tidak dilakukan di Indonesia
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Prinsip Pengobatan TB dengan Gagal Ginjal

Creatinine clearance < 30 ml/menit
INH dan RIF tidak terpengaruh, dosis tidak perlu diubah (metabolisme obat oleh liver) EMB, PZA dan levofloksasin: dosis tetap, tetapi kurangkan frekuensi jadi 3x seminggu PZA harus minimum 25 mg/kg, bukan 20-25 mg/kg Beri semua obat langsung setelah dialisis Dosis moksifloksasin tidak perlu diubah

Creatinine Clearance > 30 tapi <70 ml/menit

Dengan EMB awasi neuropathy mata
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Aturan Dosis OAT TB dengan Gagal ginjal

Obat
INH RIF EMB

Dosis
Tidak perlu Tidak perlu 15 mg/kg* TIW (3x/minggu)

Dibuang oleh hemodialisis

+ TIDAK +

PZA
Moksi

25 mg/kg* TIW (3x/minggu)

Tidak perlu

+++
?

Levo

750-1000 mg/kg TIW (3x/minggu)

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Aturan Dosis utk OAT lini ke2: gagal ginjal

OAT
Streptomisin Kanamisin Kapreomisin

Rubah frekuensi
Ya Ya Ya

Dibuang oleh hemodialisis

++ ++ ++

Etionamid
PAS Cycloserine

Tidak
Tidak Ya

Tidak
+++ +++

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Gagal Ginjal : Pengobatan TB menjadi lebih Rumit

Pada umumnya, pasien TB dgn gagal ginjal lebih lemah dan sakit dibanding pasien TB biasa Toksisitas beberapa OAT yg dieksresi ginjal lebih tinggi (EMB, PZA) Dialisis membuang beberapa OAT dan peritoneal dialisis kadar obat menjadi perlu untuk diketahui Mual bisa disebabkan uremia atau hepatitis Jangan lupa vitamin B6

ISTC Indonesia Training Modules 2010

TB dengan Hepatitis Akut

- Pemberian OAT pada hepatitis akut atau ikterus ditunda sampai hepatitisnya mengalami penyembuhan - Bila perlu E dan S, jangan lama (maksimal 3 bulan). Setelah itu tambahkan RH selama 6 bulan

ISTC Indonesian Training Modules 2010

TB dengan kelainan hati?

Pasien TB dengan kelainan hati kronik - Bila curiga gangguan fungsi hati, pemeriksaan fungsi hati sebelum pengobatan - Bila SGOT, SGPT < 3x teruskan pengobatan, dengan pengawasan ketat - Bila SGOT, SGPT > 3x OAT stop - Pada kelainan fungsi hati Pirazinamid tidak digunakan - Anjuran : 2SHRE / 6RH atau 2SHE / 10HE
ISTC Training Modules 2009

TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid

Hanya digunakan pada keadaan khusus * Meningitis TB * TB milier dengan gejala meningitis, gangguan respirasi (hipoksemia) * TB dengan pleuritis eksudativa * TB dengan perikarditis konstriktiva Dosis prednison (~analog dose) 30-40mg/ hari diturunkan bertahap

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Efek Samping Ringan OAT

Efek Samping
Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri Sendi
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

Penyebab
Rifampisin

Penanganan
Semua OAT diminum malam sebelum tidur Beri Aspirin
Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari Tidak perlu diberi apaapa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.

Pirasinamid
INH

Warna kemerahan pada air seni (urine)

Rifampisin

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Efek Samping Berat OAT

Efek Samping
Gatal dan kemerahan kulit Tuli Gangguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain Bingung dan muntahmuntah (permulaan ikterus karena obat) Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok)
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Penyebab
Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin Hampir semua OAT Hampir semua obat

Penatalaksanaan
Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *) Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati

Etambutol Rifampisin

Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin

Efek Samping OAT dan Penatalaksanaannya

Efek Samping Kemungkinan Penyebab MINOR Anoreksia,nausea, nyeri perut Nyeri sendi Rasa terbakar di kaki Urin merah/jingga MAYOR Pirazinamid INH Rifampisin Aspirin Piridoksin 1x100mg Berikan penjelasan Hentikan Obat Penyebab Rifampisin OAT diteruskan Tablet diminum malam hari Tata Laksana

Gatal/ruam
Tuli [sekret (-)] Gangguan keseimbangan (vertigo & nistagmus) Kuning (penyebab lain disingkirkan Muntah & confusion (suspected drug induced preicteric hepatitis Gangguan visual Kelainan sistemik,termasuk syok dan purpura

Streptomisin
Streptomisin Streptomisin

Hentikan
Hentikan streptomisin,ganti etambutol Hentikan streptomisin,ganti etambutol

Sebagian besar OAT Sebagian besar OAT

Stop OAT sampai kuning hilang* Stop OAT, tes fungsi hati cito*

Etambutol Rifampisin

Hentikan etambutol Hentikan rifampisin

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Terapi TB sensitif OAT

Sumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Under standing/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/fir stLineIllustration.aspx

Terapi TB resisten OAT

Sumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Understandi ng/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/firstLineIllustra tion.aspx

Terapi TB resisten OAT ekstensif

Sumber: http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/Unders tanding/WhatIsTB/ScientificIllustrations/Pages/first LineIllustration.aspx