NO: WIS/LLSN/004/FM/BAA

FORMULIR AKHIR MASA STUDI (LULUS)

Maranatha Christian University (MCU), Bandung.

Lampiran : 1. Pas Foto Terbaru Berwarna untuk keperluan wisuda : -> 3x4 cm (1 lbr) -> dibalik foto diberi nama & NRP Pas Foto Terbaru Hitam Putih untuk pembuatan ijazah : -> 4x6 cm (1 lbr) -> dibalik foto diberi nama & NRP Ketentuan foto: a. Pakaian Untuk pria: memakai jas warna terang (sebaiknya warna abu-abu), memakai dasi, bukan jaket almamater. Untuk wanita: memakai blazer warna terang (sebaiknya warna abu-abu), bukan jaket almamater. b. Rambut rapih, kelihatan telinga (kecuali yang memakai jilbab). c. Tidak kelihatan gigi. d. Dicetak DOV, tidak dicetak dalam printer biasa, dan bukan hasil scan. e. Foto berwarna untuk buku wisuda yang di-upload dan dilampirkan harus sama. 2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku (asli).

Fakultas : Fakultas Kedokteran, Jurusan/Prog. Studi : Kedokteran Umum Program Pendidikan 1. 2. 3. 4. Nama Tempat & Tgl/Bln/Thn Lahir Nomor Pokok (NRP) Alamat (untuk surat menyurat) : : : : : Sarjana SITI ANUGERAH SARAH MULIAWATI BANDUNG, 16 Juni 1990 0810049 RAYA SOREANG 35 Kota : BANDUNG Kode Pos : 40912 HP Telp : 0225891092

Provinsi : JAWA BARAT 5. Tanggal Lulus : 3 Februari 2012

: 08121443222

E-Mail : nunu_hvtomoveon@yahoo.co.id

Bandung, 10 Mei 2012

1. Telah menyelesaikan semua kewajiban di Perpustakaan UK. Maranatha 2. Telah menyelesaikan semua kewajiban di Fakultas Jurusan/Program Studi

Data tersebut di atas adalah benar, dan kesalahan pengisian menjadi tanggung jawab saya. Paraf Ka. Perpustakaan + Cap Hormat saya, Materai Rp. 6000

Paraf Kajur/Sekjur + Cap Jur./Prodi

( SITI ANUGERAH SARAH MULIAWATI )

Bandung, __________________________ Mengetahui,

(__________________________) Dekan/PD Bid. Akademik*

* Hanya sah jika terdapat cap Fakultas