BAB II RESUME

KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Hari/ Tanggal Waktu Tempat Oleh Metode Pengkajian

: Senin, 24 Juni 2013 : 07.35 WIB : Ruang Bugenvile 3 RSUP Dr. Sardjito : Ana Aulia : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi dokumentasi

Sumber Data

: Pasien, keluarga Pasien, Buku Status pasien, Tim Kesehatan lain

1. Data Dasar a. Identitas Pasien

Nama

: Nn. A

Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Pekerjaan Pendidikan Alamat

: 31 Tahun : Perempuan : Katholik : Jawa / Indonesia : Karyawan swasta : Diploma 3 (D3) Perhotelan : Jl. Tongkol no.47 Ngaglik, Sleman, Yogyakarta

Status perkawinan Diagnosa Medik

: Belum Kawin : Community Acquired Pneumoni (CAP) dengan Ca Tulang

Nomer Rekem Medis : 01.32.53.43 Tanggal Masuk : 21 Juni 2013

b. Penanggung Jawab

Nama Umur

: Tn. T : 50 Tahun

Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

: Laki-laki : Katholik : Buruh : Jl. Tongkol no 47 Ngaglik, Sleman, Yogyakarta

Hubungan dengan pasien

c. Faktor Presipitasi

: Orang Tua / Ayah

Asma
d. Faktor Predisposisi

Lingkungan

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Alasan masuk rumah sakit

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan pasien 1) Keluhan utama

Pada saat pengkajian tanggal 24 juni 2013, Nn.A umur 31 tahun pada jam 07.35 WIB didapatkan data sebagai berikut; Pasien mengatakan :
a) Nyeri pada dada bagian kanan dan kiri (bagian depan),

nyeri dirasakan seperti ditusuk-tususk, nyeri hilang timbul terutama saat batuk, nyeri skala 3 diukur dengan skala 0-10
b) Kepala pusing, terasa cekot-cekot c) Sesak nafas bila beraktivitas maupun tidak beraktivitas d) Batuk berdahak namun tidak bisa kelua e) Tidur terganggu dan sering terbangun saat malam hari

karena sesak nafas

f) Tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi dari

porsi yang disediakan Rumah sakit

g) Untuk Buang air besar / kecil dibantu keluarga ataupun

perawat
h) Untuk mandi dibantu dengan keluarga ataupun perawat

2) Riwayat penyakit sekarang

a) 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk

berdahak namun dahak tidak bisa keluar.

b) 8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kaki

dan tangan sering kesemutan dan terasa berat saat digerakkan.

c) 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

demam, batuk berdahak tapi tidak bias keluar.

d) Pada hari masuk rumah sakit keluhan sesak nafas dan

batuk memberat dan dibawa ke IGD RSUP Dr. Sardjito dan diharuskan untuk Rawat Inap.
3) Riwayat penyakit dahulu a) Pada bulan September 2010 pasien diamputasi pada kaki

kanan dari bagian patella dari arah proksimal ke distal karena terkena kanker tulang dioperasi di RSUP Dr. Sardjito.
b) Pasien mempunyai sakit asma sejak kecil.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan nenek buyutnya meninggal karena sakit asma dan juga pamannya mengidap penyakit asma.

x d. Genogram

X X

X X

Nn. A

Keterangan

: : Laki-laki X : Perempuan

X : Meninggal : Pasien : garis Perkawinan : Garis keurunan : Tinggal satu rumah

e. Pola Kebiasaan Pasien 1) Aspek fisiologi-Biologis a) Pola Nutrisi (1) Sebelum sakit (a) Intake makanan :

Klien makan 3-4 kali sehari dengan makanan pokok nasi, lauk pauk disertai sayur berganti ganti, habis dalam 1 porsi yaitu 5 6 sendok klien menyukai semua jenis makanan dan mempunyai pantangan makan telur karena bisa membuat jerawat muncul.

(b) Intake minuman :

Dalam sehari pasien minum berupa air putih 6 8 gelas gelas belimbing (1600-2000 ml) dan teh manis 1 gelas cangkir (200 ml).
(2) Selama di RS (a) Intake makanan :

Pasien mendapat program diit Tinggi kalori tinggi protein (TKTP) di rumah sakit. Pasien makan pagi, siang, dan malam dari Rumah Sakit , habis dalam porsi.
(b) Intake cairan

Pasien

minum berupa air putih

2 gelas

Tupperware 470ml (940 ml)/hari.

b) Pola eliminasi (1) Sebelum sakit (a) Buang air kecil

Pasien BAK

3 - 6 kali sehari warna kuning

jernih, bau khas, tidak ada keluhan dalam berkemih.

(b) Buang air besar

Pasien biasa buang air besar 2 hari sekali secara teratur, konsistensi lunak berbentuk, warna kuning kecoklatan, bau khas. Pasien tidak pernah menggunakan obat untuk memperlancar buang air besar.
(2) Selama sakit (a) Buang air kecil

Selama pasien dirawat di rumah sakit sejak tanggal 21 juni 2013 pasien BAK spontan 4-6 kali sehari warna kuning jernih bau khas.
(b) Buang air besar

Selama pasien dirawat di rumah sakit sejak tanggal 21 Juni 2013 pasien baru buang air besar 1 kali pda tanggal 23 juni 2013, dengan konsistensi lembek/lunak, warna kuning

kecoklatan, bau khas feces, menggunakan pispot di atas tempat tidur.

c) Pola kebersihan diri (1) Sebelum masuk RS

Pasien mandi 2 kali sehari setiap pagi dan sore di kamar mandi dengan menggunakan sabun mandi, pasien mencuci rambut 3 kali 1 minggu, menggosok gigi dengan pasta gigi sebelum mandi. Kuku pasien dipotong setiap kali terlihat panjang.
(2) Selama di RS

Pasien mandi 2 kali sehari setiap pagi dibantu keluarga/kerabat dengan menggunakan sabun mandi dan menggosok gigi dengan pasta gigi saat mandi, Pasien mandi di atas tempat tidur.
d) Aktifitas istirahat (1) Sebelum masuk RS

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tidur malam pukul 22.00 WIB bangun pukul 05.00 WIB kadang jam 06.00 WIB, tidak ada gangguan dalam tidur. Pasien jarang tidur siang.
(2) Selama di RS

Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur pukul 24.00 WIB terkadang bangun dan tidak bisa tidur lagi. Pasien tidur siang 2-3 jam. Pemenuhan kebutuhannya dibantu keluarga/kerabat.

2) Aspek Mental Intelektual Sosial Spiritual Emosional a) Konsep diri (1) Harga diri

Pasien mengatakan menerima kenyataan yang terjadi dan tidak merasa minder.
(2) Identitas diri

Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang perempuan. Dan sebagai seorang anak yang harus berbakti kepada orantuanya. Pasien mempunyai 2 orang tua dan 1 orang adik laki-laki
(3) Peran diri

Pasien adalah seorang perempuan mandiri yang berkerja sebagai karyawan swasta di took alat kesehatan, dan berperan membantu kebutuhan kedua orangtuanya.

(4) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa dan bekerja serta bergabung dengan rekan-rekannya di yayasan kanker.
(5) Gambaran diri

Pasien mampu menyadari kondisinya sekarang ini.

(6) Intelektual

Pasien adalah lulusan D3 perhotelan, dan bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah took alat kesehatan orthopedi. Pasien mengerti tentang

penyakitnya pada saat periksa

(7) Hubungan interpersonal

Komunikasi pasien dengan keluarga dan tim kesehatan di rumah sakit terjalin dengan baik, hubungan dengan pasien lain juga terjalin dengan baik,. Pasien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
(8) Mekanisme koping

Pasien menerima semua tindakan yang di lakukan untuk menangani penyakitnya.

(9) Support system

Pasien mendapat dukungan dari keluarga, kerabat, rekan-rekan difabel lainnya dan tim kesehatan untuk kesembuhannya.
(10) Aspek mental-emosional (a) Afek

: Ekspresi wajah rileks , kadang tegang menahan nyeri saat batukbatuk.

(b) Mood

: Pasien mampu menyesuaikan diri dengan lingkungannya.

(c) Kontak mata

: Pasien kooperatif saat diajak komunikasi verbal.

(d) Aspek spiritual

Pasien adalah seorang nasrani (Katholik) yang taat beribadah ke gereja dan berdoa, selama sakit pasien hanya bisa berdoa dan tidak ke gereja.

3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum 1) Kesadaran : Compos Mentis

GCS

: E = 4, M = 6, V =5 (15)

Keterangan : Skor 14-15 Skor 12-13 Skor 11-12 Skor 8-10 Skor <5
2) Tanda-tanda Vital a) Tekanan darah : 110/80 mmHg b) Nadi c) Respirasi d) Suhu

: Composmentis : Apatis : Somnolent : Sopor / Semi coma : koma

: 100 x/ menit : 40 x/menit : 36,3 C

3) Status Gizi :

Berat badan (BB) : 43 kg Tinggi badan (TB):159 cm Indeks massa Tubuh (IMT ) = BB (kg) TB (m2) = 43 (1,59)2 = 43 2,52 = 17.06 (under weight) Keterangan : <20 20-25 25 30 >30 : Under Weight : Normal : Overweight : Obesitas

4) Pemeriksaan Chepalo caudal a) Kepala

(1) Bentuk

: Mesochepal

(2) Rambut : Warna hitam pendek, rambut kotor,

berminyak.
(3) Wajah

: mukosa bibir pucat, wajah pasien pucat,ekspresi wajah tegang

(4) Mata

: Konjungtiva pucat, sklera putih, tidak ikterik, pupil isokor.

(5) Hidung

: rambut hidung ada, hidung lembab, tidak ada sekret berlebih, tidak ditemukan polip.

(6) Mulut dan gigi

: tidak bau mulut, lidah merah muda, tidak ada keluhan sakit gigi atau keluhan menelan.

(7) Telinga

: bersih, fungsi pendengaran baik, serumen tidak berlebihan.

b) Leher dan tenggorokan

Tidak di temukan pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure)
c) Thorak (1) Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak Palpasi : ictus Cordis teraba di interkosta ke V

Perkusi : Auskultasi : Suara jantung 1-2 reguler

(2) Paru-paru

Inspeksi : Normo chest Palpasi Perkusi : taktil fremitus kanan-kiri sama : Hipersonor pada interkosta I-IV, redup mulai interkosta V Auskultasi : Wheezing pada paru dextra, Ronchi pada paru sinistra
d) Abdomen

Inspeksi Auskultasi

: : terdengar bising usus 8 kali/menit

Perkusi Palpasi

: Timpani : tidak teraba masa

e) Ekstremitas (termasuk keadaan kulit dan kekuatan otot) (1) Atas

Anggota gerak lengkap, pada tangan kanan terpasang infuse Ringer laktat (RL) makro 20 tetes/menit sejak tanggal 21 Juni 2013

(2) Bawah

Kaki kanan post amputasi pada bulan september 2010 pada bagian patella dari arah proksimal ke distal karena Ca tulang, kaki kanan menggunakan kaki palsu sejak desember 2010. Kekuatan otot 5 5 Keterangan : 5 : kekuatan otot penuh, normal menentang gravitasi, tahanan penuh 5 5

4 3 2 1 0

: gerakan normal, menentang gravitasi, sedikit tahanan : gerakan normal, menentang gravitasi : gerakan otot penuh, menentang gravitasi : tidak ada gerakan teraba : paralisi
f) Genetalia

Bersih
g) Aktivitas Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas fisik ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 3 4

Keterangan :
0 1 2 3 4

: Mandiri : Dibantu dengan alat : Dibantu dengan orang lain : Dibantu alat dan Orang lain : Tergantung total

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Pemeriksaan EKG pada tanggal 21 Juni 2013

Kesimpulan

: Sinus takhikardi, nadi 100 kali/menit

b. Pemeriksaan Foto Thorak tanggal 23 Juni 2013

Uraian hasil pemeriksaan :

1) Klinis : osteosarcoma, susp. Pulmonalmetastase 2) Oto thorax : PA view, erest, asimetris, inspirasi, kondisi cukup

Hasil :
a) Tampak corakan bronchovaskuler normal, tak tampak lesi

b) Kedua sinus costophenicus lancip c) Cor, CTR <0,50 d) System tulang yang tervisualisasi intact, tak tampak lesi

litik maupun sclerotic.

c. Pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 23 Juni 2013

No . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pemeriksaan Baro Temp F1O2 pH PCO2 pO2 tHb SO2 cHCO3 ctCO2(P) BE chCO3st BEect SO2 (c) AaDO2 ctO2 a/AO2

Hasil 749.9 36.9 0.600 7.320 38.3 176.1 13.8 99.3 19.3 20.5 -6.7 19.4 -6.7 99.3 204.4 19.7 46.3

Satuan mmHg %

Remaks

Nilai rujukan

Rendah mmHg mmHg g/dL % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L % mmHg Vol% & Naik

7.35-7.45 35.00-45.00 >80 M : 12.00-16.00 F : 13.5-17.5 94-98

d. Pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 24 Juni 2013

No. 1 2 3 4

Pemeriksaan Baro Temp F1O2 pH

Hasil 751.5 36.0 0.800 7.390

Satuan mmHg %

Remaks

Nilai rujukan

7.35-7.45

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
N o 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 1 0. 11 . 1 2. 1 3. 1 4. 1 5. 1 6. 1 7. 1 8.

PCO2 pO2 tHb SO2 cHCO3 ctCO2(P) BE chCO3st BEect SO2 (c) AaDO2 ctO2 a/AO2
Jenis Pemeriksaan WBC RBC HGB NCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR PCT NEUT# LYMPH# MONO# EO#

34.1 188.1 15.1 99.6 20.2 21.3 -3.8 21.2 -4.7 99.6 340.1 21.5 356
Hasil 6.31 5.46 16.9 41.9 87.7 31.0 35.3 250 13.2 42.2 10.8 9.6 21.5 0.24 4.40 1.11 0.78 0.01

mmHg mmHg g/dL % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L % mmHg Vol% &
Satuan x10^3/L x10^6/L 9/dL % fL pg g/dL x10^3/L % fL fL fL % % x10^3/L x10^3/L x10^3/L x10^3/L

Rendah

35.00-45.00 >80 M : 12.00-16.00 F : 13.5-17.5 94-98

Naik

Remaks

Nilai Rujukan M:4.8-10.8 F:4.8-10.8 M:4.1-61 F:4.2-5.4 M:14-18 F:12-16 M:42-52 F:37-47 79.0-99.0 27.0-31.0 33.0-37.0 150-450 11.50-14.50 35.00-47.00 9.0-13.0 7.2-11.1 15.00-25.00

Tinggi Tinggi Tinggi

1.8-8 0.9-5.2 0.16-1 0.045-0.44

1 9. 2 0. 2 1. 2 2. 2 3. 2 4. 2 5. 2 6. 2 7. 2 8. 2 9. 3 0. 3 1. 3 2. 3 3. 3 4.

BASO# NEUT% LYMPH% MONO% EO% BASO% Albumin BUN Creatinine Asam urat SGOT / AST SGPT / ALT Natrium Sodium Kalium Potasium Chloride Gula sewaktu darah / /

0.01 69.6 17.6 12.4 0.2 0.2 5.32 6 0.83 5.7 29 26 142 3.5 104 91

x10^3/L % % % % % g/dL mg/dL mg/dL mg/dL /L /L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL Tinggi Rendah Rendah

0-0.2 5070 25-40 2-8 2-4 0-1 3.4-5.0 7-18 0.6-1.3 Darah : 2.6-.2 Urin : 150.0-990.0 mg/24hr 15-37 M : <45 F: <34 136-145 2.1-5.1 98.00-107.00 GDS : 74-140 GDP : <100 Urin :<0.5 g/24hr

e. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Juni 2013 5. TERAPI PENGOBATAN a. Tanggal 24 Juni 2013

Diit TKTP (Tinggi kalori tinggi protein) Terapi cairan elektrolit infuse makro Ringer Laktat (RL) 20 tetes per menit

Terapi Oral

1) Ambroxol 3x1 tablet (30mg) 2) Paracetamol 3x1 tablet (500mg) 3) Acytromycin 1x1 tablet (500mg)

Terapi injeksi : Ceftriaxone 1gr/12jam Terapi inhalasi : Pulmicort : Atrovent 1:1 (2cc:2cc)/8jam Terapi oksigen : Oksigen Non-Rebreathing Mask (NRM) 8 liter/menit
b. Tanggal 25 juni 2013

Diit TKTP (tinggi kalori tinggi protein) Terapi cairan elektrolit infuse makro Ringer Laktat (RL) 20 tetes per menit Terapi Oral :

1) Ambroxol 3x1 tablet (30mg) 2) Paracetamol 3x1 tablet (500mg) kalau perlu 3) Acytromycin 1x1 tablet (500mg)

Terapi injeksi : Ceftriaxone 1gr/12jam Terapi inhalasi : Pulmicort : Ventolin 1:1 (2cc:2cc)/8jam

Terapi oksigen : Oksigen Nasal Kanul 4 liter/menit

c. Tanggal 26 Juni 2013

Diit TKTP (tinggi kalori tinggi protein) Terapi cairan elektrolit infuse makro Ringer Laktat (RL) 20 tetes per menit Terapi Oral :

1) Ambroxol 3x1 tablet (30mg) 2) Paracetamol 3x1 tablet (500mg) kalau perlu

Terapi injeksi : Ceftriaxone 1gr/12jam Terapi inhalasi : Pulmicort : Ventolin 1:1 (2cc:2cc)/8jam Terapi oksigen : Oksigen Nasal Kanul 4 liter/menit

PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif

Pasien mengatakan :
1. Nyeri pada bagian dada kanan dan kiri (depan) , nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul terutama saat batuk, nyeri skala 3 diukur dengan skala 0-10
2. Sesak nafas bila beraktivitas maupun tidak beraktivitas 3. Badan terasa lemas 4. Batuk berdahak namun tidak bisa keluar 5. Tidur terganggu dan sering terbangun saat malam hari karena sesak

nafas
6. Kepala pusing , terasa senut-senut 7. Tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi dari porsi yang

disediakan RS

8. Untuk mandi dibantu keluarga ataupun perawat 9. Untuk buang air kecil maupun besar dibantu keluarga ataupun perawat

B. Data Obyektif 1. Pasien menggunakan Oksigen Non-rebreathing mask 8 liter/menit 2. Terpasang infus Ringer Laktat (RL) makro 20 tetes/menit ditangan

kanan sejak tanggal 21 juni 2013

3. Ekspresi wajah menahan nyeri 4. Pasien sesak nafas 5. Konjungtiva pucat 6. Wajah pasien pucat 7. Mukosa mulut pucat dan kering 8. Keadaan umum pasien lemah 9. Rambut pasien berminyak dan lepek 10. Aktivitas mandi dibantu 11. Buang air besar maupun kecil dibantu 12. Pemeriksaan fisik Pulmo :

Auskultasi :wheezing pada pulmo dextra , rinchi pada pulmo sinistra

13. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 110/80 mmHg b. Nadi c. Respirasi d. Suhu 14. Antropometri a. Berat badan : 43 kg b. Tinggi badan : 159 cm c. Indeks Massa Tubuh (IMT) 15. Pemeriksaan penunjang

: 100 kali/menit : 40 kali/menit : 36,3 C

: 17,06 (Underweight)

Tanggal 21 Juni 2013

a. WBC : 6.31 x10^3/L b. RBC

(4.8 10.8 x10^3/uL) (4.2 5.4 x10^6/uL) (12 16 g/dL)

: 5.46 x10^6/ L

c. HGB : 16.9 g/dL

Tanggal 24 Juni 2013

d. PCO2 : 34.1 mmHg e. SO2

(35.00 45.00 mmHg) (94 98 %)

: 99.6 %

ANALISA DATA
No . 1. DATA SENJANG DS : pasien mengatakan - Sesak nafas bila beraktifitas ETIOLOGI Infeksi paru PROBLEM Ketidakefektifan pola nafas

maupun tidak beraktifitas - Batuk berdahak namun tidak bisa keluar DO : - Keadaan umum pasien lemah - Pasien menggunakan Oksigen Non-Rebreathing mask 8 liter/menit - Pernafasan cepat dan dangkal - Respirasi : 40kali/menit - Pemeriksaan 2013 : AGD 24 juni

PCO2 : 34.1mmHg SO2 : 99.6 % 2. - Auskultasi Pulmo : Wheezing pada pulmo dextra , Ronchi pada pulmo sinistra - Wajah pucat Agen injuri biologis Nyeri akut

3.

DS : Pasien mengatakan - Nyeri pada dada bagian kanan dan kiri (depan), nyeri dirasakan seperti ditusuk0tusuk, nyeri hilang timbul terutama saat batuk, nyeri skala 3 diukur dengan skala 0-10 DO : - Ekspresi wajah menahan nyeri - Nadi ; 100 kali/menit

Intake nutrisi Ketidakseimbangan inadekuat, nutrisi kurang dari anoreksia, dan kebutuhan tubuh produksi sputum

DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi dari porsi yang disediakan RS

Fisiologis

sesak

4. 6.

DO : - Berat badan : 43 kg - Tinggi badan : 159 cm - IMT ; 17,06 (underweight) - Konjungtiva pucat - Wajah pucat - Mukosa mulut kering - Diit lunak TKTP

nafas

Gangguan pola tidur

5.

DS : Pasien mengatakan - Tidur terganggu dan sering terbangun saat malam hari karena sesak nafas - Tadi malam sesak nafas - Kepala pusing , terasa senutsenut DO : - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Konjungtiva pucat - Pasien sesak nafas

Kelemahan fisik dan kelemahan Defisit perawatan diri : mandi

6.

Kelemahan fisik dan kelemahan Defisit perawatan diri : toileting

7.

DS : pasien mengatakan untuk mandi dibantu oleh keluarga ataupun perawat DO : - Keadaan umum pasien lemah

Pertahanan sekunder tidak adekuat Resiko infeksi (peningkatan pemajanan - Rambut kotor, berminyak dan lingkungan terhadap pathogen), Prosedur lepek invasive (tempat - Aktivitas mandi dibantu masuknya mikroorganisme melalui insersi tusukan infus)

DS : pasien mengatakan untuk buang sir kecil maupun besar dibantu keluarga ataupun perawat

DO : - Keadaan umum pasien lemah 8. - Aktivitas buang air maupun kecil dibantu besar

Ketidakseimbangan suplai oksigen

Intolerasnsi aktivitas

DS : DO : - Pasien terpasang infuse ringer laktat (RL) makro 20 tetes/menit ditangan kanan sejak 21 juni 2013 - Suhu : 36,3 C

DS : pasien mengatakan - sesak nafas bila beraktivitas maupun tidak beraktivitas - badan terasa lemas DO : - Keadaan umum pasien lemah - Pasien sesak nafas - Wajah pucat - Mukosa mulut pucat - Pernafasan cepat dan dangkal - Respirasi : 40kali/menit - Pemeriksaan 2013 : AGD 24 juni

PCO2 : 34.1mmHg SO2 : 99.6 %

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru ditandai

dengan: DS : pasien mengatakan

-

Sesak nafas bila beraktifitas maupun tidak beraktifitas Batuk berdahak namun tidak bisa keluar

DO :

Keadaan umum pasien lemah Pasien menggunakan Oksigen Non-Rebreathing mask 8 liter/menit

Pernafasan cepat dan dangkal Respirasi : 40kali/menit Pemeriksaan AGD 24 juni 2013 :

PCO2 : 34.1mmHg SO2 : 99.6 %

-

Auskultasi Pulmo :

Wheezing pada pulmo dextra , Ronchi pada pulmo sinistra

-

Wajah pucat

2. Inteleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

oksigen ditandai dengan : DS : pasien mengatakan

-

sesak nafas bila beraktivitas maupun tidak beraktivitas badan terasa lemas

DO :
-

Keadaan umum pasien lemah

Pasien sesak nafas Wajah pucat Mukosa mulut pucat Pernafasan cepat dan dangkal Respirasi : 40kali/menit Pemeriksaan AGD 24 juni 2013 :

PCO2 : 34.1mmHg SO2 : 99.6 %

3. Nyeri akut berhubungan dnegan agen injuri biologis ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian kanan dan kiri (depan), nyeri dirasakan seperti ditusuk0tusuk, nyeri hilang timbul terutama saat batuk, nyeri skala 3 diukur dengan skala 0-10 DO :
-

Ekspresi wajah menahan nyeri Nadi ; 100 kali/menit

4. Gangguan pola tidur berghubungan dengan fisiologis : sesak nafas ditandai

dengan : DS : Pasien mengatakan

Tidur terganggu dan sering terbangun saat malam hari karena sesak nafas

Tadi malam sesak nafas Kepala pusing , terasa senut-senut

DO :
-

Tekanan darah : 110/80 mmHg Konjungtiva pucat Pasien sesak nafas

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh berhubungan

dengan Intake nutrisi inadekuat, anoreksia, dan produksi sputum ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan porsi dari porsi yang disediakan RS DO :
-

Berat badan : 43 kg Tinggi badan : 159 cm IMT ; 17,06 (underweight) Konjungtiva pucat

Wajah pucat Mukosa mulut kering Diit lunak TKTP

6. Defisit self care ; mandi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan : DS : pasien mengatakan untuk mandi dibantu oleh keluarga ataupun perawat DO :
-

Keadaan umum pasien lemah Rambut kotor, berminyak dan lepek Aktivitas mandi dibantu

7. Defisit self care ; toileting behubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan : DS : pasien mengatakan untuk buang sir kecil maupun besar dibantu keluarga ataupun perawat DO :
-

Keadaan umum pasien lemah Aktivitas buang air besar maupun kecil dibantu

8. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat (peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen), prosedur infasive

(masuknya tempat mikroorganisme melalui insersi tusukan infus) ditandai dengan : DS : DO :

-

Pasien terpasang infuse ringer laktat (RL) makro 20 tetes/menit ditangan kanan sejak 21 juni 2013

Suhu : 36,3 C