CAPTULO 79 PARATORMNIO, CALCITONINA, METABOLISMO DE CLCIO E FOSFATO, VITAMINA D E OSSOS

1. VISO GERAL DA REGULAO DE CLCIO E FOSFATO NO LQUIDO EXTRACELULAR E NO PLASMA 1.1. CLCIO NO PLASMA E NO LQUIDO INTERSTICIAL Fig 79-1

41% encontram-se combinado s protenas plasmticas (no so difusveis atravs da membrana dos capilares). 9% so difusveis atravs da membrana dos capilares, mas esto combinados a substncias aninicas do plasma e dos lquidos intersticiais (p. ex., citrato e fosfato); no esto ionizados. 50% esto ionizados e difusveis atravs das membranas dos capilares. O clcio inico a forma relevante pra a maior parte das funes do clcio no corpo.
1.2. FOSFATO INORGNICO NOS LQUIDOS EXTRACELULARES

Se encontra, em grande parte, sob 2 formas: HPO4- e H2PO4-. Quando o pH do meio extracelular fica mais cido, ocorre aumento e declnio relativos no HPO4- e H2PO4-, respectivamente, enquanto ocorre o oposto quando esse meio fica alcalino.
1.3. EFEITOS FISIOLGICOS NO SSEOS DAS ALTERAES DAS CONCENTRAES DE CLCIO E DE FOSFATO NOS LQUIDOS CORPREOS A HIPOCALCEMIA CAUSA EXCITAO DO SISTEMA NERVOSO E TETANIA Fig 79-2

Quando a concentrao de ons clcio no lquido extracelular declina abaixo do normal, o sistema nervoso fica mais excitvel (aumento da permeabilidade da membrana neuronal ao sdio, permitindo desencadeamento normal de potenciais de ao). Em concentraes plasmticas do clcio inico de aproximadamente 50% abaixo do normal, as fibras nervosas perifricas ficam to excitveis, a ponto de induzir descargas espontneas, desencadeando srie de impulsos nervosos, que so transmitidos at os msculos esquelticos perifricos, provocando a contrao muscular tetnica.
A HIPERCALCEMIA DEPRIME O SISTEMA NERVOSO E A ATIVIDADE MUSCULAR

Quando o nvel de clcio nos lquidos corporais se eleva acima do normal, o sistema nervoso fica deprimido e as atividades reflexas do sistema nervoso central so lentificadas. Diminui o intervalo QT do corao e provoca falta de apetite e constipao (contratilidade deprimida das paredes musculares do trato gastrointestinais). Quando o nvel do clcio ultrapassa 17 mg/dL no sangue, provvel a ocorrncia de precipitao dos cristais de fosfato de clcio por todo o corpo.
1.4. ABSORO E EXCREO DE CLCIO E FOSFATO Fig 79-3 ABSORO INTESTINAL E EXCREO FECAL DE CLCIO E FOSFATO

Os ons clcio so mal absorvidos pelos intestinos. Entretanto, a vitamina D promove a absoro de clcio pelos intestinos. Aproximadamente 90% da ingesto diria de clcio excretada nas fezes. Quase todo o fosfato da dieta absorvido do intestino para o sangue e depois excretado na urina.
EXCREO RENAL DE CLCIO E FOSFATO

Aproximadamente 10% do clcio ingerido excretado na urina. Os tbulos renais reabsorvem 99% do clcio filtrado. Aproximadamente 90% do clcio no filtrado glomerular reabsorvido nos tbulos proximais, nas alas de Henle e nos tbulos distais iniciais. Nos tbulos distais finais e nos ductos coletores iniciais, a reabsoro dos 10% remanescentes seletiva, dependendo da concentrao do clcio inico no sangue. Quando a concentrao do clcio baixa, essa reabsoro se mostra acentuada. At mesmo aumento insignificante da concentrao sangunea de clcio inico acima da normal eleva acentuadamente a excreo desse elemento.Quando a concentrao de fosfato no plasma estiver abaixo do valor crtico todo o fosfato no filtrado glomerular reabsorvido, no ocorrendo qualquer perda pela urina. Acima dessa concentrao crtica, a perda do fosfato diretamente proporcional ao aumento adicional. (mecanismo de transbordamento).
2. VITAMINA D Fig 79-7 2.1. O COLECALCIFEROL (VITAMINA D3) FORMADO NA PELE

Em consequncia da irradiao do 7-desidrocolesterol, substncia presente na pele, pelos raios ultravioletas provenientes do sol.
2.2. O COLECALCIFEROL CONVERTIDO EM 25-HIDROXICOLECALCIFEROL NO FGADO Fig 79-8

O processo restrito, j que o 25-hidroxicolecalciferol apresenta efeito inibitrio por feedback sobre as reaes de converso. O mecanismo de feedback regula precisamente a concentrao do 25-hidroxicolecalciferol no plasma, impedindo a ao excessiva da vitamina D. Essa converso controlada da vitamina D 3 em 25-hidroxicolecalciferol conserva a vitamina D armazenada no fgado para uso futuro. Ela pode ficar armazenada no fgado por muitos meses.
2.3. FORMAO DO 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL NOS RINS E SEU CONTROLE PELO PARATORMNIO Fig 79-7

Essa ltima substncia a forma mais ativa da vitamina D. Portanto, a vitamina D perde quase toda a sua eficcia na ausncia dos rins. A converso em 1,25-di-hidroxicolecalciferol requer a presena do PTH.
2.4. A CONCENTRAO DE ONS CLCIO CONTROLA A FORMAO DE 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL Fig 79-9

A concentrao plasmtica do 1,25-di-hidroxicolecalciferol inversamente influenciada pela concentrao do clcio no plasma. O clcio inico apresenta efeito de impedir a converso do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-di-hidroxicolecalciferol e a secreo do PTH muito suprimida quando a concentrao plasmtica do clcio inico se eleva. Quando a concentrao plasmtica do clcio for muito alta, a formao de 1,25-di-hidroxicolecalciferol fica bastante deprimida. A falta disso diminui a absoro de clcio pelos intestinos, pelos ossos e pelos tbulos renais, levando queda da concentrao do clcio inico para seu nvel normal.
2.5. AES DA VITAMINA D

Receptores de vitamina D esto presentes na maioria das clulas do corpo e esto localizados, principalmente no ncleo das clulasalvo. O receptor de vitamina D forma complexo com outro receptor intracelular, o receptor de renitoide-X, e esse complexo se liga ao DNA e ativa a transcrio. Em alguns casos, a vitamina D suprime essa transcrio.

EFEITO HORMONAL DA VITAMINA D PARA PROMOVER ABSORO INTESTINAL DE CLCIO

Esse efeito ocorre, em grande parte, por meio do aumento da formao da calbindina, protena ligante do clcio, nas clulas epiteliais intestinais. A absoro de clcio diretamente proporcional quantidade dessa protena ligante. Outros efeitos com participao no estmulo da absoro de clcio: ATPase estimulada pelo clcio na borda em escova das clulas epiteliais; fosfatase alcalina nas clulas epiteliais.
A VITAMINA D PROMOVE A ABSORO DE FOSFATO PELOS INTESTINOS

O fluxo desse elemento atravs do epitlio gastrointestinal intensificado pela vitamina D.

A VITAMINA D DIMINUI A EXCREO RENAL DE CLCIO E FOSFATO

Essa vitamina aumenta a absoro de clcio e fosfato pelas clulas epiteliais dos tbulos renais.
EFEITO DA VITAMINA D SOBRE O OSSO E SUA RELAO COM A ATIVIDADE DO PARATORMNIO

A administrao de quantidades extremas dessa vitamina provoca a absoro do osso. A vitamina D em quantidades menores promove a calcificao ssea pelo aumento da absoro de clcio e de fosfato pelos intestinos. Mesmo na ausncia desse aumento, a vitamina D capaz de intensificar a mineralizao ssea.
3. PARATORMNIO Fig 79-13 3.1. ANATOMIA FISIOLGICA DAS GLNDULAS PARATIREOIDES Fig 79-10

Normalmente, existem 4 glndulas paratireoides em seres humanos; situadas imediatamente atrs da glndula tireoide. At mesmo pequena quantidade de tecido paratireideo remanescente, em geral, capaz de apresentar hipertrofia satisfatria, a ponto de cumprir a funo de todas as glndulas.
3.2. PERFIL QUMICO DO PARATORMNIO

O PTH sintetizado nos ribossomos na forma de pr-pr-hormnio, que passa por clivagem, transformando-se em pr-hormnio e, em seguida, no prprio hormnio, no retculo endoplasmtico e complexo de Golgi, que armazenado em grnulos secretores no citoplasma das clulas.
3.3. EFEITO DO PARATORMNIO SOBRE AS CONCENTRAES DE CLCIO E FOSFATO NO LQUIDO EXTRACELULAR

O aumento da concentrao do clcio causado principalmente por dois efeitos do PTH: aumenta a absoro de clcio e de fosfato a partir do osso; e diminui com rapidez a excreo de clcio pelos rins. A reduo da concentrao de fosfato provocada pelo intenso efeito do PTH em aumentar a excreo renal desse elemento. Fig 79-11
O PARATORMNIO AUMENTA A ABSORO SSEA DE CLCIO E FOSFATO

Fase rpida da absoro de clcio e fosfato do osso ostelise. O PTH provoca a remoo dos sais sseos de duas reas: da matriz ssea nas proximidades dos ostecitos situados no prprio osso e nas adjacncias dos osteoblastos presentes ao longo da superfcie ssea. Entre a membrana osteoctica e o osso, existe pequena quantidade de lquido sseo. Essa membrana osteoctica promove o bombeamento dos ons clcio do lquido sseo para o lquido extracelular. Quando a bomba osteoctica fica excessivamente ativada, a concentrao de clcio no lquido sseo declina ainda mais, e os sais de fosfato de clcio so absorvidos do osso (ostelise, que ocorre sem absoro da matriz fibrosa e gelatinosa do osso). Quando a bomba inativada, a concentrao de clcio no lquido sseo sobe ainda mais, ocorrendo nova deposio dos sais de fosfato de clcio na matriz. As membranas celulares dos osteoblastos e dos ostecitos tm receptores proteicos para a ligao do PTH. Esse hormnio pode ativar intensamente a bomba de clcio, induzindo a rpida remoo dos sais de fosfato de clcio dos cristais sseos amorfos, situados junto s clulas (mediante o aumento da permeabilidade do clcio do lquido sseo da membrana osteoctica). Fase lenta da absoro ssea e liberao do fosfato clcico ativao dos osteoclastos. Essas clulas no tm receptores proteicos em suas membranas para o PTH. Acredita-se que os osteoblastos e os ostecitos ativados emitam sinais secundrios para os osteoclastos. A ativao do sistema osteoclstico ocorre em dois estgios: ativao imediata dos osteoclastos j formados; e formao de novos osteoclastos. Alguns dias de excesso do PTH costumam levar ao desenvolvimento satisfatrio do sistema osteoclstico. Nveis excessivos do PTH podem levar ao enfraquecimento sseo e estimulao secundria dos osteoblastos, na tentativa de corrigir a condio enfraquecida do osso (intensificao das atividades osteoblstica e osteoclstica). Mesmo nos estgios tadios, ocorre mais absoro ssea em comparao com a deposio, na presena de um excesso contnuo de PTH.
O PARATORMNIO DIMINUI A EXCREO DE CLCIO E UMENTA A EXCREO DE FOSFATO PELOS RINS

O paratormmio reduz a reabsoro tubular proximal dos ons fosfato e aumenta a reabsoro tubular renal do clcio. Alm disso, eleva a reabsoro dos ons magnsio e hidrognio, enquanto reduz a reabsoro de ons sdio, potssio e aminocido
O PARATORMNIO AUMENTA A ABSORO INTESTINAL DE CLCIO E FOSFATO

Grande parte do efeito do PTH sobre seus rgos-alvo mediada pelo mecanismo de segundo mensageiro do AMPc, responsvel por funes, tais como a secreo osteoclstica de enzimas e cidos que causa a reabsoro ssea e a formao do 1,25-dihidroxicolecalciferol nos rins.
3.4. CONTROLE DA SECREO PARATIREOIDE PELA CONCENTRAO DO CLCIO INICO Fig 79-12

At mesmo a mais insignificante reduo da concentrao do clcio inico no lquido extracelular faz com que as glndulas paratireoides aumentem sua secreo. As condies indutoras de aumento da concentrao do clcio inico acima do normal provocam diminuio da atividade e do volume das glndulas paratireoides: quantidade excessiva de clcio na dieta; teor elevado de vitamina D na dieta; e absoro ssea causada por fatores outros que no o PTH (p. ex., desuso dos ossos). Alteraes na concentrao de ons de clcio no lquido extracelular so detectadas por receptor sensvel ao clcio (CaSR) nas membranas das clulas da paratireoide, que quando estimulado por ons clcio ativa a fosfolipase C e aumenta a formao de diacilglicerol, que estimula a liberao de clcio dos estoques, que diminuem a secreo de PTH.

4. CALCITONINA

A calcitonina secretada pela glndula tireoide; tende a diminuir a concentrao plasmtica do clcio e, em geral, tem efeitos opostos aos do PTH.
4.1. O AUMENTO DA CONCENTRAO PLASMTICA DO CLCIO ESTIMULA A SECREO DE CALCITONINA Fig 79-12

Isso gera um segundo mecanismo de feedback hormonal para o controle da concentrao plasmtica do clcio inico; no entanto, esse mecanismo relativamente fraco.
4.2. A CALCITONINA DIMINUI A CONCENTRAO PLASMTICA DO CLCIO

O efeito imediato consiste na reduo das atividades absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteoltico da membrana osteoctica por todo o osso, desviando o balano em favor da deposio de clcio nos sais clcicos sseos intercambiveis. O segundo e mais prolongado efeito da calcitonina se baseia na diminuio da formao de novos osteoclastos.
4.3. O FRACO EFEITO DA CALCITONINA SOBRE A CONCENTRAO PLOASMTICA DO CLCIO NO HUMANO ADULTO

Qualquer reduo inicial da concentrao do clcio inico causada pela calcitonina leva potente estimulao da secreo do PTH, o que acaba quase superando o efeito da calcitonina. A intensidade diria de absoro e de absoro do clcio no adulto pequena e mesmo aps o retardo da velocidade de absoro pela calcitonina, isso se reflete como efeito muito leve sobre a concentrao plasmtica do clcio inico.
5. LER RESUMO DA PGINA 1017