Dampak pemulihan secara Hematologi dan Respon eosinofil setelah pemberian terapi untuk Pasmodiun Falciparum Malaria

I.

RINGKASAN Untuk menguji kemungkinan hubungan antara respon imun dan pemulihan hematologis setelah malaria falciparum akut, kami memantau jumlah eosinofil darah tepi dan konsentrasi hemoglobin untuk 4 minggu setelah memulai pengobatan yang efektif pada 70 pasien Thailand dewasa. Eosinofil diinduksi oleh Th-2 sitokin serta rangsangan lain. Jumlah eosinofil meningkat pada hanya 8 (11%) dari subyek di presen-tasi, tetapi meningkat pada 65 (93%) dari hari ke hari 7. Eosinofil menghitung kemudian menurun tajam dengan hari ke-14, diikuti oleh kenaikan kedua sampai hari ke 28. Sebuah korelasi positif signifikan yang ditemukan antara puncak eosinofil jumlah pada hari ke 7 dan konsentrasi hemoglobin pada hari ke-28, baik dalam 16 subyek tanpa parasit tinja (r = 0,65, P = 0,006) dan pada 54 pasien dengan parasit tinja (r = 0,32, P = 0,0019). Hasil ini menunjukkan bahwa respon eosinophilic yang kuat setelah menyelesaikan terapi antimalaria memprediksi pemulihan yang baik dari malaria terkait anemia

II.

PENGANTAR Produksi eosinofil dirangsang oleh sel T-helper tipe 2 (Th-2) sitokin imun seperti interleukin-4 dan interleukin-5 (Sanderson et al, 1985;.. Lucey et al 1996) dan juga oleh jalur kekebalan lain (Kurtzhals et al. 1998a). Model murine malaria dan studi pada manusia menunjukkan bahwa infeksi plasmodial akut berhubungan dengan Th-1 dominan respon imun sementara kronis atau tahap pemulihan dikaitkan dengan menonjolnya Th-2 respon(Taylor-Robinson et al 1993;.. Elghazali et al 1997)Anemia sering berlangsung selama beberapa minggu setelah terapi yang efektif untuk P. falciparum malaria akut (Camacho et al. 1998) dan mungkin berhubungan dengan pemanjangan aktifitas dari jalur Th-1 (Biemba et al. 1998). Sebaliknya, konsentrasi

yang lebih tinggi didapat dari Th-2 sitokin, interleukin-10, yang terkait dengan anemia lebih sedikit berat dalam keadaan malaria (Kurtzhals et al. 1998b). Kami memeriksa respon eosinofil sebelum dan setelah terapi untuk malaria falciparum akut dan berkorelasi respon eosinofil pemulihan hematologis setelah infeksi III. METODE studi populasi Kami menggunakan Retrospektif dengan meninjau hasil jumlah untuk darah tepi dan parasit tinja dari 70 pasien dewasa yang dirawat di Rumah Sakit untuk Penyakit Tropis di Bangkok, Thailand. untuk pengobatan P. falciparum malaria akut dimulai antara Desember 1990 dan Juni 1993. Mereka telah terdaftar di protokol penelitian obat antimalaria di mana kemoterapi terdiri dari salah satu rejimen berikut: arte-sunate sebagai agen tunggal, mefloquine sebagai agen tunggal, artesunat dan mefloquine diberikan berurutan, atau combi-bangsa kina dan tetrasiklin (Looareesuwan et al.1992). Setiap subyek tetap di rumah sakit selama perawatan malaria dan selama 28 hari setelah memulai terapi.selecsi kriteria untuk studi yang diperlukan tidak ada bukti P. Falciparum luapan baru selama periode pengamatan dan tidak ada P. Vivax koinfeksi. Selain itu, karena administrasi darah dapat mempengaruhi respon imun atau menyebabkan reaksi alergi, kami hanya memplajari pasien yang tidak menerima transfusi darah. 27 pasien tidak memiliki masalah malaria dan 43 memiliki masalah malaria berat seetelah diklasifikasikan menurut kriteria modifikasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (1990): diubah kesadaran (Glasgow skor koma, 8), hyperparasitaemia (. 200 000 bentuk aseksual P. falci-parum/ml), anemia berat (hemoglobin, 5 g / dl) dan / atau ketidakmampuan untuk mengambil obat melalui mulut IV. EVALUASIAWAL tercatat Usia dan jenis kelamin. Pada hitungan darah lengkap termasuk hemoglobin dan jumlah sel darah putih ditentukan oleh penghitung sel otomatis (Coulter T-890, Hialeah FL,USA). sel darah Putih ditentukan oleh diferensiasi mikroskopis subtipe leukosit. konsentrasi eosinofil dan neutrofil yang dihitung dengan mengambil

produk dari jumlah sel darah putih dan proporsi sel yang ditentukan oleh diferensial analisis. Tingkat sedimentasi eritrosit dihitung dengan metode Westergren.

Spesimen tinja diperiksa dengan mikroskopis untuk ova dan parasit. Darah tebal dan tipis yang dibuat dari sampel darah tepi dari tusukan jari dan diwarnai dengan warna dasar. Konsentrasi darah tepi bentuk aseksual P. falciparum diperkirakan dengan menghitung jumlah bentuk aseksual per 200 sel putih pada apusan darah tebal dan mengalikannya dengan jumlah sel darah putih atau dengan menghitung jumlah bentuk aseksual per 1000 eritrosit pada apusan darah tipis dan mengalikannya dengan jumlah sel darah merah. V. TINDAK LANJUT STUDI SELAMA EMPAT MINGGU diperkirakan setiap 12 jam dan kemudian setiap hari Konsentrasi Parasit sampai menjadi jelas. Jumlah darah lengkap seperti dijelaskan di atas dilakukan pada hari ke 7, 14, 21 dan 28 setelah mulai terapi. Waktu pembersihan Parasit adalah waktu dari permulaan pengobatan sampai saat pertama menjadi negatif. lapisan Darah dianggap negatif jika tidak ada parasit ditemukan dalam 200 lapang pandang dalam lapisan darah tebal yang diberikan minyak imersi. VI. ANALISIS STATISTIK Efek terapi pada jumlah eosinofil dievaluasi dalam model regresi multivariat. Jumlah eosinofil mengikuti distribusi miring dan karena itu dibandingkan sesuai dengan ada tidaknya parasit tinja menggunakan non- parametrik Mann Whitney U-test dan antara interval waktu menggunakan Wilcoxon tanda rank test. Hubungan jumlah eosinofil pada hari 7 sampai konsentrasi hemoglobin pada 28 hari dianalisis dengan korelasi Spearman. Absolut jumlah neutrofil dianalisis dengan cara yang sama dengan jumlah eosinofil. Akhirnya, karena kehadiran tinja para- situs dapat membaurkan interpretasi darah perifer eosinofil menghitung (Beeson & Bass 1977; Zucker-Franklin 1990, Lucey et al. 1996), kami bertingkat analisis kami sesuai dengan ada atau tidak adanya tinja ovum atau parasit. VII. HASIL Karakteristik pasien pada presentasi ditunjukkan pada Tabel 1, menurut ketiadaan (n 5 16) atau keberadaan (n 5 54) dari parasit tinja. Parasit tinja adalah: Trichuris trichiura (n 5 32), cacing tambang (Ancylostoma duodenale atau Necator americanus) (n 5 23), Strongyloides (n 5 7), Blastocystis hominis, Opistorchis sinensis (n 5 4), T.

Hominis (n 5 2) dan lain-lain (5 n 2). Secara umum, jumlah eosinofil tidak meningkat pada saat presentasi dengan akut Falci-Parum malaria, dengan 8 (11,4%) dari subyek yang memiliki jumlah eosinofil mutlak atas 300/ml. Selanjutnya, pada jumlah eosinofil masuk tidak berbeda secara signifikan sesuai dengan ada atau tidaknya parasit tinja. Itu pasien diobati dengan beberapa rejimen antimalaria sebagai ditunjukkan pada Tabel 1. Waktu rata-rata parasit izin adalah 57 h (2,5 hari) dan semua pasien membersihkan parasit yang berjarak 121 h (5 hari). Parasit kali izin tidak bervariasi sesuai dengan ada tidaknya parasit tinja. Jumlah eosinofil Median selama empat minggu masa tindak lanjut disajikan pada Gambar 1 sesuai dengan ada atau tidaknya parasit dalam tinja. Jenis pengobatan tidak memiliki efek pada jumlah tersebut. Jumlah eosinofil secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan parasit tinja dibandingkan dengan mereka dengan bangku negatif pada hari ke 7, 21 dan 28 (P 0,032) tetapi tidak pada hari 0 dan 14. Pada 16 pasien tanpa parasit tinja, konsentrasi eosinofil median meningkat secara signifikan dari hari 0 sampai hari 7 (P 5 0,001) dan kemudian menurun secara signifikan dari hari 7 sampai hari 14 (P 5 0,001). Mereka kemudian meningkat progresif untuk kedua kalinya melalui hari 28, tapi ini Peningkatan tidak signifikan secara statistik (P 5 0,11). Di pasien dengan parasit tinja (n 5 54), eosinofil meningkat dari hari 0 sampai hari 7, menurun dari hari 7-14, dan kemudian meningkat secara progresif untuk kedua kalinya dari hari ke hari 14 28 (P, 0.001 untuk setiap periode waktu). Pada hari 7 mutlak jumlah eosinofil melebihi 300/ml di 15 dari 16 mata pelajaran (93,8%) tanpa parasit tinja dan dalam 50 dari 54 pasien (92,6%) dengan parasit tinja. Pada hari ke-28, mereka melebihi 300/ml di 13 (81,3%) subyek tanpa parasit tinja dan 49 (90,7%) dari subyek dengan parasit tinja. Berbeda dengan pengamatan dengan eosinofil, mutlak jumlah neutrofil tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan atau tanpa parasit tinja pada setiap titik waktu. Hitungan ini tidak berubah secara signifikan dari hari 0-7, hari 7-14, atau hari 14-28 di 16 pasien tanpa parasit tinja. Juga berbeda dengan pengamatan dengan eosinofil, jumlah neutrofil absolut menurun secara signifikan dari hari 0 sampai hari 7 di antara 54 pasien dengan parasit tinja, tetapi kemudian melakukan tidak berubah dari hari ke hari 7 14 atau dari hari ke-14 sampai hari 28

(data tidak ditampilkan). Jumlah eosinofil pada hari ke 7 berkorelasi positif dengan konsentrasi hemoglobin pada hari ke 28 baik pada pasien dengan-out parasit dalam tinja (r 5 0,65, n 5 16, P 5 0,006) dan pada mereka yang tinja positif untuk cacing (r 5 0,29, n 5 54, P 5 0.031). Hubungan ini pada 16 pasien yang tinja yang negatif ditunjukkan pada Gambar 2. Tidak ada korelasi signifikan antara jumlah neutrofil mutlak Konsentrasi hari 7 dan hemoglobin pada hari ke-28. VIII. DISKUSI Kami menemukan bahwa pasien yang datang dengan falciparum akut malaria pada umumnya tidak memiliki eosinofilia, tetapi dalam satu minggu setelah memulai terapi cepat eosinofilia berkembang. Hal ini kemudian secara substansial berkurang pada dua minggu setelah presentasi, tapi naik lagi selama beberapa minggu 3 dan 4 bahkan di adanya luapan malaria. Kami juga menemukan kuat korelasi positif antara jumlah eosinofil pada hari ke 7 dan konsentrasi hemoglobin pada hari ke-28, sebuah pengamatan yang menunjukkan sebuah keterkaitan penting antara kekebalan tubuh respon dan eritropoiesis dalam pengaturan malaria. Analisi-sis dari jumlah neutrofil mutlak menegaskan bahwa pola-pola respon yang unik untuk eosinofil dan bukan hanya refleksi umum aktivitas sumsum tulang. Beberapa studi sebelumnya telah menyarankan bahwa eosinofilia tidak berkembang sampai beberapa minggu setelah memulai terapi untuk malaria dan bahwa puncak pada 4-8 minggu (Davis et al, 1991.; Shanks & Wilairatana 1992). Berbeda dengan sebelumnya laporan, kami mengamati puncak eosinofilia pada akhir pertama minggu setelah memulai terapi antimalaria. Pengamatan kami awal eosinofilia adalah kepentingan dalam konteks studi menunjukkan bahwa eosinofil dapat mengerahkan antiplasmodial tindakan (Zainal Abidin-et al 1984;.. Waters dkk 1987). Itu korelasi antara awal eosinofilia puncak dan pemulihan anemia pada hari 28 dalam penelitian ini menunjukkan bahwa awal eosinofilia merupakan bagian dari respon imun yang sehat yang memfasilitasi-Tates pemulihan hematologis penuh dari infeksi malaria. Eosinofil dapat diproduksi sebagai hasil dari Th-2 respon imun (Sanderson et al, 1985;.. Lucey et al 1996) dan tampaknya oleh jalur kekebalan lain juga (Kurtzhals et al. 1998a). Keseimbangan antara Th-1 dan Th-2 dimediasi respon imun adalah sangat penting untuk tubuh

respon terhadap infeksi parasit. Berdasarkan data dari tikus model dan beberapa studi manusia, jalur kekebalan Th-1 tampaknya mendominasi pada fase akut malaria infeksi-tion, sementara respon imun Th-2 type bersifat diamati pada malaria kronis atau fase pemulihan (Taylor-Robinson et al 1993;. Thuma et al 1996;. Elghazali et al 1997.; Weiss et al. 1997). Menurut paradigma Th-1/Th-2, Th-1 dan Th-2 sitokin diturunkan negatif mempengaruhi satu sama yang lain aktivitas dan produksi, dan menonjol Th-1 respon dalam infeksi akut diikuti oleh respon Th-2 sebagai bagian dari mekanisme kontrol anti-inflamasi untuk membatasi kerusakan oleh aksi tidak terkendali pro-inflamasi sitokin (Romagnani 1997). Th-1 sitokin terkait seperti interferon-gamma, interleukin-1 dan tumor necrosis factor-alpha diakui sebagai mediator utama dari anemia inflamasi (Weiss et al. 1995), dan juga dari kronis anemia yang dapat bertahan selama beberapa minggu setelah pengobatan yang berhasil malaria (Biemba et al 1998;.. Camacho et al 1998). Dalam kontras, konsentrasi yang lebih tinggi dari Th-2 sitokin, interleukin-10, yang berhubungan dengan anemia kurang parah dalam pengaturan malaria (Kurtzhals dkk. 1998b). Oleh karena itu menurun jumlah eosinofil pada hari ke 0 mungkin merupakan cerminan dari yang sedang berlangsung Th-1 respon karena infeksi akut yang menekan Th-2 jalur efektor, sementara peningkatan jumlah eosinofil pada hari ke 7 kemudian dapat mencerminkan Th-2 berbasis anti-inflamasi kontra-keseimbangan sistem kekebalan tubuh. Dari sudut pandang ini, kami Pengamatan ini konsisten dengan hipotesis bahwa up-peraturan dari Th-2 respon dan down-regulasi Th-1 respon penting untuk eritropoiesis yang optimal. Di sisi lain, peneliti lain menunjukkan bahwa eosinofil mungkin tidak secara eksklusif mencerminkan jalur Th-2 dalam pengaturan malaria (Kurtzhals et al. 1998a), karena mereka gagal menemukan korelasi antara jumlah eosinofil dan tingkat serum Th-2 sitokin, interleukin-5. Sebagai kesimpulan, data kami memberikan bukti untuk asosiasi antara respon eosinofilik kuat pada akhir terapi untuk akut P. falciparum malaria dan baik hematologis pemulihan beberapa minggu kemudian. Studi prospektif diperlukan untuk lebih memperjelas dampak dari respon imun pada erythro-poietic fungsi sumsum tulang dalam pengaturan malaria.

IX.

References
Beeson PB & Bass DA (1977) The eosinophil. In: Major Problems in Internal Medicine XIV. W.B. Saunders Co, Philadelphia, pp. 228. Biemba G, Gordeuk VR, Thuma PE, Mabeza GF & Weiss G (1998) Prolonged macrophage activation and persistent anaemia in chil-dren with complicated malaria. Tropical Medicine andInternational Health 3, 6065. Camacho LH, Gordeuk VR, Wilairatana P, Pootrakul P, Brittenham GM & Looareesuwan S (1998) The course of anaemia after the treatment of acute falciparum malaria. Annals of TropicalMedicine and Parasitology 92, 525537. Davis T, Ho M, Suparanond W, Looareesuwan S, Pukrittayakamee S & White N (1991) Changes in the peripheral blood eosinophilcount in falciparum malaria. Acta Tropica 48, 243245. elghazali G, Perlmann H, Rutta AS, Perlmann P & Troye-Blomberg M (1997) Elevated plasma levels of IgE in Plasmodium falciparumprimed individuals reflect an increased ratio of IL-4 to interferon-gamma (IFN-gamma)-producing cells. Clinical ExperimentalImmunology 109, 8489. kurtzhals JAL, Adabayeri V, Goka B et al. (1998b) Low plasma con-centrations of interleukin 10 in severe malarial anaemia comparedwith cerebral and uncomplicated malaria. The Lancet 351, 17681772. kurtzhals JAL, Reimert CM, Tette E et al. (1998a) Increased eosinophil activity in acute Plasmodium falciparum infection- association with cerebral malaria. Clinical and Experimental Immunology 112, 303307. Looareesuwan S, Viravan C, Vanijanonta S et al. (1992) Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acut uncomplicated falciparum malaria. The Lancet 339, 821824.

Lucey DR, Clerici M & Shearer GM (1996) Type 1 and Type 2 cytokine dysregulation in human infectious, neoplastic, and inflammatory diseases. Clinical Microbiology Reviews 9, 532562 Romagnani S (1997) The Th1/Th2 paradigm. Immunology Today 18 263266.