Jofizal Jannis Neurologist

SERANGAN OTAK SEPINTAS

Unstable Angina Otak

APA SERANGAN OTAK SEPINTAS ??

Kehilangan akut fungsi serebral fokal Gejala berakhir 24 jam Oleh karena suplai darah tidak adekuat - trombosis - emboli

Sesi bahasan
Memahami risiko dini stroke Memahami seluruh gejala awal SOS Identifikasi patofisiologi / diagnostik Identifikasi implikasi klinik / risiko Diagnosis banding Identifikasi pencegahan / terapi medik Mengerti / memahami manajemen akut dan jangka panjang SOS

PLEASE. Perhatikan gejala ini

SOS jangan diabaikan

5% stroke akan terjadi 1 bulan

Lebih 1/3 akan mendapat stroke

setelah TIA 12% terjadi dalam 1 tahun 20% terjadi dalam 2 tahun 25% terjadi dalam 3 tahun

Definisi

SOS tiba tiba, defisit neurologi fokal berakhir 24 jam, berasal dari vaskular dan dibatasi oleh daerah otak atau mata yang mendapat perfusi sesuai arteri spesifik

SOS suatu episode singkat disfungsi neurologi disebabkan iskemia fokal otak atau retina dengan gejala klinik berakhir kurang 1 jam tanpa bukti infark otak akut

Definisi SOS - Apa itu Sepintas ?

Studi baru ini mengatakan SOS membaik dalam 1 jam Lebih separo pasien dengan SOS memperlihatkan iskemi pada Diffusion Weighted Imaging ( DWI ) MRI Bukan akibat kerusakan otak permanen Ketika itu otak mengalami kehilangan oksigen sementara

Perkembangan baru
Diusulkan definisi berdasar jaringan :

Cepat perbaikan gejala neurologi , kurang dari 1 jam dan tidak ada bukti infark pada MRI (DWI)
Albers et al. New Engl J Med; 2002;347: 1713-1716

40% - 60% pasien SOS mempunyai cedera iskemik pada DWI

Ay et al. Cerebrovasc Dis; 2002; 14: 177186

TIA Working Group Proposal (2002)

SOS merupakan episode disfungsi neurologi disebabkan oleh iskemia fokal otak atau iekemia retina, dengan
gejala klinik kurang dari 1 jam, tanpa bukti infark akut .
Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient

Kehilangan akut fungsi serebral fokal

Motorik - kelemahan sesisi - sukar menelan Ganguan berbicara - pengertian dan akspresi bahasa - bicara pelo - kalkulasi - membaca dan menulis

Kehilangan akut fungsi serebral fokal Gejala sensorik

- perubahan rasa sesisi - hilang pelihatan sesisi - gangguan lapangan pelihatan - buta - diplopia - vertigo

Gejala non fokal (bukan SOS) Kelemahan umum

Sinkop Inkontinens Gejala tersendiri - kehilangan balans - bicara pelo at ganguan menelan - pelihatan kembar

Gejala non fokal (bukan SOS) Bingung

Disorientasi Menurunnya atensi dan konsentrasi Menurunnya aktivitas mental Bedakan dengan
Masalah berbahasa dan persepsi visuo spasial tersendiri(mungkin SOS) Masalah memori tersendiri ( transien global amnesia

Diagnosis Banding

Migren dengan Aura - gejala positif - unlateral nyeri berdenyut - gangguan pelihatan - gangguan somatosensorik/ motorik - gangguan otonom

Aura tanpa nyeri kepala gejala pelihatan 98 %

gejala lain 30 % - sensorik - afasia - disartria - kelemahan faktor risiko kardiovaskular

Seizure fokal
Gejala motor dan sensorik positif Menyebar cepat (60 detik) Gejala negatif setelah (Todds Paralysis) Serangan beulang

Transient Global Amnesia

Gangguan memori tiba tiba Anterograde sering retrograde Rekurensi 3% tahun Etiologi tak jelas - migren, epilepsi , tidak diketahui Prognosis lebih baik dari sos

SERANGAN OTAK SEPINTAS

Klasik kejadian gangguan neurologi fokal berakhir < 24 jam Epidemiologi

180,000 SOS / tahun di Amerika

Kira kira separo pasien tidak melaporkan

Patofisiologi - seperti stroke tetapi tidak diketahui mengapa keladian yang sama menimbulkan SOS

MENGAPA SOS ?

SOS adalah serangan otak (brain attack) Kurang < 30 mins Risiko awal stroke sangat tinggi (lebih tinggi dari yg dipikirkan)
11.5% setelah 1 mg 15% setelah 1 bulan 18.5% setelah 3 bulan
BMJ 2004;328:326 326-8

A TIA IS SOS ADALAH

WARNING STROKE

Dikenal sebagai peringatan dan mini stroke

Microsoft clip art

4 to 8% pasien mempunyai risiko stroke dalam

1 bulan setelah TIA

(American Stroke Association, 2012)

Juga digambarkan zone penumbra tanpa central infarction. (Porth, 2009) Penumbra artinya halo.
Selama proses stroke biasanya pusat sentral mengalami

zone sel ischemic . Area ini dkelilingi oleh pita atau sel dengan perfusi yang buruk disebut PENUMBRA. Tiada infark terjadfi selama SOS
Bekuan atau plak dalam pembuluh serebral i Focal iskemic di otak Daerah iskemik sell Penumbra sekeliling daerah ini

SOS adalah
Sel otak di penumbra menerima darah kolateral dari

pembuluh terdekat. Anastomose membantu cabang2 pembuluh yang tersumbat untuk memperbaiki perfusi tambahan. Daerah isdkemik otak mempunyai pengalaman temporer kegagalan elektrik SOS, menyebabkan defisit neurologi . Karena perfusi cepat diperbaiki, struktur sel otak dijaga dan skwele permanen tidak terjadi. Ischemic area

SOS adalah

Tipe brain attack dengan sel penumbra SURVIVE!

Pembuluh serebral baik tergantung dari keberhasilan pengembalian ke waktu sirkulasi yang adekuat terhadap area iskemik .

INGAT ..
SOS = ZONE PENUMBRA TANPA INFARK SENTRAL .

IMPLIKASI KLINIK SOS

Gejala SOS adalah ke gawat daruratan !

Gejala SOS EXACTLY sama seperti STROKE Dianggap sebagai situasi kritis

Manifestasi spesifik SOS ditentukan oleh

ArterI serebral yan kena . Daerah jaringan otak yang di suplai pembuluh darah Sirkulasi kolateral yang memadai . (Porth, 2009)

SERANGAN OTAK SEPINTAS

GAMBARAN Sirkulasi Anterior Sistem Carotis Amaurosis fugax Afasia Hemiparesis Hemisensorik Hemianopi Sirkulasi Posterior Sistem Vertebrobasilar Diplopia, vertigo, muntah Tercekik dan disartra Ataksia Hemisensorik Hemianopia Amnesia global sementara Tetraparesis Menurun kesadaran (jarang)

PATOFISIOLOGI SOS
Biasanya

akibat mikroemboli.

Sumber

utama emboli ke otak adalah jantung dan plak ateromatosa /trombi dalam pembuluh darah besar sistem karotis dan vertebrobasilar

EPIDEMIOLOGI
INSIDENS DAN PREVALENS Insidens (USA) sekitar 200,000 sampai 500,000/ tahun. Populasi prevalens -2.3% ( 5 juta individu). 1,2 Keterbatasan : Insidens dan prevalens SOS sukar karena kriteria yang digunakan pada studi epidemiologi untuk identifikasi SOS Kurang pengakuan tentang gejala menyebabkan kesukaran menentukan
1.Johnston SC. N Engl J Med. 2002;347(21):1687-1692.
2.Johnston SC et al., Neurology. 2003;60(9):1429-1434.

Penyebab gangguan vaskular otak

Intracranial Atherosclerosis Carotid Plaque with Arteriogenic Emboli Aortic Arch Plaque Cardiogenic Emboli Atrial Fibrillation Valve Disease Left Ventricle Thrombi

Penetrating Artery Disease Flow Reducing Carotid Stenosis

Penyebab SOS
Penyakit aterosklerosis pembuluh darah serebral dan emboli yang sementara menggangu blood flow ke bagian otak Gangguan ini membaik sebelum permanen kerusakan otak terjadi.
Pembentuan bekuan akibat dari.

(Porth & Matfin, 2009

Hyperkoagubilitas Spasme vaskular Gangguan blood flow

European Stroke Organisation

2008 Recommendations

Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. Epub 2008 May 6

NICE recommendations

July 2008

SKOR ABCD2
SKOR 1 1 2 1 Age 60 years Blood pressure >140/90 mmHg pada evaluasi pertama Clinical symptoms : kelemahan fokal dan gangguan ucapan atau ganguan bicara tanpa kelemahan FAKTOR

2 1

Duration > 60 menit atau 10 sampai 59 menit

Diabetes

RISIKO STROKE DENGAN SKOR ABCD2

RISIKO Two-day stroke di kombinasi dengan validasi kohor
ABCD2 SCORE 0-1 2-3 4-5 6-7 STROKE RISK 0% 1.3% 4.1% 8.1%

Tidak dilakukan trial randomized dengan mengevaluasi penggunaan ABCD2 score yang membantu di keputusan triase

Prediksi Risiko Stroke

CLINICAL EVENTS

TIA
MARKERS OF RISK Stroke/

Stenosis
DWI/MRI Plaque MODIFIABLE RISK FACTORS

Intima-Media Thickness
Hemostasis HTN/Diabetes/Cholesterol/Smoking

Genes / Age / Gender / Hs-CRP / ACE / TM

StrategI PREVENTIF
Antiplatelet , pre-hospital Menurunkan tekanan darah Statin ( setelah periksa lipid profil pada puasa. Hindari merokok Obat Anti diabetik Oral anticoagulant (mis Atrial fibrilasi) Carotid endarterectomy (stenosis 70%)

Diagnosis SOS

RIWAYAT / Pemeriksaan Fisik

Unilateral arm drift,
Facial paresis Disfasia, gejala yang paling prediktif

Etiologi
Aterosklerotik

Embolik
Vaskulopati nonaterosklerotik
Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? Jama. May 18 2005;293(19):2391-2402.

CLASS I REKOMENDASI
1. Paasien SOS lebih disukai menjalani evaluasi pencitraan dalan 24 jam pertama awitan, dengan MRI termasuk DWI (modalitas pencitraan otak yang disukai). Apabila MRI tidak bisa dilaksanakan CT dapat dilakukan. (Class I, Level of Evidence B). 2. Pencitraan non invasif pembuluh di cervicocephalic dilakukan rutin sebagai evaluasi pasien yang dicurigai SOS (Class I, Level of Evidence A).

PENCITRAAN SOS DAN PASIEN STROKE

TRANSKRANIAL DOOPLER DUPLEKS SONOGRAFI CT MRI DWI / MAGNETIK RESONANCE ANGIOGRAPHY ANGIOGRAFI

CLASS I RECOMMENDATIONS
3. Tes Noninvasive pembuluh intrakranial cukup reliabel testing of the intracranial vasculature tidak termasuk bila ada stenosis intrakranial (Class I, Level of Evidence A) Beralasan untuk mendapatkan bila pengetahuan intracranial stenoocclusive disease mengubah manajemen. Diagnosis terdapat tingkatan stenosis intrakranial memerlukan kateter angiografi untuk memastikan abnormalitas yang telah ditentukan dengan tes non invasif 4. Pasien kecurigaan SOS di evaluasi se segera mungkin setelah kejadian (Class I, Level of Evidence B).

CLASS II RECOMMENDATIONS
1. Asesmen awal pembuluh ekstrakranial melakukan : carotid ultrasound/TCD, MRA or CTA, tergantung ekspertise dan karakteristik pasien (Class IIa, Level of Evidence B). 2. Bila hanya tes noninvasif dilakukan prior endarterectomy, beralasan untuk mengejar dua rentretan penemuan invasif, meskipun catheter angiography telah diakui (Class IIa, Level of Evidence B).

CLASS II RECOMMENDATIONS
3. Peranan karakteristik plak dan deteksi microembolic sinyal tidk termasuk (Class IIb, Level of Evidence B).
4. Electrocardiography segera setelah serangan SOS (Class I, Level of Evidence B). Monitor kardiak terus menerus (inpatient telemetry or Holter monitor) digunakan pada pasien etiologi tidak jelas setelah pencitraan otak dan (Class IIa, Level of Evidence B).

CLASS II RECOMMENDATIONS
5. Echocardiography ( TTE) beralasan dalam meng evaluasi SOS terutama bila pasien tidak ada penyebab yang dapat di identifikasi dengan cara lain (Class IIa, Level of Evidence B). TEE digunakan untuk identifikasi patent foramen ovale, aortic arch atherosclerosis, valvular disease (Class IIa, Level of Evidence B). 6. Tes darah rutin (complete blood count, chemistry panel, prothrombin time and partial thromboplastin time, and fasting lipid panel) alasan untuk evaluasi pasien sos (Class IIa, Level of Evidence B).

EVALUASI DIAGNOSTIK
MRI, termasuk DWI dianggap diagnostik yang lebih disukai untuk investigasi pasien potensial SOS MRI unt konfirmasi focal ischemia senbagai penyebab defisit pasien, memperbaiki akurasi diagnosis lakalisasi vaskular dan etiologi SOS dan menguji luasnya injuri Pencitraan p[embuLuh darah, evaluasi kardiak dan lab darah menjadi lengkap sesuai dengan Pedossi guidline

Apa yang dilakukan manajemen segera pasien SOS

Rawat dan jelaskan pada pasien dan keluarga Evaluasi segera dan terapi Prioritas pemeriksaan

Pencitraan otak Evaluasi arteri dan jantung Pemeriksaan darah Evaluasi klinis lengkap

Keputusan rawat dan rencana pulang rawat

Plasmin
The fibrinolysis activity Of Plasmin still work up to 15 hours of incubation

Yanti, Maggy. Karakteristik biokimia in vitro plasmin.2006

Plasmin

Komponen Plasmin
TIGA enzim spesifik , yang dapat melarutkan

TROMBUS BARU dan LAMA. 1. Kolagenase .

2. Profibrinolisin aktivator (~ Plasminogen aktivator).

3. Fibrinolisin (~ Plasmin) .
Tambahan Protein-protein lain , yang memiliki efek:
Antikoagulan, Perbaikan hemoreologi, Reparasi kerusakan jaringan endotel.

Mekanisme Kerja PLASMIN

ENZYM COLLAGENASE MEMBELAH DINDING THROMBUS YANG SUDAH DISELUBUNGI KOLAGEN

ENZYM PROFIBRINOLYSIN ACTIVATOR (PLASMINOGEN ACTIVATOR)

MENGAKTIFKAN PLASMINOGEN

ENZYM FIBRINOLYSIN (PLASMIN)

DEGRADASI FIBRIN, FIBRINOGEN

Molekul besar

Molekul Sedang

Molekul Kecil

3000 A

M o l e k u l C o l l a g e n

P o l y p e p t i d a

P e p t i d a A s . a m i n o

M E T A B O L I S M E
T U B U H

THROMBUS
Plasminogen

Profibrinolys in Activator

3/4

Plasmin Fibrin

Soluble Fragment Fibrinolysin

Plasmin

Fibrin larut

1/4

Collagenase

MEKANISME AKSI ENZYMATIK

Potong pada N terminal 3/4

Jusuf Misbach On behalf of the PLASMIN investigators Team

Study Design
Study were accomplished in 6 academic Hospitals(2006) Neurologist Team participated in the study Jakarta : Jusuf Misbach, Lyna Surtidewi, Jofizal Jannis and Nizar Yamani, Fitri Octaviana Solo Semarang Bandung Makassar Manado : Suratno : Endang Kustiowati : Nurjaman Nurimaba : David Gunawan Umbas : Siwi Kotambunan

Study Design
Patients with ischaemic stroke for the first time after 2

hours and before 2 weeks of onset. Randomly assigned to 1 of 2 conditions: Plasmin or placebo control (1:1 ratio)

Dosages for Plasmin was: 2 capsules of PLASMIN 3 times a day, before meals Both groups were given standard therapy for ischaemic stroke including ASA 80 mg as antiplatelet agent and neuroprotector (Citicholin 2000mg/day)

Conclusion

Plasmin in the acute ischaemic stroke patient between 2 hours and 2 weeks of onset showed significant improvement in motor strength, Barthel Index score, and MRS score Trend of improvement were also seen in MMSE score, TCD performance, and fibrinogen level as compare to placebo Safety and tolerability of Plasmin were also confirmed in this study

Ringkasan
Penatalaksanaan aterotrombosis mencakup penggunaan obat-obat antitrombotik Penggunaan Trombolitik injeksi memiliki keterbatasan. Plasmin, suatu Chinese Traditional Medicine, dengan pemberian per-oral, efektif dan aman untuk digunakan pada kasus-kasus dengan aterotrombosis.

Proses Manajemen SOS

Pikir Unstable Angina of the Brain Mungkin rawat inap/jalan

Gejala memberat Identifikasi penyebab SOS ABCD2 score > 5

SELAMA 24 JAM
PENCITRAAN OTAK, PERIKSA JANTUNG

DAN KAROTIS MULAI PREVENSI SEKUNDER

PERAWATAN RUMAH
SAKIT

Hospitallisasi setelah stroke sangant bervariasi Observasi tertutup selama hospitalisasi potensial cepat dan sering telah dilakukan pemberrian rTPa Keuntungan lain : m cardiac monitor jantung,evaluasi diagnostik cepat, kecepatan menentukan prevensi sekunder Tidak ada trial yang telah meng evaluasi keuntungan hospitalisasi

CLASS II RECOMMENDATIONS
7.

Beralasan merawat pasien dengan SOS sesuai kriteria

Skor ABCD2 3, (Class IIa, Level of Evidence

C). Skor ABCD2 0-2 dann diagnosis belum tentu dapat lengkap dalam 2 hari sebagai rawat jalan (Class IIa, Level of Evidence C). Skor ABCD2 0-2 terdapat bukti lain yang menunjukkan bahwa pasien disebabkan oleh iskemi fokal (Class IIa, Level of Evidence C).

TES PENAPISAN ; Pilihan koagulasi

Pasien muda dengan SOS terutama bila tidak ada risiko vaskular dan tidak jelas etiologi maka periksa :

Prognosis
SOS dipertimbangkan sebagai keadaan stroke-prone Faktor meningkatkan risiko stroke setelah SOS

Stroke pertama
Infark baru pada CT otak Lesi Iskemik pada Diffusion Weighted MRI

Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Lancet. Jan 27 2007;369(9558):283-292.

Prognosis Skor ABCD2

Prediksi impending stroke

Age > 60 = 1 Blood pressure
(systolic >140 mmHg and/or diastolic 90 mmHg) = 1

Stroke risk within 7 days Score

>5 = 11.7% 4 - 5 = 5.9% < 4 = 1.2%

Clinical features
(unilateral weakness = 2, isolated speech disturbance = 1, other = 0)

Duration of symptoms in minutes

( 60 = 2, 10 to 59 = 1, <10 = 0)

Diabetes = 1
Johnston SC et al.; Lancet 2007 Jan 27;369(9558):283-92.

Penutup
SOS, emergensi, jadi merupakan
peringatan akan terjadi Stroke SOS memerlukan pemeriksaan evaluasi kardiak dan pembuluh karotis SOS jangan diabaikan, menaje men lanjut dilakukan dengan prevensi sekunder anti platelet SOS , harus dilakukan evaluasi berkala dan mengobati semua faktor risiko stroke bila ada.