Evaluacin y Entrenamiento de la Propiocepcin y el Balance Al introducirse en el tema del balance es necesario precisar los conceptos de propiocepcin y balance ya que

es corriente utilizarlos como sinnimos en el desarrollo de una rutina de ejercicios o entrenamiento deportivo. La propiocepcin ha intentado ser definida hace ms de un siglo y hoy la conocemos segn Leparth como una variacin especializada del tacto que involucra la capacidad de identificar la posicin de las articulaciones (sentido de la posicin de las articulaciones) y la capacidad de identificar el movimiento (cinestesia). Involucra slo aferencias y no debe confundirse con aquellas actividades que involucran un control neuromuscular ms complejo y que estn insertos dentro del control motor o sensoriomotor. La informacin propioceptiva se logra a travs de diferentes receptores que se pueden dividir de acuerdo a su morfologa, localizacin y funcin. Desarrollaremos en este captulo slo los receptores articulares, musculares y cutneos los cules tienen mayor ingerencia en el balance. Receptores articulares se encuentran en cpsulas, ligamentos y son: Terminaciones de Ruffini: Detectan posicin articular con exactitud de hasta 2 Corpsculos de Pacini: Detectan inicio, detencin y aceleracin del movimiento Corpsculos de Golgi- Mazzoni: Detectan compresin de la articulacin movimiento rpido y acelerado y

Terminaciones Ligamentosas de Golgi: Detectan movimiento en rango extremo Receptores cutneos son los Corpsculos de Paccini (detectan movimiento acelerado, vibracin y presin en profundidad), Discos de Merkel, Corpsculos de Meissner, Terminaciones de Ruffini, Nociceptores, etc. Para la accin involucrada en el balance, sin duda, que los ms importantes son los presoplantares ya que entregan informacin de la carga de peso sobre los pies Receptores musculares son: Huso neuromuscular: Detectan longitud o estiramiento rgano tendinoso de Golgi (OTG): Detectan tensin o fuerza muscular Evaluacin de la Propiocepcin: Se reconocen diversas evaluaciones de la propiocepcin y estas son: Deteccin del umbral del movimiento (TTDPM): Capacidad de detectar el inicio del movimiento. Se realiza con equipos isocinticos a velocidad muy lenta e involucra ms los receptores articulares que musculares.

Reproduccin de la Posicin Pasiva: Capacidad de reconocer una posicin articular durante un movimiento pasivo. Se puede realizar con equipo isocintico o con gonimetro en caso de grandes articulaciones. Participan ms los receptores articulares Reproduccin de la Posicin Activa: Capacidad de reconocer una posicin articular durante un movimiento activo. Se puede realizar con equipo isocintico o con gonimetro en caso de grandes articulaciones. Participan tanto los receptores musculares como los articulares Reproduccin de Velocidad Angular: Capacidad de reproducir determinada velocidad angular. Se utiliza con equipo isocintico. Est determinada por la capacidad de los receptores musculares y articulares Reproduccin del Torque: Capacidad de reproducir determinada cantidad de torque. Se utiliza con equipo isocintico. Est determinada por la capacidad de los receptores musculares. Electromiografa: Mide la capacidad refleja del individuo y permite interpretar los patrones de excitacin muscular

El Balance, Control Postural o Equilibrio corresponde a una compleja respuesta motora que involucra la integracin de variada informacin sensorial, elaboracin y ejecucin de patrones de movimiento que tiene como objeto mantener una postura estable y correcta (Horak 1997). Describe la dinmica de la postura corporal para evitar la cada y se relaciona con las fuerzas inerciales que actan sobre el cuerpo y las caractersticas inerciales de los segmentos corporales (Winter, 1995). Debido que la postura es inherentemente inestable, debemos vencer constantemente la fuerza de gravedad (FG) y evitar la cada. El balance se relaciona con las fuerzas inerciales que actan sobre el cuerpo y los segmentos corporales. En definitiva se puede afirmar que un buen sistema postural depende de un sistema de entrada que recoge informacin, un centro de integracin que recibe, discrimina y elabora y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas para mantener la postura. Cualquier alteracin en estos tres eslabones puede manifestarse en una alteracin del balance. Se conocen dos tipos de balance, el esttico que se utiliza para mantener la postura esttica en el espacio, manteniendo el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin ya sea de pie o sentado y el dinmico que implica movimiento, ya sea con desplazamiento o realizacin de actividades en el espacio intentando mantener igualmente el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin. El balance dinmico involucra la mantencin de una postura correcta, tanto cuando el COG y la base de soporte se estn moviendo como cuando el COG se mueve fuera de la base de soporte. Para un adecuado balance se requiere de: Aferencias (Sistema de Entrada) Sistema vestibular Sistema visual Sistema propioceptivo (articular, muscular y cutneo)

Niveles de control motor para la postura (Centros de Integracin) Espinal Tronco cerebral Cortical reas asociadas: Cerebelo y Ganglios Basales Sistema Efector Sistema Musculoesqueltico

Existen sistemas de control que actan sobre el torque correctivo en la mantencin del balance. Estos son principalmente los ajustes posturales: Ajustes Posturales Ajustes de reaccin: Se desencadenan en respuesta a una desestabilizacin imprevista (compensatorias o feedback). Ajustes anticipatorios: Se realizan con anticipacin a los movimientos voluntarios (adaptacin anticipada o feedforward) Estrategias posturales Cuando una persona se desestabiliza, la fuerza muscular, experiencia previa y el tamao de la base de soporte determinan las estrategias que usa el individuo para mover el COG de vuelta a una posicin estable. Hay patrones musculares estereotipados llamados estrategias o sinergias que ocurren cuando hay prdida del equilibrio. Estrategias Tobillo Cadera Paso Otras ( Vertical, aumento polgono de sustentacin, separacin de brazos) Estrategias en sentido anteroposterior (AP) Esta estrategia se da en el sentido AP y ante pequeas perturbaciones acta la estrategia de tobillo que hace actuar tanto a los flexores plantares como dorsales de tobillo al estar en bipedestacin para controlar el pndulo invertido. En este caso se restaura el equilibrio desde distal a proximal. Si la perturbacin es mayor, y los flexores dorsales y plantares de tobillo son sobrepasados, pasa a actuar la estrategia de cadera que llevar a esta articulacin a una flexin o a una extensin para desplazar el COM hacia adelante o hacia atrs segn sea el sentido de la perturbacin. En este caso la secuencia de activacin es de proximal a distal. Tambin esta estrategia es utilizada en el desarrollo del paso cuando un pie est delante del otro. Adems existe la posibilidad de realizar estas estrategias de manera combinada o tambin anular la estrategia de tobillo si estamos de pie sobre una superficie pequea como sera el

caso de una viga, donde al recibir la perturbacin el cuerpo recurre de manera inmediata a usar la estrategia de cadera. Cuando la perturbacin es desde atrs hacia delante, los primeros msculos en activarse son los gastrocnemios, luego los isquiotibiales y finalmente los paravertebrales. Los gastrocnemios producen una flexin plantar que devuelve al cuerpo a la posicin normal, mientras que los isquiotibiales y los paravertebrales mantienen, tanto a la cadera como a la rodilla, en posicin extendida, de lo contrario el tronco caera en masa sobre las extremidades inferiores. En la perturbacin de adelante a atrs se activan en primer lugar los tibiales anteriores, luego los cuadriceps y finalmente los abdominales. La estrategia de tobillo requiere tener un rango de movimiento adecuado y una buena flexibilidad de la musculatura que interviene en esta articulacin. En el desarrollo del paso la estrategia anteroposterior es controlada por Cuando el centro de gravedad se desplaza fuera del lmite de estabilidad, las estrategias de tobillo y cadera son incapaces de mantener el equilibrio ante una perturbacin, por lo tanto se utiliza la estrategia del paso para recuperar el equilibrio. Esto va a establecer nuevos lmites de estabilidad. La seleccin de las estrategias a utilizar va a estar influenciada por la experiencia previa as como por el feedback. Estrategias en sentido mediolateral (ML) La estrategia mediolateral es controlada por la estrategia de cadera en el balance esttico bpedo y por la de tobillo en el desarrollo del paso. Las sinergias musculares se generan de proximal a distal, a diferencia de las desviaciones AP. Las desviaciones ML generan un movimiento lateral de la pelvis que requiere una aduccin de una pierna generado por el grupo muscular aductor y abduccin de la otra mediante el glteo medio y tensor de la fascia lata. Balance en distintos grupos etareos. La edad esta relacionada a una disminucin de la habilidad para mantener el balance debido a cambios normales de los sistemas sensoriales y neuromusculares que contribuyen a la estabilidad postural. Adems de esto, la edad disminuye la estabilidad postural en el cumplimiento de tareas de la vida cotidiana como son estar de pie, caminar, recoger objetos del suelo, responder a perturbaciones externas, etc. Las edades en las cuales se dificulta ms la mantencin del balance son en personas muy jvenes y en adultos mayores a 80 aos, adems se ha observado un aumento en la desviacin postural despus de los 30 aos. En las reacciones automticas el estimulo propioceptivo de los tobillos normalmente precede a la informacin visual en adultos sanos. Los nios que estn aprendiendo a pararse dependen ms de la visin que los adultos-jvenes.Los factores involucrados en la prdida del balance con la edad son los siguientes: - Disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores - Disminucin de las sensaciones perifricas - Disminucin de la agudeza visual Disminucin de los tiempos de reaccin a perturbaciones.
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Adems se ha observado que existe una prdida de los receptores sensoriales del utrculo y el sculo y de los canales semicirculares en el aparato vestibular. Tambin se ha observado

una prdida de estos receptores sensoriales en la retina del aparato visual y en los sistemas propioceptivos. (10) Medicin del balance Medicin del balance esttico. Existen diferentes pruebas de medicin del balance esttico. Algunas de estas son el Romberg, el Scharpened Romberg, Postural Stress Test (PST), Clinical Test of Sensory Integration of Balance (CTSIB). La naturaleza esttica de estas pruebas no refleja la condicin normal del balance ya que no significan un reto importante para los individuos porque la mayora de las cadas ocurren durante el movimiento, como por ejemplo caminando o durante los cambios de posicin. Adems muchas de estas pruebas no estn validadas o solamente tienen una validz predictiva en la medicin del balance. Medicin del balance esttico y dinmico (funcionales). Existen otro grupo de pruebas que incluyen el balance esttico y dinmico como por ejemplo el Get up and go, Tinetti y Berg. La ventaja de estas pruebas es que tienen directa relacin con la funcionalidad de los pacientes, adems de ser rpidas y realizables en muchas condiciones ambientales. La falencia de estas pruebas es que no detectan especficamente la causa de la deficiencia en el balance y adems tienen baja sensibilidad en la prediccin de cadas en algunos casos. Se relacionan mayormente a adultos mayores ya que tienen baja dificultad para jvenes. Mediciones tecnolgicas del balance. Los avances en tecnologa han hecho que las mediciones cuantitativas del balance sean posibles. En algunos casos estos sistemas pueden utilizarse para aislar las anormalidades funcionales que se asocian con las causas de dficit de balance, mediciones de la mejora del balance y hasta entrenamiento de ste. Algunas de las tablas de balance tecnolgicas son el AccuSway Plus Force Platform (AMTI), NeuroCom Equitest Series, Biodex Stabiliy System, el Kinesthetic Ability Trainer (KAT) 2000, el Balance Master y el TOBtrainer (equipo desarrollado en Chile en los ltimos aos) Como consenso general podemos decir que las mediciones computacionales tienen mayor precisin para detectar disfunciones en el balance, son fiables a nivel funcional y a nivel de impedimentos, adems de ser ms sensibles para detectar avances o retrocesos en la rehabilitacin. En el caso de utilizar plataformas con inclinacin anteroposterior cabe destacar que al inclinar la plataforma hacia arriba (dorsiflexin de tobillo) se elongan los gastrocnemios y se produce una respuesta combinada de latencia corta. Esta inclinacin de la plataforma produce un desplazamiento del COM hacia atrs, con la consiguiente activacin de la musculatura anterior de pierna (tibial anterior, recto femoral) para evitar la prdida del equilibrio.Cuando la plataforma realiza una inclinacin hacia abajo (flexin plantar de tobillo), se produce un estiramiento del msculo tibial anterior y un desplazamiento anterior del COM con la consiguiente activacin de la musculatura posterior de pierna.

Entrenabilidad del Balance En la actividad deportiva el balance postural es requerido para mantener la estabilidad durante el desarrollo del juego. Otros aspectos fsico-tcnicos, tambin importantes, como la fuerza, flexibilidad, coordinacin y tcnica deportiva, son habitualmente mejor entrenados o estn mejor dirigidos. Sin embargo, comnmente el entrenamiento del balance es obviado, a pesar de que la literatura demuestra que mediante su entrenamiento se disminuyen las lesiones y la recidiva de stas. Gracias a la plasticidad neuronal, el cul puede considerarse como un proceso continuo de cambios, es que podemos mejorar la propiocepcin y el balance, tanto por la eficacia sinptica (mejora a corto plazo) como por el cambio estructural en la organizacin y en el nmero de las conexiones sinpticas (mejora a largo plazo). Este aprendizaje motor se define como el proceso de adquisicin de destrezas o habilidades motoras donde la prctica ocupa un lugar relevante. Luego se va formando en la memoria una representacin del acto motor que consiste en un programa que controla la ejecucin del mismo. Los programas motores slo se logran con la prctica continua. Cabe destacar que el aprendizaje motor no es slo un conjunto de procesos motores sino que incluye procesos sensitivos, perceptivos, cognitivos y sicolgicos. Caractersticas y Ventajas del Entrenamiento de La Propiocepcin y el Balance El balance es entrenable y permite mejorar las respuestas anticipatorias (feedforward) y compensatorias (feedback). Mejora la interaccin entre la informacin sensorial y la actividad motora (Nashner, Horak) Optimiza estrategias posturales (Perterka) Optimiza la postura y simetra en la carga de peso (Peterka) Disminuye los tiempos de reaccin Mejora la calidad de la respuesta motora Disminuye las cadas (Shumway) Provoca una menor incidencia de lesiones en extremidad inferior (Mcguine, Cerulli) El entrenamiento propioceptivo y del balance son eficientes en la prevencin de lesiones deportivas (Tacker, 1999) Deben trabajarse por separado el balance esttico y dinmico, ya que no existe correlacin entre ellos Las etapas de entrenamiento del balance son: 1. Resolver impedimentos; 2. Desarrollar estrategias especficas a las tareas requeridas; 3. Entrenar tareas funcionales y 4. Lograr que las tareas funcionales puedan ser desarrolladas en diferentes contextos La progresin natural es: Entrenar el balance bipodal luego monopodal en superficies duras, luego ms blandas y luego sobre platos inestables, balones y minitrampolines. Agregar dificultad con el uso de bandas elsticas o cerrando los ojos. Debe considerar siempre ejercicios propios de la especialidad deportiva. Una vez desarrollada la capacidad enseada progresar en dificultad y en nmero de

actividades simultneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes contextos o situaciones

Al elaborar una pauta de entrenamiento se debe considerar la especialidad deportiva y la edad ya que de acuerdo a la especialidad deportiva encontraremos diferentes calidades de balance y con respecto a la edad, en la infancia antes de los 11 aos an no se logra una maduracin completa del SNC, as como ya se ha sealado, en los adultos mayores existe un deterioro y/o desentrenamiento que afecta el balance. Diferentes investigaciones han demostrado mejora en el balance al ser entrenado, ya sea en sujetos lesionados, adultos mayores o deportistas, la duracin vara entre 1 a 8 meses y la frecuencia entre 2 a 3 veces por semana. Habitualmente las sesiones tienen una duracin de 15 minutos y se realizan con el sujeto descansado. Cabe destacar la mejora lograda en el deportista ya que si bien ellos tienen un nivel ms desarrollado que un sujeto normal o enfermo tienen an capacidad de mejorar, lo que probablemente no solo lograr una menor frecuencia de lesiones sino que tambin una mejora en el rendimiento deportivo

Bibliografa
(1) Peterka R, Loughlin P. Dynamic Regulation of Sensorimotor Integration in Human Postural Control. J Neurophysiol. 2003; 91:41023. (2) Shumway-cook A, Woollacott M. Motor Control. Translating Research Into Clinical Practice. 3 ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. (3) Gonzlez R, Keglevic V. Anlisis del Centro de Presin en Posturografa en Pacientes con Sndrome de Dolor Lumbar Crnico [Tesis para optar al grado de licenciado en Kinesiologa]. Chile: Universidad De Chile; 2004. (4) Oyarzo C, Villagrn C. Control Postural y Sindrome de Dolor Lumbar en Deportistas de Alta Competencia [Tesis para optar al grado de Magister]. Chile: Universidad Mayor; 2004. (5) Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Excersice to Prevent Lower Limb Injuries in Youth Sports: Cluster Randomized Controlled Trial. BMJ 2005; 330:449-52. (6) Plisky P, Rauh M, Kaminski T, Underwood F. Star Excursion Balance Test as a Predictor of Lower Extremity Injury in High School Basketball Players. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36 (12):911-9. (7) Schepens B, Drew T. Strategies for the Integration of Posture and Movement During Reaching in the Cat. J Physiol. 2003; 90:306686. (8) Cotton R. Personal Trainer Manual. USA: American Council on Exercise; 1996. (9) Prioli A, Freitas Jnior P, Barela J. Physical Activity and Postural Control in the Elderly: Coupling between Visual Information and Body Sway. Gerontology. 2005; 51:145-8. (10) Myer GD, Ford KR, Palumbo JP, Hewett TE. Neuromuscular Training Improves Performance and Lower-Extremity Biomechanics in Female Athletes. J Strength Cond Res 2005; 19(1):51-60. (11) Emery C, Cassidy J, Klassen T, Rosychuk R, Rowe B. Effectiveness of a home-based balance-training program in reducing sportsrelated injuries among healthy adolescents: a cluster randomized controlled trial. CMAJ. 2005; 172(6):749-54. (12) Samson K. The Effects of a Five-Week Core Stabilization-Training Program on Dynamic Balance in Tennis Athletes [Tesis para optar al grado de Master of Science in Athletic Training]. USA: Universidad de West Virginia; 2005. (13) Pajala S, Era P, Koskenvuo M, Kaprio J, Tolvanen A, Heikkinen E, et al. Contribution of genetic and environmental effects to postural balance in older female twins. J Appl Physiol. 2004; 96:308-15. (14) Sinhvonen S, Sipil S, Era P. Changes in Postural Balance in Frail Elderly Women during a 4-Week Visual Feedback Training: A Randomized Controlled Trial. Gerontology. 2004; 50:87-95. (15) Cerulli G, Benoit D, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive Training and Prevention of Anterior Cruciate Ligament injuries in Soccer Program. J Orthop Sports Phys Ther. 2001; 31:655-60. (16) Mcguide T, Keene J. The Effect of a Balance Training Program on the Risk of Ankle Sprains in High School Athletes. Am J Sports Med. 2006; 34(7):1003-111. (17) Chaiwanichsiri D, Lorprayoon E, Noomanoch L. Star Excursion Balance Training: Effects on ankle Functional Stability after Ankle Sprain. J Med Assoc Thai. 2005; 88(4):90-4. (18) Gribble P, Hertel J. Considerations for Normalizing Measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in Physical Education and Exercise. Meas Phys Educ Exerc Sci. 2003; 7(2): 89-100. (19) Bellew J, Fenter P, Chelette B, Moore R, Loreno D. Effects of a Short-term Dynamic Balance Training Program in Healthy Older Women. J Geriatr Phys Ther. 2005; 28:1-5. (20) Gribble P, Hertel J, Denegar C, Buckley W. The Effects of Fatigue and Chronic Ankle Instability on Dynamic Postural Control. J Athl Train. 2004; 39(4):321-9.

(21) Olmsted L, Carcia C, Hertel J, Shultz S. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2002; 37(4):501-6. (22) McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan DC, Saliba E, Bennett BC, Hertel J. Balance training Improves Function and postural control in those with Chronic ankle Instability. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(10):1810-9. (23) Rogers M. Balance and bands. The Journal on Active Aging. 2003 Sep Oct: 24-32. (24) Leavey V. The Comparative Effects of a Six-Week Balance Training Program, Gluteus Medius Strength Training Program, and Combined Balance Training/Gluteus Medius Strength Training Program on Dynamic Postural Control [Tesis para optar al grado de Master of Science in Athletic Training]. USA: Universidad West Virginia; 2006. (25) Mattacola C, Lebsack D, Perrin D. Intertester Reliability of Assessing Postural Sway Using the Chattecx Balance System. J Athl Train. 1995; 30(3):237-42. (26) Riemann B, Myers J, Lephart S. Sensorimotor System MeasurementTechniques. J Athl Train. 2002; 37(1):85-98. (27) Kulpa T. The Effects of Activity Related Fatigue on Dynamic Postural Control as Measured by the Star Excursion Balance Test [Tesis para optar al grado de Master of Science In Physical Education]. USA: Universidad West Virginia; 2006. (28) Singh N. Evaluation of Circumferential Ankle Pressure as an Ergonomic Intervention to Maintain Balance Perturbed by Localized Muscular Fatigue of the Ankle Joint [Tesis para optar al grado de Master en Ciencia]. USA: Virginia Polytechnic Institute and State University; 2005. (29) Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. JRRD. 2006; 43(7):819-23. (30) Gioftsdou A, Malliou P, Pafis G, Beneka A, Godolias G, Maganaris C. The effects of soccer training and timing of balance training on balance ability. Eur J Appl Physiol. 2006; 96:659-64. (31) Kuehl, R. Diseo de Experimentos. 2 ed. Australia: Thomson-Learning Editores; 2001. (32) Daz VP. Metodologa de la Investigacin Cientfica y Bioestadstica. Santiago de Chile:RIL Editores; 2006. (33) Schimd M, Conforto S, Lopez L, Renzi P, Dalessio T. The development of postural strategies in children: a factorial design study. J Neuroengineering Rehabil. 2005; 2(29):1-11. (34) Arnold B, Schmitz R. Examination of Balance Measures Produced by the Biodex Stability System. J Athl Train. 1998; 33(4):323-7. (35) Walker C, Brouwer B, Culham E. Use of Visual Feedback in Retraining Balance Following Acute Stroke. Phys Ther. 2000; 8(9):886-95. (36) Krishnmoorthy V, Latash M. Reversals of anticipatory postural adjustments during voluntary sway in humans. J Physiol. 2005; 565(2):675-84. (37) Lee K. Comparison of Computerized Dynamic Posturography (CDP) Results With Subjective Visual Vertical (SVV) Test in Patients With and Without Vestibular Dysfunction: Effects of Horizontal Headshaking [Tesis para optar al grado de Doctorado en Audiologia]. USA: Washington University; 2008. (38) Ghulyan V, Paolino M, Lopez C, Dumitrescu M, Lacour M. A new translational platform for evaluating aging or pathology-related postural disorders. Acta Otolaryngol. 2005; 125:607-17. (39) Lord S, Menz H, Tiedemann A. A Physiological Profile Approach to Falls Risk Assessment and Prevention. Phys Ther. 2003; 83(3):237-52. (40) Whitney J, Lord s, Close J. Streamlining assessment and intervention in a falls clinic using the Timed Up and Go Test and Physiological Profile Assessments. Age Ageing. 2005; 34:567-71. (41) Tiedmann A. The development of a validated falls risk assessment for use in clinical practice [Tesis para optar al grado de Doctorado en Filosofa]. Australia: University of New South Wales; 2006. (42) Kean C, Behm G, Young W. Fixed foot balance training increases rectus femoris activation during landing and jump height in recreationally active woman. JSSM. 2006; 5:138-48. (43) Alexandrov A, Frolov A, Horak F, Carlson-Kuhta P, Park S. Feedback equilibrium control during human standing. Biol Cybern. 2005; 93(5):309-22. (44) Carter N, Khan K, Petit M, Heinonen A, Waterman C, Donaldson M, et al. Results of a 10 wee community based strength and balance training programe to reduce fall risk factors: a randomized controlled trial in 65-75 year old women with osteoporosis. Br J Sports Med. 2001; 35:348-51. (45) Silsupadol P, Siu K, Shumway-Cook A, Woollacott M. Training of Balance Under Singleand Dual-Task Conditions in OlderAdults With Balance Impairment. Phys Ther. 2006; 86(2):269-81.