Kegawatdaruratan Medis

dr. Rangga Putra Nugraha Sub divisi imunologi FK Untan

Pertanyaan
Apa itu perdarahan? Sebutkan jenis perdarahan? Apa penyebab tersering perdarahan? Bagaimana penatalaksanaan perdarahan? Apa itu syok? Sebutkan jenis syok? Apa tanda awal syok? Bagaimana penatalaksanaan syok?

Pertanyaan
Bagaimana etika merujuk pasien kegawatdaruratan? Jika terjadi bencana masal, bagaimana pengaturan pemilihan pasien untuk ditangani? Apa kasus kegawatdaruratan pada thoraks? Apa kegawatdaruratan pada trauma thoraks? Bagaimana penanganannya? Apa kasus kegawatdaruratan pada abdomen? Apa kegawatdaruratan pada trauma abdomen?

Pertanyaan
Apa kegawatdaruratan pada kasus keracunan? Bagaimana penanganannya? Apa kegawatdaruratan pada kasus intoksikasi? Bagaimana penanganannya? Apa kegawatdaruratan pada kasus gigitan binatang? Bagaimana penanganannya? Apa penyebab kasus henti jantung? Bagaiamana penanganannya?

Content
Perdarahan dan syok Trauma abdomen Trauma thorak Transportasi Pasien Pertolongan pertama pada kegawatdaruratan medis lain :
Keracunan Keracunan narkoba Gigitan binatang berbisa Serangan jantung

Prinsip Pengelolaan Kegawatdaruratan

Persiapan : pra-rumah sakit & rumah sakit Triase : pemilihan berdasarkan kebutuhan terapi Primary Survey (ABCDE) Resusitasi Tambahan pada primary survey dan resusitasi Rujukan Secondary survey Tambahan pada secondary survey Re-evaluasi Penanganan definitif

Primary Survey
Airway Breathing Circulation Disability Exposure/enviroment

Tambahan Primary Survey

Monitor EKG Kateter urin dan lambung Pulse oxymetri Tekanan darah Roentgen

Secondary Survey
Head to toe examination Anamnesis : AMPLE
Alergi Medikasi Past Illness Last meal Event/environment

Pemeriksaan fisik

Perdarahan
Kehilangan volume darah sirkulasi secara akut Volume normal darah : 7 % BB Perdarahan merupakan penyebab syok yang paling umum Perdarahan paling sering disebabkan oleh mekanisme trauma

Cont'
Kehilangan darah secara signifikan dapat menyebabkan syok dan kematian Kontrol perdarahan yang cepat dapat mencegah terjadinya syok Perdarahan berdasarkan asalnya dibagi :
Ekternal Internal : arteri, vena, kapiler

14

Perdarahan
Internal External

Internal Bleeding
Umumnya terjadi pada trauma tumpul Kejadian perdarahannya didasarkan pada mekanisme injury Dapat menyebabkan syok dan mengancam jiwa Sulit mengontrol dan menghentikan perdarahannya

Trauma Tumpul
Penyebab umum kejadian perdarahan internal
Jatuh Kecelakaan kendaraan bermotor Kecelakaan pada pejalan kaki Blast injuries

Penetrating Trauma
Yang umum :
Gunshot wounds Stab wounds Impaled objects

Tanda dan Gejala

Perubahan status mental Rasa haus Mual dan muntah Lemas, pucat Respiratory rate dan denyut nadi yang meningkat Hilangnya pulsasi distal Perubahan warna, kulit yang keras, abdomen yang kaku

External Bleeding
Spurting Steady

Mekanisme kompensasi
Vasokonstriksi di kulit, otot dan sirkulasi visceral untuk menjaga aliran darah yang cukup ke ginjal, jantung dan otak Peningkatan detak jantung Meningkatkan tahanan perifer Heart rate x stroke volume = cardiac output Stroke volume :
Preload Myocardial contractility Afterload : fluid : pump : pipe

Syok
Gangguan sirkulasi yang ditandai dengan kolapsnya hemodinamik tubuh berupa perfusi yang tidak adekuat pada kulit, ginjal dan sistem syaraf pusat Pada setiap pasien trauma dengan akral dingin dan takikardia dianggap dalam syok sampai terbukti sebaliknya

Syok
Hemorragik Non hemorragik

Kardiogenik Tension pneumotoraks neurogenik septik

Syok Perdarahan
Sangatlah berbahaya untuk menunggu kondisi pasien-pasien trauma sampai jelas tanda-tanda syok Resusitasi cairan harus segera dimulai ketika tanda-tanda dan gejala dini kehilangan darah mulai tampak atau diduga

Kelas I Blood loss (ml) Up to 750

Kelas II 750 - 1500

Kelas III 1500 - 2000

Kelas IV >2000

%
Pulse rate Blood pressure Pulse pressure Respiratory rate Urine output (ml/hr) Mental status Fluid replacement

Up to 15%
<100 Normal Normal or increase 20 >30 Slightly anxious Crystalloid

15% - 30%
100 120 Normal Decreased 20 30 20 30 Mildly anxious Crystalloid

30% - 40%
120 140 Decreased Decreased 30 40 5 15 Anxious, confused Crystalloid and blood

>40%
>140 Decreased Decreased >35 Negligible Confused, lethargic Crystalloid and blood

Penatalaksanaan
Stop perdarahan dan penggantian volume cairan/ darah yang hilang ABCDE Bolus cairan hangat secepatnya 1-2 liter untuk dewasa dan 20 ml/kg untuk anak-anak Jumlah darah dan cairan yang diperlukan sulit diprediksi 3:1

Cont
Adalah sangat penting untuk menilai respon pasien terhadap resusitasi cairan dengan adanya bukti perfusi dan oksigenasi organ yang adekuat Penilaian :
Urin output : 0.5 ml/kg/jam Tingkat kesadaran Perfusi perifer

Respon
Respon cepat : hemodinamis tetap normal setelah bolus cairan awal Respon sementara : memberikan respon setelah bolus namun hemodinamik turun kembali Respon minimal atau tidak adanya respon

Trauma

Trauma Thoraks
Penyebab mortalitas yang sangat bermakna Hipoksia, hiperkarbia, asidosis Hipoksia merupakan manifestasi klinis yang paling serius Tatalaksana :
Primary survey Resusitasi fungsi vital Secondary survey Penanganan definitif

Kasus trauma thoraks

Mengancam jiwa

Tension Pneumothoraks Open Pneumothoraks Flail chest dan Kontusio paru Hemothoraks masif Tamponade jantung

Kasus Trauma Thoraks

Mengancam jiwa lanjutan :
Simple pneumothoraks Hemathoraks Kontusio paru Trauma tracheobroncial tree Trauma tumpul jantung Ruptur aorta traumatik Ruptur diafragma traumatik : hernia Ruptur tumpul esofagus : ekspulsi dari isi lambung

Tension Pneumothoraks
One-way valve Udara didorong masuk kedalam rongga thoraks tanpa ada celah untuk keluar sehingga memicu paru kolaps Mediastinum terdorong ke sisi berlawanan, penurunan aliran darah balik vena dan penekanan pada paru di sisi yang berlawanan Bisa dari komplikasi simple pneumothoraks pasca trauma tumpul

Cont
Nyeri dada Air hunger Distress nafas Takikardia Hipotensi Deviasi trakea Hilangnya suara nafas pada salah satu sisi Distensi vena leher sianosis

Penatalaksanaan
Dekompresi segera Penusukan jarum kaliber besar pada ruang interkostal kedua pada garis midklavicula (tension pneumothoraks menjadi simple pneumothoraks) Definitif : pemasangan chest tube pada SIC V disisi anterior dari garis midclavicula

Open Pneumothoraks
Sucking chest wound 2/3 diameter trakea Udara mengalir melalui defek dinding thoraks pada setiap upaya pernafasan

Penatalaksanaan
Occlusive dressing steril pada 3 sisi Saat pasien inhalasi, penutup ini akan menyumbat luka, mencegah udara masuk dan saat ekspirasi, lubang terbuka dari penutup Definitif : bedah

Flail Chest
Fraktur segmental multiple costa Defek ini tidak menyebabkan hipoksia tapi nyeri saat bernafas yang menyebabkan hipoksia

Penatalaksanaan
Pressing pada costa yang patah Ventilasi adekuat Pemberian oksigen Pemberian cairan Analgesia

Hemothoraks Masif
Perdarahan > 1500 ml Luka tembus yang merobek pembuluh darah atau trauma tumpul Perdarahan akan disertai hipoksia Hilangnya suara nafas dan perkusi redup

Penatalaksanaan
Restorasi volume darah Dekompresi kavitas thoraks Torakotomi : chest tube

Tamponade Cordis
Pericaridum terisi darah Luka tembus Triad Becks :
Peningkatan tekanan vena Penurunan tekanan arteri Suara jantung yang menjauh

Kausmaull respiratory

Diagnosis
Ekokardiogram Focused assessment sonogram in trauma (FAST)

Penatalaksanaan
Pericardiosintesis Pemberian cairan intravena

Simple Pneumothoraks
Udara yang masuk dalam ruang potensial antara pleura visceralis dan parietalis Luka tembus maupun tumpul Dislokasi fraktur tulang belakang Suara nafas menurun pada sisi yang sakit dan perkusi hipersonor

Penatalaksanaan
Pemasangan chest tube SIC IV/V sedikit anterior dari garis mid-axilaris Underwater seal apparatus

Hemothoraks
Perdarahan < 1500 ml Penatalaksanaan :
Chest tube Operasi eksplorasi

Trauma Abdomen
Rongga abdomen dapat terisi darah dalam jumlah banyak tanpa perubahan dramatis dalam penampilan ataupun ukuran dan tanpa tanda iritasi peritoneal yang jelas Hantaman langsung, deselerasi, atau trauma tajam pada batang tubuh harus dianggap cedera organ atau cedera vaskuler sampai dibuktikan bukan

Cont
Rongga abdomen :
Rongga peritoneum : diafragma, liver, limfa, kolon transversum Rongga retroperitonum : aorta abdominalis, vena cava inferior, duodenum, pankreas, ginjal, ureter, colon ascenden posterior dan descenden Rongga pelvis : rektum, kandung kencing, pembuluh darah iliaca, organ reproduksi

Cont
Cedera pada struktur organ retroperitoneal sulit dideteksi karena area ini jauh dari pemeriksaan fisik dan tidak segera menimbulkan tanda dan gejala Mekanisme cedera :
Trauma tumpul Trauma penetran

Trauma tumpul
Hantaman langsung : kemudi kendaraan, Cedera shearing : seat belt Cedera deselerasi Air-bag :
Limfa Liver Usus halus : 40 -50 % : 35 -45 % : 5 10 %

Trauma Penetrans
Luka tusuk
Liver Usus halus Diafragma Kolon

:
: 40 % : 30 % : 20 % : 15 %

Luka tembak

Usus halus : 50 % Kolon : 40 % Liver : 30 % Struktur vaskuler intraabdomen

: 25 %

Luka ledak

: luka tumpul dan penetrans

Penilaian
Anamnesis

Kecepatan tabrakan Tipe tabrakan Posisi pasien Waktu cedera Tipe senjata Jarak dari penembak Jumlah tusukan Perdarahan eksterna

Penilaian
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tambahan pemeriksaan fisik :

NGT Kateter urin

Penilaian
Pemeriksaan lain :
X-ray FAST Diagnostic Peritoneal lavage CT scan

Laparotomi
Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan FAST positif atau terdapat bukti klinis perdarahan intraperitonela Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif Hipotensi dengan luka penetrans abdomen Luka tembak melintasi rongga peritoneum atau visera/vaskuler retroperitoneum Eviserasi Perdarahan dari lambung, rektum, atau saluran genitourinary dari trauma penetran

Laparotomi
Peritonitis Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur hemidiafragma setelah trauma tumpul Ruptur saluran cerna, cedara kandung kencing, cedera pedikel ginjal, cedera parenkim visera berat akibat trauma penetrans atau tumpul

Keracunan
Bahan kimia Obat-obatan Makanan

Cont
Rute

Inhalasi Peroral Absorpsi kulit dan mucosa Parenteral

Bisa diketahui lewat bau mulut, muntahan, luka bakar pada mukosa mulut, warna urin dan penemuan klinis

Diagnosis
Alloanamnesis Pemeriksaan klinis Pemeriksaan penunjang gas darah, EKG

: radiologi, analisis

Penatalaksanaan
Stabilisasi : ABC Dekontaminasi :
pulmonal Menurunkan pemaparan Mengurangi absorpsi Mencegah kerusakan

Eliminasi Antidotum Terapi gejala penyerta

Cont
Dekontaminasi :
Pulmonal : oksigen lembab 100%, jauhkan dari inhalasi zat, ventilator Mata : ditengadahkan, miring kesisi mata yang terkena, irigasi larutan aquades atau NaCl 0,9% Kulit : dicuci dengan air mengalir Gastrointestinal : induksi muntah, kumbah lambung

Cont
Eliminasi :
Diuresis paksa Hemodialisa Arang aktif

Keracunan Narkotika (OPIAT)

Morfin Kodein Heroin (putaw)

Gambaran Klinik
Penurunan kesadaran Gangguan sistem pernafasan Pin point Nadi lemah Hipotensi Spasme saluran cerna Edema paru Kejang Aritmia jantung

Penatalaksanaan
Kegawatdarurat : ABC Penilain klinis Dekontaminasi racun : arang aktif, pencahar, pemberian obat perangsang muntah, kumbah lambung Antidotum : naloksone Terapi suportif Observasi dan konsultasi Rehabilitasi

Gigitan Binatang Berbisa

Ular Kalajengking

Ular
Ciri ular berbisa :
Kepala segi empat panjang Gigi taring kecil Bekas gigitan : luka halus berbentuk lengkungan Terdapat 3 bekas gigitan

Ciri ular tidak berbisa :

Kepala segi tiga Dua gigi taring besar di rahang atas Dua luka gigitan utama akibat gigi taring

Gambaran Klinis
Gejala lokal :
Edema Nyeri tekan pada luka gigitan Ekimosis

Cont
Gejala sistemik :
Hipotensi Kelemahan otot Berkeringat Menggigil Mual Hipersalivasi Muntah Nyeri kepala Pandangan kabur

Cont
Gejala khusus :
Hematotoksik : perdarahan di tempat gigitan dan organ-organ, hemoptoe Neurotoksik : paresis, ptosis, kejang, koma Kardiotoksik : henti jantung Sindroma kompartemen

Penatalaksanaan
Diistirahatkan dalam posisi horizontal Jangan memanipulasi daerah gigitan Dilarang berjalan dan minum alkohol ABC SABU perinfus jangan infiltrasi lokal pada luka

Kalajengking
Ada yang berbisa dan tidak berbisa Bisa : hemolitik dan neurotoksik Gejala :
Nyeri seperti terbakar Peradangan disertai parestesi lokal Gelisah Keringat berlebihan Kejang Syok

Penatalaksanaan
ABC Dekontaminasi :
Cuci luka Tetanus profilaksis Jangan diberi es pada lokasi luka dan jangan , melakukan insici lokal serta penghisapan

Serum skorpion

Penyebab Henti Jantung

Gagal jantung Tamponade jantung Miokarditis Karidomiopati hipertrofi VF

Cont
4 irama penyebab henti jantung :
VF VT PEA Asistole

Penatalaksanaan
Airway : head tilt chin lift atau jaw thrust Breathing :
Mulut ke mulut Mulut ke hidung Mulut ke sungkup Dengan kantung pernafasan

Circulation

: CPR

BCLS
Rantai kelangsungan hidup :
Early Access Early CPR Early defibrillation Effective ACLS Integrated post Cardiac Arrest Care

CPR tidak perlu

Dalam sarana kesehatan :
Permintaan dari keluarga inti Henti jantung pada stadium akhir Neonatus atau bayi dengan kelainan

Diluar sarana kesehatan :

Tanda klinis kematian yang ireversible Membahayakan penolong Trauma yang tidak bisa diselamatkan

Menghentikan CPR
Pertolongan sudah optimal Ada pertimbangan keracunan dan overdosis obat Henti jantung yang tidak disaksikan penolong Asistole menetap 10 menit atau lebih