SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV Legat de acest capitol trebuie s reinem cteva aspecte legate de inspecie, auscultaie (unde este

cazul) i simptomele specifice. Inspecia: - general - pe fiecare component a aparatului digestiv Inspecia general ofer date despre starea de nutriie care poate mbrca forma de: a. scderea ponderal (emancierea) n: - neoplazii - ciroza hepatic - stenoza piloric - malabsorbie - rectocolita ulcero-hemoragic etc. b. Obezitatea este frecvent asociat: - colecistopatiilor - pancreatopatiilor - steatozei hepatice Inspecia tegumentelor se refer la: Inspecia TEGUMENTELOR 1. Culoarea a.paloare i. n sindroamele anemice - generate de: 1.ulcere gastrice sau duodenale care sngereaz 2. hemorizi care sngereaz 3. diverticuloza care sngereaz i. cancerul gastric ii. gastrectomiile totale c. brun - hepatopatii cronice.
b. paloare , jaune paille" - galben ca paiul

2. Manifestri hemoragipare (echimoze, peteii) + stelue vasculare - ncirozele hepatice

3. Xantelasme (depozite palpebrale de colesterol) asociate litiazei biliare colesterolice.

Examinarea CAVITII BUCALE Stomatit = inflamaia mucoasei bucale - poate fi: - primitiv: infecioas: de natur microbian, virotic i micotic sau parazitar
toxic: - saturnism (plumb)

- mercurial - secundar, n: diabetul zaharat hepatopatii cronice insuficien renal cronic leucemii. 1

Au fost descrise urmtoarele forme clinice: Stomatita ERITEMATOAS, caracterizat anatomic de: tumefierea mucoasei
nroirea mucoasei

Stomatita:AFTOAS - caracterizat de prezenta de vezicule cu coninut lactescent la nivelul mucoasei jugale, limbii care se rup, lsnd ulceraii superficiale, acoperite cu depozit albicios, aderent Stomatita ULCEROAS sau ULCERO-MEMBRANOAS - ulceraiile prezint depozit albicios i sunt dureroase la masticaie Stomatita GANGRENOAS sau NOMA: - astzi este excepional de rar - aprea n special dup boli debilitante. Examenul LIMBII Modificri de VOLUM: macroglosia: poate fi: - congenital: n cretinism (sindromul DOWN) - prezent n: - acromegalic - mixedem - tumori
atrofia limbii: n paralizia general progresiv

Modificri de CULOARE: limba SABURAL: o acoperit cu un strat cremos, albicios-glbui - prezent n: afeciuni febrile deficit de igien, etc. limba neagr, proas": - pare acoperit, central, cu peri negri
- ca urmare a aciunii unor fungi (Candida, Aspergillus)

Modificri de ASPECT limba prjit" - aspect uscat limba geografic" descuamri pariale poriuni nedescuamate (acoperite de depozit albicios) apare: la copii pn la vrsta de 6 ani premenstrual pe teren alergic limba scrotal": prezena de fisuri la nivelul limbii, astfel c imit pielea scrotal nu are caracter patologic; deseori este congenital limba cu plci de leucoplazie": plci rotunde, ovalare sau triunghiulare cu margini ridicate sau deprimate cu suprafaa fin granulat sau neted 2

evoc: epiteliom (se practic biopsiei).

ULCERAIILE LIMBII: - Traumatice: prin dini cariai prin proteze vicios aplicate n urma unor accese corrriiale, cu mucturi ale limbii
Sifilitice: Tuberculoase: Neoplazice:

Examenul PLANEULUI BUCAL - ankiloglosie = fren lingual scurt - determin dificultate n vorbire Examenul BOLTEI PALATINE - cu despictur (cu sau fr buz de iepure"): congenital cavitatea bucal comunic larg cu cavitatea nazal
prezena de perforaii: prin ulceraii tuberculoase

Modificri ale FARINGELUI I AMIGDALELOR ANGINELE (angere = a ngusta) = ngustarea istmului faringian prin inflamaia faringo-amigdalian Clinic, anginele evolueaz cu: - disfagie - hipersalivatie - prezena sau nu a febrei - prezena sau nu a alterrii strii generale Pot fi clasificate n funcie de aspectul local: - angine ROII (eritematoaseV hiperemia mucoasei faringiene, a pilierilor, amigdalemor - angine ALBE (cu puncte albe - prin coci piogeni = puroi) - angine ulcero-necrotice (prin streptococci beta-hemolitici + sau - anaerobi FORME PARTICULARE DE ANGINA ROII: - generate de streptococ beta-hemolitic: - angina flegmonoas: cel mai frecvent unilateral
inflamaie a amigdalelor i a esutului nvecinat cu: frison, febr, durere local.

ALBE:

cel mai frecvent, angina PULTACEE:: cu puncte albe prin coci piogeni
angina PSEUDO-MEMBRANOAS:

corespunde ANGINEI DIFTERICE iniial: exsudat opalin pe amigdale; rapid se transform n FALSE MEMBRANE 3

Angine ULCERO-NECROTICE Angina ulcero-necrotic HENOCH - nsoete formele severe de scarlatin La nivelul amigdalelor i esuturilor de vecintate sunt prezente ulceraii: adnci, neregulate, evolueaz cu adenopatie regional i cu FOETOR EX ORE Angina GANGRENOAS: Generat de germeni anaerobi sunt prezente necroze cu ulceraii:
acoperite de depozit cenuiu sau de false membrane.

- Ulceraia TBC: neregulat, indolor. TUMORI AMIGDALIENE 1. Limfosarcomul amigdalian 2. Reticulosarcomul amigdalian TUMORI FARINGIENE 1. Carcinom nazo-faringian EXAMENUL ABDOMENULUI O prim condiie necesar clarificrii noiunilor este realizarea unei teritorializri"
teritorializare utilizat de toi clinicienii. a marii suprafee de proiecie,

Peretele abdominal anterior poate fi mprit prin: - 2 linii orizontale

- 2 linii verticale n urmtoarele sectoare:

Hipocondrul drept Flancul drept

Fosa iliac drept

Epigastru Mezogastru
Hipogastru

Hipocondru stng
Flancul stng

Fosa iliac stng

INSPECIA ABDOMENULUI FORMA - normal: laaduliesteuorconvex.nacelaiplancusternul

mritde volum:

- prin exces de esut adipos - obezitatea important - prin meteorism - prin ascit - prin tumori ovariene/uterine de mari dimensiuni Mrirea de volum poate fi: global regional - cu asimetrie: n eventraii postoperatorii n hernii abdominale CULOAREA tegumentului abdominal: alb-roz.
Pot fi prezente vergeturi: alb-sidefii,prin rupturafibrelor elastice, dupsarcini multiplesau gemelare.

Pot fi prezente cicatrici: postoperatorii: OMBILICUL - are n mod normal forma unei cicatrici deprimate, situat pe linia median, la jumtatea distanei dintre apendicele
xifoid i simfiza pubian.

PALPAREA n mod normal, peretele abdominal este moale, elastic. Putem decela prezenta unei contracturi: 4

- generalizat: o poate fi expresia unei hiperexcitabiliti a bolnavului respectiv o poate fi semn de iritaie peritoneal, mergnd pn la abdomen de lemn" n caz de abdomen acut. SIMPTOMELE SUFERINELOR APARATULUI DIGESTIV TULBURRILE APETITULUI Foamea (fames) este instinctual, individul nscndu-se cu necesitatea de a ingera alimente. Apetitul (appetere = a plcea) reprezint preferina, dorina de a ingera anumite alimente. E constituit pe baza experienelor
ctigate, respectiv a reflexelor condiionate (formate, nvate).

Modificri ale apetitului: Inapetena sau anorexia - reprezint lipsa poftei de mncare,_cauzat de: boli digestive: cancer gastric, ulcer gastric
Anorexie selectiv - de exemplu pentru carne i/sau pine - se ntlnete n cancerul gastric.

Inapetena/anorexia NU trebuie confundate cu: 1. saietatea prematur. ntlnit n stomacul rezecat.

2. sitiofobia = refuzul de a ingera alimente - se ntlnete n psihopatii.

3. frica de a mnca - se ntlnete, la unii ulcerai, la care alimentaia genereaz epigastralgii. Hiperorexia = apetit crescut - poate fi fiziologic n convalescena unor boli. - poate fi patologic: n ulcerul duodenal n parazitozele inlesjmale n hipertiroidie n diabetul zaharat. NU trebuie confundat cu: polifagia (hiperfagia) - reprezint ingestia alimentar mult crescut peste normal. bulimia - reprezint foamea excesiv, imperioas; este prezent n psihopatii. parorexia = pervertirea apetitului, are mai multe forme clinice: Malacia = apetitul (preferina) pentru alimente acide Pica = ingestia de alimente neobinuite: pmnt, cret, crbune, nisip Allotriofagie ingestia de alimente dezgusttoare. GREAA Reprezint senzaia de a vrsa; uneori precede vrstura, alteori este o senzaie independent. Aceast nevoie de vrsa este o senzaie de origine muscular: - contracia inferioar a faringelui - contracia superioar a esofagului VRSTURILE - reprezint evacuarea coninutului gastro-intestinal. Dup mecanismul de producere, vrsturile pot fi: a. Centrale - NU sunt precedate de grea
- apar:

spontan fr efort explozive (n jet) 5

- se ntlnesc n:

- prin

o meningite o hemoragii cerebro-meningee o tumori cerebrali o abcese cerebrale

intermedul zonei chemoreceptoare: declanate de Apomorfin, Ipeca, Eter, Nicotin.

b. Periferice: 1. Extradigestive: ru de micare, afeciuni otice, reflex n colica renal, n peritonite etc. 2. Digestive: - de staz esofagian
- vrsturi gastrice - prin:

- prin leziuni: ulcer, cancer

- prin eliminare de produi (uree, toxine alimentare. medicamente: Digital, Ipeca. Morfin)

Analiza semiologic a vrsturii privete: 1. frecvena lor: a. sporadice: b. frecvente: c. incoercibile (repetitive, persistente, rebele la tratament): criza gastric tabetic, holera, disgravidia, intoxicaiile. 2. orar: - matinale, pe nemncate: n gastrita cronic etilic, n insuficienta renal cronic (stadiul uremie), la unele gravide. - precoce postprandial: gastrita acut - la 1-2 ore postprandial - n ulcerul gastric i n castritele cronice acuti zate - la 2-4 ore postprandial: n ulcerul duodenal n dilatatiile gastrice
- la 4-5 ore postprandial: n gastrouodenitele cu staz

n dilatabile gastrice - la 4-5 ore postprandial: ulcerul post-bulbar

- 12-24 ore, coninnd i resturi alimentare - n stenoza piloric

3. Cantitate 4. Miros fad: vrsturi ce apar imediat postprandial - acru: vrsturi postprandiale din ulcerul duodenal fecaloid: vrsturile din ocluzia intestinal - aceton: vrsturile din diabetul zaharat decompensat din ineficienta hepatic 5. Coninut: - particule alimentare foarte fin divizate - cu resturi alimentare din ultimele 24 ore: stenoz piloric, atonie gastric - bilioase i abundente (2-3 litri): calcul inclavat n duoden - striuri sanguine: n vrsturi repetate, cu efort mare - numai cu snge sau alimente amestecate cu snge = hematemeza HEMATEMEZA Este definita ca eliminarea pe pur, prin vrstur, de snge rou sau negricios ce
stomacului, duodenului.

provine de la nivelul esofagului,

In sngerrile mici sau moderate, ca urmare a contactului sngelui cu acidul clorhidric are culoare neagr, ceea ce explica aspectul n za de cafea" al vrsturii.
Diagnosticul diferenial al hemetemezei:

- cu sngele nghiit dup: epistaxis tonsilectomie - hemosialemeza: saliva este amestecata cu snge - hemoptizie: snge rou, aerat (cu bule de aer). Dup etiologic hematemeza poate fi clasificat astfel: ESOFAGIAN - cea mai frecvent cauz este reprezentat de ruptura varicelor esofagiene. GASTRIC sau DUODENAL Prin DISCRAZIE SANGUIN (krasis = constituie) n BOLI SISTEMICE IATROGENE: - salicilati - acid acetil salicilic (Aspirina) - corticoizi i ACTH - Fenilbutazon - Anticoagulante Ca urmare a sngerrii ce genereaz hematemeza apare MELENA: - scaun negru ca pcura sau ca smoala - lucios - moale - ru mirositor provenit din snge digerat dup o hemoragie digestiv superioar,
intestin. o hemoragie digestiv superioar, la care se asociaz tranzitul accelerat poate da ENTERORAGIE

care a stagnat 8 ore n

- melena poate continua 3-5 zile DUP oprirea sngerrii, n cazul unei sangerri medii - scaunul negru poate fi prin: alimente: stomac, sfecl, mure, afine medicamente: bismut, fier. DUREREA ABDOMINAL
- este un simptom (este subiectiv) dependent de pragul" dureros individual, corelat cu: educaia, structura neuro-psihica. tririle (experienele) anterioare.

Viscerele au sensibilitate dureros dependenta de: spasm distensie motilitate foarte vie tractiune (aderene) iritani chimici (enzime sau acid clorhidric n cavitatea peritaneal) inflamaia mucoasei procese ulcerative hiperemie. Durerea abdominal poate fi dat i de suferina organelor din alte aparate: Exemplu: - pneumonia lobar inferioar - poate mima: colecistite apendicite, etc. - infarcte miocardice acute postero-inferioare: pot mima ulcerul perforat 7

zona zoster (herpes zoster) colica renal.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A DURERII DIGESTIVE 1. DISFAGIA = dificultate n deglutitie/dureri la deglutiie. - este produs frecvent prin spasm esofagian: se nsoete de durere retrosternal sau de constricie la baza gtului (mai rar) Poate fi realizat o clasificare a disfagiei, raportat la componentele deglutiiei: Disfagia oro-faringian: poate
fi ntlnit n:

faringite acute abcesul faringo-amigdalian carcinomul de limb carcinomul retrofaringian afeciuni laringiene Disfagia esofagian: - poate fi ntlnit n: cancerul esofagian: - megaesofagul funcional - diverticuli esofagieni - stenozele esofagiene 2. EPIGASTRALGIA Este specific suferinelor gastrice i duodenale, dar este frecvent prezent i n: - suferine hepatice: ficatul de staz hepatitele acute si cele cronice active: - suferine colecistice - suferina apendicular 3. GASTRALGIA forma cea mai caracteristic este n criza gastric tabetic. 4. ENTERALGIA 5. COLICA DIGESTIV Este o durere foarte puternic, violent, specific organelor cavitare este de regul intermitent, cu frecvent variabil. In funcie de organul care o genereaz, colica poate fi: 5. A. COLICA INTESTINAL - durerea are sediu de maxim intensitate para- sau periombilical 5. B. COLICA APENDICULAR - sediul maximei intensiti: fosa iliac dreapt. - condiii de producere: procesul inflamator cauzal - condiii de calmare: administrarea de analgetice, antiinflamatorii; calmarea este doar temporar; prezint, n plus, pericolul mascrii simptomatologiei 5. C. COLICA BILIAR - sediul de maxim intensitate: hipocondrul drept sau/i epigastru Permite diferenierea de colica renal dreapt. - intensitate: violent - apariie: intermitent - durata - ore - condiii de calmare: 8

 administrarea de antispastice si analgetice cldur local rareori cedeaz spontan 5. D. COLICA PANCREATIC - apare n litiaza pancreatic - sediu de maxim intensitate - n epigastru (..n bar'") - condiii de calmare: - administrarea de analgetice majore - antienzime (antikinine) (administrarea lor este n prezent controversat) 5. E. COLICA SATURNIN apare n intoxicaia cu plumb

5. F. COLICA UTERIN - sediul maximei intensiti: abdominal + lombar - este produs de contraciile uterine. 5. G. COLICA SALPINGO-OVARIAN - sediul maximei intensiti: fosa iliac (dreapt sau stng), deasupra arcadelor femurale 6. DUREREA PANCREATIC PANCREATITA ACUT - vezi 5. D Colica pancreatic" - sediul de maxim intensitate: epigastru, supraombilical - iradiere: n tot abdomenul - intensitate: VIOLEN DEOSEBIT - durata: ore - condiii de producere: litiaza biliar, obezi (dislipidemii), ingestia de alcool, mese abundente - condiii de calmare: poziie eznd, cu flexie anterioar a toracelui; antienzime (antikinine) (administrarea lor
este controversat n prezent)

PANCREATOPATII CRONICE - sediul maximei intensiti: epigastru + supraombilical (n bar") - condiii de producere: ingestia de alcool, de mese abundente - calmare: administrarea de analgetice 7. DUREREA ULCEROASA (ULCERUL NECOMPLICAT) - sediul intensitii maxime: subxifoidian - n ulcerul cardial medioepigastric: - n ulcerul gastric (UG) - n ulcerul duodenal (UD) condiii de producere: - periodicitate sezonier (2-4 sptmni): primvara i/sau toamna - ritmicitate: postprandial. condiii de calmare: 9

 apsare aplicarea de cldur local (semnul crmizii") provocarea de vrsturi (,.sernnujjndexului i mediusului") sau apariia vrsturilor administrarea de antiacide (alcalinizante, neutralizante, absorbante; blocani ai pompei de N. B. Pirozisul - reprezint senzaia de arsur situat retrosternal i epigastric superior apare prin disfunctie a musculaturii eso-cardiale. Apare n: - boala ulceroas - hernia hiatal - sindroamele dispeptice hiperstenice - aerofagie - consumul de alimente intens comdimentate 8. DUREREA PERITONEAL PERITONITA ACUTA - aseptic: datoritperforriiunuiorgancavitar:stomac,intestin, apendice, colecist - chimic: datorit prezenei enzimelor: pancreatita acut - datorit prezenei bilei: coleperitoneu. DUREREA PERITONEAL CRONICA - Prin periviscerit 9. DUREREA DIN OCLUZIA INTESTINAL - localizare: durerea este iniial localizat mai frecvent paraombilical, ulterior - iradiere: n ntreg abdomenul - intensitate: foarte mare - mod de calmare: - administrarea de analgetice centrale - intervenia chirurgical fenomene asociate: apariia vrsturilor - iniial alimentare i bilioase; n final FECALOIDE. 10. DUREREA ABDOMINAL DIN AFECIUNILE VASCULARE, apare n: TROMBOEMBOLIA MEZENTERIC TENESMELE RECTALE Reprezint senzaia de tensiune i constricie n regiunea anal. Se nsoete de chemare la scaun" imperioas, aproape permanent, fr ca defecatia s se produc.
Apar n: spontane protoni)

ingestia de alimente.

rectite recto-sigmoidite fisuri anale prostatite uretrite.

II. SEMNE ALE AFECIUNILOR DIGESTIVE II. A. HEMATCMEZA (vezi mai sus) II. B. MELANA(vezi mai sus) 10

II. C. MERICISMUL (RUMINAIA) - reprezint: - readucerea voluntar, n gur, a alimentelor - remesecare Este un proces cvasifiziologic n copilrie. Este semn de psihopatie la adult. III. MODIFICRILE SCAUNULUI - CA SEMN AL AFECIUNII DIGESTIVE Scaunul normal este un rezidiu al digestiei. Aspctul macroscopic: - form cilindric (de crnat) - bine legat - culoare dat de stercobilinogen: galben-maroniu. Numrul fiziologic de scaune/zi =
hemoragic. 1-2 patologic poate creste pn la 20-40/zi: n enteritele stafilococice, n rectocolita ulcero-

Consistena: - normal: bine legat - anormal: sczut (pstoas, semi-lichid, lichid) - n enterite mici sfere dure (asemntoare excrementelor de oaie = scibale): n colonul iritabil (spastic) pietroas = coprolii dur, scaun voluminous = fecalom (poate bloca tranzitul) mas multilobulat, stercoral (stercus = excrement) - n constipaia rectal masa amorf, voluminous - n constipaia colic. Culoare: normal - brun prin prezena stercobilinei galben deschis-verzui - n tranzitul intestinal accelerat, prin bilirubina nemetabolizat argilos-albicios - prin absena bilirubinei: n hepatitele acute sau n icterul obstructiv CONSTIPAIA Este i simptom i sindrom. Simptom: reprezint stagnarea n intestin, timp mai ndelungat, a materiilor fecale DIAREEA Poate fi i ea simptom sau sindrom.
Reprezint evacuarea de scaune lichide sau semi-lichide mai frecvent, care au stat timp foarte scurt la nivelul intestinului.

Etiologia este uneori dificil de recunoscut: - funcional - colon iritabil - greeli alimentare - toxiinfecii - Dizenteria amoebian (mai rar) - Tuberculoza intestinal - Febra tifoid dat de Salmonella tiphy - Boala Crohn: se mai numete i ileita terminal sau regional; poate afecta i colonul - Sindromul ZOLLINGER-ELLISON - caracterizat de hipersecreie gastric enom, cu hiperaciditate mare - Rectocolita ulcero-hemoragic Diareea poate fi simptom n: parazitoze: ascarizi, lamblia, trichinella. 11

MODIFICRI ALE GUSTULUI Pot fi produse de suferine ale organelor nvecinate: amigdalite cronice, faringite, sinuzite, carii dentare, pioree alveolar, broniectazii, abces pulmonar, limb sabural. Poate fi: - amar: n afeciuni hepato-biliare la nevrotici - acid (acru): n sindromul dispeptic hiperstenic cu hiperaciditate: - sindromul ulceros - ulcerul gastric i duodenal - esofagita de reflux
dulceag: n diabetul zaharat n intoxicaiile cu plumb metalic:

n anemia BIERMER

ola nevrotici la cei cu lucrri dentare metalice (efect de pil)

MODIFICRI ALE HALENEI (AERUL EXPIRAT) Halena depinde de: - starea igienei bucale (inclusiv eventualele tratamenejlentare) - existena stomatitei: - existena anginei ulcero-necrotice - unele hemopatii maligne - prezena de diverticuli esofagieni - prezena de stenoze esofagiene FOETOR EX ORE - n insuficiena hepatic = miros dulceag datorat prezenei de substane aromatice nemetabolizate hepatic. LIMBA DUREROAS = glosodinie/glosoalgie - prezenta arsurilor sau durerii la nivelul limbii. Poate aprea n: - afeciuni dentare - cancerul lingual - glosita din anemia Biermer - stomatite infecioase ERUCTAIILE Reprezint eliminarea pe gru a gazelor provenite de la nivelul stomacului, nsoit de zgomot, nemirositoare, frecvent precedat de senzaie de apsare cardial. S-ar produce prin acumularea de aer, cu distensie, la nivelul poriunii inferioare a esofagului, iar prin apariia
de unde antiperistaltice, aerul este evacuat.

SUGHIUL este produs prin: - contracie spasmodic (clonic) a diafragmului Poate fi un simptom banal dup: - buturi gazoase 12

- buturi alcoolice - mese abundente - datorat excitrii prin ci cortico-bulbare: la nevrotici n encefalite n tumori cerebrale n meningite sau datorat unor boli digestive, ca: ulcer gastric i duodenal parazitoze cancer gastric diabet zaharat decompensat uremie. Rareori nu poate fi calmat dect prin frenicectomie. METEORISMUL ABDOMINAL = flatulen = pneumatoz Reprezint acumularea de gaze la nivelul tubului digestiv: Clinic: - distensie abdominal - prezena de zgomote intestinale (borborigme) - emisia analde gaze.

13