STATUS PASIEN I. Identitas Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin : Ny.

Y : 41 tahun : Tani : Pesawaran, Lampung : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : Setara SLTP

II. Anamnesis Diambil dengan autoanamnesis pada tanggal 2 Juni 2013 di Ruang Kenanga RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Bandar Lampung

a. Keluhan Utama Jantung berdebar b. Keluhan Tambahan sesak nafas, berkeringat banyak, berat badan menurun, benjolan dileher depan c. Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke RSAM pada tanggal 27 Mei 2013 dengan keluhan jantung berdebar yang semakin lama demakin memberat dalam 1 bulan terakhir. Keluhan jantung berdebar-debar dirasakan tidak beraturan dan disertai perasaan sesak. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi atau dengan istirahat. Sehari-hari OS masih dapat melakukan pekerjaan ringan seperti berjalan ke kamar mandi sendiri tanpa sesak. Setiap hari OS berkeringat sangat banyak baik siang hari maupun malam hari dari seluruh tubuh, dan tidak kuat berada di tempat panas. Berat badan menurun diakui selama 1 bulan terakhir meskipun nafsu makan baik. Adanya benjolan dileher depan diakui pasien namun awal kemunculan benjolan tersebut tidak diperhatikan oleh pasien. Sejak 1 bulan terakhir ini benjolan diakui pasien bertambah besar dengan cepat dan tidak terasa nyeri. Sehari- hari

OS makan 3 kali perhari, habis 1 piring, dengan variasi makanan berupa nasi, lauk pauk seperti tahu, tempe, ikan, telur dan sayur yang dimasak dengan garam dapur halus yang dibeli diwarung. Riwayat merokok disangkal. Riwayat meminum obat-obatan disangkal. Riwayat minum alkohol disangkal. d. Riwayat Penyaakit Dahulu Riwayat mengalami penyakit gondok sebelumnya disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayart mengalami keluhan serupa seperti sekarang disangkal e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga OS yang mengalami penyakit kelenjar gondok atau kelebihan hormon tiroid atau mengalami keluhan yang sama dengan OS sekarang. Ibu OS diakui memiliki postur yang sangat kurus namun tidak pernah mengalami jantung berdebar maupun berkeringat banyak seperti OS. f. Riwayat Hidup OS lahir dirumah dengan dibantu dukun, imunisasi tidak diketahui, pendidikan terakhir SLTP

III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum - Tinggi Badan - Berat Badan - Tekanan Darah - Nadi - Suhu - Pernafasan - Keadaan Gizi - Kesadaran - Habitus - Mobilitas : 155 cm : 40 cm : 150/80 : 110x/menit : 36.0 C : 28x/menit : Underweight (IMT 16.67 kg/m2) : Compos Mentis : Astenikus : Aktif

Aspek Kejiwaan - Tingkah laku - Alam perasaan - Proses pikir Status Generalis Kulit - Warna - Pertumbuhan rambut - Suhu raba - Keringat - Turgor - Ikterus Kelenjar Getah Bening - Submandibula - Supraclavicula - Leher - Ketiak Kepala - Ekspresi wajah - Rambut - Simetri muka : Wajar : Biasa : Wajar

: Coklat : Distribusi normal : Afebris : Diaforesis : Baik : (-)

: : : :

Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran

: Wajar : Hitam, tidak mudah dicabut : Simetris

Mata - Eksoftalmus : - Kelopak mata : - Konjungtiva : - Sclera : - Lapangan Penglihatan : - Lensa : - Visus : - Gerakan mata : - Tekanan bola mata : - Nystagmus : Telinga - Lubang - Serumen - Membran Timpani

(+) Edema +/+ Tidak Anemis Tidak ikterik Dalam batas normal Jernih >3/60 / >3/60 Orthoforia +/+ Normal/normal (-) / (-)

: Lapang / Lapang : (-) / (-) : Intak / Intak

Mulut - Bibir - Langit langit - Gigi geligi - Faring - Lidah - Tonsil

: : : : : :

Simetris, tidak sianosis Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak hiperemis Dalam batas normal T1/T1 tenang

Leher - Tekanan Vena Jugularis: 5-2cmH2O - Kelenjar tiroid : Teraba pembesaran lobus dexra dan sinistra, berukuran 7x7 cm, berbatas tegas, konsistensi kenyal, kistus, permukaan rata ditutupi kulit berwarna sama seperti sekitarnya, tidak nyeri - Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran Thoraks Paru - Inpeksi simetris - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : : : Fremitus taktil simetris kanan kiri Sonor pada kedua lapang paru Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri

wheezing (-), rhonki (-) Jantung - Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus kordis teraba di sternalis sinistra ICS IV, midclavicula sinistra ICS V, dan ICS V axillaris anterior , kuat angkat - Perkusi : Kardiomegali Batas jantung kanan : ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra, batas jantung kiri : ICS 5 linea parasternalis dextra, batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra - Auskultasi : Bunyi jantung I - II irreguler, takikardia, murmur (-), gallop(-) Abdomen - Inspeksi - Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Perut datar, simetris Supel, asites (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Ballotement (-) Timpani Bising usus (+) normal

Genitalia Eksterna - Tidak dilakukan pemeriksaan F. Extremitas Ektremitas atas Inspeksi Tangan kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak terdapat eflouresensi, tidak ada petechiae, distribusi rambut normal Palpasi tidak terdapat nyeri tekan akral hangat dan kering pitting edema + + Eritema palmaris (-) Kuku tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik clubbing finger + Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas atas dapat bergerak aktif dan bebas Tidak ada gerakan involunter.

refleks patologis hoffmann trommer -/flapping tremor +/+ tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi kekuatan otot normal 5555 5555

Ekstremitas Bawah Inspeksi Tungkai kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak terdapat eflouresensi, tidak ada ptechiae, distribusi rambut normal Kuku tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik clubbing finger +

Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas bawah dapat bergerak aktif dan bebas Tidak ada gerakan involunter

Palpasi tidak terdapat nyeri tekan akral hangat dan kering pitting oedem + +

klonus patella -/-, klonus achilles -/tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi kekuatan otot normal 5555 5555

IV. Pemeriksaan Penunjang A. Darah Lengkap Hemoglobin LED Leukosit Diff count B. Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Creatinine GDS Kolesterol total HDL LDL Trigliserida

: 11.2 gr/dl : 33 mm/jam : 5.500/ml : 0/1/0/47/45/7

: 54 U/L : 24 U/L : 18 mg/dl : 0,9 mg/dl : 123 mg/dl : 70 mg/dl : 23 mg/dl : 25 mg/dl : 62 mg/dl

Natrium Kalium C. Urine Lengkap Warna Kekeruhan Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Urobilinogen Darah samar Bilirubin Darah samar Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal Lain-lain D.

: 132 mmol/L : 53 mmol/L

: Kuning : Jernih : 1.035 : 6.5 : 500/ml : (-) : (-) : (-) : (+) ; (+) : (+) : (+)

: 1-2/ml : 4-6/ml : (+) ; (-) : ( -) : (-)

Imunologi dan Serologi T3 T4 TSH : 7.3 mmol/L : 24.9 mg/dl : 0.05mg/dl

E.

Elektrokardiografi Atrial fibrillation ST abnormality, possible subendocardial ischemia Right axis deviation

F.

Diagnosa Kerja Cardiomiopathy ec Hipertiroid + Hipertensi grade I

G.

Diagnosa Banding Hipertensive Heart Disease

H.

Penatalaksanaan 1. IVFD RL X gtt/menit 2. Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam 3. Propanolol 2 x 10 mg 4. Propiltiourasil 3x II 5. CaCo3 3x1 6. OBH 3x1C 7. Digoxin 1x tab