Dra.

Adriana Vidal Schmidt Especialista em Alergia e Imunologia Mestre pela UFPR Mdica do Servio de Alergia do Hospital Universitrio Cajur da PUC PR Presidente do Departamento Cientfico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria
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Rinite
Introduo
As doenas alrgicas tem aumentado consideravelmente no ltimo sculo A Rinite Alrgica a doena atpica mais prevalente Problema de sade global
Afeta da populao ocidental

frequentemente acompanhada por comorbidades

Conjuntivite, Otite mdia Asma

Classificao de acordo com a gravidade pelo ARIA (Allergid Rhinitis and Its Impact on Asthma) Impacto econmico (custos diretos e indiretos) Impacto na qualidade de vida

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Rinite alrgica no Brasil

A prevalncia de sintomas relacionados rinite alrgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (ISAAC) Temos uma das maiores taxas de prevalncia de asma e de rinite alrgica no mundo Doena de maior prevalncia entre as doenas respiratrias crnicas Apesar de no estar entre aquelas de maior gravidade, um problema global de sade pblica A prevalncia tem aumentado subestimada - muitos indivduos no a reconhecem como uma doena e no procuram atendimento mdico. Subdiagnosticada ainda assim, a rinite alrgica encontra-se entre as dez razes mais frequentes para a procura de atendimento primrio sade
Ibiapina C., Sarinho E., Camargo P, Andrade C, Cruz A. J Bras Pneumol. 2008;34(4):230-240 www.adrianaschmidt.com

Rinite
Definio
Inflamao da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos seguintes fatores:

Congesto nasal Rinorria Espirros Prurido

Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias
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Rinite
Fisiopatologia

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008 www.adrianaschmidt.com

Rinite alrgica
Fatores de risco

Histria familiar positiva para atopia Padro socioeconmico elevado Testes alrgicos positivos Influncia da exposio precoce a ?
Infeces Animais Fumo passivo Poluio

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Rinite alrgica
Desencadeantes - alrgenos

caros Plens Animais

Gato Co

Fungos

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Rinite no alrgica
Causas
No Alrgica Inflamatria Ocupacional Induzida por medicamentos Infecciosa Alergia a AINH
Rinte no alrgica eosinoflica

No Alrgica, no Inflamatria Emocional Idioptica Atrfica Gustatria Vasomotora Rhinite medicamentosa Hormonal
Gestao Hipotireoidismo
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Rinite
Causada por medicamentos

Analgsicos
AINH: aspirina, etc.

Anti hipertensivos
Inibidores da ECA, Amilorida, Beta-bloqueadores

Psicotrpicos
Risperidona, Clorpromazina, Amitriptilina

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5

Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil

Outros
Cocaina, Gabapentina
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Rinite
Diagnstico Diferencial
Plipos nasais Fatores mecnicos
Desvio de septo Hipertrofia de adenides Corpo estranho Atresia de coanas

Doenas granulomatosas
Sarcoidose Granulomatose de Wegener Granuloma maligno de linha mdia

Defeitos de funo cilar, Discinesia ciliar primria (Kartagener) Doena neoplsica

Benigna ou maligna

Rinorria cerebroespinhal Infecciosa

Viral, bacteriana, fngica, por parasitas
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Rinite alrgica
Afeces concomitantes

Dermatite atpica 10 - 40%

Conjuntivite alrgica 10%

Rinossinusite 30 - 80%

Asma 25% - 70%

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Rinite e Asma
Mesma enfermidade
Baseando-se em evidncias de que a asma e a rinite so manifestaes de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos pases, com o apoio da Organizao Mundial de Sade, elaboraram uma extensa reviso sobre rinite alrgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). A publicao tem como objetivo
Atualizar os profissionais de sade nos conhecimentos sobre rinite alrgica Destacar o impacto da rinite alrgica sobre a asma Fornecer resultados baseados em evidncias sobre os mtodos diagnsticos e teraputicos disponveis Avaliar a magnitude do problema em pases em desenvolvimento Implementar linhas de tratamento Sugerir que pacientes com rinite alrgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa
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Rinite alrgica
Classificao pelo ARIA
INTERMITENTE sintomas <4 dias por semana ou < 4 semanas PERSISTENTE sintomas >4 dias por semana e >4 semanas

LEVE Sono normal Atividades dirias normais sem sintomas debilitantes

MODERADA/GRAVE Um ou mais tens: Distrbio do sono Diminuio de atividades dirias Esporte/ lazer Problemas escola/ trabalho Sintomas debilitantes

ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8160

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Rinite
Anamnese
Sintomas principais
Coriza, obstruo nasal, prurido, espirros, reduo do olfato Idade de incio, durao, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbaes agudas

Fatores desencadeantes
P, mofo, cigarro , alterales climticas, etc

Sintomas associados
Congesto e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido farngeo, roncos, cefalia

Histria pessoal e familiar de asma, dermatite atpica, alergia Exposio a aeroalrgenos

Domiciliar , ocupacional, hobbies, esportes

Medicaes utilizadas: classe, durao, aderncia e eficcia Impacto na qualidade de vida

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Rinite - exame fsico Fascies atpica

Sulco nasal transverso, respirao bucal, palato ogivide, congesto ocular, olheiras

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Rinite - exame fsico

Exame Fsico completo
Secreo no ouvido mdio Disfuno de trompa de Eustquio Sibilos ou tosse persistente (asma)
ad w. w w c as n a ri id hm t. c om

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Exame minucioso da cavidade nasal

Aspecto e colorao da mucosa e secrees
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Rinite
Tcnicas diagnsticas

Testes alrgicos Videoendoscopia nasal (rgida/flexvel) Esfregao nasal (citologia/bacteriologia) Radiologia

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Infindbulo Processo uncinato Meato mdio stio do seio maxilar

Tomografia computadorizada
Anatomia nasal
Seio Etmoidal

Unidade osteomeatal

Sistema de drenagem do seio maxilar

Corneto Mdio

Antro maxilar

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Corneto Inferior www.adrianaschmidt.com Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009

Rinite
Tratamento

Rinite no Alrgica

Rinite Alrgica

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008

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Consensos- Anti-histamnicos de segunda gerao Primeira opo de tratamento na rinite leve intermitente

PRIMEIRA GERAO: NO RECOMENDADOS (SEDAO)

ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8160

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Anti histamnicos no sedantes

Loratadina - Claritin Cetirizina - Zyrtec Fexofenadina - Allegra Desloratadina - Desalex Levocetirizina - Zyxen Ebastina - Ebastel Epinastina Talerc Rupatadina - Rupafin Bilastina - Alektos

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Anti histamnicos no sedantes

Anti H1 no Brasil Loratadina Cetirizina Fexofenadina Desloratadina Levocetirizina Ebastina Epinastina Rupatadina Bilastina
Idade mnima /Cat. FDA (gestao) > 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite) > 6m (FDA cat C, 3% excr leite) > 6 meses (FDA cat C) > 6 meses (FDA cat C) > 6 anos (FDA cat C) > 2 anos > 6 anos > 12 anos > 12 anos

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Corticides tpicos nasais

Tratamento farmacolgico mais efetivo da rinite

RA intermitente moderada e grave RA persistente leve, moderada e grave Potente ao anti-inflamatria local Uso regular - manuteno a longo prazo Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstruo) Mnimos efeitos colaterais locais (irritao local, sangramento) Seguros

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Corticides tpicos nasais

Disponveis no Brasil
Budesonida Budecort 32 e 64mcg -120 doses Busonid 32, 50 e 100mcg 120 ou 200 doses/50 mcg Acetonido deTriancinolona Nasacort 55 mcg - 120 doses Furoato de Mometasona Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses Propionato de Fluticasona Flixonase 50 mcg - 120 doses Plurair 50 mcg - 120 doses Furoato de Fluticasona Avamys 27,5 mcg -120 doses Ciclesonida Omnaris, 50 mcg -120 doses
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Rinite
Corticides tpicos nasais - FDA

Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84. www.adrianaschmidt.com

Corticides tpicos
Doses

GINA 2011 www.adrianaschmidt.com

Corticosterides nasais
No que eles diferem?

Afinidade pelo receptor

Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona

ndice de absoro sistmica

Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011) 545-560

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Rinite alrgica
Imunoterapia

A Imunoterapia (IT) para alrgenos inalantes eficiente no tratamento da RA (evidncia A) IT deve ser considerada em pacientes com Rinite alrgica Evidncia demonstrvel de Ac IgE especficos contra alrgenos relevantes Sintomas podem ser reduzidos com o controle do ambiente e das medicaes necessrias para controlar os sintomas Efeitos adversos das medicaes (evidncia A)

The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter J Allergy Clin Immunol: 122:S1-84, 2008 www.adrianaschmidt.com

Imunoterapia - particularidades

IT eficiente para tto de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na Dermatite atpica, sem indicao na urticria A eficcia clnica depende de dose adequadas Induz clulas regulatrias T que reduzem a resposta aos alrgenos Respota imune em um paciente tratado semelhante a resposta de um noalrgico ao alrgeno. Benefcios imunolgicos e clnicos persistem aps o tto ser descontinuado Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reaes alrgicas, reservas no ao tratamento da asma

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Alrgenos - particularidades
Para suscitar resposta imunolgica especfica, devem ser antgenos proteicos ( caros, fungos, baratas, animais), ento: Piretro, paina, l, fumaa, tabaco, madeira, etc. no constituem alrgenos e no justificado seu uso para testes alrgicos ou vacinas caros intradomiciliares, Ag pesados, depositam-se rapidamente, no indicado o uso de filtros de ar para sua reduo (ineficientes) medidas clssicas de higiene ambiental
Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition www.adrianaschmidt.com

caros
Medidas de Controle ambiental
Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidades, vazamentos,ou uso abusivo de umidificadores de ar Evitar o uso de carpetes, tapetes ou forraes, especialmente no quarto Evitar mveis estofados ou objetos que acumulem p - retirar bichos de pelcia expostos e objetos amontoados Retirar o p com pano mido, aspirar os colches semanalmente Colocar capas impermeveis no colcho e travesseiro Lavar roupas de cama semanalmente com gua quente Evitar cobertores de l e cortinas pesadas Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto, nunca na cama

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Alrgenos - particularidades
Fungos Grande nmero de espcies, difceis de quantificar e identificar. Alternria e Cladorporium (ascomicetos) vivem na superfcie de folhas ( e paredes de banheiros), sendo intra e extradomiciliares. Penicilium e Aspergilus (condios) esto no ar Alrgicos a Cladosporium deve evitar parques e florestas em dias secos e com vento. Alrgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins. Plens Extradomiciliares, perodos de baixas temperaturas suprimem a polinizao e chuvas retiram os plens do ar, enquanto tempo quente e seco promove a polinizao Antgenos grandes porm muito leves e aerados, longos perodos sem precipitao, recomendveis filtros HEPA (alta eficincia)
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Lolium perenne Perrenial Ryegrass Azevm

Plens
gramneas mais sensibilizantes

Lolium multiflorum Ryegrass

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Paspalum notatum grama dos batatais grama forquilha Bahia grass no tem reatividade cruzada com outros plens

Plens
gramneas mais sensibilizantes

Cynodon dactilon grama rasteira Bermuda grass sem reatividade cruzada

Phelum pratense capim rabo-de gato Timothy grass

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Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junho Kentucky ou June grass

Holcus lanatus capim lanudo Velvet grass

Dactilis glomerata Panasco Orchard grass

Plens
gramneas mais sensibilizantes

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Concluses
A rinite alrgica apresenta elevada prevalncia no Brasil, evidenciada em recentes estudos epidemiolgicos. A relao com a asma estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnstico clnico suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alrgicos A utilizao de anti-histamnicos, preferencialmente no sedantes, quando necessrio, uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alrgica. Os corticosterides intranasais ficam reservados para as formas persistentes , e muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamnicos.

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Rinite x Alergia
Papel do Alergista
"Nossa compreenso sobre a fisiopatologia da rinite alrgica avana, melhorando as chances de diagnstico e tratamento. Por ora, evitar os alrgenos e o uso de corticoides tpicos por longos perodos ainda a base do tratamento. A Imunoterapia reservada a casos nos quais a resposta teraputica insatisfatria ou dependente do uso contnuo de medicaes, e deve ser de responsabilidade do Alergista. A educao continuada e suporte so complementos indispensveis a estas intervenes."
Adriana Schmidt

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Departamento Cientfico de Alergia da SPP

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