LA LEISHMANIOSIS Es un conjunto de enfermedades infecciosas, causadas por varias especies de parsitos del gnero Leishmania y transmitida a los mamferos

a travs de la picadura de insectos hembras hematfagas pertenecientes a los gneros Lutzomyia en las Amricas y Phlebotomous, en el resto del mundo. Tiene como reservorios a animales domsticos y silvestres y en ocasiones al hombre. En el hombre la infeccin con Leishmania puede afectar la piel, las mucosas y los tejidos y rganos hematopoyticos como la mdula sea, el hgado, el bazo, produciendo diferentes formas clnicas de la enfermedad conocidas como leishmaniosis cutnea (LC), leishmaniosis mucosa (LM), leishmaniosis visceral (LV). A su vez la LC se puede presentar en forma localizada (LCL) o difusa (LCD). La forma clnica de la enfermedad depende del tejido u rgano infectado y tambin de la especie del parsito involucrada, el tamao del inoculo y la respuesta inmune del hospedero. Se pueden identificar tres ciclos de transmisin: Ciclo selvtico: en la transmisin selvtica, el hombre se infecta cuando penetra el bosque y es picado por los insectos vectores, siendo un husped accidental que no interviene en el ciclo de trasmisin. La poblacin de mayor riesgo son los hombres en edad laboral activa que por cualquier razn penetran el bosque. Ciclo domstico rural: en mltiples focos, principalmente en regiones andinas y valles interandinos al igual que en los focos de LV, se da una transmisin intradomiciliaria de la enfermedad. En estas regiones los vectores llegan hasta el interior de los domicilios, sobre todo cuando estos estn localizados cerca del bosque, y pican a todas las personas, en especial a los nios que se acuestan a dormir ms temprano y son ms fcilmente picados por los vectores. La poblacin de riesgo es toda la familia, con mayor tasa de incidencia en nios y distribucin similar por sexo. Ciclo Urbano: Inicialmente se da la colonizacin de nuevos espacios por parte de los insectos vectores y luego, con el arribo de reservorios infectados, se establece la transmisin y se presentan los casos autctonos. ESPECIES DE LEISHMANIA PRESENTES EN AMRICA ESTN AGRUPADAS EN CUATRO COMPLEJOS: Complejo L. braziliensis. Conformado por las especies L. (V.) braziliensis, Viannia y L. (V.) peruviana. L. (V.) braziliensis, responsable de lesiones cutneas, nicas o mltiples, se reconoce por su tendencia a producir metstasis y destruccin severa de las mucosas naso-oro-farngeas. La distribucin geogrca de L. (V.) braziliensis va desde el sur de Mxico hasta el norte de Argentina. Tiene una gran capacidad de adaptarse a diferentes ambientes ecolgicos e involucrar en su ciclo diferentes especies de vectores y reservorios. Leishmania (Viannia) peruviana, es la especie responsable de la LC andina denominada uta en Per. Se encuentra en la vertiente occidental de los Andes peruanos y valles interandinos entre 800 y 3.000 msnm. La lesin es estrictamente cutnea, ya sea simple o mltiple. Los nios son el grupo de poblacin ms afectado. Su curacin es espontnea. El perro es su principal reservorio y Lutzomyia peruensis su principal vector. 1

Complejo L. guyanensis. Conformado por las especies L. (V.) panamensis y L.(V.) guyanensis. L. (V.) panamensis es la especie ms ampliamente distribuida en Colombia y responsable del mayor nmero de casos. Produce lesiones cutneas y mucosas y en ocasiones LCD. Su principal vector es Lu. trapidoi. El reservorio principal es el oso perezoso (Choloepus hoffmanni) y tambin ha sido aislada de diferentes animales silvestres como el ratn (Akodon sp.), la rata (Rattus rattus), marsupiales (Metachirus nudicaudatus, Didelphys marsupiales) y el puercoespn (Coendu sp.). Se encuentra en Centroamrica y al norte de Sudamrica: Colombia, Ecuador y Venezuela. En Colombia las lesiones que produce reciben los nombres populares de pito, bejuco o guaral. L. (V.) guyanensis, es el agente patgeno de la LC zoontica llamada pian del bosque en la Guyana Francesa. Produce lesiones nicas o mltiples con diseminacin linftica. En ocasiones afecta las mucosas. Se distribuye geogrcamente en la regin nororiental de Sudamrica, al norte del ro Amazonas y en Colombia y Per. Los reservorios son el oso hormiguero (Tamandua tetradctyla) y el oso perezoso (Cholo-epus didactylus) aunque tambin se ha aislado el parsito de la rata de monte (Proechimys sp.) y la zarigeya, chucha o raposa (Didelphis marsupialis). Complejo L. mexicana. Conformado por las especies L. (L.) mexicana, L. (L.)amazonensis y L. (L.) venezuelensis. L. (L.) mexicana usualmente produce lceras cutneas pequeas, sobre todo en cara y pabelln auricular. En la pennsula de Yucatn, Mxico, es frecuente la destruccin del pabelln auricular, lo que se conoce en la localidad con el nombre de lcera de los chicleros, por afectar ms a las personas que se dedican a la recoleccin del ltex del rbol del chicle. Su vector principal es Lu. olmeca olmeca y los reservorios son roedores silvestres. Esta especie se distribuye desde el sur de los Estados Unidos hasta Colombia. L. (L.) amazonensis en general produce lesiones cutneas nicas que responden muy bien al tratamiento o curan de manera espontnea. En algunos pacientes el parsito induce inhibicin de la inmunidad celular especca contra Leishmania con lo cual logra reproducirse profusamente y diseminarse a otros lugares de la piel produciendo el cuadro clnico caracterstico de la LCD. Su principal vector es Lu. aviscutellata (Mangabeira) y los reservorios ms importantes son roedores silvestres como la rata casiragua (Proechimys guyanensis) y el ratn arrocero (Oryzomys capito). Geogrcamente se encuentra distribuida en los pases andinos, Panam, Brasil, Colombia y Guyana Francesa. L. (L.) venezuelensis ha sido encontrada nicamente en Venezuela. El primer caso humano se diagnostic en 1974. Los reservorios son desconocidos aunque ha sido aislada de gatos. Lutzomyia Olmeca bicolor, se sospecha como su vector. Produce LC pero tambin LCD. Complejo L. infantum. Conformado por la especie L. (L.) infantum. En Amrica L. (L.) infantum fue clasicada en principio como L. (L.) chagasi, sin embargo, el anlisis de isoenzimas evidenci que L. (L) chagasi y L. (L.) infantum son la misma especie. Ocasiona LV, en especial en nios desnutridos y en adultos inmunodecientes, principal mente los coinfectados con el virus del sida. En personas inmunocompetentes puede producir LC con lesiones cutneas, con frecuencia nodulares, y en algunas ocasiones ulceradas. En cuanto al aspecto geogrco se distribuye en la cuenca del mediterrneo, el occidente del frica, China, los pases del sur de la antigua Unin Sovitica y Latinoamrica. El perro es el principal reservorio tanto en Amrica como en el viejo mundo. En Amrica latina su distribucin geogrca va desde Mxico hasta el norte de la Argentina, el vector principal es Lu. longipalpis,

excepto en la costa caribe colombiana donde el vector es Lu. evansi y adems del perro se han encontrado como reservorios las Zarigueyas o chuchas (Didelphis marsupialis y D. albiventris). En el Viejo Mundo las especies de Leishmania se agrupan en el subgnero Leishmania con cuatro complejos principales: Complejo L. tropica y L. major las cuales ocasionan LC llamada botn de Oriente; la L. tropica es una antroponosis que se presenta principalmente en reas urbanas, y la L. major zoonosis que tiene como reservorios a roedores silvestres como Meriones shawii y Psammomys obesus. En ambas especies la LC cura de manera espontnea e induce inmunidad duradera. El complejo L. (L.) donovani produce la LV llamada kala-azar o ebre negra que es una antroponosis la cual afecta sobre todo a hombres adultos y cuya caracterstica es que produce lesiones en la piel llamadas poskala-azar drmico. Clnica y epidemiolgicamente la LV producida por L. donovani es diferente a la LV producida por L. infantum, que como fue sealado antes, tambin se encuentra en el Viejo Mundo. El complejo L. aethiopica se encuentra en Etiopa y en Kenia. Produce LC, LM y LCD. El reservorio es el hyraxes (Procavia sp. y Heterohyrax sp.). LOS VECTORES Los vectores de Leishmania pertenecen a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae, gneros Phlebotomus (vectores en el Viejo Mundo) y Lutzomyia (vectores en Amrica). Son insectos pequeos, de 3 a 5 mm de longitud, y de hbitos nocturnos; en el da permanecen en reposo en madrigueras, cavernas y huecos de rboles. Slo la hembra es hematfaga, necesita la sangre para el desarrollo de los huevos. La hembra coloca los huevos en madrigueras, hojarasca y huecos de rboles. Los ebotomneos tienen un aparato picador muy corto y por ello solo pican en reas descubiertas de la piel y para alcanzar el capilar deben macerar la dermis e inocular con la saliva enzimas proteolticas, lo que hace que la picadura sea dolorosa y que se forme en el sitio una mcula rosada de halo ms claro, que persiste durante uno o dos das. Los ebotomneos son atrados por la luz y las preferencias alimenticias varan de una especie a otra. La identificacin de los flebotomneos se basa en caractersticas morfolgicas, tanto del macho como de la hembra, principalmente de las genitalias, la longitud y disposicin de las venas de las alas y el aparato picador (faringe y cibarium). Para resolver problemas de identicacin, se dispone de tcnicas como la electroforesis de isoenzimas, la cromatografa en fase gaseosa y las sondas de ADN (29). En el mundo existen ms de 800 especies de ebotomneos, pero no todas son vectoras; para que una especie sea vectora de leishmaniosis humana se requiere de ciertos criterios, como son: tener preferencia alimenticia por el reservorio y por el hombre (antropoflica), permitir que el parsito se desarrolle en su tubo digestivo, ser capaz de transmitir el parsito durante una nueva picadura y nalmente, el vector, en el foco de infeccin, debe tener la posibilidad del contacto fsico, para poder alimentarse en el reservorio infectado. En Amrica se conocen cerca de 400 especies de Lutzomyia de las cuales 22 han sido implicadas como vectoras. En Colombia, de las 128 especies de Lutzomyia informadas se han 3

encontrado naturalmente infectadas con Leishmania e incriminadas como vectoras las siguientes especies: Lu. trapidoi con L. (V.) panamensis), Lu. gomezi con L. (V.) panamensis y L. (V.) braziliensis, Lu. spinicrassa con L. (V.) braziliensis, Lu. umbratilis con L. (V.) guyanensis, Lutzomyia columbiana con L. (L.) mexicana, Lu. longipalpis y Lu. evansi con L. (L.) infantum. LOS RESERVORIOS Los reservorios son animales vertebrados que albergan el parsito, permitiendo que los vectores se infecten de ellos y persista el ciclo de transmisin (OMS, 1984). Generalmente hay un reservorio primario para cada especie de Leishmania en un determinado foco, pero otros mamferos de la misma zona pueden resultar infectados, convirtindose en hospederos secundarios. Es muy amplia la lista de mamferos domsticos o silvestres incriminados como reservorios e incluye a marsupiales, cnidos, roedores, edentados, insectvoros, equinos y primates, incluido el hombre. Los reservorios infectados por Leishmania pueden presentar manifestaciones clnicas de la enfermedad o ser asintomticos. El hombre es el reservorio principal para el kalaazar y para la LC causada por L. (L.) tropica. En el Nuevo Mundo hay evidencias de transmisin antropontica, esto es, donde el hombre acta como reservorio, durante brotes epidmicos con transmisin intra y peridomiciliaria. PATOGENIA EN EL HOMBRE En un individuo normal, y sano con un buen funcionamiento del sistema inmune, aunque sea infectado por leishmania , puede combatirla sin producirle ningn tipo de sntomas, pero en casos de enfermos inmunodeprimidos o afectados por otras enfermedades la leishmaniosis se va a producir de ditintas formas. En el hombre se describe una forma de leishmaniosis cutnea localizada en el lugar de inoculacin del parsito por el flebotomo, (denominado Botn de Oriente) y una forma visceral con diseminacin del parsito por va hemtica que afecta a rganos internos o a zonas mucocutneas. La Leishmania es un gnero de protozoarios diminutos, cuyo ciclo de vida parasitaria incluye al jejn o flebtomo y a un husped apropiado como el hombre, entre otros. La infeccin por Leishmania puede ocasionar una enfermedad en la piel llamada leishmaniosis cutnea que puede afectar las membranas mucosas de muchas maneras. Se presenta, con ms frecuencia, en forma de lceras y puede ocasionar lesiones cutneas similares a las producidas por otras 4

enfermedades como la tuberculosis cutnea, la sfilis, la lepra, el cncer de piel (carcinoma de clulas basales) e infecciones micticas. La Leishmania puede tambin ocasionar enfermedad sistmica o leishmaniosis visceral con complicaciones mortales. Cuando el jejn pica, este parsito entra al cuerpo y migra a la mdula sea, al bazo y a los ganglios linfticos. En los nios, la infeccin sistmica empieza regularmente de una manera sbita con vmitos, diarrea, fiebre y tos. En los adultos, se presenta una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses acompaada de sntomas no especficos como fatiga, debilidad y prdida del apetito. La debilidad aumenta con la progresin de la enfermedad y la piel puede tornarse griscea, oscura, reseca y escamosa. Los parsitos deterioran el sistema inmune al reducir el nmero de clulas que contrarrestan las enfermedades, ocasionando frecuentemente la muerte que se presenta como resultado de complicaciones como otras infecciones y no como resultado de la enfermedad misma. La muerte frecuentemente se produce en un perodo de dos aos. Esta enfermedad originalmente detectada en los nios, de ah su apellido Infantum, se producen muy pocos casos de contagio en humanos, y estas son fundamentalmente en personas con su sistema inmunitario deprimido (enfermos de SIDA, leucemia...), o en adultos que han sido nios prematuros, siendo por otra parte muy efectivo el tratamiento en personas. Actualmente se estn dando ms casos en humanos, esto es debido a la baja mortalidad infantil de nios dbiles o prematuros. Debe quedar muy claro que no hay posibilidad de contagio directo entre animales o entre animales y personas. Slo es posible la transmisin mediante el Phlebotomo. Solamente en el perro la Leishmaniosis es una enfermedad crnica que precisa de un tratamiento continuado, ya que el humano desarrolla unas defensas muy activas que la inhiben o atena. En Espaa, tanto veterinarios como dueos optamos por mantener con vida a los animales tratados mdicamente. LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA La leishmaniosis es una infeccin causada por parsitos del gnero Leishmania y transmitida por la picadura de hembras de insectos del gnero Phlebotomus, en el viejo mundo, y Lutzomyia, en el continente americano. De acuerdo a datos de la Organizacin Panamericana de la Salud, es endmica en 88 pases afectando anualmente a 2,5 millones de personas. En la actualidad son reconocidas 20 especies de Leishmanias patgenas del hombre y 30 especies de flebtomos identificados como vectores. Dependiendo de la especie parasitaria y del sistema inmune del paciente, la enfermedad puede desarrollar dos presentaciones clnicas principales, leishmaniosis tegumentaria (LT) y leishmaniosis visceral (LV) (Cuadro 1). En Amrica la LT, a su vez, puede manifestarse como una lesin cutnea, leishmaniosis cutnea (LC), lesiones ulcerativas de las mucosas, leishmaniosis muco-cutnea (LMC) o placas no ulceradas, leishmaniosis cutnea difusa (LCD). Como se mencion, el ciclo epidemiolgico incluye la transmisin vectorial a travs de flebtomos del gnero Lutzomyia. Las hembras, al igual que los mosquitos, son hematfagas, pudiendo infectarse durante los perodos de alimentacin sangunea en animales silvestres y domsticos e incluso el hombre. (1)

CICLO EVOLUTIVO

DISTRIBUCIN GEOGRFICA Cada ao ocurren varios cientos de miles de casos de leishmaniosis visceral y alrededor de uno a 1.5 millones de casos de leishmaniosis cutnea. La leishmaniosis se asocia con la prdida de casi 2.4 millones de aos de vida ajustados para la incapacidad. LEISHMANISIS EN EL ECUADOR La distribucin geogrfica e incidencia de las infecciones humanas de Leishmania han sido informadas en 20 provincias del pas. Los casos se registraron desde el nivel del mar hasta los aproximadamente 2700 m de altitud, principalmente de las zonas rurales. Una correa endmicas se forma a lo largo de las laderas occidentales de los Andes que implican nuevos asentamientos en Imbabura, Pichincha, Cotopaxi, Bolvar y Caar. Las formas CL y MCL haban sido registradas a partir de las 6 provincias amaznicas (Amunarriz 1991). Desde1986 Ecuador Leishmaniasis andina ha informado de los valles de Paute (2300-2500 msnm), Alaus (23002700 msnm), y Huigra (1200-1500 msnm). Dadas las diferencias en el tamao de la poblacin, la incidencia ms alta tasa se encuentra en la regin del Pacfico. El nmero de casos disminuido de manera constante durante la dcada de 1990, pero aument repentinamente en los ltimos cuatro aos, con ms del 75% de los casos se producen en la regin del Pacfico. Al igual que en otros zonas endmicas de Leishmaniasis en toda Amrica Latina, este aumento puede atribuirse a cambios en el uso de la tierra, por la actividad humana (Desjeux 2001). LEISHMANIASIS CUTNEA - CLNICA Las lesiones se inician como ppulas que se convierten gradualmente en pequeos ndulos firmes que se van ulcerando gradualmente. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con 6

la respuesta inmune del hospedero, la especie del parsito y el tiempo de evolucin de la infeccin. Las lceras tpicas son redondeadas, con un fondo limpio de aspecto granular y bordes elevados y eritematosos, que usualmente son indoloras. Otros pacientes jams se ulceran y presentan lesiones nodulares o en forma de placa, en algunos casos vegetantes. Las lceras dejan una cicatriz caracterstica, atrfica en su centro, de borde hiperpigmentado, con estriaciones estrelladas del centro a la periferia. La forma linfangtica se presenta cuando la lcera se acompaa de ndulos que siguen el trayecto de los vasos linfticos que drenan la lesin inicial. La leishmaniasis cutnea difusa se presenta en pacientes que tienen un defecto especfico de la inmunidad celular y es causada por Leishmania amazonensis y Leishmania mexicana; se presenta con ppulas, placas y ndulos generalizados. LEISHMANIASIS MUCOSA Presenta lesiones en mucosa nasal, faringe, laringe, paladar o labio. Al examen fsico se puede encontrar eritema y edema y en estados ms avanzados, ulceracin, perforacin y destruccin de tabique y mutilaciones. Los sntomas especficos son congestin, obstruccin nasal, prurito y epistaxis. La metstasis de las mucosas ocurre despus de la diseminacin hematgena o linftica, aunque puede tambin ocurrir por extensin directa desde la piel a la mucosa vecina. Usualmente se encuentran comprometidas las mucosas del tracto respiratorio superior, en particular el septum nasal y consiste en edema, hiperemia, ulceracin y necrosis. Los sntomas principales son sensacin de congestin y obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea serohemtica o purulenta y epistaxis. Tambin se pueden ver afectadas la faringe, la laringe, el paladar y el labio, puede haber disfagia y cambios en el tono de voz. La infeccin bacteriana sobre agregada, que es frecuente y grave, puede llevar a la muerte por compromiso del tracto respiratorio superior (2)

INMUNIDAD DE LEISHMANIASIS La leishmaniosis es la enfermedad producida por parsitos del orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae y gnero Leishmania. Aproximadamente 12 millones de personas se encuentran infectadas por Leishmania y alrededor de 350 millones viven en zonas de riesgo. El parsito puede existir en dos estadios morfolgicos: el amastigotes y el promastigotes. Los amastigotes viven en vacuolas en el interior de clulas del hospedero principalmente en los monocitos y macrfagos. Los vectores de Leishmania pertenecen a los gneros Phlebotomus (Viejo Mundo) y Lutzomyia (Nuevo Mundo). Al picar al ser humano, le inyectan los promastigotes metacclicos (forma infectante para el humano). Las principales molculas de superficie del parsito son el lipofosfoglicano, la glicoprotena 63 y el fosfolpido de glicosilinositol. Existen tres formas clnicas principales de Leishmaniasis: visceral, cutnea localizada y mucocutnea. Mltiples componentes de las respuestas inmunes innata y adaptativa participan en la defensa del hospedero contra la Leishmania. La interaccin del parsito con el sistema inmune es muy 8

compleja y determina en gran manera la forma clnica de la enfermedad. La Leishmaniasis mucocutnea (polo hiperrgico) y la Leishmaniasis cutnea difusa (polo anrgico) son las manifestaciones polares de un espectro de manifestaciones clnicas que dependen de la respuesta inmunolgica frente al parsito. En el centro del espectro se encuentra la Leishmaniasis cutnea localizada. La Leishmania ha desarrollado numerosas estrategias para poder evadir la respuesta inmune, tales como la inhibicin de la funcin de los macrfagos y la alteracin de las vas de sealizacin intracelular. DIAGNSTICO DE LA LEISHMANIASIS El diagnstico de leishmaniasis se establece basndose en los antecedentes epidemiolgicos (investigar la procedencia de la persona, tipo de trabajo que realiza, y su correlacin con los aspectos clnicos de la enfermedad), las manifestaciones clnicas (examen de las lesiones) y las pruebas de laboratorio. Para llegar al diagnstico definitivo es imprescindible demostrar la presencia de los amastigotes en el frotis o la biopsia de la lesin, de las mucosas, la mdula sea y el bazo, o de los promastigotes a travs del cultivo del material obtenido de las lesiones en piel, mucosas, mdula sea y bazo. (los amastigotes y los promastigotes son distintas formas del ciclo vital de los organismos del gnero leishmania, causante de la leishmaniasis). En ms del 70% de los casos, la microscopa o histopatologa pueden revelar la existencia del parsito. Otros mtodos diagnsticos que estn siendo usados con mayor frecuencia son: La reaccin en cadena a la polimerasa (PCR): tcnica molecular con alta especificidad y sensibilidad para detectar el material gentico de la Leishmania. Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): tcnica capaz de detectar la presencia de anticuerpos especficos contra la Leishmania, principalmente de tipo IgG, en el suero del paciente sospechoso. Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA): tcnica que, al igual que la IFI, permite la deteccin de anticuerpos especficos contra el parsito en el suero del paciente sospechoso. Prueba de Montenegro o Leishmania: esta es una prueba inmunolgica de hipersensibilidad retardada semejante a la PPD (prueba de la tuberculina) con alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, no permite establecer una diferencia entre infeccin actual o pasada. Consiste en la aplicacin por va intradrmica de 0.1 ml de un antgeno de Leishmania (leishmanina) en la cara anterior del antebrazo, debiendo efectuarse la lectura a las 48 o 72 horas en la zona de aplicacin. Se considera positiva la lectura cuando el dimetro de la induracin causada por la intradermorreaccin es igual o mayor de 5mm.

TRATAMIENTO DE LEISHMANIASIS El tratamiento de esta enfermedad debe realizarse bajo control mdico. Se utilizan los antimoniales pentavalentes, como el estibogluconato sdico o el antimoniato de meglumina, administrndose por va intravenosa o intramuscular en dosis nica diaria. Estn contraindicados en personas que padezcan una insuficiencia renal, heptica o cardiaca ni en aquellas afectadas por una tuberculosis. Otros medicamentos utilizados son la anfotericina B, la pentamidina y el ketoconazol.

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BIBLIOGRAFIA Epidemiologa Escobar http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v11_n1/leishmaniasis.htm http://pecet-colombia.org/es/enfermedades/leishmaniasis/ www.ins.gov.co/.../Leishmaniasis%20viceral/01%20protocolo%20Leish...Protocolo Leishmaniasis- Instituto Nacional de Salud- Colombia. 3 Harrison- Medicina Interna- Edicin 17 http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=leishmaniasis%20cutanea&source=web& cd=3&cad=rja&ved=0CD0QFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.cfsph.iastate.edu%2FF actsheets%2Fes%2Fleishmaniasis.pdf&ei=p9LcUcfbN7Wr4APmroCIAw&usg=AFQjC NEm7X8fDixqtm3fw6ub33PumgLauA Universidad Nacional Autnoma de Mxicowww.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/.../leishmaniosis.html http://www.revistamedicocientifica.org/index.php/rmc/article/view/232 Revista Mdico Cientfica, Vol 23, No 1 (2010) http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/leishmaniasis/diagnostico-de-laleishmaniasis-5289 http://harrisonmedicina.com/content.aspx?aid=57149993

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