Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN

Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN

Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm, taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri, kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik, relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang, perdarahan (-) : portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus : portio kenyal, posterior, tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II : deformitas -, rambut hitam, tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-, konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri, sonor +/+, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/: BJ I/II N, murmur -, gallop : membuncit ~ kehamilan, di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-, akral hangat, perfusi perifer cukup

Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai, DI > 9,5 cm, sakrum konkaf, AP > 900 Kesan USG Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm, Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm, Femur length (FL) 68,3 mm, TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang : panggul N, imbang fetopelvik baik

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN

RESUME Wanita, 22 tahun, datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. Pasien hamil 40 minggu, HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram, dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju, 2 tahun 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik, panjang 10 cm. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm, kepala 3/5, his 3x/10/30, DJJ 138 dpm, TBJ 3000 gram. Inspeksi vulva/uretra tenang. Inspekulo portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus -. Vaginal touche portio kenyal, posterior, tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup, air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram.

Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu , JPKTH, PK1 aktif , BSC 1x

Tatalaksana Rencana Diagnosis Observasi TNP/jam, S/4jam, his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri, infeksi intra uterin, kompresi tali pusat Cek DPL, UL, GDS CTG

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN

Rencana terapi Rencana partus pervaginam Nilai ulang 4 jam lagi

Rencana Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan yang dilakukan, rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya

prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN

Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11,6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /L fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal

286000 /L

Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.025 5.5 +1 +1 0.2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai

Satuan

Kuning, jernih

10-14 / LPB

1.003-1.030 4.5-8 -

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN

Leukosit estrase +1 -

Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06.00 S : mulas (+), gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10/ 40, srb, djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu, JPKTH, PK I aktif, (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital, kontraksi, djj observasi tanda rui, iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50) O : KU baik, CM. TD 120/80 mmHg, FN 80x/m, FP 28x/m

18 Maret 2008 Pukul 07.00 S : mulas (+), gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10/ 40, srb, djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu, JPKTH, PK I aktif, (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital, kontraksi, djj observasi tanda rui, iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50) O : KU baik, CM. TD 110/80 mmHg, FN 86x/m, FP 26x/m

18 Maret 2008 Pukul 08.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10/ 50, srb, djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap, UUK kiri depan, kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu, JPKTH, BSC 1x O : KU baik, CM. FN 90x/m, FP 20x/m

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN

P : pimpin meneran, observasi his/djj/15 menit

Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08.15 Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal, sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali, tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai Jam 08.45 Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram, PB 47 cm, AS 9/10 Air ketuban jernih, jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram, 16x15x3 cm, panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis, robekan sentralis Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II, dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc

Jam 08.50

Instruksi post partum Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN

S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB; co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-), BAK (-), ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik I : v/u tenang, perdarahan (-), lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB; co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1

Follow up post partuM O : KU baik, CM. TD 120/80 mmHg, FN 84x/menit, FP 20x/menit, T 36,8C

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN

Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+), BAB (-), ASI +/+, menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N, m (-), g(-) Paru : vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/Skar bekas operasi +, vertikal, NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik I : v/u tenang, perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1, P2 PP spontan, hemodinamik stabil, rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB; co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik, CM. FN 84x/menit, FP 18x/menit, T afebris

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN

BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Riwayat obstetrikus G2P1A0, anak pertama 2 thn 2 bulan, 3000 gram, SC ai persalinan tidak maju. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik, panjang 10 cm. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm, kepala 3/5, his 3x/10/30, DJJ 138 dpm, TBJ 3000 gram. Inspeksi vulva/uretra tenang. Inspekulo portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus -. VT portio kenyal, posterior, tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup, air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg, JPKTH, PKI aktif, BSC 1x. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1,8 ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi), usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu)

Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN

indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya.

Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau, mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik, saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4, dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya. Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. Yang digunakan adalah Skor Alamia. Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0), indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1), dilatasi serviks 4 cm (1), station masih di atas 2 (0), panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). Skor pasien adalah 4. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78,8%. Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya Sungsang gawat janin, plasenta previa, gawat janin, elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks 1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN

Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk > 75% 25-75% < 25% Pembukaan saat masuk 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1

3 4

Usia pasien 22 tahun (2), belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0), Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0), panipisan serviks saat masuk >75% (2), pembukaan saat masuk 4 cm (1). Maka skor pada pasien ini adalah 5. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya, apakah merupakan tipe klasik atau bukan. Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik,

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN

tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0,5%.
5

Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali

sectio sebelumnya. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi, dan pada ibu terdapat nyeri abdomen, tidak ada bagian presentasi janin, perdarahan vagina dan hipovolemia. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama, yaitu 2 tahun 2 bulan. Menurut penelitian, jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0,9%. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin , sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar, namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan, 3000 gram, dengan Apgar Score yang baik. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik, tidak ada ruptur uteri, ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC, yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam, karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa. Secara fungsional juga bonam, karena fungsi reproduksi pasien masih baik, dan secara sanactionam bonam, karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar.

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN

BAB III tinjauan pustaka

Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika, dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang, penggunaan forcep. Pada saat yang bersamaan, dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. 1,2,3,4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS, vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang, VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. 1,2,4,5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah, beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. 4 Hampir 40 tahun lalu, Douglas et al. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Mereka menyimpulkan Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus. Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra Once a cesarean, always a cesarean menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade. 6 Sesudah itu, angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis, mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. Peningkatan ini menarik perhatian, karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. 6

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN

Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002, hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri, anestesiologi, dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar, namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun, siang ataupun malam. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa, walaupun resikonya rendah, apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL, maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC, karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. 7

Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang, perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat, kehilangan darah lebih sedikit, transfusi darah minimal. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum, infeksi peripartum, komplikasi anestesi, nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. 4, 6, 8

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN

Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin, meningkatkan angka infertilitas sekunder, kehamilan ektopik, plasenta previa, plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus, plasenta akreta, dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel, di samping alasan sosial budaya. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing.
6

Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus, histerektomi dan luka operasi, meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7, Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7, dan infeksi. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. 4

Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4, 5 Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat.

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN

Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar, tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif, wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui, 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar, dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4, 5 Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN

Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat, dokter anestesi dan dokter obsgin. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina.

Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih, makrosomia, induksi persalinan, adanya anomali Mllerian, dan posdatisme. 5

Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. Insiden scar dehiscence (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0,5% (1 dari 200), namun insiden scar rupture (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0,1% (1 dari 1000). Histerektomi jarang perlu dilakukan. Pada kasus yang lebih jarang, scar rupture dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%, angka kebutuhan transfuse 7080%, dan angka histerektomi 20%.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1, 8 usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang, plasenta previa, herpes), selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi

Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN

indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD, kegagalan pada kala II)

Pada sebagian besar penelitian, sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. Namun, penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat, dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya.9

Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1

3 4

Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25%

Alasan seksio sebelumnya

Penipisan serviks saat masuk

Pembukaan saat masuk 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95%

Skor 0-2 Skor 8-10

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN

Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm, terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol. 76/No. 8 (October 15, 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95

Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia. Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1

Sungsang gawat janin, plasenta previa, gawat janin, elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5

Dilatasi serviks > 4 cm

2-4 cm
< 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks 1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94,5 % : keberhasilan VBAC 78,8 % : keberhasilan VBAC 60,0 %

Skor 7- 9 Skor 4 6 Skor 0 - 3

Skor Maksimal 10

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN

Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar, kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur, terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa, wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam, tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal, dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. Dengan batas 3,5 mm, pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah, namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99,3%). USG merupakan tes negatif yang baik, namun merupakan tes positif yang buruk. 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya. Setelah penilaian lengkap, pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. Bersama pasien, dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN

keberhasilan VBAC, serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. Apapun keputusan pasien, dokter harus memberikan dukungan. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi, obstetri, dan bank darah tersedia dengan segera. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena, pemeriksaan hitung darah, puasa, pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik, tersedianya personel anestesi, obstetri dan neonatal. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL, perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis, kejadian yang berhubungan dengan tali pusat, persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka scar rupture. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan, disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. Jika digunakan oksitosin, disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. 8 Selama kala dua, jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul, masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif, asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. Dalam hal ini, dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. 8 Pada kala tiga, pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan, kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak, nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural), retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina, perdarahan per vaginam atau hematuria. 8

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN

Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC, persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus, pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi, terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan, risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko scar dehiscence maupun scar rupture. Komplikasi skar terjadi pada 1,1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. 8 Oleh karena itu, induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin, tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0,4-8 %. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0,4 % pada yang tidak diberi induksi. Pada penelitian case-control, tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin, total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. Pada tahun 1985, 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. Dua kasus didapatkan ruptur uteri, kurang dari 0.5%, tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN

tidak signifikan . Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. Pada laporan dengan meta analisis, didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat.
4

Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL

dibandingkan bedah sesar berulang. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. 5 Pada persalinan, analgesia epidural aman digunakan. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus, komplikasi VBAC yang paling serius, sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu, tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya, termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya, dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak, tanpa ekspulsi isi intrauterine. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0,5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus, namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin, dysfunctional labor, riwayat bedah sesar lebih dari satu kali, multiparitas, riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase, histeroskopi, metroplasti, dan miomektomi).5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL, yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. Lebih dari 50 publikasi. Banyak dari publikasi tersebut, pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). 7 Hampir 40 tahun lalu, Douglas et al. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya, ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien, dan hampir sepertiga janin meninggal. 6

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN

Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991, banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.8%, namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic. Di RS Kaiser Permanente di California, kami menemukan 0.2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. Insidens meningkat 0.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022). Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0.5%. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10.000 , dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%. 7 Pada penelitiannya terhadap 20.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC, LydonRochelle et al.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4,5 per 1000 pasien. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5,2 per 1000 pasien, sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7,7 per 1000 pasien. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol, analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. Walaupun Lydon-Rochelle et al. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya, mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996, ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut, yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol, namun juga preparat prostaglandin lainnya. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar, yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis. Pada 91 perempuan ini, angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20.004 lainnya (5,5% vs 0,5%). Penting untuk ditekankan, bahwa penelitian ini merupakan observational study, bukan randomized trial. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3,3 pada penelitian ini, dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang, consisten dengan odds ratio 2,1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio, 1,7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio, 2,2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal, namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi, dari total 20

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN

ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k.eharusan. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat, bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi), nyeri abdomen (bervariasi derajatnya, biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya, sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas, kelemahan, hematuria makroskopik, nyeri punggung, dan syok. Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik, namun tidak diperlukan untuk diagnosis. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Tanda lain adalah nyeri abdomen, tidak ada bagian presentasi janin, perdarahan vagina dan hipovolemia. 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus, diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol, maka terjadi rupture uterin komplit. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. Dari semua studi yang dilakukan, menunjukkan bahwa IUPC, kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia, disfungsi organ permanen, dan kematian janin. Setelah bayi lahir, dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament, kerusakan luas pada miometrium, atau adanya plasenta accreta. 5

copyright2010

Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN

Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah, risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus, angka tersebut meningkat menjadi 32%. Oleh karena itu, perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu, sebelum onset persalinan. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. Bagaimanapun, penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL, terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL, terutama pada kasus ruptur uterus, dinilai rendah (under-appreciated). Teorinya, kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. Namun kenyataannya, kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. 5

copyright2010