ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN POST CHOLECYSTOSTOMY a/i SEVERE CHOLANGITIS dan SEVERE SEPSIS di Ruang HCU KEMUNING RSHS BANDUNG

Disusun Oleh: Putri Nur An Nissa 220112120038

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013

I. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Ny. A : 40 tahun : Perempuan : Kp. Pasar Senen RT 18/ RW 07 Cintajaya, Kabupaten Tasikmalaya Tanggal Masuk HCU : 25 Juni 2013 Tanggal Pengkajian Diagnosa POD No. RM Pendidikan Pekerjaan : 25 Juni 2013 : Post Cholecystostomy a/i Severe Cholangitis + Severe Sepsis :: 13024371 : SMP : Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan Utama Nyeri di area luka operasi dengan skala 4 (0-10), P: nyeri muncul bila klien bergerak, hilang bila diistirahatkan, nyeri bertambah saat posisi klien miring ke kanan, Q: nyeri seperti disayat silet R: nyeri di area luka operasi di perut kanan atas dan tidak menyebar, S: skala nyeri 4 (0-10), T: setiap saat bila terjadi pergerakan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri di area perut kanan atas nyeri seperti ditusuk-tusuk disertai dengan mual dan muntah. Klien sempat dirawat di RS kabupaten Tasikmalaya, kemudian dirujuk ke RSHS.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengaku tidak pernah memiliki riwayat dirawat di rumah sakit, klien mengaku memiliki gastritis yang sembuh dengan diberi obat yang dijual bebas di pasaran.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit berat.

6. Riwayat Psikospiritual Klien beragama islam, klien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan penyakit klien. Klien merasa takut untuk dilakukan operasi ulang.

7. Kebutuhan Dasar No 1 Kebutuhan dasar Nutrisi Sebelum masuk RS Makan 2x/hari porsi habis. Setelah masuk RS Dipuasakan

Eliminasi

BAB 1x/hari BAK 4-5x/hari

Belum BAB 2,7 cc/kgBB/jam

Pola istirahat tidur

Tidur malam pukul 20.00 bangun pukul 04.00

Tidur malam 5-6 jam Tidur siang 1-2 jam Klien sering terbangun Diseka 1 kali/hari

Personal Hygene

Mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari.

8. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran b. TTV : compos mentis : TD HR RR S : 153/94-102/67 : 89-106x/menit : 12-26x/menit, : 35.3oc-37.8oc

BB

: 60 kg

c. Sistem respiratory Pengembangan dada simetris, sekret (-), batuk (-) PCH (-), retraksi dinding dada (-) , ronchi (-), sesak (-), O2 dengan simple mask 8 liter.

d. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung murni reguler, CRT <2 detik, gambaran EKG irama reguler sinus ritmik VES (-).

e. Sistem saraf Tidak ada kelainan

f. Sistem Gastrointestinal Abdomen datar lembut, bising usus (+), BAB (-), mual (-), muntah (-)

g. Sistem renal Urine berwarna kuning tua, urine 2,6cc/kgBB/jam, terpasang kateter urin.

h. Sistem integumen Kulit kering terutama area mukosa, dekubitus (-).

i. Sistem musculoskeletal Edema ekstremitas (+), akral hangat, kekuatan otot 5 5 5 5

9. Pemeriksaan Diagnostik 25/6/2013 HB HT LEUKOSIT ERITROSIT TROMBOSIT SGOT 11.8 35 19,100 3.16 146,000 27 12-16 35-47 4,400-11,300 3.6-5.8 150,000-450,000

SGPT UREUM KREATININ 26/6/2013 BIL. TOTAL BIL. DIRECT ALBUMIN GDS NA KALIUM CLORIDA CALSIUM MAGNESIUM -

58 43 0.51

1.81 1.48 2.2 123 139 2.9 101 4.55 1.59 1.7-2.55 135-145 3.6-5.5

Terapi Metronidazole 3 x 500 mg Cefotaxim 2 x 1 gr Rantidin 2 x 1 Ampul Antrain 3 x 500 mg IV

II. ANALISA DATA

NO 1.

DATA FOKUS S: Klien mengeluh nyeri di area luka operasi Nyeri bertambah bila bergerak dan berkurang bila diistirahatkan, nyeri seperti disilet. O: Skala nyeri 4 (0-10), klien meringis saat

ETIOLOGI Kolangitis + kolasistitis Kolesistostomi Terputusnya inkontinuitas jaringan Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin) Merangsang reseptor nyeri Medulla spinalis Sistem aktivasi retikular Thalamus Korteks somatosensorik Nyeri dipersepsikan

MASALAH Gangguan nyeri rasa nyaman:

tubuh digerakkan

2.

S: O: Klien tampak lemah, sulit nyeri bergerak karena

Gangguan pemenuhan ADL

3.

S: O: Albumin 2.2

Kolesistitis + kolelitiasis

Kelebihan volume cairan

Ekstremitas edema

bawah

Severe sepsis Kadar albumin menurun Tekanan osmotik koloid menurun Terjadi penimbunan cairan di intersisial Edema Gangguan keseimbangan cairan

4.

S:O: terdapat luka operasi drainase di area

Kolangitis + kolasistitis Kolesistostomi Terpasangnya drainase Port de entry Resiko infeksi

Resiko infeksi

abdomen kuadran kanan atas Leukosit : 17,900

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguang rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan 2. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid 4. Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya drainase

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan inkontinuitas

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan perawatan 1. Anjurkan klien melakukan 1. Distraksi dengan berdzikir akan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami rasa nyeri. Kriteria hasil: 1. Skala nyala berkurang dari 4 menjadi 2 atau 0 (0-10) 2. Klien tidak meringis saat melakukan ringan/sedang gerakan distraksi dengan berdzikir 2. Anjurkan klien melakukan relaksasi teknik napas dalam 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Kolaborasi pemberian membuat klien menjadi lebih tenang, sehingga lupa akan rasa nyeri yang sedang dialami 3. Relaksasi dengan teknik napas dalam akan membawa kadar O2 yang lebih banyak dalam tubuh sehingga asupan nutrisi sel

analgetik Antrain 3x500mg

terpenuhi dan akan mengurangi rasa sakit. 4. Tanda-tanda indikasi, vital merupakan pada

terutama

respiratory rate 5. Analgetik akan menghambat

sintesis prostaglandin, sehingga nyeri dapat berkurang.

2.

Gangguan

pemenuhan Setelah dilakukan perawatan

1. Membantu klien melakukan 1. ADL klien dapat terpenuhi pemenuhan ADL 2. Memotivasi klien agar 2. Klien mau dan mampu melakukan ADL mandiri secara bertahap

ADL berhubungan dengan selama 3 x 24 jam pemenuhan kelemahan ADL dapat terpenuhi secara mandiri. Kriteria hasil: 1. Klien tampak segar 2. Klien mampu melakukan ADL ringan, seperti makan dan minum sendiri

melakukan aktivitas ringan sedikit demi sedikit

3.

Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan perawatan berhubungan dengan selama 3 x 24 jam kelebihan

1. Observasi intake dan output 1. Untuk cairan 2. Kolaborasi pemberiaan cairan

melihat yang

keseimbangan terjadi

mungkin

penurunan tekanan osmotik volume cairan teratasi. koloid Kriteria hasil: 1. Kadar albumin normal 2. Tidak terjadi edema

dalam tubuh, membatasi asupan cairan. 2. Furosemid bekerja menghalangi penyerapan natrium, klorida dan air yang disaring dalam tubulus ginjal, sehingga menyebabkan

diuretik furosemid

keluaran urine (diuresis)

4.

Resiko berhubungan

infeksi Setelah

dilakukan

perawatn

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kolaborasi pemberian

1. Untuk mengetahui adanya tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh, peningkatan RR. 2. Menghambat pembentukan bakteri, sehingga

dengan selama 3 x 24 jam, infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: 1. TTV dalam batas normal 2. Tidak ada tanda infeksi kalor, rubor, dolor, tumor.

pemasangan drainase

antibiotik Cefotaxime 2 x 1g IV 3. Lakukan POD 3 perawatan luka

dinding sel

bakteri akan mati. 3. Perawatan luka untuk mencegah masuknya bakteri.

V. IMPLEMENTASI

NO DX 2&3

TGL/JAM IMPLEMENTASI 25/6/13- - Mengobservasi intake output cairan 26/6/13 Dinas malam

EVALUASI I: 1400ml, klien masih - Membantu ADL, personal higiene dipuasakan, tidak dapat - Kolaborasi memberikan diuretik melakukan - Membantu ADL memberi makanan gerakan ringan, klien tampak cair melalui selang NGT lemah - Memotivasi klien untuk melakukan gerakan ringan seperti mika-miki

PARAF

27/6/13 Dinas Pagi

I: 140ml, O: 780ml, edema - Memotivasi klien melakukan gerakan agak berkurang ringan - Observasi intake output cairan

28/6/13 Dinas Sore

- Membantu ADL personal higiene - Observasi intake output cairan

I:1110ml, O: 2520ml, klien tampak sakit sedang, sudah mampu mikamiki mandiri Skala nyeri 4 (0-10), klien meringis bila bergerak, klien selalu mengatakan nyeri Klien mengatakan skala nyeri menjadi 2, klien masih meringis

25/6/1326/6/13 Dinas malam

- Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg - Menganjurkan klien berdzikir untuk mengurangi nyeri

- Menganjurkan klien berdzikir untuk mengurangi nyeri Dinas pagi - Mengajarkan klien relaksasi teknik napas dalam - Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg 27/6/13 28/6/13 Dinas Sore - Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg

Skala nyeri 2, klien meringis saat bergerak

25/6/1326/6/13 Dinas malam

Mengobservasi tanda-tanda vital

T: 37.2-37.9, RR:11-17x/m, HR:97-105x/m, TD:153/91132/80

POD 2, T:36.2, HR:88-97x/m, Dinas pagi - Kolaborasi memberikan antibiotik RR:16-23x/m 27/6/2013 Mengobservasi tanda-tanda vital Cefotaxime 2 x 1gr POD 3

28/6/13

Mengobservasi tanda-tanda vital

Dinas sore - Kolaborasi memberikan antibiotik Cefotaxime 2 x 1gr

VI. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 28/6/13 Catatan S: klien mengatakan masih nyeri bila bergerak namun sudah berkurang, klien ingin bab, sesak(-), sakit tenggorokan dan batuk O: skala nyeri 2 (0-10), edema berkurang, klien makan melalui oral diit bubur,klien tampak sakit sedang, klien sudah dapat bab lunak, cairan drainase cholesistostomy berwarna hijau paraf

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi