You are on page 1of 1

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI


MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Jalan Gajayana 50 Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Faxsimile (0341) 572533

FORMULIR KARTU TANDA MAHASISWA


tulis dengan huruf balok

yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Tempat lahir :
Tanggal
NIM

Fakultas

Jurusan

Bulan

Tahun

Malang, ........................................20......
Nama terang dan tanda tangan

...............................................................

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Jalan Gajayana 50 Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Faxsimile (0341) 572533

FORMULIR KARTU TANDA MAHASISWA


tulis dengan huruf balok
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat lahir :
Tanggal
NIM

Fakultas

Jurusan

Bulan

Tahun

Malang, ........................................20......
Nama terang dan tanda tangan

.............................................................

You might also like