TATALAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE

TEHAR KARO KARO

BAGIAN PENYAKIT DALAM RS ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

DEMAM BERDARAH DENGUE

Infeksi akut yang disebabkan oleh virus Dengue Wabah Demam Dengue pertama kali di Batavia (1779) dinamakan knokkel-korts Piladelphia 1780 DBD pertama kali di Filipina 1953 Kasus DBD pertama di Indonesia tahun 1968 di Surabaya dan Jakarta

Data Kasus DBD di Indonesia 2007

Jumlah penderita

137.411

Meninggal
CFR

1.380
1.00 %

Sumber : SubDit Arbovirosis Depkes, s/d 19 Desember 2007

DEMAM BERDARAH DENGUE (WHO 1997)

* DEMAM, ATAU RIWAYAT DEMAM MENDADAK, 2 - 7 HARI, BIASANYA BIFASIK

* KECENDERUNGAN PERDARAHAN :
UJI TORNIQUET (+), PETEKIE/EKIMOSIS/ PURPURA, PERDARAHAN MUKOSA/GI TR

DLL, HEMATEMESIS-MELENA
* TROMBOSITOPENI (100.000/MM3) * BUKTI ADANYA KEBOCORAN PLASMA

TANDA KEBOCORAN PLASMA

KENAIKAN NILAI HEMATOKRIT 20 % ATAU LEBIH DI ATAS NILAI RATA-RATA POPULASI, USIA DAN JENIS KELAMIN YANG SESUAI PENURUNAN NILAI HEMATOKRIT SEBESAR 20 % ATAU LEBIH SETELAH PENGOBATAN PEMBERIAN CAIRAN TANDA LAIN KEBOCORAN PLASMA SEPERTI EFUSI PLEURA, ASITES DAN HIPOPROTEINEMIA

KRITERIA LABORATORIUM
THROMBOSITOPENIA (100.000/MM3) HEMOKONSENTRASI, DAPAT DILIHAT DARI PENINGKATAN HEMATOKRIT 20 % ATAU LEBIH DUA KRITERIA KLINIS DITAMBAH TROMBOSITOPENIA DAN HEMOKONSENTRASI CUKUP UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSA DBD EFUSI PLEURA DAN ATAU HIPO ALBUMINEMIA DAPAT MEMPERKUAT DIAGNOSIS

14

60 d 6 mo

30 d 40 d

PATOFISIOLOGI
Kelainan utama pada DHF:

Vaskulopati : - peningkatan fragilitas kapiler - peningkatan permiabilitas vaskuler plasma leakage - Trombositopenia - Fungsi trombosit terganggu (Trombopati) Koagulopati : - berat DIC

40 Perubahan keseimbangan cairan tubuh pada DSS 30 PERCENT OF BODY WEIGHT 10 20 Third Space Sequesterisasi edema interstisial

0
Adolph H. Giesecke, Lawrence D. Egbert

IntraCellular Fluid

InterStitial Fluid

Plasma Volume

DERAJAT PENYAKIT DBD (WHO)

DERAJAT I :
DEMAM, GEJALA LAIN YANG TIDAK KHAS, UJI TORNIQUET POSITIF DAN ATAU MUDAH BERDARAH

DERAJAT II :
IDEM DERAJAT I DISERTAI PERDARAHAN SPONTAN

DERAJAT III :
KEGAGALAN SIRKULASI, NADI CEPAT KECIL, TEKANAN NADI MENURUN ATAU HIPOTENSI, KULIT DINGIN, GELISAH

DERAJAT IV :
SYOK BERAT, NADI TIDAK TERABA

SINDROMA SYOK DENGUE

- KE EMPAT KRITERIA DHF HARUS ADA
- NADI KECIL DAN CEPAT - TEK. NADI RENDAH (< 20 mmHg) atau ditampilkan dengan - HIPOTENSI UNTUK USIANYA - KULIT LEMBAB DAN DINGIN, GELISAH

Demam Dengue
Suhu reda, klinis membaik, nafsu makan membaik Time of fever defervescence (Saat suhu reda)

emp

Hari sakit

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

emp

Time of fever defervescence

Fase demam

Fase syok

Fase konvalesens

Hari sakit

Indikasi rawat DBD

Syok

dengan atau tanpa perdarahan DBD dengan perdarahan masif dengan atau tanpa syok DBD dengan : A. Hb, Ht normal dengan trombositopenia < 100.000 B. Hb,Ht meningkat dengan trombositopenia > 150.000

PRINSIP PENGOBATAN

PADA DASARNYA MENGATASI KEHILANGAN CAIRAN PLASMA SEBAGAI AKIBAT PENINGKATAN PERMEABILITAS KAPILER KUNCI KEBERHASILAN TATA LAKSANA DD / DBB TERGANTUNG KETRAMPILAN DOKTER & PARAMEDIS UNTUK MENGATASI FASE PERALIHAN DARI FASE DEMAM KE FASE PENURUNAN SUHU DENGAN BAIK

Pemantauan

Trombosit < 100.000 Hb/Ht/trombosit tiap 12 jam Trombosit 100.000 150.000 Hb/Ht/trombosit tiap 24 jam Pemantauan tekanan darah , nadi dan pernafasan dan produksi urin minimal tiap 6 jam

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Perbaikan

Monitor tanda vital Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Tidak ada perbaikan

Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 2ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Tatalaksana DSS

Tanda vital tidak stabil

Volume replacement flow chart for a patient with DHF and a >20% increase in haematocrit
5% fluid deficit Initiate intravenous therapy: 5% glucose in physiological saline (6 -7 mlkg-1h-1) IMPROVEMENT Haematocrit falls, pulse rate and blood pressure stable, urine output rises Reduce intravenous therapy (5mlkg-1h-1) VITAL SIGNS OR HAEMATOCRIT WORSEN IMPROVEMENT

WHO, 1997
NO IMPROVEMENT Haematocrit or pulse rate rises, pulse pressure falls below 20 mmHg (2.7 kPa), urine output falls Increase intravenous therapy (10mlkg-1h-1) NO IMPROVEMENT Increase intravenous therapy (15mlkg-1h-1) UNSTABLE VITAL SIGNS Urine output falls, signs of shock Establish central venous access and urinary catheter, administer rapid fluid bolus (see fig.3.2)

IMPROVEMENT Reduce intravenous therapy (3mlkg-1h-1)

FURTHER IMPROVEMENT

Discontinue intravenous therapy after 24 48 h HAEMATOCRIT RISES (or distress) VITAL SIGNS AND HAEMATOCRIT STABLE Adequate diuresis Intravenous colloid therapy

HAEMATOCRIT FALLS Blood transfusion IMPROVEMENT

Tanda tanda syok dini

Gelisah Penurunan kesadaran Akral dingin dan pucat Urin < 0,5 cc/kg BB/jam Penurunan tekanan darah < 100 mmHg Tekanan nadi kurang dari 20 Nadi cepat dan kecil

Tanda Bahaya terjadinya Sindroma Syok Dengue

Tanda Bahaya: Nyeri perut hebat Muntah berkepanjangan Penurunan suhu tubuh secara drastis dari demam hipotermia Penurunan kesadaran (iritabilitas, somnolen)

Empat Kriteria DBD: Demam Manifestasi perdarahan Kenaikan permeabilitas kapiler Trombosit 100.000/mm3 pl Tanda Awal Bahaya: Demam menurun Hitung trombosit menurun Hematokrit meningkat

Kapan Timbul DSS: 3 sampai 6 hari setelah gejala awal timbul

Protokol 5. Tatalaksana Syok Pasien Dewasa

Airway Breathing Circulation PERBAIKAN Perhatikan : Oksigenasi kanul nasal (O2 1-4/menit) : Cairan : - ICU : kristaloid* dan atau koloid** - Non ICU : kristaloid 10 20 ml/kgBB secepatnya : Tanda-tanda hipovolemia, hipervolemia/ overload dan respons pemberian cairan

TETAP SYOK Kristaloid Guyur 20-30 ml/kgBB 20-30 menit TETAP SYOK Ht Ht Transfusi darah 10 ml/kgBB dapat diulang Sesuai kebutuhan

Kristaloid* 7 ml/kg/jam dalam 1 jam Perburukan PERBAIKAN Koloid 10-20 ml/kgBB Tetes cepat 10-15 menit

Kristaloid 5 ml/kg/jam dalam 1 jam

PERBAIKAN PERBAIKAN

TETAP SYOK Koloid*** hingga Maksimal 30 ml/kgBB

Kristaloid 3 ml/kg/jam dalam 1 jam Perhitungan nutrisi Setelah 12 jam (destroxe 5% bila tidak ada Kontraindikasi) 24 48 jam setelah syok Teratasi, tanda vital/Ht stabil, Diuresis cukup PERBAIKAN Stop Infus

PERBAIKAN

TETAP SYOK Pasang kateter Vena sentra****

Koreksi gangguan Asam basa, elektrolit, Hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder

Koloid** bila seelumnya belum dipakai atau kristaloid/gelatin (bila koloid sebelumnya telah Mencapai dosis maksimal) 10 ml/kg dalam 10 Menit, dapat diulang sampai 30 ml/kg; sasaran tekana vena sentral(TVS) 15-18smH2O 8-12 mmHg Hipovolemik Nomovolemik TETAP SYOK Koreksi gangguan Asam basa, elektrolit, Hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder

Depkes/IDAI/PAPDI/IDSAI/PDS PATKLIN/PERDICI/PPNI 2005

Kristoloid dipantau 10-15 menit Kombinasi Koloid kristaloid Perbaikan Bertahap vasopresor

Inotropik Vasopresor vasodilator

Jenis koloid yang dapat digunakan

Gelatin Tidak ada batas maksimal pemberian, aman untuk ginjal, pengaruhnya terhadap faktor koagulasi sangat minimal Contoh : Gelofusin, Hemacel Hydroksi Ethyl Strarch ( HES ) Batas pemberian maksimal : BM 130/0.450 cc/kgBB/ 24 jam ( Voluven ) BM 200/0.5 yang 6% 33cc/kgBB/24jam dan yang 10% 20 cc/kgBB ( HES 6% dan 10% ) Besar molekul dan substitusion rate berpengaruh terhadap fungsi ginjal dan faktor koagulasi Dextran Sudah jarang digunakan kejadian alergi yang sangat tinggi

Transfusi Darah

Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit) Indikasi pemberian trombosit
Klinis terdapat perdarahan Pada DIC Harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) Jumlah trombosit rendah bukan indikasi Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis

Indikasi pemberian komponen darah

FFP :

Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 x

Trombosit :

Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhenti

Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dl

Kriopresipitat :

Perdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Jenis koloid yang dapat digunakan

Gelatin Aman untuk ginjal, pengaruhnya terhadap faktor koagulasi sangat minimal Contoh : Gelofusin, Hemacel Hydroksi Ethyl Strarch ( HES ) Batas pemberian maksimal : BM 130/0.450 cc/kgBB/ 24 jam ( Voluven ) BM 200/0.5 yang 6% 33cc/kgBB/24jam dan yang 10% 20 cc/kgBB ( HES 6% dan 10% ) Besar molekul dan substitusion rate berpengaruh terhadap fungsi ginjal dan faktor koagulasi Dextran Sudah jarang digunakan kejadian alergi yang sangat tinggi

Transfusi Darah

Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit) Indikasi pemberian trombosit
Klinis terdapat perdarahan Pada DIC Harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) Jumlah trombosit rendah bukan indikasi Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis

Indikasi pemberian komponen darah

FFP :

Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 x

Trombosit :

Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhenti

Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dl

Kriopresipitat :

Perdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Pasien DHF dengan Risiko Tinggi

Bayi DBD derajat III dan IV Obesitas Perdarahan masif Penurunan kesadaran Mempunyai penyulit lain ; talasemia dll Rujukan dari tempat lain

Penyebab gangguan fungsi organ pada DSS

Terbentuknya trombus di mikro-sirkulasi Aliran darah pada bagian distal trombus akan terhambat Akan terjadi iskemik pada organ yang diperdarahi oleh bagian distal kapiler ybs Kebocoran kapiler menyebabkan edema menekan kapiler2 sekitarnya Kebocoran kapiler yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemik Gangguan integritas kapiler dan gangguan koagulasi menyebabkan perdarahan spontan syok hipovolemik

Cara2 monitoring pada gangguan sirkulasi ( syok ) tanda2 klinis

Tanda pertama yang akan terjadi tubuh akan berusaha membatasi sirkulasi ditempat2 yang dianggap tidak penting aliran darah kulit dan sistim gastrointestinal Tanda2 gangguan sirkulasi di organ 2 ybs :

Kulit dingin dan berkeringat Warna kulit : pucat, abu2 sampai sianotik Bising usus menurun Diarrhea atau konstipasi Jumlah cairan lambung meningkat

Tahap kedua akan mengenai organ : ginjal dan paru-paru Gagalnya sirkulasi ke kedua organ ini akan memberikan tanda2 klinis :
Peningkatan laju nafas Nafas dangkal Penurunan PaO2 , SpO2 Tanda2 gagal jantung ronkhi basah basal Penurunan produksi urin Peningkatan konsentrasi urin Peningkatan kadar ureum,kreatinin dan kalium

Tahap akhir akan mengenai otak dan jantung Organ pertama yang akan mendapat perfusi saat resusitasi dan organ terakhir yang mengalami gangguan perfusi saat syok Tanda2 klinis yang didapatkan
Penurunan kesadaran Disorientation Reaksi pupil yang lambat Rasa tertekan didada, atau nyeri dada Tachy or brady dysrhytmia, ectopy ST elevasi

TERIMA KASIH