Surabaya, 08 Mei 2013 Nomor Lampiran : : 003/SK-HMP/V/2013 -

Kepada : Ketua Umum Dewan Pengurus Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Provinsi Jawa Timur di Surabaya Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Berlaku / Registrasi Ulang SKTK*)

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Registrasi Ulang SKTK sesuai dengan berkas dokumen terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, CV. PRATAMA KARYA

Direktur

1. Nama 2. Tempat & Tgl Lahir 3. Alamat 4. No. KTP 5. Riwayat Pendidikan No 1 2 3 Tingkat Pendidikan SD SMP SMA

: : :

Supato Surabaya, 12 Februari 2013

Jalan Kelurahan / Desa Kecamatan Kota / Kabupaten Provinsi : :

: : : : :

Kendangsari YKP II / 06 Kendangsari Tenggilis Mejoyo Surabaya Jawa Timur

Nama Perguruan Tinggi/Sekolah

Jurusan

Kota

Tahun Lulus

No. Ijazah

No 1

Nama Proyek

Lokasi Proyek

Nilai Kontrak

Mulai

Selesai

Jabatan

Surabaya, 08 Mei 2013 CV. PRATAMA KARYA

Achmad Junaidi Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Alamat : : : Supato Penanggung Jawab Teknik Jl. Kendangsari YKP II / 06 Surabaya 031-8493222 -

4. Telp/ HP : 5. E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar b. Bersedia mematuhi kode etik dan kode tata lauk serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi c. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah / LPJK / Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 08 Mei 2013 CV. PRATAMA KARYA

Achmad Junaidi Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Direktur Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kabupaten / Kota Provinsi : : : : : Achmad Junaidi CV. PRATAMA KARYA Jl. Kendangsari YKP II / 06 Surabaya Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama Tempat & Tgl Lahir : : Supato Surabaya, 12 Februari 1969 Jl. Kendangsari YKP II / 06 SMA Penanggung Jawab Teknik (PJT) dari CV. PRATAMA KARYA

Alamat Tempat Tinggal : Pendidikan Terakhir Jabatan : :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 08 Mei 2013 CV. PRATAMA KARYA

Achmad Junaidi Direktur