BAB I PENDAHULUAN Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin.

Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apaapa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Evaluasi massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu dari masalah yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. 1, 2 Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.3 Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mioma terdapat secara multipel, dengan berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,4 Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi dilakukannnya tindakan histerektomi.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.1,3 Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Mioma ini bisa muncul single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen.1,3,6 2.2 Insiden Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya tergantung pada hormon.1,3 Sedangkan berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.7

2.3 Etiopatogenesis Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, diperkirakan sumber/asal dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,7 Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos neoplastik ; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1 Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlihat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :1 Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah menopause Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan

GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni

Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli afrika.1 2.4 Karakteristik Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multipel, dan berlobulasi bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buffcolored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3 a. Klasifikasi Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni :1,6,7 Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi

polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma b. Patologi1 Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya. Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air ( whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan mitosis yang jarang. c. Perubahan degeneratif Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya. Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau

bisa juga merupakan akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan degeneratif tersebut antara lain :1,7 Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruanganruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

2.5 Gejala klinis Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain :1,4 a. Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi (>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa; gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas; peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan mikovaskulatur endometrium. b. Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri. c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya. Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar. Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah.

d.

Gangguan reproduksi. Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa terjadi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi. Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars interstisialis tuba. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi. Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural. Kelainan berhubungan dengan kehamilan. Mioma uteri pada 0,3%7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi. biasa. dengan mioma Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri. Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal. Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak

e.

Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma uteri.

2.6 Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik1 Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Pemeriksaan Abdominal Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi; apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif. Pemeriksaan Pelvik1 Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus. b. Evaluasi dan Studi Diagnostik1 Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain.

Hemoglobin/Hematokrit ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.

Profil koagulasi dan waktu perdarahan ; dilakukan bila ada riwayat diathesis perdarahan. Biopsi endometrium ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatory atau beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.

adneksa.

USG ; secara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik suboptimal seperti dalam kasus obesitas ; atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.

Evaluasi cavitas endometrium dengan hysteroscopy atau hydrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri dan infertilitas atau abortus berulang.

2.7 Diagnosis differensial3,4 a. Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan. b. Hematometra Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra. c. Adenomiosis

10

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. d. Uterus bikornus Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG. e. Endometriosis Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis. f. Kehamilan ektopik Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan g. Penyakit Radang Panggul Kronik Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. h. Tumor jinak ovarium Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi. i. Tumor ganas ovarium Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. j. Karsinoma Endometrium Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. k. Miomatous polip Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa. 2.8 Pengobatan7

11

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopauseyang terlambat. a. Pengobatan operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemumgkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan.

12

Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya. b. Radioterapi Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. 2.9 Komplikasi4,7 a. Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid. b. Inversi. c. Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut. d. Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi. e. Associated endometrium carcinoma. Ca endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3 % kasus. f. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

13

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2.10 Prognosis Prognosis pasien baik karena keganasan pada mioma uteri jarang terjadi (< 1%) dan penderita di rencanakan TAH yang dalam teori di katakan TAH bersifat kuratif sedangkan miokmetomi bisa mengalami resiko rekuren. Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif. Setelah miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari symptomatic myoma setelah miomektomi

14

BAB III LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Pendidikan Suku Agama Status Perkawinan Alamat Tanggal MRS II. Anamnesis Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik rujukan dari dokter umum karena dicurigai ada benjolan setelah sebelumnya pasien ingin membuka iud.Pasien merasakan Perjalanan Penyakit badan lemas setelah sampai di RSUD Sanjiwani. : Penderita datang keluhan benjolan setelah sebelumnya penderita ingin membuka KB di dokter umum. Penderita mengeluhkan ada benda : WG : 50 tahun : SD Kelas 6 : Bali : Hindu : Menikah : Banjar Guliang Pejeng : 11 Desember 2007

15

yang menonjol dari kemaluannya waktu penderita jongkok sejak 2minggu yang lalu. Perut dikatakan tidak membesar dan tidak ada nyeri. Riwayat Riwayat Menstruasi haid dikatakan teratur. Nyeri saat haid tidak ada. : Menarche : 13 tahun Siklus Lama HPHT Riwayat Perkawinan Riwayat Persalinan : Teratur : 3 hari : 2 tahun yang lalu

: 1x selama 33 tahun Usia saat menikah : 17 tahun : 1. Laki-laki, pspt B, di Rumah, 33 tahun 2. Wanita, pspt B, di rumah ,31 tahun 3. Laki-laki,pspt B, bidan, 3050 gr, 28tahun.

Riwayat Operasi/Penyakit Terdahulu . III. Pemeriksaan Fisik Status Present Kesadaran : CM TD Nadi Respirasi Status General Mata Vagina : Anemis +/+ Ikterus -/Abdomen : Fut 2jari bpst, massa (-), nyeri tekan (-), asites (-) : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit :-

16

Insp VT

: tampak massa 10x4x5 cm yang berasal dari OUI : flx(-) fl(-) P (-) licin livide(-) teraba masa 10x4x5 cm kenyal benang IUD

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : 11/12 Hb : 7,9 gr/dL PLT : 328 k/Ul WBC : 10,2 k/uL BT : 2 CT : 7 APPT : 34,5 PT : 17,8 13/12 Hb : 11,4 PLT: 238 WBC: 30,2

V.

Diagnosis Kerja : Mioma Geburt + Anemia

VI. Penatalaksanaan : MRS Perbaikan keadaan umum , transfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dL Rencana Ekstirpasi di OK dan persiapan TAH KIE pasien dan keluarga

VII. Prognosis Dubius ad bonam

17

Perjalanan Penyakit :
Tanggal 12-12-07 S Badan Lemas,BAB+,BAK +,makan minum + O St.Present T : 130/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An +/+ Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd: tfut : 2 jr bpst distensi(-),nyeri A Myoma uteri + Anemia P Pdx : Tx : -Perbaikan KU ~transfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dL (4 kolf) -Rencana TAH Mx : kel,vs KIE

tekan (-), asites (-) VT:tuba massa

10x4x5 kenyal,benang iud + St.Present T : 120/70 mmHg N : 88 x/menit R : 18 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : tfut : 2 jrbpst,distensi (-),nyeri tekan VT, teraba massa padat 10 x 4x5

13-12-07

Makan +,minum +,BAB + BAK+,pendarahan -

Myoma uteri

Pdx : DL Post Transfusi Tx : -Rencana TAH Saran : Coba extirpasi di OK,dengan konseling untuk TAH Mx : kel,vs, pre op KIE

cm, kenyal, benang iud +

18

Insp: Tampak tumor mukosa 10 cm dengan tangkai pendek dengan akar melekat dinding cavum uteri

BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Diagnosis Pada kasus ini, pasien bernama WG, berumur 50 tahun, beralamat di Banjar Guliang, Pejeng. Pasien datang tanggal 11 Desember 2007 karena ingin buka iud. Dari hasil pemeriksaan fisik dan dilakukan vt teraba massa sebesar 10x4x5cm. Riwayat haid dikatakan teratur dan mengganti 3-4 pembalut setiap hari pada waktu haid, tanpa disertai sakit yang berlebihan saat menstruasi. Dari hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche pada usia 13 tahun dengan siklus yang teratur dan lama haid 3 hari. Riwayat perkawinan 1 kali selama 33 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 3 kali, dimana kesemua anak penderita hidup. Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma geburt karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan mioma geburt. Dari hasil anamnesis diketahui umur pasien 50 tahun, dimana usia ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang yakni di katakan ada sesuatu benda yang menonjol keluar dari kemaluan penderita. Kemudian dari riwayat persalinan, pasien pernah hamil sebanyak 3 kali (multipara) dimana multipara ini juga termasuk salah satu faktor resiko mioma.

19

Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites, yang mana gambaran ini sesuai dengan gambaran mioma. 4.2. Penatalaksanaan Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Penderita juga di lakukan transfusi PRC sampai Hb > 10. Pada pasien ini di rencanakan tindakan ekstirpasi di OK dan persiapan TAH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup lanjut dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan mioma secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit. Penderita dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian tentang kondisi penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada keadaan penderita dan sepakat untuk bergerak. Sehingga jika di perlukan untuk di rujuk penderita dan keluarga telah siap. 4.3. Prognosis Prognosis pasien baik karena keganasan pada mioma uteri jarang terjadi (< 1%) dan penderita di rencanakan TAH yang dalam teori di katakan TAH bersifat kuratif sedangkan miokmetomi bisa mengalami resiko rekuren.

20

BAB V RINGKASAN WG, wanita, 50 tahun, Banjar Guliang, Pejeng, Hindu, Bali, Indonesia datang pada tanggal 11 Desember 2007 dengan keluhan utama dicurigai ada benjolan setelah sebelumnya pasien ingin membuka iud di tempat praktek dokter umum. Riwayat haid teratur dan mengganti 3-4 pembalut setiap hari pada waktu haid, tanpa disertai sakit yang berlebihan saat menstruasi, tanpa disertai sakit yang berlebihan saat menstruasi. Riwayat perkawinan 1 kali selama 33 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 3 kali, dimana kesemua anak penderita hidup. Pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites. Pemeriksaan vagina inspeksi tampak massa 10x4x5 cm yang berasal dari OUI dan dari pemeriksaan dalam vagina teraba masa 10x4x5 cm dan di dapatkan benang IUD. Rencana tindakan penanganan yang dilakukan adalah ekstirpasi di OK dan persiapan TAH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup lanjut dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan mioma secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit.KIE terhadap keluarga dan pasien tentang kondisi penderita. Prognosis pasien baik karena keganasan pada mioma uteri jarang terjadi (< 1%) dan penderita di rencanakan TAH yang dalam teori di katakan TAH bersifat kuratif sedangkan miokmetomi bisa mengalami resiko rekuren.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345 2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 117 3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699 4. Howkins & Bourne. Shaws Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284 5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 1172 6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359 7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

22