Payakumbuh, 6 April 2005 Nomor Lampiran Perihal : 024/ / Diskes/-1/IV-2005 : 1 lembar : Permohonan Membeli Kendaraan Dinas Roda 2 Kepada

Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat Di Padang Dengan hormat, Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Aswir,SH tanggal 1 April 2005 perihal permohonan membeli kendaraan dinas roda dua BA bersama ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas terkabulnya permohonan tersebut dengan pertimbangan sebagai berikut : 1. Tidak mengganggu kelancaran tugas dinas 2. Kendaraan tersebut tidak laik pakai karena membutuhkan eksploitasi tinggi dan boros bahan bakar minyak dan olie Demikianlah kami sampaikan dan sebelumnya kami ucapkan terima kasih. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr.H.Sumirman Noerman Nip: 140078561

Payakumbuh , 12 Oktober 2009 Perihal :Permohonan membeli Kendaraan Dinas Roda Dua yang dihapus/ dilelang Kepada Yth, Bapak Bupati Lima Puluh Kota Di Sarilamak Melalui Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota di Payakumbuh Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Aswir,SH : 19541026 197605 1 001 : Penata TkI/III d : Staf DinasKesehatan Kab Lima Puluh Kota

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya diperbolehkan membeli kendaraan dinas Roda Dua BA : 7514 JI yang dihapus/dilelang Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak adalah: 1. Kendaraan tersebut sudah tidak layak pakai 2. Kendaraan tersebut sudah berusia 11 tahun lebih 3. Saya tidak/belum pernah membeli kendaraan dinas 4. Saya sudah bertugas sebagai PNS pada Dinkes 33 tahun 6 bulan 5. Saya sudah mengajukan permohonan kepada Bapak Ka Dinkes Propinsi Sumatera pada tahun 2005 (terlampir) 6. Saya sudah berusia 55 tahun dan akan menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya atas perhatian dan bantuan Bapak terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih Hormat Saya Pemohon Aswir,SH Nip:19541026 197605 1 001

Payakumbuh , 10 September 2009 Perihal :Permohonan Bantuan Biaya Perjalanan Dinas Pensiun an Gusnil Faida Kepada Yth, Bapak Bupati Lima Puluh Kota Cq Ka BKD Kab Lima Puluh Kota Di Sarilamak Melalui Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota di Payakumbuh Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Gusnil Faida : 19570815 198302 2 002 : Penata Muda TkI/III b : Staf DinasKesehatan Kab Lima Puluh Kota

Sehubungan dengan Keputusan Bupati Lima Puluh Kota No: 881/1004/BKD-LK/2009 tanggal 28 Agustus 2009 Tentang Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil Atas Permintaan Sendiri Dengan Hak Pensiun atas nama saya sendiri , maka bersama ini saya ajukan permohonan kehadapan Bapak semoga Bapak memberi saya bantuan biaya perjalanan dinas pensiun Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya atas perhatian dan bantuan Bapak terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih Hormat Saya Pemohon Gusnil Faida Nip:19570815 198302 2 002

SURAT PERJANJIAN PINJAM MEMINJAM

Kami yang bertanda tangan dibawah ini , I Nama : Rosmalini Pekerjaan : Rumah Tangga Alamat : Jorong Tanah Tingkah Sei Rimbang Suliki Kab Lima Puluh Kota Dalam hal ini disebut Pihak Pertama : Andronaldi Aswir : Peg PLN Kantor Pusat : Kel Blk Bl Kandi RT I/II No: 4 Kec Pyk Barat Kota Payakumbuh Dalam hal ini disebut Pihak Kedua Pihak pertama mengaku meminjam sebanyak 15 ( lima belas ) mas 24 karat kepada pihak kedua Sebagai jaminan atas pinjaman tersebut pihak pertama kepada pihak kedua maka pihak pertama menyerahkan setumpak sawah yang terdiri dari 2 (dua) piring yang dipegang dari Sailfa dan Suna yang terletak di Jorong Tanah Tingkah Nagari Sei Rimbang Kec Suliki dengan batasnya: Sebelah Barat dengan sawah Basri T Sebelah Timur dengan sawah Ucan Sebelah Utara dengan sawah Aliyah Sebelah Selatan dengan sawah Sailfa dan Suna 1. Pinjaman sebanyak tersebut diatas telah diterima dengan cukup oleh pihak pertama dari pihak kedua 2. Selama pinjaman pihak pertama belum dikembalikan kepada pihak kedua maka pihak kedua berhak mengausai sawah tersebut 3. Pinjaman tersebut belum dapat didalami selama 3 tahun dari sekarang Apabila terjadi masalah/persoalan dikemudian hari diselesaikan secara musyawarah apabila tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah, maka diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Tj Pati Demikianlah Surat perjanjian ini kami perbuat dengan sebenarnya dihadapan ahli waris Pihak Kedua : Andronaldi Aswir Tanah Tingkah; 23 Oktober 2009 Pihak Pertama Rosmalini Waris Pihak Pertama Efra Hidayati Beno Abra Trinora Yod Hidayat Saksi sejihad 1 Basri T ..................... 2 Ucan ............................ Disaksikan oleh 1 Rusydi ............................... 2 Aswir ............................ Diketahui oleh Wali Nagari Sei Rimbang BasriT 3 Aliyah ............................ ..................... ....................... .................... ...................... II Nama Pekerjaan Alamat

KEPADA : ANDRONALDI ASWIR JALAN PULO RAYA I NO : 28 B KELURAHAN PETOGOGAN KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN HP 085263014246 DARI ASWIR,SH KELURAHAN BLK BL KANDI NO :4 RT I /II KEC PAYAKUMBUH BARAT KOTA PAYAKUMBUH HP 081374349156

KEPADA : ANDRONALDI ASWIR JALAN PULO RAYA I NO : 28 B KELURAHAN PETOGOGAN KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN HP 085263014246 DARI ASWIR,SH KELURAHAN BLK BL KANDI NO :4 RT I /II KEC PAYAKUMBUH BARAT KOTA PAYAKUMBUH HP 081374349156

SURAT PERJANJIAN PINJAM MEMINJAM

Kami yang bertanda tangan dibawah ini , I Nama : Aswir;SH Pekerjaan : Peg Negeri Sipil Alamat : Jorong Tanah Tingkah Sei Rimbang Suliki Kab Lima Puluh Kota Dalam hal ini disebut Pihak Pertama : Syafrio Nandra W : Karyawan Swasta : Kel Blk Bl Kandi RT I/II No: 4 Kec Pyk Barat Kota Payakumbuh Dalam hal ini disebut Pihak Kedua Pihak pertama mengaku meminjam sebanyak 8 ( delapan ) mas 24 karat kepada pihak kedua Sebagai jaminan atas pinjaman tersebut pihak pertama kepada pihak kedua maka pihak pertama menyerahkan setumpak sawah yang terdiri dari 2 (dua) piring yang dipegang dari Sailfa dan Suna yang terletak di Jorong Tanah Tingkah Nagari Sei Rimbang Kec Suliki dengan batasnya: Sebelah Barat dengan sawah Basri T Sebelah Timur dengan sawah Ucan Sebelah Utara dengan sawah Aliyah Sebelah Selatan dengan sawah Sailfa dan Suna 4. Pinjaman sebanyak tersebut diatas telah diterima dengan cukup oleh pihak pertama dari pihak kedua 5. Selama pinjaman pihak pertama belum dikembalikan kepada pihak kedua maka pihak kedua berhak mengausai sawah tersebut 6. Pinjaman tersebut belum dapat didalami selama 3 tahun dari sekarang Apabila terjadi masalah/persoalan dikemudian hari diselesaikan secara musyawarah apabila tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah, maka diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Tj Pati Demikianlah Surat perjanjian ini kami perbuat dengan sebenarnya dihadapan ahli waris Pihak Kedua : Syafrio Nandra W Tanah Tingkah; 2 April 2010 Pihak Pertama Aswir;SH Waris Pihak Pertama Efra Hidayati Beno Abra Trinora Yod Hidayat Saksi sejihad 1 Basri T ..................... 2 Ucan ............................ Disaksikan oleh 1 Rusydi ............................... 2 Aswir ............................ Diketahui oleh Wali Nagari Sei Rimbang BasriT 3 Aliyah ............................ ..................... ....................... .................... ...................... II Nama Pekerjaan Alamat

SURAT kUASA
Saya yang bertanda tngan dibawah ini : Nama : Gusnil Faida Umur : 51 Th Pekerjaan : PNS Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I/II No;4 Payakumbuh Barat Dengan ini memberi kuasa untuk mengambl BPKB Sepeda Motor Ba 4138 MS pada Toko Bunda Payakumbuh kepada : Nama : Aswir,SH Umur : 54 Th Pekerjaan : PNS Alamat : Bulakan Balai Kandi RT I/II No 4 Payakumbuh Barat Demikianlah surat kuasa ini dipebuat dengan sebenarnya untuk dapat dipeergunakan dimana perlu. Payakumbuh ,10 Desember 2008-12-10 Yang menerima kuasa : Yang memberi Kuasa

Aswir ,SH

Gusnil Faida

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya meminjam seekor jawi betina kepada : N ama : Safrio Nandra Umur : 30 Th Suku : Caniago Alamat : Perum Lobam Mas Asri Blok M 208 Desa Tel Sasah Kec Bintan Utara Bintan Kepri Dengan perjanjian selama utang saya belum dibayar maka saya borgkan setumpak sawah yang saya pegang dari Jawana ( Alm) yang berjumlah 7 ( tujuh) piring (Surat pegang gadai terlampir ) kepada saudara Safrio Nandra Selama utang saya belum saya bayar sawah tersebut tetap dikuasai Safrio Nandra Apabila Jawana ( Warisnya ) akan menebusi sawah tersebut maka tebusannya akan diterima Safrio Nandra sebanyak 1(satu) rupiah mas asli polos dan 2(dua) cincin mas yang dipinjam Mukhlis ditambah padi 700 (tujuh ratus) gantang Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu Sungai Rimbang. 9 April 2010 Yang menyatakan Aswir.SH Saksi :

1 Abd Halim

2 Wardinas (Waris Dt Nan Gandur)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Menyatakan dengan sesungguhnya telah meminjam 8 (delapan) rupiah mas asli peniti Kepada N ama : Andronaldi A Umur : 29 Th Suku : Caniago Alamat : Jl Pulo Raya I No 28 B Kel Petogogan Kec Kebayoran Baru Jaksel Dengan perjanjian selama utang saya belum dibayar maka saya borgkan setumpak sawah yang saya pegang dari Sauyah ( Alm) surat pegang gadai ( terlampir) .yang terletak di Bukit Anjulur Sungai Rimbang kepada saudara Andronaldi A Selama utang saya belum saya bayar sawah tersebut tetap dikuasai Andronaldi A Apabila Sauyah ( Warisnya ) akan menebusi sawah tersebut maka tebusannya diterima Andronaldi A sebanyak 8(delapan) rupiah mas asli peniti ditambah 500 gantang padi Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu Sungai Rimbang. 9 April 2010 Yang menyatakan Aswir.SH

Saksi : 1 Mukhlis 2 M a s ri

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/ menghibahkan setumpak sawah hak milik saya sendiri yang dibeli dari Nanti tertanggal 6 Mei 1949 surat jual beli terlampir sawah tersebut terletak di Buah Ngarai Bagian Guguk Tangah Sampanjang Kenegarian Sungai Rimbang Kecamatan Suliki berbatas sebelah : Selatan dengan sawah Maya Utara dengan sawah Abdul Halim yang saya pegang sendiri Timur dengan bukit Batu Tumbuh milik Wardinas Barat dengan Guguk milik Wardinas Kepada 1 Safrio Nadra W 2 Andronaldi A 3 Trias Adwineldi 4 Tetria Adwinelda Mulai tanggal surat penyerahan ini dibuat sawah tersebut telah dikuasai dan menjadi hak milik Safrio Nandra W bersaudara selama lamanya yang beralamat di Kel Blk Bl Kandi RT I/II No 4 Payakumbuh Barat Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dikemudian hari yang diketahui oleh saksi saksi

Sungai Rimbang. 9 April 2010 Yang menyatakan Aswir.SH Saksi : Abdul Halim Maya Wardinas

Diketahui oleh Wali Nagari Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota

Basri T

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/ menghibahkan setumpak sawah hak milik saya sendiri yang dibeli dari Nanti tertanggal 22 Januari 1954 surat jual beli terlampir sawah tersebut terletak di Lakuak Pincuran Sampanjang Kenegarian Sungai Rimbang Kecamatan Suliki berbatas sebelah : Selatan dengan sawah Rusdi Utara dengan sawah Rusdi dan Aswir Timur dengan bukit milik Wardinas Barat dengan sawah Aswir dan bandar Kepada 1 Safrio Nandra W 2 Andronaldi A 3 Trias Adwineldi 4 Tetria Adwinelda Mulai tanggal surat penyerahan ini dibuat sawah tersebut telah dikuasai dan menjadi hak milik Safrio Nandra W bersaudara selama lamanya yang beralamat di Kel Blk Bl Kandi RT I/II No 4 Payakumbuh Barat Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dikemudian hari yang diketahui oleh saksi saksi

Sungai Rimbang. 10 Juni 2010 Yang menyatakan Aswir.SH Saksi : Rusdi Aswir Wardinas

Diketahui oleh Wali Nagari Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota

Basri T

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/ menghibahkan setumpak sawah hak milik saya sendiri yang dibeli dari Nanti tertanggal 8 Agustus 1952 surat jual beli terlampir sawah tersebut terletak di Bawah Pincuran Sampanjang Kenegarian Sungai Rimbang Kecamatan Suliki berbatas sebelah : Selatan dengan Bukit dan Lurah Wardinas Utara dengan Bandar Timur dengan Bukit Wardinas Barat dengan Bukit Wardinas Kepada 1 Safrio Nandra W 2 Andronaldi A 3 Trias Adwineldi 4 Tetria Adwinelda Mulai tanggal surat penyerahan ini dibuat sawah tersebut telah dikuasai dan menjadi hak milik Safrio Nandra W bersaudara selama lamanya yang beralamat di Kel Blk Bl Kandi RT I/II No 4 Payakumbuh Barat Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dikemudian hari yang diketahui oleh saksi saksi

Sungai Rimbang. 9 April 2010 Yang menyatakan Aswir.SH Saksi : Abdul Halim Wardinas

Diketahui oleh Wali Nagari Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota

Basri T

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Aswir.SH Umur : 56 Th Suku : Mandahiling Alamat : Kel Bulakan Balai Kandi Rt I RW II No 4 Payakumbuh Barat Negeri Asal : Sungai Rimbang Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/ menghibahkan setumpak sawah hak milik saya sendiri yang dibeli dari Abu Yazid tertanggal 19 Agustus 1971 surat jual beli terlampir sawah tersebut terletak di Lokuak Pincuran Sampanjang Kenegarian Sungai Rimbang Kecamatan Suliki berbatas sebelah : Selatan dengan Sawah Aswir Utara dengan Sawah Aswir Timur dengan Sawah Aswir Barat dengan Bandar Kepada 1 Safrio Nandra W 2 Andronaldi A 3 Trias Adwineldi 4 Tetria Adwinelda Mulai tanggal surat penyerahan ini dibuat sawah tersebut telah dikuasai dan menjadi hak milik Safrio Nandra W bersaudara selama lamanya yang beralamat di Kel Blk Bl Kandi RT I/II No 4 Payakumbuh Barat Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dikemudian hari yang diketahui oleh saksi saksi

Sungai Rimbang. 9 April 2010 Yang menyatakan Aswir.SH Saksi : Abdul Halim Wardinas

Diketahui oleh Wali Nagari Sungai Rimbang

Kec Suliki Kab Lima Puluh Kota

Basri T