GERD

PEMBIMBING: DR. SONNY, SPA Oleh: Ribka Thedora 2011-11-196

PENDAHULUAN
Salah satu masalah fisiologis yang dapat terjadi pada anak (bayi) mulai dari seminggu pertama kehidupan adalah Gastroesophageal Reflux Disease ( GERD ) Menjadi sangat penting karena penyakit ini tidak dapat sembuh sendiri dan membutuhkan treatment.

Pada bayi, gejala penyakit terjadi pada 85% pasien selama seminggu pertama kehidupan,

sedangkan 10% lainnya baru timbul dalam waktu 6

minggu. Tanpa pengobatan gejala akan menghilang pada

60% pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak

sudah lebih tegak dan makan makanan padat Tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.

Penelitian Inggris (2000-2005)

1700 anak dengan diagnosis GERD, dengan angka

kejadian sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun.

Insiden rendah terjadi pada anak umur 1-12 tahun Meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17 tahun.

DEFINISI

Gastroesofageal reflux (GER)

suatu keadaan refluks atau regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus.

Gastroesophageal reflux disease (GERD)

GER + gejala patologis = komplikasi + gangguan kualitas hidup

ANAMNESIS

Pada tahun 1993 dan 1996, Orenstein merumuskan sebuah kuisioner klinis sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GERD

Question Points

1. How often does the baby usually spit up? 1 to 3 times per day (1) 3 to 5 times per day (2) >5 times/day (3) 2. How much does the baby usually spit up? 1 teaspoonful to 1 tablespoonful (1) 1 tablespoonful to 1 ounce (2) >1 ounce (3) 3. Does the spitting up seem to be uncomfortable for the baby? 2 4. Does the baby refuse feeding even when hungry? 1 5. Does the baby have trouble gaining enough weight? 1 6. Does the baby cry a lot during or after feeding? 3 7. Do you think the baby cries or fusses more than normal? 1 8. How many hours does the baby cry or fuss each day? 1 to 3 hours 1 >3 hours 2 9. Do you think the baby hiccups more than most babies? 1 10. Does the baby have spells of arching back? 2 11. Has the baby ever stopped breathing while awake and struggling to breathe or turn blue or purple? 6

Maximum total score 25. Score >7, sensitivity: 74% and specificity: 94%

1. Seberapa sering bayi gumoh biasanya? 1 sampai 3 kali per hari (1) 3 sampai 5 kali per hari (2) > 5 kali / hari (3) 2. Berapa bayi biasanya gumoh? 1 sendok teh untuk 1 sendok makan (1) 1 sendok makan untuk 1 ons (2) > 1 ons (3) 3. Apakah saat meludah bayi tampak tidak nyaman? 2 4. Apakah bayi menolak makan bahkan ketika lapar? 1 5. Apakah bayi mengalami kesulitan menaikkan berat badan? 1 6. Apakah bayi banyak menangis selama atau setelah makan? 3 7. Apakah Anda pikir bayi menangis atau rewel lebih dari normal? 1 8. Berapa jam bayi menangis atau rewel setiap hari? 1 sampai 3 jam (1) > 3 jam (2) 9. Apakah Anda pikir bayi memutuskan untuk tinggal lebih dari kebanyakan bayi? 1 10. Apakah bayi pernah melengkungkan punggungnya secara tiba-tiba? 2 11. Apakah bayi pernah berhenti bernapas saat terjaga dan berjuang untuk bernapas atau membiru atau ungu? 6 Maksimum total skor 25. Skor> 7, sensitivitas: 74% dan spesifisitas: 94%

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan

pada populasi anak-anak.

Peran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam evaluasi GERD adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi

komplikasi GERD

Sindrom Sandifer relatif tidak umum, yang sering salah diagnosis sebagai spastic torticollis.

Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat
mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fluoroskopi dengan kontras barium

Sering gagal karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten.

Tujuan :

Evaluasi keadaan lambung dan duodenum, stenosis

pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan.

pH monitoring
Tujuan : mendiagnosa efek GERD, menentukan efektivitas obat yang diberikan

menentukan apakah refluks menyebabkan nyeri dada

menentukan apakah refluks mencapai faring menyebabkan batuk, suara serak, dan sakit tenggorokan.

Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi

Tujuan : Menentukan adanya aspirasi pada

paru-paru dinyatakan dengan adanya

radioaktifitas positif pada paru

Esofageal Manometer
Tujuan : Menilai peristaltik esophagus dan LES (Lower esophageal sphincter).

PATOGENESIS

Gastroesophageal reflux

Proses fisiologis normal beberapa kali sehari : bayi, anak dan dewasa yang sehat.

Berlangsung < 3 menit, setelah makan, dan menyebabkan beberapa gejala / tanpa gejala.

Penyebab GER

relaksasi sementara sfingter esofagus bawah / inadekuatnya adaptasi tonus sfingter terhadap perubahan tekanan

abdominal.

Kemungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.

Pasif = katup antara lambung dan esofagus tidak

berfungsi baik

hipotonia sfingter esofagus bawah

posisi sambungan esofagus dan kardia tidak berfungsi

sebagai katup dengan baik.

Jika sfingter esophagus bagian bawah berfungsi baik

refluks hebat + gejala menonjol.

Meskipun dilaporkan bahwa tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi

mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus

sfingter yang berkurang.

Gastroesophageal Reflux Disease

Isi lambung refluks esofafus / orofaring menimbulkan gejala patologis di esofagus maupun

ekstra-esofagus dengan atau tanpa komplikasi.

Patogenesis GERD ini sangat kompleks

frekuensi refluks

asiditas lambung
pengosongan lambung mekanisme klirens esofagus,

barier mukosa esofagus

hipersensitivitas visceral respon jalan napas.

Refluks relaksasi sementara dari sfingter esofagus bawah

tidak bersamaan dengan menelan isi lambung mengalir ke esofagus.

Proporsi minor episode refluks tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat

saat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat berkurang dalam

waktu yang lama.

Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi memungkinkan refluks fisiologis / GER GERD

klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai lambatnya pengosongan lambung kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel menurunnya reflex protektif neural pada saluran aerodigestif

GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada

bayi dan anak kecil :

Tangisan khas atau tidak khas / gelisah Apnea / bradikardi Kurang nafsu makan Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening Event) Muntah Mengi (wheezing) Nyeri perut / dada

Stridor Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive) Pneumonitis berulang Sakit tenggorokan Batuk kronis Waterbrash Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis) Suara serak / laringitis

Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua

Semua yang diatas + heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).

DIAGNOSIS BANDING

Hiatus Hernia Kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. Akhalasia Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal. Spasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-esophagus. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital Suatu kelainan yang terjadi pada otot pylorus yang mengalami hipertrofi pada lapisan sirkuler sehingga menyebabkan penyempitan pada pylorus. Terdapat muntah yang projektil terjadi pada umur lebih dari 1 minggu dan semakin sering.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan agen prokinetik. Antagonis reseptor H2 (ranitidine, cimetidine, famotidine,nizatidine) atau Proton Pump Inhibitors (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) Cisapride atau Metoclopramide

Antagonis Reseptor H2 - Menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang dihasilkan oelh asetilkolin atau gastrin.

- Menurunkan penyerapan obat yang memerlukan suasana

asam (ketokonasol, itrakonasol). - Menghambat enzim sitrokom P-450 dan memiliki potensi

untuk berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh

isoenzim ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin).
-

DOSIS

Usia 6 minggu - 6 bulan : 5 mg/kg BB

Usia 6 bulan - 13 tahun : 8 mg/kg/hari.

Proton Pump Inhibitors Pada anak dengan esofagitis kronik dan berat Kecuali Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol. Menghambat sekresi asam tanpa memandang apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. Karena dinonaktifkan oleh asam lambung, sehingga diformulasi dengan enteric coating, sehinga utuh melewati

lambung dan memasuki usus, dimana PH nya kurang asam

dan diserap. Dimakan 30 menit sebelum makan. DOSIS 0,7-3,5 mg/kg/hari Pada Bayi < 10 minggu dibutuhkan dosis lebih kecil (tidak dianjurkan karena pada penelitian, tidak efektif )

Sukralfat

Suatu kompleks aluminium dari sucrose sulfat yang terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks estrofageal belum diketahui dengan pasti. Obat ini tidak dibenarkan penggunaan pada bayi dan anak.

Promotilitas
Cisapride tidak dianjurkan digunakan rutin karena mengancam jiwa -> penyebab aritmia.

Metoclopramide -> antagonis dopamin -> meningkatkan tekan LES -> dose related + meningkatkan pengosongan lambung > memperbaiki gejala.

Untuk kedua jenis obat diatas: (!) Hati-hati dengan efek samping ekstra-piramidal -> gangguan pergerakkan otot. (Metoclopramide lebih sering)

NON MEDIKA-MENTOSA

Cara menyusui : 1. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis. 2. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi tertidur. Selama bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung, sehingga refluks tidak akan terjadi. 3. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu. 4. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru ditidurkan dengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula. 5. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi). 6. Hindari pemakaian baju yang ketat.

Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak mengurangi durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi.

NON-MEDIKAMENTOSA
Perubahan posisi

Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan

posisi kepala lebih tinggi (30o). Setelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu.

Terapi Bedah:
Beberapa teknik pembungkusan lambung: Laparosopic Nissen Fundoplication Thal fundoplication Toupet fundoplication Watson fundoplication

Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan tatalaksana.

Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak bertambahnya berat badan.

Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan dengan meningkatkan densitas formula, tube nasogastrik atau transpilorik.

Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.

Intervensi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor pencetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi selama 2-4 minggu

dengan H2RA atau PPI direkomendasikan.

Jika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi saluran cerna atas.

PROGNOSIS GERD PADA ANAK

Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan

relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi medis yang lebih lama.

Subgrup pasien mengalami komplikasi GERD

perawatan agresif diindikasikan terapi pembedahan stadium awal.

Setelah laparoskopi Nissen fundoplication, gejala teratasi pada 92% pasien.

Kasus GER pada bayi dan balita

Benigna

Berespon terhadap terapi non farmakologi.

80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.

Sekelompok kecil memerlukan tindakan pembedahan

gejala GER kronik >18 tahun.

Resiko jangka panjang meningkat GER persisten periode akhir terapi agen anti sekretori.

Kasus GERD dengan komplikasi (striktur, aspirasi, penyakit saluran nafas, Barrett esophagus)

terapi pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik. Namun, mortaliti dan morbiditi tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah medis yang kompleks.

Pada > 1000 laparoskopi Nissen fundoplication ( > 10 tahun ) bayi & anak baik, 4% angka kegagalan.

Sebagian kecil laporan objektif ( Terapi Pembedahan )

Studi manfaat pembedahan berhubungan dengan refluks pada anak 1-4 tahun. Pada anak yang lebih tua dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan angka rawat inap yang berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.

Pemeriksaan pH (24 jam) evaluasi objektif hasil

pembedahan antirefluks.

Pemeriksaan prospektif dari 53 pasien pediatri yang diterapi

dengan laparoskopi Thal fundoplication 25 % terdapat refluks

patologi pada follow-up & 90 % pasien dilaporkan bebas gejala.

Kedua manajemen pembedahan & terapi obat angka

kegagalan yang tinggi anak kelainan neurologi.

Kebanyakan pasien memiliki kemungkinan serius terhadap morbiditas dan harapan hidup yang pendek.

Sebuah studi pada 46 bayi yang diperiksa 5 tahun setelah Nissenfundoplication ditemukan 24% meninggal setelah gangguan medis lainnya. 74% tidak terdapat gejala berulang, 12% membutuhkan operasi atau fundoplication berulang, dan 45% mengalami komplikasi setelah operasi.

Laporan lain, 109 anak yang menjalani prosedur Nissen or Boix-Ochoa antirefluks follow-up selama 10 tahun refluks rekuren pada 20% pasien.

TERIMA KASIH