BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang

Fraktur merupakan istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan, sudut dan tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, serta jaringan lunak di sekitar tulang yang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.1,2 Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. Pada beberapa keadaan, trauma muskuloskeletal yaitu fraktur dan dislokasi sering terjadi bersamaan. Hal ini terjadi apabila disamping kehilangan hubungan yang normal antara kedua permukaan tadi, disertai pula fraktur dari tulang persendian tersebut. Fraktur bisa terjadi terbuka maupun tertutup. 1,2 Klavikula (tulang selangka) adalah tulang menonjol di kedua sisi di bagian depan bahu dan atas dada. Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau klavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. serta memberikan perlindungan kepada penting yang mendasari pembuluh darah dan saraf. 1 Fraktur klavikula merupakan 5% dari semua fraktur sehingga tidak jarang terjadi. Fraktur klavikula juga merupakan cedera umum di bidang olahraga seperti seni bela diri, menunggang kuda dan balap motor melalui mekanisme langsung maupun tidak langsung.1,2 Penanganan non operatif yang diamalkan sejak dahulu tidak lagi valid untuk memberikan hasil yang memuaskan dalam mengembalikan fungsi sendi klavikula. Penelitianpenelitian terbaru menunjukkan penanganan non operatif mengakibatkan kejadian non union dan defisit dari fungsi bahu yang tinggi.3

1.2.

Tujuan

Tujuan penulisan paper ini adalah untuk mengkaji dengan lebih mendalam tentang Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi. Melalui ini kami dapat lebih memahami tentang kejadian fraktur klavikula, penanganan serta komplikasi dari fraktur klavikula.

BAB 2
2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi Klavikula

Gambar 1: Menunjukkan gambar anatomi bahu Kerangka anggota atas dikaitkan dengan kerangka badan dengan perantaaran gelang bahu ,yang terdiri atas klavikula dan scapula. Klavikula, atau tulang selangka, menghubungkan ekstremitas atas ke bagian badan atas. Hal ini digolongkan sebagai tulang panjang, tetapi relatif singkat, melampirkan medial ke sternum, dan lateral mengartikulasikan dengan akromion scapula. 4 Klavikula membentuk bagian anterior dari sabuk bahu. Ini adalah tulang panjang, melengkung agak seperti miring huruf f, dan ditempatkan hampir horizontal di bagian atas dan anterior dada, tepat di atas tulang rusuk pertama. Mengartikulasikan medial dengan manubrium sterni, dan lateral dengan akromion skapula. Hal ini membentuk lengkung ganda, konveksitas yang diarahkan ke depan pada akhir sternum, dan cekung pada akhir skapularis.4,5 Penentuan segi dari klavikula yaitu lateral atau medial. Ujung lateral adalah datar, dan ujung medial besar dan segiempat.Shaft pula longitudinal di pertengahan 1/3.4 sedikit melengkung, sehingga ke depan cembung di depan medial 2/3, dan cekung dalam lateral 1/3. Permukaan inferior beralur

Sternal Ekstremitas (extremitas sternalis, ekstremitas internal).Sternum ekstremitas klavikula segitiga dalam bentuk, diarahkan medial, dan sedikit ke bawah dan ke depan. Ini menyajikan sebuah segi artikular, cekung dari sebelum mundur, dari atas ke bawah cembung, yang artikulasi dengan manubrium sterni melalui intervensi disk artikular. Bagian bawah dari segi dilanjutkan ke permukaan inferior tulang sebagai daerah semi-oval kecil untuk artikulasi dengan tulang rawan dari tulang rusuk pertama. Lingkar permukaan artikular kasar, untuk lampiran dari berbagai ligamen, sudut atas memberikan lampiran ke disk artikular.4 Acromial Ekstremitas (extremitas acromialis, ekstremitas luar).Acromial ekstremitas menyajikan kecil, pipih, oval permukaan diarahkan miring ke bawah, untuk artikulasi dengan akromion skapula. Lingkar segi artikular kasar, terutama di atas, untuk lampiran ligamen akromioklavikularis. 5 Pada perempuan, klavikula umumnya lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan halus daripada pada pria. Pada orang-orang yang melakukan kerja manual yang cukup menjadi lebih tebal dan lebih melengkung, dan pegunungan untuk lampiran otot yang jelas ditandai.5

Gambar 2: Menunjukkan anatomi dari klavikula Tonjolan tulang klavikula ditemukan pada permukaan inferior tulang. Tonjolan tersebut adalah besar dan permukaan kasar dari tulang. Tonjolan tulang itu adalah tempat perlekatan ligament. Tuberkulum konoid ditemukan dekat ujung akromial klavikula. Ini adalah titik perlekatan ligamentum konoideum - bagian medial ligamen korakoklavikular.4,5
4

Bagian dekat ujung akromial sternum adalah garis trapeziod. Ini adalah di mana ligamen trapeziod (bagian lateral ligamentum korakoklavikular) menempel. Pada akhir sternum klavikula adalah impresi untuk ligamen kostklavikular. Itu adalah depresi oval kasar yang ligamentum kostoklavikular mengikat.4,5 Struktur klavikula terdiri dari jaringan cancellous, diliputi oleh lapisan padat, yang lebih tebal di bagian menengah daripada di ekstremitas tulang. Ossifikasi klavikula mulai mengeras sebelum tulang lainnya dalam tubuh, dari tiga pusat-yaitu, dua pusat primer, medial dan lateral, bagi tubuh, yang muncul selama minggu kelima atau keenam. kehidupan janin, dan pusat sekunder untuk akhir sternum, yang muncul sekitar tahun kedelapan belas atau kedua puluh, dan menyatukan dengan sisa tulang sekitar tahun dua puluh lima.5 Klavikula memiliki tiga fungsi utama. Antanya adalah menghubungkan ekstremitas atas ke bagian badan atas dan melindungi struktur neurovaskular yang mendasariekstremitas atas.Selain itu ,mentransmisikan beban dari ekstremitas atas ke kerangka aksial.5 2.2. Definisi Fraktur Klavikula2 Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total atau parsial. Fraktur klavikula adalah fraktur pada tulang klavikula atau collarbone. Fraktur klavikula terjadi karena penderita jatuh pada bahu, biasanya tangan dalam keadaan out stretched.2 2.3. Klasifikasi Fraktur Klavikula1 Pengklasifikasian fraktur klavikula didasari oleh lokasi fraktur pada klavikula tersebut. Ada tiga lokasi pada klavikula yang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape klavikula dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal klavikula dan bagian proksimal klavikula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu : Tipe I: Fraktur mid klavikula (Fraktur 1/3 tengah klavikula) Fraktur pada bagian tengah klavikula Lokasi yang paling sering terjadi fraktur, paling banyak ditemui Terjadi medial ligament korako-klavikula (antara medial dan 1/3 lateral)
5

 Mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral bahu) Tipe II : Fraktur 1/3 lateral klavikula Fraktur klavikula lateral dan ligament korako-klavikula, yang dapat dibagi: type 1: undisplaced jika ligament intak type 2: displaced jika ligamen korako-klavikula ruptur. type 3: fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis. Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal klavikula. Fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur klavikula, insidensnya hanya sekitar 5%. Fraktur pada bagian distal klavikula. Lokasi tersering kedua mengalami fraktur setelah midklavikula. Ada beberapa subtipe fraktur klavikula bagian distal, menurut Neer ada 3 yaitu :. Tipe I : merupakan fraktur dengan kerusakan minimal, dimana ligamen tidak mengalami kerusakan. Tipe II : merupakan fraktur pada daerah medial ligamen korakoklavikula. Tipe III : merupakan fraktur pada daerah distal ligamen korakoklavikula dan melibatkan permukaan tulang bagian distal klavikula pada AC joint. Klasifikasi fraktur klavikula menurut Edinburgh yang menklasifikasi fraktur shaft berdasarkan displacement dan derajat kommunitif.

Gambar 3 : Klasifikasi fraktur klavikula berdasarkan Edinburgh

2.4.

Epidemiologi 3 Fraktur klavikula adalah sering, 2.6% hingga 4% dari fraktur pada orang dewasa.

Fraktur shaft meliputi 69% dari semua fraktur, cedera lateral-end meliputi 21% hingga 28% dan cedera medial-end meliputi 2% hingga 3%. Insiden lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan yang berusia kurang dari 30 tahun. Fraktur lebih sering melibatkan
7

shaft akibat tenaga direk pada bahu akibat olahraga. Pada kelompok usia lanjut, kebanyakkan insiden didapati pada perempuan berbanding laki-laki yang diakibatkan proses osteoporosis.3

Gambar 4 : Menunjukkan insiden fraktur klavikula yang berhubungan dengan jenis kelamin dan usia 2.5. Mekanisme of Injury Mekanisme terjadinya Fraktur Klavikula Trauma pada bahu atau posisi terputar atau tertarik ke dalam menyebabkan fraktur klavikula. Trauma direk pada klavikula juga menyebabkan fraktur, sering akibat benturan dari arah lateral ke medial. Otot yang sering terlibat adalah otot deltoid, trapezius, subclavius, sternocleidomastoid dan pectoralis mayor.8 Fraktur klavikula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah itu karena jatuh, keeelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor.7 Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawak kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif di depan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat dari

tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang menekan bahu ataupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.8 Pada daerah tengah tulang klavikula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligamentligament seperti pada daerah distal dan proksimal klavikula. Klavikula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal .7,8 Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.8

Gambar 5: Lokasi fraktur klavikula 7,8 2.6. Gejala Klinis Gejala yang timbul dapat berupa nyeri terutama ketika lengan berusaha digerakan, pembengkakan pada area sekitar tulang yang patah, serta posisi lengan akan menjadi lebih dekat dengan tubuh. . Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu.7,9 2.7. Diagnosis Fraktur Klavikula Diagnosis dari fraktur klavikula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi. Fraktur pada bagian tengah klavikula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior.8
10

Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan dari pemeriksaan fisik kita dapatkan pembengkakan daerah klavikula atau aberasi, diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur klavikula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur klavikula mengalami pneumotoraks dan fraktur costa. 7,9 2.8. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan foto thorax anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu. Evaluasi pada fraktur klavikula yang standar berupa proyeksi anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah klavikula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk dapat menilai juga kedua acromioclavicular (AC) joint dan sternoclavicular (SC) joint.8,9,10

Gambar 6: Fraktur midklavikula dengan proyeksi AP

b)

CT Scan

11

CT scan memegang peranan yang penting dalam mendiagnosa fraktur klavikula bagian medial dan cedera pada SC joint. CT scan seharusnya digunakan dengan mencakup SC joint dan secara otomatis setengah dari kedua clavicula untuk membandingkan satu sisi dengan sisi yang lain. Jika didapatkan ada kelainan pada vascular, bisa kita nilai dengan menggunakan intravenous contras.10 Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S, maka fraktur menunjukkan deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3 dimensi meningkatkan akurasi pembacaan. 9

Gambar 7: CT scan fraktur klavikula

2.9.

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula 2,6

Indikasi operasi :
12

Bahu terapung Fraktur terbuka Neurovaskular injuri Skin impingement Fraktur segmental Increasing trend to fix widely displaced fractures.

2.9.1. Terapi Konservatif 2,6 Fraktur klavikula paling dapat berhasil diobati secara non-operatif dengan beberapa bentuk immobilisasi. Tujuan utamanya adalah untuk kenyamanan dan kehilangan rasa sakit. Suatu sling telah terbukti memberikan hasil yang sama seperti memberikan kenyamanan dan hanya sedikit masalah pada kulit. Tujuan dari jenis-jenis metode immobilisasi adalah seperti : Memberikan tahanan pada shoulder girdle, menaikkan fragmen lateral secara arah keatas dan keluar, serta kebelakang. Mendepresikan fragmen medial Menahan reduksi pada derajat tertentu Membolehkan pasien menggunakan tangan dan siku ipsilateral. Walaupun metode apa sekalipun yang digunakan, deformitas pada derajat tertentu pasti terjadi. Secara umum, immobilisasi digunakan selama 4 hingga 6 minggu. Selama periode immobilisasi ini, pergerakan yang aktif oleh siku, pergelangan tangan serta tangan harus dilakukan.2,6 2.9.2. Terapi Operatif 2,6 Indikasi operasi bagi fraktur klavikula midshaft adalah kontrorversi. Indikasi yang diperbolehkan bagi penatalaksanaan operasi bagi acute clavicle fractures adalah fraktur terbuka, associated neurovascular compromise, dan skin tenting dengan potensi untuk ke fraktur terbuka. Terdapat kontroversi dalam managemen fraktur klavikula midshaft dengan substantial displacement dan pemendekkan(>1cm to 2cm). Walaupun kebanyakkan fraktur midshaft akan bersambung, penelitian telah melaporkan disfungsi bahu dan ketidakpuasan pasien dalam hasil deformitas kosmetik tersebut.2,6 Kontroversi juga timbul pada managemen dari fraktur klavikula distal tipe II. Ada beberapa penulis yang mengindikasikan semua fraktur klavikula tipe II memerlukan
13

perban figure-of-eight,

managemen operatif. Yang lain, melaporkan bahwa sekiranya hujung tulangnya kontak, penyembuhan dapat diprediksikan walaupun terdapat displacement pada derajat tertentu. Pada situasi ini, yang dilakukan adalah managemen non operatif termasuk immobilisasi sling dan pergerakan bahu secara progressif.2,6 Fiksasi operasi dapat dilaksanakan melalui penggunaan : Plate fixation : ini ditempatkan pada aspek superior atau anteroinferior dari klavikula.2,6 Plate and screw fixation memerlukan eksposur yang lebih daripada alat intramedullary tetapi mempunyai keunggulan yaitu fiksasi yang lebih utuh. Plate and screw fixation lebih jelas(prominent), apabila ditempatkan pada klavikula superior. Intramedullary pin( hagie pin, Rockwood pin) : ini ditempatkan pada antegrade fashion melalui fragmen lateral dan kemudian secara retrograde ke dalam fragmen medial.2,6 Penggunaan fiksasi intramedullar memerlukan follow up radiografik yang sering untuk menilai kemungkinan migrasi hardware dan procedure kedua untuk pengeluaran hardware. Pin intramedullar sering menyebabkan erosi kulit pada tempat masuknya hardware secara lateral. Penatalaksanaan operatif bagi fraktur klavikula distal tipe II termasuk menurunkan fragmen medial ke fragmen lateral. Ini dilakukan dengan coracoclavicular fixation(mersilene tape, sutures, wires, atau screws) atau fiksasi pada AC joint, melalui fragmen lateral dan fragmen medial.2,6 Perawatan Pasca Bedah 2,6 Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu.

Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).
14

2.10.

Komplikasi Komplikasi fraktur dapat terjadi secara spontan, karena iatrogenic atau oleh karena

tindakan pengobatan. Komplikasi fraktur klavikula meliputi trauma saraf pada pleksus brakhialis, cedera vena atau arteria subklavia akibat frakmen tulang, dan malunion (penyimpangan penyatuan). Malunion merupakan masalah kosmetik bila pasien memakai baju dengan leher rendah.3 Komplikasi akut: - Cedera pembuluh darah saraf
2,3

: kompresi pada saraf dikarenakan displacement

fragment-fragment dari tulang yang patah, malunion kronik yang tidak dikoreksi, ataupun disebabkan pembentukkan hipertrofik kallus. Saraf yang biasa dikompresi adalah saraf plexus brakialis. Keadaan dapat dideteksi dengan lebih jelas menggunakan teknik imaging seperti arteriography dan venography.2,3 - Pneumouthorax & Haemothorax: keadaan ini dikenali sesak yang tinggi pada pasien. Khususnya pada tension pneumothorax akan terjadi sesak secara mendadak dan progressif.2 Emergensi ini dikarenakan tertusuknya fragmen dari tulang klavikula pada pleura sehingga kavum paru tidak lagi vakum murni sehingga tidak boleh membentuk tekanan negatif untuk respirasi (inspirasi).1 Hemothorax disebabkan robekan pada arteri dan venavena sehingga terjadi perdarahan internal dan terakumulasi di kavum pleura. Keadaan ini harus segera ditangani supaya kavum pleura divakumkan. Ini dicapai dengan pemasangan WSD (water sealed drainage).3 Komplikasi lambat : - Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. Semua displaced malunion fracture yang tidak dioperasi akan sembuh secara malunion. Mal union tidak menunjukkan atau kurang menunjukkan simptomnya. Simptomnya biasanya ditemui apabila pasien melakukan rotasi anteroposterior dan apabila terjadi overlapping dari ujung-ujung tulang yang patah. Afek dari malunion dari tulang klavikula adalah pemendekkan tulangnya. Pemendekkan tulang klavikula lebih dari 15 mm bakal menunjukkan simptom-simptomnya seperti pegal-pegal atau nyeri pada bahu dan disfungsi bahu. Koreksi untuk ini adalah osteotomi dan fiksasi plate. Indikasinya adalah pada individu-individu terjadi kompresi neurovaskuler, lemah pada tungkai dan deformitas kosmetik.3
15

- Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 4 sampai 6 bulan. Statistik dari suatu penelitian baru menunjukkkan non-union banyak ditemui pada displaced fraktur klavikula pada orang dewasa. Faktor resiko untuk non union adalah usia, berkelamin perempuan, fraktur dengan displacement dan comminution. Pasien dengan komplikasi non union biasanya simptomatik yaitu dengan rasa nyeri, sensasi clicking jika bergerak, simptomsimptom neurologik dan deformitas kosmetik. Pasien juga mengeluh tidak boleh tidur dengan selesa, sukar mengemudi kenderaan, senggama, dan berolahraga. Untuk kasus-kasus dengan komplikasi tersebut dilakukan plate-fixation. Teknik ini diprediksikan mempunyai kegunaan yang tinggi untuk union dari tulang klavikula. Teknik-teknik lain boleh dicoba adalah intramedullary fixation dan external fixation.3 2.11. Prognosis Patah tulang akan sembuh dengan baik jika dilakukan tindakan operatif dan akan sembuh dengan defek jika hanya diobati dengan obat. Prognosisnya tergantung dari mekanisme fraktur, usia, derajat dari displacement frakturnya, dan faktor-faktor yang melambatkan penyembuhan luka.3

BAB 3 DAFTAR PUSTAKA 1. Helmi N Zairin, Fraktur klavikula. Buku Saku Kedaruratan di bidang bedah Ortopedi, Salemba Medika. Edisi ke-2. Jakarta; 2008. p. 565
16

2. Prof. Chairuddin Rasjad, Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi. Fraktur. PT. Yarsif Watampone, Jakarta; 2007. p. 763-765 3. Kashif Khan, L.A., Timothy J. B., Caroline, S. dan Michael R. C.,. Fractures of clavicles. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:447-60 4.S Susan, 2006. .Grays Anatomy, The Antomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Church Hill Publication. 39th Edition. 5.C.P.Evelyn, 2005. Anatomi dan Fisiologi . Publikasi GrahaMedia. 6. The Royal Childrens Melbourne Journal http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Clavicle_fractures_Emergency _Department/#7 7.Hahn B. Clavicle, Fractures and Dislocations. In: Bruno MA, Coombs BD, Pope TL, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007 Available from: URL:http://www.emedicine.com 8.Trurnble TE, Budoff JE, Cornwall R, editors. Hand, Elbow and Shoulder: Core Knowledge in orthopaedics. I ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 623-7. 9.Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, editors. Skeletal Trauma: Basic science, Management and reconstruction. 3th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2003. p. 1633-47 10.Mettler FA, editor. Essentials of Radiology. I ed. Philadelphia: Saunders Company; 1996. p.293-300

17