CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 PROSES : BARU

NAMA BADAN USAHA NO. REGISTRASI NAMA PJT / NRKA / GOL. SP-PJT KUALIFIKASI & KLASIFIKASI NO.
1 2 3 4 Surat Permohonan Permohonan Bidang & Sub Bidang Surat Pernyataan Badan Usaha Formulir Isian Data Administrasi Lampiran : - Foto copy Akte Pendirian - Foto copy Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri - Foto copy Pengesahan Akte Pendirian o/ Menteri Kehakiman - Foto copy Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) - Foto copy NPWP, SIUP, TDP - Foto copy KTA AKLI tahun 2010 - Foto copy KTA KADIN tahun 2010 - Foto copy SBUJK (bila sdh pernah punya) - Pas foto Direktur (3x4) 3 lembar 5 Data Pengurus Lampiran : - Foto copy KTP - Daftar riwayat hidup - Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri 6 Data Penanggung Jawab Teknik/Bidang (PJT/PJB) Lampiran : - Foto copy KTP - Daftar riwayat hidup - Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri 7 Data Keuangan Lampiran : - Foto copy KTP - SPT PPh Badan 2 tahun terakhir - Omzet Badan Usaha 5 tahun terakhir 8 9 Neraca Data Tenaga Kerja (PJT atau PJB) Lampiran : - foto copy ijazah terakhir & KTP - foto copy sertifikat pelatihan - Surat Pernyataan PJT tentang keterikatan dengan Badan Usaha - Foto copy SP-PJT - Foto copy SKA PJT - Daftar Riwayat Hidup 10 Data Tenaga Kerja (Ahli dan Terampil) Lampiran : - foto copy ijazah terakhir & KTP - foto copy sertifikat pelatihan 11 Data Tenaga Kerja (Non Teknik) Lampiran : - foto copy ijazah terakhir & KTP - Daftar Riwayat Hidup 12 Data Pengalaman Pekerjaan Lampiran : - foto copy kontrak / berita acara 13 Data Peralatan
F1/PL/E01 F1/PL/C05 F1/PL/D01 F1/PL/C03 F1/PL/C05 F1/PL/C02 F1/PL/C04 F1/PL/C01 F1/PL/C05 F1/PL/A08 F1/PL/B01 F1/PL/C05 F1/PL/A08 F1/PL/A07 F1/PL/A06

: : : : KODE
F1/PL/A02 F1/PL/A03 F1/PL/A04 F1/PL/A05

URAIAN

ADA

TIDAK

KET.

Tgl. Pemeriksaan :
VALIDATOR (2) VALIDATOR (1)

AKLI DPC .

CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 PROSES : PERPANJANGAN TANPA ADA PERUBAHAN
NAMA BADAN USAHA NO. REGISTRASI NAMA PJT / NRKA / GOL. SP-PJT KUALIFIKASI & KLASIFIKASI NO.
1 2 3 Surat Permohonan Surat Pernyataan Badan Usaha Dokumen Wajib : - Asli SBUJK 2008/2009/2010 - Foto copy SBUJK 2008/2009/2010 - Foto copy SP-PJT (yg masih berlaku) - Foto copy SKA PJT (yg masih berlaku) - Foto copy KTA AKLI 2011 - Pas Foto Direktur 3x4 berwarna 4 lbr - Foto copy KTA KADIN

: : : : Gred : KODE
Lamp. 1 Form A

URAIAN

ADA

TIDAK

VALIDATOR (2)

stempel akli dpc .

CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 PROSES : PERPANJANGAN DG PERUBAHAN ADMINISTRASI
NAMA BADAN USAHA NO. REGISTRASI NAMA PJT / NRKA / GOL. SP-PJT KUALIFIKASI & KLASIFIKASI NO.
1 2 3 Surat Permohonan Surat Pernyataan Badan Usaha Dokumen Wajib : - Asli SBUJK 2008/2009/2010 - Foto copy SBUJK 2008/2009/1010 - Foto copy SP-PJT (yg masih berlaku) - Foto copy SKA PJT (yg masih berlaku) - Foto copy KTA AKLI 2011 - Foto copy KTA KADIN - Pas foto Direktur berwarna (3x4) 4 lembar

: : : : Gred : KODE
Lamp. 2 Form A

URAIAN

ADA

TIDAK

Perubahan Pimpinan Badan Usaha : - Foto copy Akte Perubahan - Foto copy Ijazah terakhir - Foto copy KTP - Neraca terakhir - Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil

Perubahan PJT : - Foto copy SKA - Foto copy Ijazah terakhir - Foto copy KTP - Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil - Surat Pernyataan (Penanggung Jawab Teknik / Bidang)
Form C

Perubahan Alamat : - Surat Keterangan Domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat) - Foto copy NPWP, TDP

Perubahan NPWP : - Foto copy NPWP

Perubahan Kemampuan Keuangan : - Neraca Badan Usaha per-31 Desember'10

VALIDATOR (2)

stempel akli dpc .

CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 PROSES : PERPANJANGAN DENGAN PERUBAHAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI
NAMA BADAN USAHA NO. REGISTRASI NAMA PJT / NRKA / GOL. SP-PJT KUALIFIKASI & KLASIFIKASI NO.
1 2 3 Surat Permohonan Surat Pernyataan Badan Usaha Dokumen Wajib : - Asli SBUJK 2008/2009/2010 - Foto copy SBUJK 2008/2009/2010 - Foto copy SP-PJT (yg masih berlaku) - Foto copy SKA PJT (yg masih berlaku) - Foto copy KTA AKLI 2011 - Foto copy KTA KADIN - Pas foto Direktur berwarna (3x4) 4 lembar 4 Data Pengalaman Pekerjaan Lampiran :
Form B

: : : : KODE
Lamp. 3 Form A

URAIAN

ADA

TIDAK

- foto copy kontrak - foto copy berita acara serah terima pekerjaan

VALIDATOR (2)

stempel akli dpc .

GAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 JANGAN TANPA ADA PERUBAHAN

KET.

untuk proses perpanjangan dg cetak ulang

Tgl. Pemeriksaan :
VALIDATOR (1)

AKLI DPC . stempel akli dpc

GAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 GAN DG PERUBAHAN ADMINISTRASI

KET. 150 1622400 877600

Tgl. Pemeriksaan :
VALIDATOR (1)

AKLI DPC . stempel akli dpc

GAJUAN SERTIFIKASI BUJK TAHUN 2011 NGAN PERUBAHAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

KET.

Tgl. Pemeriksaan :
VALIDATOR (1)

AKLI DPC .. stempel akli dpc

1548

PERSYARATAN PENGAJUAN PENGALAMAN PEKERJAAN

TAHUN 2003 S/D 2007 (update data pengalaman kerja) 1. Surat Pernyataan Kebenaran Data (Lamp. 2) 2. Daftar Perolehan Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan (Lamp. 3) 3. Foto copy Surat Perjanjian Kontrak (SPK) TAHUN 2008 (untuk memperoleh NKPK) 1. Surat Pernyataan Kebenaran Data (Lamp. 2) 2. Daftar Perolehan Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan (Lamp. 3) 3. Foto copy Surat Perjanjian Kontrak (SPK) 4. Foto copy Berita Acara Serah Terima ke-1 / ke-2 (PHO / FHO) 5. Foto copy SBU TAHUN 2009 (untuk memperoleh NKPK) 1. Surat Laporan Penyelesaian Pekerjaan (Lamp. 1) 2. Daftar Perolehan Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan (Lamp. 3) 3. Foto copy Surat Perjanjian Kontrak (SPK) 4. Foto copy Berita Acara Serah Terima ke-1 / ke-2 (PHO / FHO) 5. Foto copy SBU

Keterangan : 1. Tahun 2003-2007 dimasukkan dalam map snell warna merah 2. Tahun 2008 dimasukkan dalam map snell warna kuning 3. Tahun 2009 dimasukkan dalam map snell warna biru 4. Halaman paling depan diberi "identitas Badan Usaha" 5. Antara SPK diberi sekat berwarna

dibuat rangkap 2

DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN (SESUAI BIDANG / SUB BI BIDANG KODE SUB BIDANG No. Tahun Nama Paket Pekerjaan, Lokasi 2 : . : . Nama & Alamat/Telepon Pengguna Jasa/Pemberi Tugas 3 Kontraktor Utama / Sub Kontraktor 4 Nomor & Tanggal 5 Kontrak

Total

Form B F1/PL/D01

AN PEKERJAAN (SESUAI BIDANG / SUB BIDANG)

Kontrak Nilai 6

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Mulai 7 Selesai 8

Nomor & Tanggal Berita Acara Serah Terima BA ST I 9 BA ST II 10

CV. / PT. ..

..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha