Estudos de Psicologia 1998, 3(1), 53-81 O psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade 53

O psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade: desafios para a formao e atuao profissionais
Magda Diniz Bezerra Dimenstein
Fundao Municipal de Sade de Teresina

Resumo Este trabalho tem como objetivo refletir acerca do trabalho realizado pelos psiclogos nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Para tanto, vamos procurar entender o processo de entrada e os principais fatores que favoreceram sua insero nessas instituies. Por fim, focalizamos a prpria formao acadmica do psiclogo - os modelos tericos e prticos que orientam sua atuao profissional - e suas conseqncias em termos das prticas psicolgicas no servio pblico de sade.

Palavras-chave: Formao profissional, Atuao do psiclogo, Servio pblico, Sade Mental.

Key-words: Psychologist professional training, Psychologist practice, Public services, Mental health.

Abstract Psychologists in Public Health Services: Challenges to professional training and practice. The present paper aims at developing a brief analysis of the work performed by psychologists in public health services. The process of inclusion and the main factors that had favoured its insertion in these institutions are discussed. The academic training (theoretical patterns and paradigms that guide professional performance) and its consequences to practice in public health are focused.

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psiclogo, enquanto profissional no Brasil, tem uma histria muito recente. Apesar de o ensino da Psicologia ser feito desde os anos 30 nas escolas normais dos Institutos de Educao do pas e, em 1956 ter sido implantado um curso de formao de psiclogo na Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro e em 1957 na Universidade de So Paulo, foi somente em 1962 - por fora da Lei Federal n 4.119 - que a Psicologia passou a existir como profisso. No ano de 1964 foi regulamentada a formao do psiclogo e seu exerccio profissional pelo Conselho Federal de Educao com o Decreto n 53.464. Com isso o Brasil tornou-se um dos poucos pases a adotar uma legislao reguladora da profisso em todo territrio nacional. A regulamentao da Lei 4.119 foi o passo decisivo para a criao dos cursos de Psicologia e elaborao do currculo mnimo; para a definio do territrio profissional e funes privativas do psiclogo - os quais tm por funo assegurar o monoplio do saber e prtica profissionais - bem como para a adoo de um cdigo de tica com a finalidade de controle da atuao profissional. Alm disso, a Lei 4.119 propiciou a regulamentao de algumas categorias profissionais que j vinham exercendo atividades a descritas, como os graduados em Pedagogia com habilitao em Psicologia, conferindo-lhes o direito de reivindicar o ttulo profissional de psiclogo baseando-se no reconhecimento da sua experincia profissional. Promulgada a Lei, esses profissionais poderiam manter o exerccio das atividades ditas privativas sem risco de sanes legais. Assim, h trs dcadas os psiclogos garantiram um espao institucionalizado de trabalho, inicialmente nas reas de orientao e seleo profissional, orientao psicopedaggica, diagnstico psicolgico, bem como na aplicao de testes psicolgicos - a qual passou a ser de uso exclusivo da categoria - mas tambm em reas tradicionalmente ocupadas pelo mdico fazendo, por exemplo, estudo de caso, percias e psicoterapia, que na poca foi objeto de uma luta acirrada entre as duas categorias profissionais, cada uma reivindicando a competncia exclusiva no mercado de trabalho. Sabe-se que com a regulamentao da profisso o psiclogo passou a atuar em basicamente quatro reas: clnica, escolar, industrial e

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magistrio, reas que atualmente esto bastante ampliadas e que no correspondem mais ao universo de atuao do psiclogo brasileiro, ampliao ocorrida em parte devido s prprias presses do mercado de trabalho que passou a impulsionar os profissionais para outros campos de atuao. Dentre essas novas reas, o campo da assistncia pblica sade foi para onde convergiu uma considervel parcela dos profissionais, principalmente a partir do final da dcada de 70, momento em que se nota um maior contingente de psiclogos nas instituies pblicas no Brasil. Antes disso, havia apenas experincias isoladas de alguns psiclogos que foram solicitados a desenvolver atividades no campo da sade. Tem-se, por exemplo, Thereza Mettel, com pediatras e psiquiatras na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; Belkiss Lamosa, com cardiologistas do Instituto do Corao em So Paulo; Clia Zannon, com pediatras, psiquiatras, nutricionistas, educadores e enfermeiros, no setor de pediatria do Instituto da Criana da Universidade de So Paulo; Evandro Mauro, na equipe multiprofissional que desenvolveu o projeto do hospital Sarah Kubitschek; Rosa Brafman de Barros, na Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, entre outros. De l para c o nmero de psiclogos nessas instituies vem aumentando cada vez mais em todo o Brasil, apesar de numericamente ainda constiturem uma categoria pouco expressiva em relao ao quadro geral das profisses de sade. Segundo os dados do IBGE apresentados por Machado (1992), o nmero de psiclogos participantes das equipes de sade de nvel superior de todos os estabelecimentos pblicos e privados no ano de 1976 era de 726 em todo o Brasil, o que correspondia a 0,52% em relao ao total de categorias pesquisadas, valor inferior ao de outras categorias profissionais ditas de apoio ou paramdicas, como nutricionistas e assistentes sociais. Entretanto, observa-se que em 1984 esse nmero de profissionais passou para 3.671, ou seja, aumentou cinco vezes, atingindo um percentual de 1,41% de participao, superando a cifra de nutricionistas. Comparando-se com os mdicos - categoria que representou 74,42% de participao nas equipes de sade em 1984 e que detm a maioria dos empregos de sade - entende-se o porque do

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psiclogo constituir uma categoria considerada pouco expressiva na composio da fora de trabalho no campo da sade, bem como o fato de que era difcil falar de multiprofissionalidade das equipes nesse perodo. Por outro lado, pode-se notar que de 1976 1984, os empregos em Psicologia no setor sade experimentaram uma taxa de crescimento muito acima da mdia das outras categorias profissionais, chegando a atingir 21,47%, s ocorrendo o mesmo fato para os sanitaristas (21,65%). Dados mais recentes apontam a existncia de 8.290 empregos de sade em Psicologia, em todo o Brasil, sendo que 4.990 so pblicos, os quais esto concentrados na regio Sudeste (70,1%) (IBGE, 1995). Considerado, ento, parte da fora de trabalho em sade, nosso interesse apontar em que circunstncias se deu a insero do psiclogo no setor, mais especificamente na sade mental, procurando deixar claro que essa entrada no aconteceu num vazio social, mas num contexto histrico-poltico-econmico determinado, que propiciou uma supervalorizao cultural da profisso ao mesmo tempo em que foi se construindo e consolidando a idia de que a atividade do psiclogo era essencial para a sociedade. Nesse contexto, alguns fatores foram decisivos para incrementar a entrada do psiclogo no mbito das instituies pblicas de sade, tais como: 1.O contexto das polticas pblicas de sade do final dos anos 70 e da dcada de 80 no que se refere poltica de recursos humanos; 2.A crise econmica e social no Brasil na dcada de 80 e a retrao do mercado dos atendimentos privados; 3.Os movimentos da categoria na tentativa de redefinio da funo do psiclogo na sociedade; 4.Difuso da psicanlise e psicologizao da sociedade.

O contexto das polticas pblicas de sade no final dos anos 70 e dcada de 80

A dcada de 70 ficou marcada como uma poca em que o Brasil viveu inmeras transformaes a nvel social e econmico que vieram

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determinar os rumos das polticas pblicas de sade. Observou-se um acelerado crescimento populacional, migraes internas, especialmente para os grandes centros urbanos, ocasionando com isso uma expanso desordenada desses centros, alm da queda no crescimento econmico, endividamento externo, expanso da dvida pblica, elevao dos juros, ou seja, foi delineando-se um quadro de recesso e inflao que teve seu pice nos anos 80. Em funo dessa situao crtica, a assistncia oferecida populao nos servios de sade foi deteriorando-se, apesar dos avanos tecnolgicos alcanados na poca. Os cortes progressivos nos programas sociais e de sade afetaram diretamente as condies de sade da grande massa da populao. Segundo Mendes (1994), os anos 70 caracterizaram-se pela conformao do modelo mdico assistencial privatista, cuja nfase recaa no privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assistencialista, em detrimento da sade pblica... alm de estar orientada em termos de lucratividade do setor sade propiciando a capitalizao da Medicina e privilegiamento do produtor privado desses servios (p. 2). No setor de sade mental, para onde se dirigiram os primeiros psiclogos, o quadro existente no era muito diverso desse relatado. O modelo hospitalocntrico (asilos, colnias) era predominante e a assistncia prestada principalmente pelos hospitais privados, que tinham no Estado o seu grande financiador, caracterizava-se uma situao de mercantilizao da loucura (Delgado, 1992). A entrada do psiclogo no setor pblico de sade d-se num momento em que esse modelo mdico-assistencial privatista encontra-se no seu pice, mas tambm em franco esgotamento. Esse quadro de falncia do modelo assistencial implicou numa perda gradativa da eficincia e da qualidade dos servios prestados pela Previdncia Social, e teve como resultado a elaborao das primeiras tentativas no sentido de alterar o quadro precrio da sade no Brasil. Particularmente na rea da psiquiatria, apareceram inmeras crticas em relao ao modelo asilar e propostas de desospitalizao da assistncia mdico-psiquitrica, devido aos efeitos prejudiciais da permanncia prolongada, pelo questionamento da sua eficcia tcnica e legitimidade tica (Lougon,

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1993). Esses movimentos de crtica ao asilo e instituio psiquitrica foram inspirados em outros movimentos reformistas ocorridos nos EUA e Europa desde a dcada de 40, tais como a Psicoterapia Institucional e as Comunidades Teraputicas (formas restritas ao mbito hospitalar); a Psiquiatria de Setor francesa e a Psiquiatria Preventiva norte-americana; a Anti-Psiquiatria e as experincias surgidas a partir de Franco Basaglia ou o movimento chamado de Psiquiatria Democrtica italiana, instauradoras de rupturas com os movimentos anteriores, pois apontavam para a necessidade de ocorrerem transformaes simultneas na assistncia e na ordem social, poltica e cultural que sustentavam o universo manicomial no sentido da sua completa substituio. Almejava-se desenvolver redes de servios substitutivos ao hospital, que fossem ao mesmo tempo mais eficazes e de menor custo social. Evidentemente, segundo Cerqueira (1984), o psiquiatra sozinho no poderia modificar o quadro assistencial tradicional, necessitando para isso a participao de outros profissionais, entre eles o psiclogo. O objetivo era formar equipes multiprofissionais comprometidas com as novas tarefas desse modelo assistencial que apresentava-se enquanto crtica ao asilo e como soluo para os problemas e precariedades da assistncia psiquitrica. A entrada dos psiclogos na rea de sade mental deu-se, assim, num momento de crtica ao modelo asilar e s equipes de sade formadas predominantemente por mdicos e de nfase na formao das equipes multiprofissionais, vistas enquanto condio sine qua non para a concretizao do novo modelo de assistncia em psiquiatria que preconizava a desospitalizao e o investimento em servios alternativos extra-hospitalares. Em outras palavras, pode-se dizer que a partir do final dos anos 70, o campo da sade mental configurou-se como um grande plo de absoro de psiclogos, insero que deuse em parte devido s crticas quanto predominncia de mdicos nas equipes de sade, e ao investimento que passou a ser efetivado em outras categorias profissionais, na tentativa de mudar o modelo mdico pregnante e de formar as equipes multiprofissionais. Certamente esses investimentos no foram fruto apenas da iniciativa e da vontade dos tcnicos no interior do aparelho de Estado.

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No se pode de forma alguma negar esses esforos, mas preciso considerar que em meados da dcada de 70 a sociedade brasileira vivia intensos movimentos de crtica e de resistncia ao regime ditatorial em que estava mergulhada, ainda que com baixa visibilidade nos grandes cenrios da poltica setorial. Um desses movimentos ocorreu especificamente na rea de sade e teve um papel crucial nos rumos tomados pelo setor sade, sendo conhecido por Movimento Sanitrio. Esse movimento foi formado basicamente pelos intelectuais progressistas do setor e tinha como objetivos constituir-se enquanto um saber contra-hegemnico, de crtica ao modelo dominante de ateno sade e produzir uma reforma nas polticas e prticas de sade que vigoravam no Brasil, de forma a possibilitar a obteno efetiva da sade por toda a populao. Ou seja, buscava-se a democratizao e a instituio de um novo sistema nacional de sade, utilizando-se para isso a ttica da ocupao dos espaos institucionais e a participao ativa no processo de formulao e implementao das polticas de sade. Segundo Dmaso (1995), a proposta do Movimento Sanitrio era ser ao mesmo tempo, um contra-discurso, sob a forma de uma teoria crtica histrico-social da doena, e como contrapoltica, sob a forma de dispositivo legal, institucional e administrativo da Reforma Sanitria (p. 64). Dessa forma, procuravase enfatizar o vnculo entre sade e sociedade, bem como desenvolver uma conscincia sanitria na populao. Nos anos 80, observa-se em relao s polticas pblicas o surgimento de algumas propostas de mudana no sistema de assistncia sade. Diante de um quadro caracterizado pelos baixos ndices de qualidade dos atendimentos e de produtividade, pelo desperdcio de recursos e pela freqncia de fraudes, no era mais possvel adiar uma reformulao do modelo vigente, que era insatisfatrio, oneroso e de baixa qualidade. Foi assim que ainda em 1979 o Ministrio da Sade e Previdncia Social (MSPAS) criou o PREVSADE que previa a regionalizao da assistncia, a hierarquizao dos servios e dos profissionais, a mxima padronizao dos procedimentos, a integrao institucional, definindo inclusive a atuao do setor privado, a simplificao do cuidado mdico e a participao comunitria. Esse

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plano, apesar de ter sido amplamente aceito pelos setores progressistas, foi rejeitado pelos representantes do setor privado de forma que no passou de uma proposta sem aplicao de fato. Entretanto, a dvida previdenciria continuava crescendo e assim foi criado em 1981 o CONASP (Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria), com o objetivo de propor normas mais adequadas para a prestao da assistncia sade da populao, para a alocao de recursos financeiros, como tambm, para propor medidas de avaliao e controle do sistema de assistncia mdica. O Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social lanado pelo CONASP buscava, ento, uma melhoria da qualidade assistencial, a humanizao dos atendimentos e um maior acesso das populaes rurais e urbanas aos servios de sade. Para isso, dava prioridade s aes bsicas de sade, com nfase na assistncia primria e no atendimento ambulatorial, utilizao da capacidade ociosa do setor pblico em detrimento da contratao de novos servios privados que passavam a ter um carter complementar e uma poltica de descentralizao, regionalizao e hierarquizao da rede assistencial, bem como sua unificao. Assim, ao lado de uma srie de medidas voltadas para a conteno e de controle s fraudes, o CONASP tambm deu incio a um processo de mudana na lgica assistencialista que regia o sistema de sade. Como derivao desse plano, foi aprovado em 1982 o Programa de Reorientao Psiquitrica Previdenciria com o objetivo de reforma da assistncia psiquitrica no pas, de melhoria das condies de internao - um padro assistencial mais humanizado -, e principalmente, de desenvolver a rede ambulatorial e incrementar novas formas intermedirias de assistncia psiquitrica (hospital-dia, hospital-noite, penso protegida etc.). Orientado por novos princpios da Sade Mental, que privilegiava uma viso do paciente dentro do seu contexto, esse plano de reorientao psiquitrica dava um certo lugar de destaque equipe multiprofissional, e entre os atendimentos ambulatoriais prescritos, a Psicologia Clnica configurava-se como um deles. A equipe de sade mental, da qual o psiclogo passou a ser membro integrante, comeou a assumir a responsabilidade de uma

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srie de atividades antes restritas apenas aos mdicos, tais como a definio dos novos modelos de contrato para a prestao da assistncia psiquitrica hospitalar e dos modelos de relatrios analticos sobre a prestao de servios. Nesse novo modelo proposto de assistncia psiquitrica integral, a equipe multiprofissional assume um papel importante na medida em que era preciso ampliar as tcnicas de diagnstico e de tratamento - s possvel com diferentes profissionais - e tambm supervisionar e orientar os trabalhos, especialmente, o atendimento ambulatorial, que era a prioridade do programa. Assim, observa-se mais uma vez uma preocupao em termos de contratao de pessoal pelos rgos pblicos para preenchimento da rede ambulatorial, quando certamente entraram muitos psiclogos sem qualificao para o tipo de servio demandado nessas instituies. Em 1983, como parte da implantao do plano do CONASP, foram implementados dois grandes projetos: o programa de racionalizao das contas hospitalares, com a introduo da AIH (autorizao de internao hospitalar) e o Programa de Aes Integradas de Sade (AIS), que pode ser considerado uma das vias privilegiadas de acesso do psiclogo s instituies pblicas de sade. As AIS passaram a ser consideradas como o eixo de organizao para uma ateno integral sade da populao atravs de uma rede de servios integrados e regionalizados. Esse programa, portanto, visava o aperfeioamento do plano de reorientao lanado anteriormente, e melhoria da ateno sade da populao. Havia, assim, uma inteno de valorizar o profissional de sade, propondo desde melhores condies de trabalho e remunerao, at um compromisso com a criao progressiva das equipes de sade, ou seja, de contratao de outros profissionais como psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, etc, pois atribua-se s equipes o papel crtico de reorientao e transformao do sistema de sade. No mesmo ano, na rea da sade mental, essas mesmas diretrizes passaram a nortear a prtica da DINSAM (Diviso Nacional de Sade Mental), rgo do Ministrio da Sade responsvel pela formulao das polticas de sade do subsetor sade mental. Porm, desde 1978, a questo da reforma psiquitrica brasileira e da assistncia populao e

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humanizao dos servios j permeava as discusses entre os profissionais das unidades de sade. Esses debates culminaram num momento conhecido por crise da Dinsam, quando os trabalhadores de sade mental denunciaram a falta de recursos e de profissionais, a precariedade das condies de trabalho e da assistncia prestada, criticaram a cronificao do manicmio e o uso do eletrochoque, e reivindicaram da Dinsam um esforo no sentido de substituio do modelo assistencial-custodial e segregador, por um modelo mais abrangente de recuperao e ressocializao do usurio dos servios de sade mental. Assim, iniciou-se uma poltica de investimentos em termos de recursos humanos, mas segundo a opinio de Cerqueira (1984), no se alcanou nem 10% da meta planejada. Outro aspecto que esse autor levanta, que as contrataes de psiclogos efetuadas pelas instituies pblicas foram em nmero exguo, talvez feitas por uma questo de moda, mas nunca por uma necessidade de transformar o hospital psiquitrico, tanto que a grande maioria ficou presa ao cumprimento de tarefas burocrticas. Em 1986, ocorreu a VIII Conferncia Nacional de Sade, evento no qual se definiram as bases do projeto de Reforma Sanitria brasileira, a qual teve seu eixo fixado sobre alguns pontos fundamentais, que serviram para incrementar esse processo de ampliao da diversidade de profissionais no campo da sade: - Concepo ampliada de sade, entendida numa perspectiva de articulao de polticas sociais e econmicas; - Sade como direito de cidadania e dever do Estado; - Instituio de um Sistema nico de Sade que tem como princpios fundamentais a universalidade, a integralidade das aes, a descentralizao e hierarquizao dos servios de sade; - Participao popular e controle social dos servios pblicos de sade. Segundo Carvalho (1995), a VIII CNS foi um fato indito na histria das polticas de sade, pois em todas as sete conferncias anteriores a sociedade civil jamais foi convocada para debater os programas do governo e estiveram pautadas por uma baixa representao

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social e pela participao exclusiva dos gestores e tcnicos governamentais. J para Luz (1994), essas concepes presentes na CNS marcaram uma diferena importante em termos do que vinha sendo discutido nas conferncias anteriores, pois pela primeira vez sade deixava de ser concebida como um estado biolgico abstrato de normalidade ou de ausncia de patologias - viso socialmente dominante - e passou a ser percebida como um efeito real de um conjunto de condies coletivas de existncia, como expresso ativa de um direito de cidadania; superando, dessa forma, uma concepo medicalizada da sade. Alm disso, servios descentralizados implicavam a transferncia efetiva de responsabilidade, com real poder de deciso para estados, municpios e distritos, contrariando a tradio centralizadora do nosso pas, sendo a participao popular era fundamental para o planejamento, gesto, execuo e avaliao dos servios e programas de sade. Em 1987 foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental, como desdobramento VIII CNS e ao I e II Encontros de Coordenadores de Sade Mental da regio Sudeste em 1985 e 1987, em busca da concretizao da reforma sanitria e da transformao da realidade da assistncia psiquitrica no pas, tornando-se um momento de crtica ao modelo asilar e denncia da sua ineficincia. Um dos eixos de discusso da I CNSM foi a questo da poltica de recursos humanos que contemplava, desde a reformulao do currculo mnimo para a formao de profissionais de sade, at concurso pblico para a contratao de novos trabalhadores. Almejava-se que o psiclogo pudesse participar desse debate, que vinha se realizando j h algum tempo, contribuindo tambm para as novas modalidades de servios em sade mental, como os servios extra-hospitalares. Um dos requisitos bsicos trazidos no documento da I CNSM foi a implantao e privilegiamento das equipes multiprofissionais na rede bsica e nos hospitais e de prticas ambulatoriais destinadas a reverter o modelo assistencial organicista e medicalizante que havia, propiciando uma viso integral do sujeito usurio do setor, bem como prticas preventivas e educativas. Assim, era fundamental a definio de uma poltica de Recursos Humanos para o campo da sade de

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forma a preencher o espao com profissionais qualificados, com competncia para promover a sade mental. importante assinalar que no relatrio final da I CNSM, em termos de poltica de Recursos Humanos, a reforma curricular dos cursos de graduao na rea de sade foi considerada imprescindvel para que se formassem profissionais e agentes de sade qualificados para atuar junto s necessidades da rede pblica assistencial em sade mental. Entretanto, o que se percebe que at agora no houve nenhum progresso em relao questo dos currculos de formao dos profissionais da rea de sade, em especial dos mdicos, tal com foi ressaltado por Luz (1994) e Teixeira, Machado, Moyss & Rego (1996), mesmo sendo do conhecimento geral a sua inadequao realidade sanitria do pas e os obstculos que essa formao profissional tem gerado s polticas de sade e sua implementao. No seria indevido incluirmos os currculos de Psicologia nesse rol. Nesse mesmo ano de 1987 foi criado o SUDS (Sistema nico e Descentralizado de Sade), tomado como um aperfeioamento das AIS, cujo objetivo foi reafirmar a poltica de descentralizao dos servios de sade, atravs da estadualizao ou municipalizao. Esse projeto veio reforar ainda mais o papel desempenhado pela equipe de sade em relao ao aprimoramento dos servios de sade. Em 1988, foi aprovado na nova Constituio o SUS (Sistema nico de Sade), que a forma atualmente proposta de produzir servios de sade para o setor pblico de forma descentralizada, numa rede regionalizada e hierarquizada, priorizando-se o atendimento integral e as atividades preventivas. Nesse contexto, novas demandas de responsabilidade social esto sendo feitas aos psiclogos, o que nos leva ao questionamento de seus saberes, dos seus referenciais tericos e dos seus modelos assistenciais e sua adequao realidade do SUS. Em resumo, possvel dizer que a tnica dos programas e eventos ocorridos nos anos 80 esteve voltada para uma mudana nas atividades desempenhadas pelo setor sade, bem como para torn-las mais eficazes. Dentro desse contexto, a expanso do nmero de profissionais foi enfatizada, sobretudo em relao formao das equipes multiprofissionais. Essa tendncia a atribuir s equipes um papel decisivo

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no processo de reforma do sistema de sade fez com que muitos profissionais, antes alheios ao campo da assistncia pblica sade, passassem a fazer parte dos quadros funcionais. Entende-se que o psiclogo foi um dos que se beneficiou de alguma forma com esse movimento, chegando a ser, inclusive, uma das categorias que mais teve profissionais contratados ao longo da ltima dcada para trabalhar nas instituies pblicas, tal como mencionado anteriormente. No contexto de Teresina, a insero dos psiclogos na sade coincidiu com a ampliao da rede bsica local, pois at ento no se contratava psiclogo para o trabalho especfico do setor. importante esclarecer que no estamos aqui defendendo a posio de que h uma poltica nacional de investimento nos recursos humanos no Brasil desde os anos 70, a qual valoriza de fato os profissionais de sade nos diferentes nveis. Isso seria contrariar o quadro existente na atualidade e toda a histria do setor. Apenas ocorreram mudanas nas polticas de sade que propiciaram abertura do campo para outros grupos profissionais, alm dos mdicos. Ou seja, a alterao na composio interna das equipes de sade foi uma conseqncia de uma nova orientao dada pelas polticas pblicas de sade e do princpio de integrao. Na medida em que assistncia mdica e sade pblica passaram a ser vistas de forma integrada, bem como havia uma tentativa de fortalecimento da rede bsica de sade e sua adequao ao perfil nosolgico da populao, tornou-se necessrio considerar um espectro mais amplo de profisses na organizao dos servios e uma busca de maior qualificao dos recursos humanos a alocados.

A crise econmica e social no Brasil na dcada de 80 e os movimentos de redefinio da categoria

O segundo fator que contribuiu para a entrada do psiclogo no campo da sade foi a grave crise econmica e social ocorrida no Brasil na dcada de 80. Assim, paralelamente a esse momento poltico de instaurao de programas com nfase na questo ambulatorial e na montagem multiprofissional das equipes de sade, duas situaes vieram contribuir para a ocupao dos espaos institucionais pblicos pelo psiclogo. Em primeiro lugar, o mercado dos atendimentos

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psicolgicos privados mostrava-se cada vez mais limitado com a crise econmica e social que abateu o pas. Alm disso, estava difcil absorver o nmero crescente de profissionais que saa das universidades. Estabeleceu-se um claro desequilbrio entre a oferta e a procura de servios de Psicologia, pois com a crise econmica, a classe mdia, que era sua grande consumidora foi ficando cada vez mais empobrecida, tendo que conter despesas com os servios dos psiclogos. Segundo Dias (1994), os servios pblicos de Psicologia passaram a ser atrativos no s para os psiclogos recm formados, mas tambm para aqueles que j tinham um tempo considervel de atuao no mercado privado. A viso corrente do servio pblico como um emprego vitalcio, cuja carga horria reduzida permitia outras atividades, alm de possibilitar o exerccio clnico, sem dvida foram alguns dos aspectos que mais atraram o psiclogo em busca da segurana de uma remunerao fixa e garantida, ainda que modesta. Foi assim que as primeiras tentativas de ocupao dos espaos institucionais pblicos foram acontecendo, em hospitais psiquitricos e gerais, postos e centros de sade, maternidades etc. Houve, nessa poca, muita presso por parte dos conselhos de Psicologia sobre os rgos pblicos visando a criao de novos empregos nas instituies de sade e pela regulamentao dos profissionais que a atuavam oficiosamente. Ou seja, os conselhos federal e estaduais saram em defesa do mercado de trabalho do psiclogo. Tem-se, por exemplo, a luta pela contratao dos psiclogos concursados na Prefeitura de So Paulo, em 1981; a luta travada pelo CRP06 (SP,MT,MS) contra a demisso em massa de psiclogos nas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), em So Paulo e na Universidade Federal de Uberlndia, ambas em 1982; o movimento pela qualificao do psiclogo como profissional de sade junto Receita Federal, permitindo que pessoas fsicas pudessem abater no imposto de renda as despesas com servios psicolgicos; a luta pelo direito de utilizar tcnicas de expresso corporal e msica nos procedimentos teraputicos (CRP-06,1994). Mais recentemente, tem-se a resoluo do Conselho Federal de Psicologia de nmero 15, de 13 de dezembro de 1996, que partindo do princpio de que o psiclogo um profissional de sade,

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instituiu e regulamentou a concesso de atestado psicolgico para tratamento de sade por problemas psicolgicos (antes permitida apenas ao psiquiatra), bem como facultou ao psiclogo o uso do Cdigo Internacional de Doenas (CID) ou outros cdigos de diagnstico, cientfica e socialmente reconhecidos, como fonte para enquadramento de diagnstico. Nesse sentido, o surgimento de prticas psicolgicas nas instituies pblicas de sade deu-se, em parte, por uma falta de opo de entrar no mercado dos atendimentos privados, os quais, talvez, constituem-se ainda hoje na aspirao da grande maioria dos psiclogos, na medida em que propiciam o sentimento de desfrutar de um elevado grau de autonomia e independncia. Porm, esse agravamento da crise econmica foi o que impulsionou inmeras entidades profissionais a mobilizarem seus esforos na busca de novos espaos de atuao e de lugar no mercado de trabalho, na defesa dos interesses da classe, no s no setor sade, mas tambm nas escolas e empresas, e teve suas conseqncias no somente em termos da estabilidade da clnica particular, mas principalmente em detonar uma crise em relao aos modelos e formas de atuao profissionais da categoria, evidenciando sua inadequao s instituies pblicas de sade e seu pequeno alcance social. Por outro lado, a Psicologia vinha sendo alvo de inmeras crticas - por parte no s da categoria - no sentido de que o trabalho clnico do psiclogo no apresentava grande significado social, sendo freqentemente identificado como uma atividade de luxo - pois destinado a uma pequena minoria da populao - impregnado de um forte contedo ideolgico individualista e despreocupado com os problemas sociais. O descompasso da categoria de psiclogos em relao realidade social do pas impulsionou a realizao de inmeros trabalhos na dcada de 80, os quais buscavam fazer uma avaliao da situao e das perspectivas profissionais para a categoria, tentando lanar alternativas de prticas que fossem socialmente mais comprometidas. Os hospitais, os ambulatrios, postos e centros de sade foram configurando-se como lugares privilegiados para a construo de novas prticas pelo psiclogo e como oportunidade de resgate de um certo prestgio social que vinha sendo perdido gradativamente com o passar

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dos anos. Pode-se, ento, dizer que esse movimento de insero no setor sade configurou-se, ou melhor, vem configurando-se ainda como uma estratgia para escapar ao declnio social e reduo dos empregos que os psiclogos vm experimentando desde meados dos anos 80. Segundo Carneiro (1993), No momento em que no cenrio nacional e internacional, vrias reas esto sendo redefinidas na medida em que perderam o peso cultural que tinham nas dcadas passadas, tambm a Psicologia no escapa de ter que repensar a relevncia social do que est produzindo (p. 104). Em outras palavras, os profissionais foram impulsionados a buscar novas formas de insero no mercado de trabalho, isto , a utilizar estratgias de reconverso, tal como fala Bourdieu (1979, p. 110). Para apreender o significado desse conceito preciso trazer dois pontos importantes em relao situao atual da profisso no pas: Como mencionei anteriormente, estamos diante de um quadro em que cada vez mais profissionais esto sendo formados e lanados no mercado de trabalho - fato que teve seu incio a partir dos anos 70 com a exploso dos cursos de Psicologia nas faculdades privadas - ou seja, estamos diante de uma verdadeira superproduo ou inflao de ttulos. Como conseqncia, veio uma inevitvel desvalorizao desses ttulos, levando os profissionais a empregarem estratgias para escapar a essa desvalorizao, assim como para obter de seus ttulos o que era garantido numa poca anterior dentro do mercado de trabalho. Aqui, possvel assinalar as presses exercidas pelos sindicatos e conselhos regionais pela abertura de concursos pblicos, pelo direito de ter mais de um emprego pblico na sade, pela abertura de cursos de residncia, pela obrigatoriedade de contratao de psiclogos pelas escolas e empresas, etc. O segundo ponto diz respeito ao fato de que a Psicologia foi concretizando-se como uma profisso predominantemente feminina, implicando com isso numa perda de prestgio e de valor no mercado das profisses. Para Bourdieu (1979), se se quer avaliar a trajetria de uma categoria profissional, deve-se considerar as relaes singulares que se estabelecem entre as diversas variveis consideradas independentes - mas que na realidade no so - como sexo, idade,

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etnia etc., ou seja, preciso atentar que a trajetria de uma categoria profissional efeito de um conjunto de variveis que, no sendo expressamente evocadas, e so realmente constitutivas da categoria, funcionam como exigncias tcitas e esto no princpio de seu valor social (p. 114). Assim, o declnio de uma profisso determinado por um conjunto complexo de fatores que se interrelacionam e, em especial, pela ausncia de legitimao de suas prticas pela sociedade, o que possibilitado na medida em que o profissional no vai dando respostas adequadas aos problemas concretos enfrentados no cotidiano das pessoas. Em outras palavras, a Psicologia foi ficando marcada como uma profisso de mulheres e isso um dos fatores de grande repercusso em termos do seu valor social e dos espaos ocupados no mercado de trabalho. Voltando s estratgias de reconverso, pode-se dizer que elas traduzem-se por deslocamentos no espao social, cuja finalidade a manuteno da posio ocupada na estrutura social, assim como das propriedades associadas a essa posio. So estratgias para evitar a desvalorizao social. Segundo Bourdieu (1979), as estratgias de reconverso podem ser individuais - orientar-se para regies pouco burocratizadas do espao social - ou coletivas, como a redefinio das carreiras e cargos para objetivos mais ajustados sociedade, o que implica numa necessria elasticidade na definio tcnica e social do cargo (p. 168). No toa que o lema do CRP-05 (RJ) : Psicologia Sade; o que vem mostrar como esse campo passou a funcionar como espao ideal para as prticas do psiclogo, pois amplo e diretamente ligado aos problemas sociais; um campo propcio para que o psiclogo pudesse reverter o quadro de desvalorizao gradativa sofrida pela categoria profissional e tambm assegurar uma fatia do mercado de trabalho no setor pblico.

A difuso da psicanlise e a psicologizao da sociedade

A produo de uma cultura psicolgica no Brasil, propiciada pela intensa difuso da psicanlise na sociedade brasileira foi, sem dvida, um dos aspectos que contriburam para o boom da procura de faculdades de Psicologia a partir dos anos 70, para o aumento da oferta de servios de Psicologia, para a expanso do campo de atuao

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do psiclogo e seu mercado de trabalho no Brasil. De acordo com Figueira (1985), a partir dessa poca, a psicanlise comeou a se difundir maciamente na sociedade brasileira por vrias vias, atingindo um grau de popularizao to alto - o que ele chamou de cultura psicanaltica - que passou a produzir uma viso de mundo e um certo modo de funcionamento dos sujeitos. Para ele, essa cultura psicanaltica se expressa em trs dimenses: eidos ou lgica para o pensamento, um psicologismo individualizante que consiste em procurar embaixo das aparncias a verdade das coisas; ethos ou cdigo de emoes, cuja nfase recai na expresso das emoes mais ntimas e pessoais, e um dialeto ou modo de falar chamado de psicotagarelice expressiva (p. 8). Segundo o ponto de vista do autor acima, esse processo de difuso da psicanlise teria vindo responder a uma necessidade social de orientao das pessoas afetadas pela modernizao acelerada1 experimentada pela sociedade brasileira a partir da dcada de 50, perodo em que ocorreram mudanas polticas e desenvolvimento econmico e, cujo lema se fazia representar pelos ideais da mudana, modernizao e progresso, altamente difundidos nas classes mdias e altas urbanas. Assim, a difuso da psicanlise no Brasil ficou marcada predominantemente nessas classes sociais em funo da existncia de um ethos individualista caracterizado pela centralidade do valor indivduo, na nuclearizao da famlia, na incompatibilidade entre os domnios pblicos e privados da existncia, ou seja, por um determinado modo de pensar e estilo de vida, por certas escolhas ticas e estticas e pela monopolizao de certos bens simblicos. Santos (1990) e Coimbra (1993) apontaram como, ao longo dos anos 60/70 e at mesmo nos 80, houve um culto da intimidade com nfase na privatizao e nuclearizao da famlia, em contraste com os antigos valores da famlia hierrquica, na responsabilidade individual de cada um de seus membros e uma preocupao com suas particularidades, nos projetos de ascenso social e no mudar de vida, na descoberta de si mesmo na libertao das represses. nfases que foram reforadas pela difuso da psicanlise e dos saberes psi na sociedade brasileira, culminando na promoo de uma psicologizao do cotidiano e da vida social. O

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impacto dessa psicologizao foi enorme na sociedade e a demanda de psicologia por parte da classe mdia foi assustadora, assim como a procura pelos cursos de Psicologia, vistos como uma ponte para a realizao dos ideais de mudana, modernidade, igualdade e liberdade. De acordo com Lo Bianco (1988), possvel traar algumas linhas de continuidade entre a expanso de uma viso de mundo psicologizada, a procura de faculdades de Psicologia, o aumento da oferta de servios psicolgicos e o incio dos atendimentos de cunho social (p. 25), pois com a saturao do mercado privado e a abertura dos primeiros servios de atendimento comunitrio, possibilitadas pelas polticas pblicas de sade, aconteceu, de fato, uma abertura de mercado para o psiclogo. Com a difuso da psicanlise deu-se tambm a abertura de inmeros cursos para o psiclogo na rea hospitalar, sendo predominantemente dirigidos por psicanalistas, num movimento de ampliao do campo de prticas do psiclogo para alm dos limites restritos da sade mental. Como se pode ver, inmeros fatores contriburam para a entrada do psiclogo no campo da assistncia pblica sade, em especial nas UBS, os quais certamente articularam-se de forma distinta em cada uma das regies do pas, apresentando consequentemente particularidades no que se refere demanda de atendimento psicolgico, procura dos cursos de Psicologia e contratao e oferta de servios de psiclogos nas instituies pblicas de sade.

Unidades Bsicas de Sade (UBS): desafios para a formao e atuao profissional do psiclogo
Pensar a atuao do psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade, ou seja, nas instituies pblicas de sade destinadas Ateno Primria Sade no uma tarefa fcil. O tempo de insero desse profissional nessas instituies pblicas de sade relativamente pequeno; h um contingente reduzido de profissionais atuando na rea - apesar de vir aumentando gradativamente, inexistem pesquisas mais sistemticas, tanto nacionais quanto locais, sobre a atuao do psiclogo nesse campo especfico de trabalho. Apesar disso, possvel observar uma srie de problemas e insucessos em termos das prticas

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dos psiclogos, particularmente em Teresina, municpio que ser o foco da ateno desse trabalho. Teresina conta com um universo de psiclogos bastante reduzido. Existem no total, 119 profissionais inscritos no CRP-11 (cuja sede em Fortaleza, CE), dos quais 88 moram na capital e 31 no interior do Estado. Desses 88 psiclogos, 28 ( 32% ) atuam na rea de sade com atividades em instituies pblicas e/ou privadas-conveniadas. Entretanto, dessa amostra, apenas 11 desenvolvem atividades em Unidades Bsicas de Sade. Quanto ao seu perfil epidemiolgico, o municpio de Teresina no difere da maioria dos municpios brasileiros e enfrenta srios problemas em relao sade da populao. Com base no ltimo relatrio de gesto da Fundao Municipal de Sade (1997), podemos dizer que enfrentamos aqui dificuldades em relao oferta de servios de sade, principalmente no que se refere ao nmero de leitos e recursos humanos disponveis e comprometidos com a boa qualidade da ateno. H pouco acesso e cobertura dos programas implementados em relao sade materno-infantil, do adolescente; faltam programas que enfoquem o planejamento familiar e outros voltados para a sade da terceira idade, sade mental, sade do trabalhador, bem como para a preveno e controle de doenas endmicas como a Dengue, Calazar e Doena de Chagas. O perfil de morbidade de Teresina bastante heterogneo pois composto por doenas infecciosas e parasitrias e pelos agravos caractersticos de reas desenvolvidas como as doenas crnico-degenerativas, violncia e acidentes. A populao que freqenta os servios pblicos de sade, geralmente oriunda da periferia da cidade, vive em condies de extrema pobreza; moram em habitaes insalubres, sem gua, esgoto, coleta de lixo; no tm acesso uma alimentao adequada e moram em locais onde no h servios de sade de boa qualidade. Alm disso, tm renda familiar de meio at um salrio mnimo e esto na maioria desempregados ou subempregados. Quando dirigimos nossa ateno para os servios de Psicologia, observamos que o profissional vive algumas dificuldades que se caracterizam fundamentalmente pela reduzida procura espontnea pela populao e um aumento gradativo dos casos de abandono prematuro

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dos tratamentos por parte dos beneficiados, logo nos primeiros encontros; pela falta de adeso dos pacientes aos programas elaborados pelo setor; pelo grande nmero de faltas, atrasos freqentes, resultados aqum dos pretendidos; pela dificuldade de insero dos psiclogos nas equipes multiprofissionais, o que vem de certa forma abalar a convico, muitas vezes generalizadas entre os psiclogos, de que seu trabalho essencialmente vlido e estabelecer um certo malestar entre os profissionais. Outros fatores, como defasagem salarial, instalaes fsicas precrias, falta de material e apoio das instituies, so tambm geradores desse mal-estar entre os psiclogos e conformadores de uma prtica movida pela lei do menor esforo possvel e descomprometida com um projeto mais amplo de resgate da cidadania, ou seja, prticas mais solidrias e eticamente humanas. A prpria poltica de sade presente atualmente nas instituies de sade em todo o Brasil, cuja nfase recai na reduo dos custos independentemente da eficcia e efetividade sociais, ou seja, preocupada muito mais com a produo do que com a qualidade dos atendimentos, tem levado freqentemente o psiclogo a um desencantamento com seu trabalho. Certamente esses problemas no so exclusivos da realidade teresinense e parecem abranger profissionais das mais diversas cidades brasileiras, conforme estudos de Silva (1988) e Boarini (1995). Porm, no que tange ao campo da Psicologia, possvel apontar que tais dificuldades encontradas pelos psiclogos para a realizao da Psicologia nas Unidades Bsicas de Sade no pas advm tanto da inadequao da sua formao acadmica para o trabalho no setor, quanto do seu modelo limitado de atuao profissional, bem como da sua dificuldade de adaptar-se s dinmicas condies de perfil profissional exigido pelo Sistema nico de Sade (SUS). Ou seja, as razes dessa crise em que o psiclogo vive no podem ficar restritas ao tipo de demanda - que se diferencia daquela da clnica privada - e s dificuldades atribudas clientela de baixa renda - usuria do setor pblico -, nem aos problemas relacionados com a estrutura e organizao dos servios, pois apesar de serem elementos importantes na determinao das prticas dos psiclogos, no atingem o cerne da

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questo. Assim, considera-se que as origens dessa crise devem ser buscadas junto aos aportes tericos e prticos que fundamentam seus modelos de atuao, na sua identidade e cultura profissionais, nas expectativas que a sociedade tem em relao ao seu papel no campo da sade, na defasagem entre os modelos de subjetividade e valores culturais de pacientes e profissionais. a onde pode-se encontrar a base dos insucessos vividos pelos psiclogo e, principalmente, de onde deriva sua dificuldade de pensar e oferecer alternativas de trabalho condizentes com as necessidades e caractersticas da populao, formas de atuao mais ampliadas, para alm daquelas tradicionalmente aprendidas durante sua formao acadmica. acerca dessa formao que muitas referncias na literatura vm apontar o fato de estar havendo uma transposio pura e simples do modelo hegemnico de atuao clnica do psiclogo para o setor pblico, seja postos, centros ou ambulatrios, independentemente dos objetivos dos mesmos e das caractersticas da populao neles atendida, gerando com isso uma prtica inadequada e descontextualizada. Isso significa que h predominantemente a utilizao de tcnicas psicoterpicas, as quais so tomadas como o nico instrumento de trabalho do psiclogo e como portadoras de um valor intrnseco, independente de onde e com quem so utilizados. De acordo com Silva (1992), a formao do profissional de Psicologia prioriza praticamente um nico modelo de atendimento, o qual direcionado aos padres de classe mdia, sendo ampliado populao que freqenta as unidades de sade equivocadamente. Concorda-se com a autora que Os mtodos e as tcnicas privilegiados na formao do profissional do psiclogo, em geral importados de outras realidades, tm sido pautados em valores sociais completamente diversos do das populaes que se apresentam nas instituies pblicas (p. 32). Sabe-se tambm da predominncia no campo da Psicologia de enfoques em que o indivduo tratado como um ser abstrato e a-histrico, desvinculado do seu contexto social, como se todos os membros da espcie humana fossem iguais em qualquer poca, em qualquer lugar (Bezerra,1992). A Psicologia um campo marcado por teorias essencialistas e universalistas em relao ao

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modelo de mulher, famlia, sexualidade, casamento e certas representaes como a de sofrimento psquico e corpo etc. Trabalhase tambm uma determinada idia - tida como universal - do que seja sade e doena, suas causas e possibilidades de tratamento e cura, que na verdade nem sempre compartilhada pelos pacientes. Isso consequentemente tem repercusses a nvel da eficcia do atendimento dispensado s populaes que freqentam as instituies pblicas de sade. Entretanto, a sociologia e a antropologia vm mostrando h algum tempo a no existncia de uma natureza humana atvica, universal e, consequentemente, a no universalidade desses modelos e representaes acima referidos pregnantes entre os saberes psi, e que eles podem no s variar de uma cultura para outra e atravs dos tempos, mas entre as classes sociais tambm. Quando os psiclogos transpem suas tcnicas e teorias psicolgicas para o atendimento da clientela que freqenta as instituies pblicas de sade, geralmente pertencentes s classes populares, partem do pressuposto de que essa populao compartilha da mesma viso de mundo, das mesmas representaes e modelo de subjetividade. Inmeros trabalhos j se encarregaram de mostrar que a diversidade cultural entre psiclogos e usurios - pertencentes geralmente a diferentes grupos sociais tambm tem implicao no que tange ao modelo de subjetividade prprio a cada um (Freire Costa, 1987). Alm disso, que nas classes populares existe uma maneira prpria de expresso dos conflitos - a doena dos nervos , muito comum na realidade de Teresina, que em muito se diferencia da racionalidade presente no modelo psicolgico dominante entre os profissionais. Outros estudos trouxeram contribuies importantes no sentido de apontar que as prticas psicoterpicas pressupem a existncia de certas categorias como reflexividade, esprit dexamen e problematizao2 (Ropa e Duarte,1985, p. 186) bem como de uma congruncia entre os sistemas simblicos de profissionais e usurios, isto , que eles compartilhem uma mesma viso de mundo, a crena no saber diagnstico e na eficcia teraputica, para que tenham sucesso ou eficcia simblica. Alm disso, apontaram que essas categorias esto interligadas, no so inatas

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e dependem da insero cultural e do processo de socializao do indivduo, logo aparecem de modo desigual nas classes sociais. Assim, se estabelece um verdadeiro descompasso entre psiclogos e usurios da rede pblica de sade de Teresina, de forma que o discurso desses profissionais fica completamente vazio de sentido para essa populao, decorrendo da a grande evaso dos tratamentos e a baixa eficcia das teraputicas utilizadas. Diante disso, muito comum os psiclogos naturalizarem o abandono, tratando-o como uma caracterstica inerente populao atendida no setor pblico, ou atribuir sua falta de interesse ou capacidade de compreenso da tarefa teraputica. Penso, porm, que o problema dos abandonos tem uma relao direta com essa incompatibilidade de projetos psicoterpicos3 entre profissionais e usurios, ou simplesmente pela inexistncia de um projeto por parte dos usurios, os quais deixam de freqentar os servios. Assim, tal como foi dito por Minayo (1989), a populao usuria do sistema de sade no passiva e tem seus meios prprios para manifestar seu desacordo frente aos cdigos estabelecidos. Em relao aos servios de Psicologia de Teresina, a evaso macia dos pacientes tambm uma forma de mostrar que eles no compartilham do modus operandi das psicoterapias; a maneira encontrada para no legitimar essa prtica clnica que a mais utilizada entre os profissionais locais nas instituies pblicas de sade. Dessa forma, concorda-se com Carvalho (1988) que a profisso ainda est longe de apresentar uma atuao abrangente na medida em que seus referenciais tericos e tcnicos limitam o campo de ao da Psicologia, ou seja, limitam seu poder de ser til e de contribuir com a sociedade. Os cursos de graduao, por sua vez, desempenham um papel fundamental na determinao de modelos de atuao extremamente limitados e inadequados realidade sanitria do pas. Eles valorizam demasiadamente o psiclogo enquanto profissional liberal, de maneira que essa representao e constitui forte plo de atrao para os que buscam a profisso. O contexto atual dos servios pblicos de sade requer novas habilidades dos profissionais e a universidade continua formando profissionais despreparados para atuar nesse campo. Os cursos atendem apenas o ideal de profissional liberal

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presente entre os alunos e aos interesses corporativos dos profissionais. Os currculos apresentam-se muitas vezes como uma colagem de disciplinas estanques e descontextualizadas que terminam por ampliar o isolamento do psiclogo no campo da sade. Acredita-se, porm, que a soluo no deve ser buscada em novos arranjos disciplinares - apesar de que mudanas na atual grade de disciplinas seriam eficazes - mas em repensar a atitude passiva que temos frente ao conhecimento de sermos consumidores a-crticos de conhecimentos gerados em outras realidades, bem como os interesses corporativos que sustentam tal situao. Concorda-se com Lo Bianco (1989), que o maior problema no a importao da teoria em si, mas o universalismo ingnuo que a sustenta e acompanha, ou seja, a crena na aplicabilidade generalizada, rgida e irrestrita dos procedimentos clnicos a todo e qualquer grupo sociocultural e na sua eficcia intrnseca. Mas, o que ns, psiclogos, podemos fazer a partir desse mal-estar estabelecido? Existem sadas para tal impasse? No h respostas prontas para essa questo. Acredita-se que elas s sero possveis se repensarmos nossos modelos de atuao, ou seja, se redimensionarmos o papel da Psicologia e do psiclogo no campo da assistncia pblica sade. Para que isso ocorra preciso desinstitucionalizar nossos saberes e prticas, nossa formao acadmica, questionando as formas institudas que atravessam nossos cursos e que produzem um saber sobre o outro, tomado como verdade absoluta, e que nos servem mais como instrumento de poder e controle social. Qualquer transformao nesse campo necessita, pois, da desconstruo das formas tradicionais de atuar e dos seus pressupostos bsicos, j que impregnados de uma viso naturalista e privatista do homem. Acreditamos que podemos ser mais teis ao campo da assistncia pblica sade a partir do momento que nossa cultura profissional passe a fornecer modelos mais ampliados de atuao, os quais no se revelem enquanto barreiras troca de saberes com outros profissionais, e que o psiclogo possa se reconhecer enquanto um trabalhador da sade, preocupado com a promoo do bem-estar da populao. Tal identidade aproxima-se da noo de operador trazida por Rotelli (1992), isto , um profissional que esteja a servio do paciente e no contra ele e que comece a construir um profissionalismo que no seja mais caricatural e

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simplificado, mas um profissionalismo completo, que consiga ser um elemento de transformao cultural da sociedade (p. 74). Para isso, necessrio agir conjuntamente com outros profissionais, buscando alternativas, por exemplo, para os problemas que enfrentamos na rea de educao e sade, na rea de reabilitao psicossocial dos doentes mentais, em relao ao incremento das doenas sexualmente transmissveis, da AIDS e gravidez precoce entre os adolescentes, contribuindo na organizao e gerenciamento dos servios de sade, desenvolvendo instrumentos de avaliao e superviso dos servios e prticas dos profissionais, enfim, contribuindo efetivamente para a melhoria das condies de sade e qualidade de vida da populao. Esse um dos grandes desafios que o psiclogo enfrenta atualmente no campo da assistncia pblica sade, na medida em que implica na substituio do paradigma da clnica pelo da sade pblica, requer um novo modelo de ateno sade e de relao com o usurio, bem como um modo sempre mutante de fazer sade, tal como apontou Campos (1992), com base nas prioridades de sade da populao.

Referncias
Bezerra Jr, B. (1992). Consideraes sobre teraputicas ambulatoriais em sade mental. In S. A. Tundis & N. R. Costa (Orgs.), Cidadania e loucura - polticas de sade mental no Brasil (pp. 133-169). Petrpolis: Vozes. Boarini, M. L. (1995). A atuao do psiclogo em UBS: algumas notas. Cadernos de Metodologia e Tcnicas de Pesquisa, 6, 65-96. Bourdieu, P. (1979). La distincion. Critique sociale du jugement. Paris: Les ditions de Minuit. Brasil/Ministrio da Previdncia e Assistncia Social/Ministrio da Sade/CONASP (1982). Reorientao da assistncia aade no mbito da previdncia social. Braslia: Autor. Brasil/MPAS/MS/MEC/Gov.Est.Mun. (1984). Aes integradas de sade. Braslia: Autor. Brasil/Ministrio da Sade/Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (1987). Documento do SUDS. Rio de Janeiro: Autor. Brasil/MS. (1986). VIII Conferncia Nacional de Sade - Relatrio Final. Braslia: Autor. Brasil/MS/DINSAM. (1988). I Conferncia Nacional de Sade Mental - Relatrio Final. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Campos, G. W. S. (1992). Modelos de ateno em sade pblica: um modo mutante de fazer sade. Sade em Debate, 37, 16-19. Carneiro, T. F. (1993). Academia e profisso de psicologia: da relao possvel relao desejvel. Psicologia: Reflexo e Crtica, 1/2 , 103-105.

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79

Carvalho, A. M. A. (1988). Atuao psicolgica: uma anlise das atividades desempenhadas pelos psiclogos. In Conselho Federal de Psicologia (Orgs.), Quem o Psiclogo Brasileiro? (pp. 217-235). So Paulo: Edicon. Carvalho, A I. (1995). Conselhos de Sade no Brasil: participao cidad e controle social. Rio de Janeiro: Fase/IBAM. Cerqueira, L. (1984). Psiquiatria Social: problemas brasileiros de sade mental. Rio de Janeiro, So Paulo: Atheneu. Coimbra, C. M. B. (1993). A produo de subjetividade nos anos 70 e as Prticas Psi. In J. F. Silva Filho & J. A. Russo. (Orgs.), Duzentos anos de psiquiatria (pp. 59-70). Rio de Janeiro: Relume Dumar/Ed. da UFRJ. Conselho Regional de Psicologia-6a. Regio (1994). Uma profisso chamada Psicologia (CRP-06, 20 anos). So Paulo: Autor. Dmaso, R. (1995). Saber e prxis na reforma sanitria avaliao da prtica cientfica no movimento sanitrio. In S. F. Teixeira. (Org.), Reforma sanitria: em busca de uma teoria (pp. 61-90). So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: ABRASCO. Delgado, P. G. G (1992). Perspectiva da psiquiatria ps-asilar no Brasil (com apndice sobre a questo dos cronificados). In S. A. Tundis & N. R. Costa (Orgs.), Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil (pp.171-202). Petrpolis: Vozes/ ABRASCO. Dias, M. A (1994). Mal-estar no servio pblico: um estudo sobre a insero do psiclogo num programa de sade mental do Rio de Janeiro . Dissertao de Mestrado no publicada, Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Figueira, S. A. (1985). Introduo: psicologismo, Psicanlise e Cincias Sociais na cultura psicanaltica. In S. A. Figueira (Org.), Cultura da Psicanlise (pp. 713). So Paulo: Brasiliense. Freire Costa, J. (1987). Conscincia da doena como conscincia do sintoma: a doena dos nervos e a identidade psicolgica. Cadernos do IMS/UERJ, 1, 4-44. Fundao Municipal de Sade de Teresina/PI. (1997). Relatrio de Gesto. Manuscrito no-publicado. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (1995). Pesquisa de Assistncia MdicoSanitria (MAS). Manuscrito no-publicado. Lo Bianco, A. C. (1988). Psicologismo e importao de teoria A formao do profissional de Psicologia. Cadernos do NUPSO, 2, 24-26. Lo Bianco, A. C. (1989). Questes para a Teoria Psicanaltica na Sociedade Brasileira. In J. Birman (Org.), Freud 50 anos depois (pp. 241-251). Rio de Janeiro: Relume Dumar. Lougon, M. (1993). Desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica: uma perspectiva crtica. PHYSIS -Revista de Sade Coletiva, 2, 137-163. Luz, M. T. (1994). As Conferncias Nacionais de Sade e as polticas de sade na dcada de 80. In R. Guimares & R. Tavares (Orgs.), Sade e sociedade no Brasil anos 80 (pp.131-152). Rio de Janeiro: Relume-Dumar/ABRASCO/IMS/UERJ. Machado, M. H. (1992). O Mercado de trabalho em sade no Brasil: estrutura e conjuntura. Rio de Janeiro: ENSP Mendes, E. V. (1994). As polticas de sade no Brasil nos anos 80: a conformao da reforma sanitria e a construo da hegemonia do projeto neoliberal. In O Distrito Sanitrio (pp.19-94). Rio de Janeiro: Relume-Dumar.

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Minayo, M. C. S. (1989). Na dor do corpo, o grito da vida. In N. R.Costa, M. C. S. Minayo, C. L. Ramos, & E. N. Stotz (Orgs.), Demandas populares, polticas pblicas e sade, v. 2 (pp. 75-101). Petrpolis: Vozes/ABRASCO. Rotelli, F. (1992). Desospitalizao. In CRP/06: II CONPSIC (pp. 65-85). So Paulo: Obor. Ropa, D., & Duarte, L. F. D. (1985). Consideraes tericas sobre a questo do atendimento psicolgico s classes trabalhadoras. In S. A. Figueira (Org.), Cultura da Psicanlise (pp.178-201). Rio de Janeiro: Campus. Santos, T. C. (1990). Subjetividade e difuso da Psicanlise: uma discusso da cultura psicanaltica. Tese de Doutorado no publicada, Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Silva, R. C. (1988). O trabalho do psiclogo em centros de sade: algumas reflexes sobre a funo da Psicologia. Tese de Doutorado no publicada, Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, So Paulo. Silva, R. C. (1992). A formao do psiclogo para o trabalho na sade pblica. In F. C. B. Campos (Org.), Psicologia e sade: repensando prticas (pp. 25-40). So Paulo: Hucitec. Teixeira, M., Machado, M. H., Moyses, N., & Rego, S. (1996). Trabalho e gesto em sade algumas consideraes no contexto do SUS. In N. R. Costa & J. M. Ribeiro (Orgs.), Poltica de sade e inovao institucional: uma agenda para os anos 90 (pp.145-156). Rio de Janeiro: SDE/ENSP.

Notas

De acordo com Figueira (1985), a modernizao acelerada levou coexistncia de antigos e novos ideais e identidades, isto , existncia de mapas diferentes e contraditrios nos sujeitos, ou a um desmapeamento . Uma das conseqncias foi a enorme procura de mapas atravs das psicoterapias e da prpria psicanlise.

Reflexividade a capacidade de uma pessoa observar o prprio corpo e discriminar suas sensaes corporais transformandoas em linguagem passvel de ser comunicada. Esprit d examem se refere ao hbito de considerar que tudo passvel de ser colocado sob exame, de ser pensado. Pro

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blematizao a disposio para identificar problemas, refletir sobre eles e considerar que so frutos de alguma coisa a partir da qual foram desencadeados, seguindo um certo curso.
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Projeto Psicoterpico, tal como entendido por Freire Costa (1987), refere-se s expectativas sobre o andamento e resultados dos processo psicoterpico que so compartilhadas por terapeutas e pacientes.

Magda Dimenstein psicloga, mestre em Psicologia pela PUC/RJ e doutoranda do Programa de Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ). Endereo para correspondncia: Rua Odilo Falco, 860/101, So Cristvo, Teresina, PI, 64.056-0790. E-mail: dimenstein@mnnet.com.br.

Sobre a autora