BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI Nama Usia Jenis kelamin Agama : Tn.

F : 30 tahun : Laki-laki : Islam

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat II. ANAMNESIS Autoanamnesis (dengan pasien pada tanggal 10 Mei 2013). Keluhan utama : : Polisi : Jalan Musi IV No.35

Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai kiri yang semakin bertambah berat sehingga penderita sulit berjalan. Riwayat penyakit sekarang : 2 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri pinggang yang hilang timbul, terutama setelah melakukan aktivitas berat. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyeri terbatas pada daerah pinggang saja. Penderita tidak pergi berobat dan nyeri dibiarkan saja. 1 minggu yang lalu, penderita mengeluh nyeri pinggang semakin berat, nyeri dirasakan semakin sering terutama pada saat berjalan, perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau duduk ke berdiri. Pada saat mengejan dan kaki digerakkan, nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha bagian belakang, betis hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri ini dirasakan

berkurang apabila saat berbaring. Penderita juga mengeluh tungkai kirinya terasa lemah dan kesemutan hingga terasa tebal seperti tidak ada rasa bila ditusuk-tusuk. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Dikarenakan keluhan dirasakan bertambah berat sehingga penderita pergi berobat ke poli rawat jalan rehabilitasi medik RSMH Palembang. Riwayat penyakit/operasi dahulu : Riwayat trauma (+) tulang belakang, penderita pernah mengalami kecelakaan bermotor 1 tahun yang lalu. Riwayat darah tinggi dan sakit kencing manis disangkal Riwayat dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat penyakit pada keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat pekerjaan Penderita adalah seorang polisi yang sehari-hari bekerja di bagian administrasi dan bekerja duduk di depan komputer. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal di rumahnya sendiri bersama istri. Kesan : social ekonomi menengah ke atas. Selama menderita keluhan ini, penderita kesulitan mengerjakan aktifitas sehari-hari dan penderita juga kesulitan mengerjakan pekerjaan kantor dengan baik. III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan BMI : kompos mentis : 88 kali/menit, isi dan tegangan cukup, reguler : 22 kali/menit, reguler : 36,5oC : 72 kg : 175 cm : BB/TB2 = 23,51 Kg/m2

b. Keadaan Spesifik Kepala Bentuk Mata : Normocephali : Mata cekung (-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm,

konjungtiva anemi (-), palpebra edema (-), sklera ikterik (-) Hidung Telinga Mulut : Deformitas (-), Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-) : Sekret (-) : Oral sianosis (-), mukosa mulut kering (-)

Thoraks Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-) : Stem fremitus normal : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II dalam batas normal, murmur(-), gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar, simetris, massa (-) : Hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-) : Shifting dullness (-), timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Alat kelamin : Tidak ada kelainan Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial (-), lasseque (+), Patrick

(+), kontra Patrick (+), gerakan ekstremitas inferior sinistra terbatas dan terdapat keterbatasan luas gerak sendi paha dan lutut

Pemeriksaan Neurologis Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Gejala rangsang meningeal : luas : +5 : eutoni : (-) : (+)/(+), normal : (-) : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologis : Direncanakan foto rontgen lumbosakral AP/ lateral

b. Laboratorium : c. CT-Scan/MRI : Direncanakan CT-Scan lumbosakral

V. DIAGNOSIS BANDING Low Back Pain ec Hernia Nukleosus Pulposus Low Back Pain ec Spondilolistesis Low Back Pain ec Spondiloarthrosis

VI. DIAGNOSIS KERJA Low back pain ec Susp. Hernia Nukleosus Pulposus VII.PENATALAKSANAAN Terapi non farmakologi : Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang rileks, lutut agak ditekuk, fisioterapi, terapi social medic dan edukasi. Terapi farmakologi : o NSAIDs (natrium diklofenat 2x50mg) o Vitamin B1B6B12 1x1 tablet

o Muscle relaxan cream

VIII. PROGNOSA Medik Fungsional : Bonam : Dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN Nyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).1,2 1. Nyeri Pinggang Bawah Kronis1,2,3 Nyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit

bisa berbulan bulan hingga bertahun bertahun. Masing masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus Pulposus Umur Pola nyeri Lokasi Onset Berdiri Duduk Membungkuk Straight leg raising X- ray CT MR scan Pinggang Akut Menurun Meningkat Meningkat + Hernia diskus Hernia diskus 30 50 tahun

Osteoarthritis

Spinal Stenosis

>50 tahun

>60 tahun

Pinggang Akut Meningkat Menurun Menurun + Artritis sendi

Tungkai Buruk Meningkat Menurun Menurun + dengan tekanan + Penyempitan kanal Penyempitan kanal adalah terjebol atau

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc dari discus.3,4 B. FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI HNP 5,6,7,8

menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP: 1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. 2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. 3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4. 5.

faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, trauma. HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya

HNP adalah: 1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal. Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: a. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak

mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri. b. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. c. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. d. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl. MANIFESTASI KLINIS 5 Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: Nyeri punggung bawah yang berat Nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior

C.

Nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. Numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi Spasme otot

D. DIAGNOSA Anamnesa1,3,4

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan seharihari? adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido? Pemeriksaan fisik Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

Pemeriksaan Neurologik4,5,6 Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes5,8 a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa

10

saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. c. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut Pemeriksaan Laboratorium5,6 Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. Pemeriksaan Radiologi5,6

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.

11

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

Penatalaksanaan5,6,7 Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah

penatalaksanaan diantaranya adalah: 1. Perawatan non-farmakologis. Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. 2. Perawatan farmakologi o Pemberian obat analgesik o Obat-obatan NSAID o Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) o Penenang minor atau major bila diperlukan. 3. Pembedahan o Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics. o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina. 4. Perubahan gaya hidup o Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. o Menurunkan berat badan 5. Rehabilitasi o Aplikasi pemanasan di area yang nyeri. o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. o TENS, electrical stimulation. o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap. o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

12

o Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal. E. PROGNOSIS6,7,8 Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

F. PENCEGAHAN Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

BAB III PEMBAHASAN Seorang anak laki laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan utama Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai kiri yang semakin bertambah berat sehingga penderita sulit berjalan. Dari anamnesa didapatkan, 2 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri pinggang yang hilang timbul, terutama setelah melakukan aktivitas berat. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyeri terbatas pada daerah pinggang saja. Penderita tidak pergi berobat dan nyeri dibiarkan saja.

13

1 minggu yang lalu, penderita mengeluh nyeri pinggang semakin berat, nyeri dirasakan semakin sering terutama pada saat berjalan, perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau duduk ke berdiri. Pada saat mengejan dan kaki digerakkan, nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha bagian belakang, betis hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri ini dirasakan berkurang apabila saat berbaring. Penderita juga mengeluh tungkai kirinya terasa lemah dan kesemutan hingga terasa tebal seperti tidak ada rasa bila ditusuk-tusuk. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Dikarenakan keluhan dirasakan bertambah berat sehingga penderita pergi berobat ke poli rawat jalan rehabilitasi medik RSMH Palembang. Nyeri pinggang pada pasien ini adalah nyeri pinggang bawah kronis yang lamanya lebih dari 8 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan diagnosa HNP. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesa adanya nyeri pinggang, nyeri pinggang semakin berat, nyeri dirasakan semakin sering terutama pada saat berjalan, perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau duduk ke berdiri. Pada saat mengejan dan kaki digerakkan, nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha bagian belakang, betis hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri ini dirasakan berkurang apabila saat berbaring. Penderita juga mengeluh tungkai kirinya terasa lemah dan kesemutan hingga terasa tebal seperti tidak ada rasa bila ditusuk-tusuk. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos Mentis dan vital sign dalam batas normal, status pshychicus dan neurologis pasien tidak ditemukan. Pada pemeriksaan reflek fisiologis tidak didapatkan kelainan, pada tes kernig dan laseque (+). Untuk penatalaksanaan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan emergensi dikarenakan secara klinis pasien dalam keadaan cukup baik.

Teori Umur 30 50 tahun Nyeri pinggang: kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis

Fakta Usia Pasien: 30 tahun Nyeri pinggang: + sejak 2 bulan yang lalu, posisi kerja yang sering duduk dalam waktu yang lama serta posisi duduk dengan tubuh menghadap ke

14

satu sisi dalam waktu yang lama. Lokasi: Pinggang Onset: Akut Berdiri: Meningkat Duduk: Meningkat Membungkuk: Meningkat Lokasi: Pinggang Onset: Akut Berdiri: Meningkat Duduk: Meningkat Membungkuk: Meningkat

Faktor Resiko: Lifestyle, usia, Postur Faktor resiko:kurangnya latihan atau tubuh yang tidak proposional, faktor olahraga, posisi kerja yang sering indeks massa tubuh, dan trauma duduk dalam waktu yang lama serta posisi duduk dengan tubuh

menghadap ke satu sisi dalam waktu yang lama Straight leg raising: + Straight leg raising: +/-(700/ -) Kernig Test: (1100/-) Foto Lumbosacral: menemukan Foto Lumbosacral: -

kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. Spine MRI/spine CT: memperlihatkan Spine MRI: adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. Myelogram: mengetahui ukuran Myelogram: -

maupun lokasi dari herniasi diskus. Diagnosis: HNP Diagnosis: Diagnosa Klinis : Low back pain ec Susp. Hernia Nukleosus Pulposus

Medikamentosa: Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Penenang minor atau major bila

Medikamentosa:: Natrium diklofenat 2x 50 mg/ hari

15

diperlukan. Non Medikamentosa: Bed Rest selama 2-3 minggu

Vitamin B1B6B12 1x1 tablet

Program Rehabilitasi Medik SWD lumbosakral 5 kali, 3x seminggu Latihan kelenturan punggung Williams flexion exercise

tergantung keparahannya. Perubahan gaya hidup Rehabilitasi

Sosial medic : Memberi motivasi agar pasien terus melanjutkan terapi Edukasi

Prognosis: pasien penderita HNP 8090% akan membaik.

Prognosis: Vitam: Dubia et Bonam Functionam: Dubia ad Bonam

Pencegahan: Bekerja atau melakukan Pencegahan: Edukasi perubahan life aktifitas dengan teknik yang aman. style terutama dalam melakukan Mengontrol berat badan. pekerjaan secara ergonomis serta penurunan berat badan

DAFTAR PUSTAKA

1.

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999 (online www.aafp.org 22 September 2008)

2.

P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online www. HCNA.org. tgl 23 September 2008)

3.

Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 135. Oxford University Press. Great Britain. 2001

16

4.

mayo clinic staff HERNIATED DISK. (online www. http://www. mayoclinic.com /health/herniated-disk/tgl 22 September 2008)

5.

Mark R Foster, MD, PhD. Clinical Herniated Nucleus Pulposus

(online

http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm tgl 22 Sepetember 2008) 6. Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus pulposus (slipped disk). (online http:// www.nlm. nih.gov/

medlineplus/ency/article/000442.htm tgl 23 September 2008) 7. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. (online

http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html tgl 19 juni 2007) 8. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations (online http://www.Spineuniverse.com September 2008) /displayarticle.php/article28.html tgl 23