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HOJA DE INSCRIPCIÓN
01PROVINCIA_________________ MUNICIPIO ___________________ Nº DE SOCIO _________ APELLIDOS ______________________________________NOMBRE ________________________________________ F. NACIMIENDO ___/____/________D.N.I. ______________ PROFESIÓN _________________________________________ 02LOCALIDAD _____________________________ CÓDIGO POSTAL ___________ DOMICILIO _________________________________ PROVINCIA ________________ TEL. FIJO ____________ TEL. TRABAJO __________ TEL.MÓVIL __________________ CORREO ELECTRÓNICO ____________________________________________________ 03CUOTA ______________ PERIODICIDAD _________________ FORMA DE PAGO ________ 
SI LA MODALIDAD ELEGIDA PAGO ES POR PAGO BANCARIO:TITULAR DE LA CUENTA:______________________________________________ BANCO/CAJA DE AHORROS:__________________________ DOMICILIO SUCURSAL:_______________________________________ CÓDIGOCUENTACLIENTE CCCEntidadOficina DCNº de cuenta corriente _____________ ______________________________________  _____________________ a ___________de______________de 20______ 
 _______________________________________________________________ FIRMADNI (ADJUNTAR FOTOCOPIA)
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos, le informamos que está autorizando a que losdatos solicitados pasen a formar parte de los ficheros de “Foro Liberal. Ciudadanos para una democracia activa”, con domicilio en Avda. deEspaña, 211 – 28231 Las Rozas, Madrid, con la finalidad de gestionar su participación y ofrecerle información acerca de nuestras actividadespor correo ordinario, electrónico, SMS u otro medio de comunicación electrónica equivalente, ante las cuales podrá ejercer sus derechos deacceso, cancelación, rectificación y oposición al tratamiento de la información que le concierne, dirigiéndose por escrito a la Asociación “ForoLiberal. Ciudadanos por una democracia activa”, acompañado por una fotocopia del DNI.Si no desea ser informado de nuestras actividades, márquelo aquí: ____________________ 
SR. DIRECTOR DE BANCO O CAJA DE AHORROS:SUCURSAL Nº________________DOMICILIO SUCURSAL____________________________ MUNICIPIO__________________ PROVINCIA_________________________ C.P.___________ Mediante la presente le solicito que, hasta nuevo aviso, haga efectivos, con cargo a mi cuenta corriente /Libreta de ahorronúmero ____________________________ a la Asociación de Libertades y Derechos Civiles, en concepto de cuota deasociación, los recibos que por importe de ___________ Euros le presente.FECHA__________________NOMBRE Y APELLIDOS_________________________________ 
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