TUBERCULOSIS PADA ANAK dan KOMPLIKASINYA

Created by WAHYU CHANDRA

 Tuberculosis (TBC) Suatu penyakit infeksi yang ditularkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

Gambar 1. M. tuberculosis dilihat dengan mikroskop elektron

Kuman TBC sebagian besar menyerang paru, tapi juga bagian tubuh lain Sumber penularan penderita TBC Basil Tahan Asam (BTA) positif

 Masalah kesehatan utama di seluruh dunia 95 % kasus TBC negara berkembang TBC pada anak : Berbeda dengan orang dewasa Diagnosis overdiagnosis diikuti overtreatment atau underdiagnosis diikuti undertreatment

EPIDEMIOLOGI
Menginfeksi 1/3 jumlah penduduk dunia Penyebarannya tidak terkendali penderita BTA positif tidak berhasil disembuhkan

 Indonesia duduk di posisi ke 3 negara dengan jumlah penderita TBC terbanyak

India menduduki posisi ke 1, diikuti Cina Sebanyak 10% dari seluruh kasus anak berusia < 15 tahun

 Perkiraan Jumlah Penderita TBC di ketiga negara terbanyak (survei tahun 2003)
Negara BTA Positif Insidens Seluruh Kasus Prevalens Prevalens Seluruh Kasus

India
Cina Indonesia

805.000
630.000 262.000

1.799.000
1.402.000 583.000

2.182.000
1.132.000 715.000

4.854.000
2.721.00 1.606.000

Tiap tahun 9 juta penderita baru TBC dengan angka kematian mencapai 3 juta

ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis :

Bentuk batang Tahan asam Basil Tahan Asam (BTA) Cepat mati sinar matahari langsung , sinar UV, suhu 60 oC atau lebih Tahan hidup beberapa jam gelap & lembab Dormant tertidur lama

FAKTOR RESIKO

Transmisi kuman dari dewasa >> tinggi bila BTA (+) TBC anak jarang menularkan ke anak lain / dewasa

PENULARAN
: lebih dari 90 % droplet nukleus 1-5 u Melalui mulut : misalnya minum susu sapi Kontak langsung : luka di kulit Kongenital : jarang Melalui udara

Droplet airborne

Inhalasi paru-paru

Berkembang biak

PATOGEGESIS
INHALASI DROPLET NUKLEI BERISI M.tuberkulosis

Tidak infeksi

Droplet > 10,mukosa intak sal napas atas

Droplet 5 , nembus lapisan muko.silier atas

Reaksi inflamasi non spesifik alveolus

Basil TB dalam makrofag alveolus

Penyebaran limfogen lokal Penyebaran hematogen

3 - 10 minggu 95% 5%

Sel T spesifik

Respons imun seluler gagal atau inadekwat

TB aktif (sakit)
Reaktivasi

Makrofag aktif, membunuh/ mnghambat Basil TB

TB inaktif, mungkin masih ada basil TB

5%

Imunitas menurun atau gagal

Complications of focus 1. Effusion 2. Cavitation 3. Coin shadow EVOLUTION AND TIMETABLE OF UNTREATED PRIMARY TUBERCULOSIS IN CHILDREN

Complications of nodes 1. Extension into bronchus 2. Consolidation 3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARY in 4% of children infected under 5 years of age Most children become tuberculin sensitive
Uncommon under 5 years of age 25% of cases within 3 months 75% of cases within 6 months

LATE COMPLICATIONS Renal & Skin Most after 5 years BRONCHIAL EROSION 3-9 months

A minority of children experience : 1. Febrile illness 2. Erythema Nodosum 3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX Progressive Healing Most cases

Incidence decreases As age increased

BONE LESION Most within 3 years

infection

4-8 weeks

3-4 weeks fever of onset

12 months

Resistance reduced : 1. Early infection (esp. in first year) 2. Malnutrition 3. Repeated infections : measles, whooping cough streptococcal infections 4. Steroid therapy

24 months

Development Of Complex GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

DIMINISHING RISK
But still possible 90% in first 2 years

Miller FJW. Tuberculosis in children, 1982

Inhalasi basil TB

Alveolus

Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak Destruksi makrofag

Destruksi basil TB

Resolusi

Pembentukan tuberkel

Kelenjar limfe

Kalsifikasi Perkijuan Penyebaran hematogen

Kompleks Ghon

Pecah Lesi di hepar, lien, ginjal tulang, otak dll

Lesi sekunder

Gambar 1. Patogenesis tuberkulosis

KLASIFIKASI
1. Tuberkulosis Paru
Menyerang jaringan parenkim paru, tidak termasuk pleura TBC Paru dibagi dalam: A. Tuberkulosis Paru BTA Positif 2 dari 3 spesimen dahak SPS BTA (+) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Foto rontgen dada menunjukkan gambaran TBC aktif B. Tuberkulosis Paru BTA Negatif Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS BTA (-) Foto rontgen dada menunjukkan gambaran TBC aktif

2. Tuberkulosis Ekstra Paru

Menyerang organ tubuh lain selain paru pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dll TBC ekstra-paru tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: A. TBC Ekstra Paru Ringan Contoh : TBC kelenjar limphe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kec. Tulang belakang) sendi, dan kelenjar adrenal B. TBC Ekstra-Paru Berat Contoh : meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kencing dan alat kelamin

KLASIFIKASI TBC (THE AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1981)

KLASIFIKASI 0 Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif). Sedang menderita TBC Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif Dicurigai TBC

KLASIFIKASI I

KLASIFIKASI II

KLASIFIKASI III KLASIFIKASI IV KLASIFIKASI V

DIAGNOSIS
Diagnosis paling tepat : ditemukan basil TB pada bahan yang diambil dari pasien sputum, bilasan lambung, biopsi, dll Kesulitan : Jumlah kuman di sekret bronkus sedikit lesi fokus primer ada di kel. limfe hilus & parenkim paru perifer Kesulitan pengambilan spesimen (sputum) dahak ditelan bilas lambung melalui NGT

 Gejala umum TBC pada anak : BB turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dengan penanganan gizi Anorexia dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik adekuat Demam lama/berulang tanpa sebab jelas, dapat disertai keringat malam Pembesaran kelenjar limfe superfisialis multipel, tidak nyeri Batuk lebih dari 30 hari Diare persisten tidak sembuh dengan pengobatan diare

 Anak dicurigai menderita TBC bila : Terdapat sejarah kontak erat dengan penderita TBC BTA (+) Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikkan BCG (3-7 hari) Terdapat gejala umum TBC

Gejala spesifik : TBC kel. Limfe TBC tulang & sendi (spondilitis, koksitis) Meningitis TBC TBC mata (conjunctivitis phlyctenularis, tuberkel koroid) TBC kulit (skrofuloderma)

SCROFULODERMA

SPONDILITIS TBC

LIMFADENITIS BCG AKSILA

KONJUNCTIVITIS FLIKTENULARIS

LIMFADENITIS BCG INGUINAL

Diagnosis TBC menurut WHO 1. Suspected TBC :

Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TBC BTA (+) Anak dengan : a. Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan b. BB tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik c. Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

2. Probable TBC
Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih) Foto roentgen paru sugestif TB Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3. Confirmed TBC
Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan langsung atau biakan

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TBC ANAK

Catatan : Positif TBC bila jumlah skor 6 (maksimal 14)

ANJURAN PEMERIKSAAN
Uji Tuberkulin (Mantoux Test)
0.1cc PPD RT-23 2TU / PPD S 5TU Volar lengan bawah Baca 48-72 jam

Indurasi 5mm

Kontak dg penderita TB Anak dg tanda klinis+Ro TB Anak dg imunosupresi Pasien dg Th/imunosupresi (KS)

MANTOUX (+)

Indurasi 10 mm
Bayi, anak 4 th Anak dg kondisi lemah Anak yg kontak erat dg penderita TB Lahir/ baru pindah ( 5 th) dari negara TB

Indurasi 15 mm

Anak usia > 4 th tanpa faktor resiko

MANTOUX
MANTOUX (+) MANTOUX (-)
Tidak ada infeksi Dlm masa inkubasi Anergi

0-5 mm negatif 5-9 mm positif/ragu 10 mm keatas positif

Infeksi TB alamiah Imunisasi BCG Infeksi M.atipik (M.leprae)

MANTOUX (+) palsu

Penyuntikan salah Interpretasi tidak benar Reaksi silang dg M. atipik Masa inkubasi Penyimpanan tidak baik Menderita TB berat dan luas Disertai dg infeksi virus Imunokompetensi seluler (pemakaian KS) Kekurangan komplemen Demam Lekositosis Malnutrisi Psoriasis Defisiensi Zn Anemia pernisiosa Uremia Terkena sinar UV (matahari)

MANTOUX (-) palsu

 Pemeriksaan radiologi
Dapat memperkuat diagnosis, dengan menemukan : Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan / tanpa infiltrate Konsolidasi segmental / lobar Milier Kalsifikasi Atelektasis Kavitas Efusi pleura Air Trapping

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Granuloma Sel Datia Langhans Perkijuan Sel epiteloid Limfosit

Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung (BTA) Pemeriksaan biakan kuman (6-8 bulan)

Pewarnaan asam

Kultur pada media agar Lowenstein Jensen

 Laboratorium Hematologi : LED limfosit dan monosit Sputum Bilasan lambung Cerebrospinal Cairan pleura Biopsi jaringan

 PEDOMAN NASIONAL TBC ANAK (UKK PULMONOLOGI ANAK-IDAI)

1.Pada seorang anak dicurigai TBC kalau : Kontak erat (serumah) dengan TBC BTA(+) Reaksi kemerahan setelah BCG dalam 3-7 hari 2.Terdapat gejala umum dan spesifik 3.Uji tuberkulin 4.Reaksi cepat BCG 5.Foto rontgen paru 6.Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi 7.Pemeriksaan PA 8.Respons terhadap OAT

PENATALAKSANAAN
Obat H Sediaan Tab: 100,300mg Sirup: 10mg/ml Kap: 150, 300mg Dosis harian (mg/kgbb/hr) 5 15 Dosis max Efek Samping Neuritis perifer, Hepatotoksik, Intoleransi GI trek Hepatitis, Leukopenia, Trombositopenia Flushing, Gout, Athralgia, Hipersensitif, Iritasi Neuritis optika Mengganggu keseimbangan, Ototoksik

300mg/hr

10 20

600mg/hr

Tab: 500 mg

15 30

2 gr/hr

E S

Tab: 100, 400 mg Vial: 1 gr, 4 gr

15 20 15 40

1,25 gr/hr 1 gr/hr

Kortikosteroid
Antiinflamasi Prednison : 1-3 mg/kgBB/hari, 3x/hari, oral 2-4 minggu, tappering Off Indikasi : TB milier Meningitis TB Pleuritis TB dengan efusi

Edukasi
Pengobatan TB adalah pengobatan yang lama dan teratur. Obat yang berwarna merah akan menyebabkan kencingnya berwarna merah. Asupan Gizi (protein) Menghindari sumber infeksi

KOMPLIKASI
Hemoptisis berat Pneumotorak Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)

PENCEGAHAN
Imunisasi BCG bayi : 0,05 cc anak : 0,1 cc

KEMOPROFILAKSIS
INH 5-10 mg/kgBB/hari
Primer : kontak (+), mantoux (-) min 3 bln ; berhenti bila uji tuberkulin (-)

Sekunder : 1. Mantoux (+), radiologis (-), klinis (-) 2. Konversi dari mantoux (-) menjadi (+) dalam 12 bulan, radiologis (-), klinis (-) 3. Anak yang pernah menderita TB, tetapi pengobatannya tidak adekuat
Diberikan 6-9 bln