Borang Portofolio Kasus Medik No.

ID dan Nama Wahana Topik Tanggal (kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Tempat Presentasi Objektif Presentasi Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi Tujuan Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien Nama RS : RSUD Arosuka Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Anemia Aplastik Riwayat Pengobatan : Pasien telah dirawat di bagian Interne selama 3 hari dengan diagnosis anemia aplastik, dan telah mendapatkan terapi: o o o o o o o IVFD RL 6 jam/ kolf Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Transamin 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 tab Metil Prednisolone 3 x 16 mg Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil Aula RSUD Arosuka / RSUD Arosuka

Kasus Medik 17 Juni 2013 Ny. N / 54 th No. RM Pendamping 49 67 02 dr. Fitra Yenny Rivai

Pasien Wanita, 33 tahun, datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam terjadi hilang timbul, tidak terlalu tinggi, dan tidak berkeringat. Mengetahui dan mampu mengenali kasus anemia aplastik Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

E-mail

Pos

Nama : Ny. N Telp :

No. Registrasi : 49 67 02 Terdaftar sejak : 22 September 2012

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menerita sakit seperti ini sebelumnya 3. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

4. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan 3 orang anak. 6. Lain-lain : Daftar Pustaka : 1. Wintrobe Clinical Hematology 9th Edition 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI 3. Hematology : Basic Principles and Practice 3rd ed Hasil Pembelajaran : 1. Mengetahui tanda dan gejala anemia aplastik 2. Mengetahui faktor penyebab anemia aplastik 3. Mampu melakukan pemeriksaan yang mendukung diagnosis anemia aplastik 4. Mengetahui penatalaksanaan anemia aplastik 5. Mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi pada anemia aplastik 6. Mengetahui prognosis anemia aplastik

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny. N : 33 tahun

Jenis Kelamin : Wanita Suku bangsa Alamat : Minangkabau : Danau Kembar

ANAMNESIS (Alloanamnesis diberikan oleh nenek pasien) Seorang pasien wanita usia 33 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam RSUD Arosuka sejak tanggal 17 Juni 2013dengan : Keluhan utama :

Demam sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak terlalu tinggi. Demam hilang timbul. Meningkat pada sore hari (-). Demam tidak menggigil dan setelah demam turun OS tidak berkeringat.

Pucat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan berkurang sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat pemakaian obat-obatan ada yaitu paramex (Paracetamol 250 mg, Caffein 50 mg, Propyphenazone 150 mg, Dexchlopheniramine Maleat 1 mg) untuk mengilangkan demam dan flu.

Riwayat pemakaian antibiotik tidak ada Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat berkontak dengan pestisida dan obat anti serangga tidak ada Riwayat BAB encer ada 1 kali. Riwayat perdarahan spontan tidak ada

Mual tidak ada. Muntah tidak ada Sesak nafas tidak ada Buang air kecil biasa

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan seperti ini. Riwayat Sosio Ekonomi : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga Riwayat Perumahan dan Lingkungan : Rumah permanen, sumber air minum sumur gali, buang air besar di WC di dalam rumah, pekarangan tidak luas, sampah dibakar, genangan air di sekitar lingkungan disangkal keluarga. Tidak ada tetangga atau anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan cukup baik. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan Kesan : Composmentis Cooperatif : 110/80 mmHg : 110 x/menit, Teraba kuat, pengisian baik : 21 x/menit : 39,5 oC : 45 kg : 145 cm : Febris

Pemeriksaan Sistemik : Kulit Kepala Mata : : : Sianosis tidak ada, turgor kulit baik, kulit teraba hangat Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis Faring tidak hiperemis Leher Thorax : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V : normochest : fremitus normal kiri = kanan : sonor kiri dan kanan : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada : KGB tidak membesar

Kanan : Linea sternalis dextra Atas Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi : perut tidak membuncit, distensi tidak ada : Supel, nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba : RIC II

: irama teratur, murni, bising tidak ada

Perkusi Auskultasi

: tympani : bising usus (+) meningkat

Ekstremitas : akral dingin, refilling kapiler baik, Rumple Leed (-) RF +/+, RP -/Pemeriksaan Laboratorium : Darah : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit GDR SGOT/SGPT Kesan : 6,6 gr% : 1000 /mm3 : 18 % : 31.000/mm3 : 144 gr% : 38/26 : Pansitopenia : Suspect Anemia Aplastik

Working Diagnosis Terapi :

Rawat di Bangsal Penyakit Dalam o o o o o o o o IVFD RL 6 jam/ kolf Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Transamin 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 tab Metil Prednisolone 3 x 16 mg Transfusi PRC 4 Kantong Crossmatch Transfusi PRC Kolf I jam 23.00 WIB

FOLLOW UP 18 Juni 2013 S/ Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Perdarahan spontan tidak ada. Sakit kepala dan pusing berputar tidak ada. BAB dan BAK normal.

O/ Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Mata Abdomen

: Tampak sakit sedang : Composmetis Cooperatif : 90/50 mmHg : 88x/ menit. Teratur, Pengisian Baik : 20x/ menit : 36,80C : Konjungtiva anemis, Sklera tak ikterik : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba

A/ Suspek Anemia Aplastik Sikap/ IVFD RL 6 jam/Kolf Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Transamin 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 Tab Metil Prednisolone 3 x 16 mg Transfusi PRC Kolf II (10.00 WIB) Transfusi PRC Kolf III (19.00 WIB)

19 Juni 2013 S/ Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Perdarahan spontan tidak ada. Sakit kepala dan pusing berputar tidak ada. Nyeri ulu hati (+). BAB dan BAK normal.

O/ Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Mata Abdomen

: Tampak sakit sedang : Composmetis Cooperatif : 100/60 mmHg : 92x/ menit. Teratur, Pengisian Baik : 19x/ menit : 36,80C : Konjungtiva anemis, Sklera tak ikterik : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba

A/ Suspek Anemia Aplastik Sikap/ IVFD RL 6 jam/Kolf Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Pantoprazole 1 x 1 amp

Inj. Transamin 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 Tab Metil Prednisolone 3 x 16 mg Transfusi PRC Kolf IV (12.00 WIB)

20 Juni 2013 S/ Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Kembung ada. Perdarahan spontan tidak ada. Sakit kepala dan pusing berputar tidak ada. BAB dan BAK normal.

O/ Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Mata Abdomen

: Tampak sakit sedang : Composmetis Cooperatif : 100/70 mmHg : 84x/ menit. Teratur, Pengisian Baik : 22x/ menit : 36,30C : Konjungtiva tak anemis, Sklera tak ikterik : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba

A/ Suspek Anemia Aplastik Sikap/ IVFD RL 6 jam/Kolf Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Pantoprazole 1 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 Tab Metil Prednisolone 3 x 16 mg Calcium Lactas 1 x 1 Tab

Pasien Boleh Pulang

25 Juni 2013 (Poliklinik) 2 Juli 2013 (Poliklinik)