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TEMA 19
EPIDEMIOLOGA Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA
AUTOR: Jos Alberto Egea Lpez. (Revisa: M. Martn Cascn). PROFESOR: F. Bota CONTENIDOS: 1) Infeccin Hospitalaria: concepto y epidemiologa. 2) Factores de riesgo. 3) Asepsia y antisepsia. 4) Medidas de prevencin y control de eficacia probada.

OBJETIVOS: 1) Describir el concepto, la frecuencia y distribucin de la Infeccin Hospitalaria. 2) Conocer sus causas y factores de riesgo. 3) Explicar qu medidas preventivas son eficaces para su control. 4) Destacar el papel de la asepsia y de la antisepsia en el control de la infeccin hospitalaria.

ESQUEMA DEL TEMA:

INTRODUCCIN ................................................................................................... 2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS ................................................................................ 2
EPIDEMIAS .................................................................................................................................................................... 2 LOCALIZACIN ANATMICA O SISTMICA ............................................................................................................ 3 PREVALENCIA DE LAS IH SEGN REAS ASISTENCIALES ................................................................................. 4

FACTORES DE RIESGO ........................................................................................... 4 MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. .......................... 5

RECOMENDACIONES DE EFICACIA PROBADA ........................................................................................................ 6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ACTIVA .............................................................................................................. 6 RECOMENDACIONES SUGERIDAS POR LA EXPERIENCIA ..................................................................................... 6

ASEPSIA Y ANTISEPSIA ......................................................................................... 7

SEMMELWEIS, PASTEUR Y LISTER ........................................................................................................................... 7

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INTRODUCCIN
Las infecciones hospitalarias (IH) son el efecto adverso del paciente ms frecuente en la hospitalizacin, ms que las alergias a medicamentos, aunque exista la creencia popular de lo contrario. Se corresponden a: Procesos que se adquieren en el hospital y que no estaban presentes en el momento del ingreso. La mayora son de origen bacteriano, y tienen un perodo de incubacin corto (alrededor de 48h). Sin embargo, las infecciones comunitarias, es decir, las que provienen de la calle1, suelen ser vricas, con un perodo de incubacin largo, con lo que si un paciente presenta una infeccin antes de llevar 48 horas hospitalizado significa que el origen de esa infeccin es comunitario, no nosocomial2. Desde el punto de vista asistencial son complicaciones que agravan el pronstico, y que en ltima instancia pueden provocar directa o indirectamente la muerte del paciente; los pacientes que fallecen son los que suelen presentar procesos clnicos subyacentes graves y de peor pronstico (coma, UCI, etc.). Hay que sealar que mueren entre el 1 y 3% de los pacientes que padecen una infeccin hospitalaria. Otras caractersticas de las IH son: El aumento de la morbilidad que ocasionan las IH, se puede medir indirectamente, por el incremento de las estancias hospitalarias que ocasionan.

Las IH representan un problema econmico de primer orden en el sistema sanitario, siendo el principal componente el incremento del gasto que corresponde al alargamiento de la estancia hospitalaria, que representa en torno al 90% de todo el aumento del gasto, seguido de la antibiticoterapia. Se estima que una infeccin hospitalaria puede llegar a costar 6.000, establecindose la media en torno a los 3.000. Adems, el alargamiento de la estancia puede costarle al hospital unos 400/da. Como avance de algunos datos epidemiolgicos sealaremos que la prevalencia de infecciones en los hospitales espaoles est sobre el 20-25%, de los cuales el 10-15% representan infecciones comunitarias y el 6-7% infecciones nosocomiales.

ASPECTOS
GICOS

EPIDEMIOL-

En cuanto a los aspectos epidemiolgicos hablaremos de la naturaleza endmica predominante de las infecciones hospitalarias y de sus posibles complicaciones epidmicas; de las localizaciones anatmicas ms frecuentes; y de la prevalencia de las distintas IH segn el rea asistencial.

EPIDEMIAS
Las IH generalmente son de naturaleza endmica, slo en torno al 24% tienen lugar de forma epidmica. Recordemos que una epidemia o un brote epidmico de IH se define como un incremento significativo (p<0,05) en la incidencia esperada de una infeccin especfica, mientras que una infeccin de naturaleza endmica se define como aquella que se presenta en los valores esperados para esa poblacin.

Cuando un paciente ingresa al hospital con un proceso infeccioso que ya est en curso o que est en periodo de incubacin, a estas infecciones se les llama comunitarias.
2

Infeccin Nosocomial = Infeccin Hospitalaria

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Suelen afectar principalmente a Unidades de Cuidados Intensivos y de Neonatologa, y se manifiestan como bacteriemias, producidas principalmente por Staphaylococus aureus resistentes a meticilina (SARM) y por Acinetobacter, bacterias que se transmiten por contacto (el Acinetobacter se adhiere con gran facilidad al ltex de los guantes). Estas dos bacterias representan el 90% de los brotes epidmicos en el hospital.
Hay que sealar que estas dos bacterias suelen afectar principalmente a las UCI, donde hay mayor nmero de ancianos inmunodeprimidos (cncer, VIH); y a las unidades de neonatologa, ya que los neonatos presentan una mayor susceptibilidad debida a la inmadurez de su sistema inmune.

terobacteriaceae, principalmente Escherichia coli, siguindole en frecuencia Pseudomonas aeruginosas y Proteus mirabilis.

2. INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA: esta localizacin representa del 15 al 25% de todas las IH. Segn su localizacin o profundidad se dividen en tres categoras: Superficiales: se localizan entre la piel y la fascia lata. Profundas: se localizan en las capas musculares. De rgano o espacio: situadas debajo de la pared anatmica; esto es, fuera de la herida incisional.

LOCALIZACIN O SISTMICA

ANATMICA

Las localizaciones y tipos de IH ms frecuentes son: 1. INFECCIN URINARIA: en casi todos los estudios en hospitales de pacientes agudos son las infecciones ms frecuentes, ya que suelen representar del 25 al 40% de todas las IH; pero an son ms frecuentes en centros de larga estancia o de atencin a personas mayores. Estas infecciones son dos veces ms frecuentes en mujeres; tambin son ms frecuentes en personas de edad avanzada. La mayora de los casos, en torno al 80%, aparecen en pacientes que llevan sonda urinaria. A pesar de la gran prevalencia de este tipo de infeccin, su incidencia ha ido disminuyendo en los ltimos aos debido a la instauracin de sistemas urinarios cerrados, con vlvulas antirreflujo, que vinieron a sustituir a los sistemas abiertos, los cuales producan muchas ms infecciones. En la mayora de los casos el agente etiolgico es de la familia de las en-

Las dos ltimas localizaciones cursan con fiebre y conllevan mayor gravedad. El riesgo de infeccin de la herida quirrgica aumenta con la inflamacin o la infeccin de la zona de incisin (e incluso si se da en otro lugar del organismo). De hecho, existe una clasificacin de las intervenciones quirrgicas en limpia, limpiacontaminada y sucia segn el riesgo de infeccin en cada una. El principal agente causal es el Staphylococus aureus. El principal reservorio es el propio organismo del paciente, principalmente la piel y el aparato digestivo, ya que estos microorganismos son grmenes saprfitos que al introducirse en el organismo (con una inyeccin por ejemplo) se vuelven patgenos.

3. INFECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES: representan del 15 al 25% de todas las IH. Esta localizacin es la que provoca mayor morbilidad y mortalidad. El principal factor de riesgo es el tubo endotraqueal, ya que arrastra las

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bacterias de la cavidad bucal (por tanto, es muy importante en estos pacientes una buena higiene bucal). Son las ms frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos. La mortalidad es ms elevada cuando los agentes causales son Pseudomonas y/o Acinetobacter. El riesgo de estas infecciones es mayor cuando incrementa la colonizacin orofarngea o gstrica, siendo los principales factores predisponentes: edad avanzada, tabaquismo, alcoholismo, malnutricin, estado de conciencia disminuida, ciruga previa, EPOC, enfermedad grave de base, reintubaciones frecuentes y ventilacin asistida. 4. BACTERIEMIAS3: son la cuarta localizacin ms frecuente, representan el 10-15% de las IH. Estas infecciones son ms frecuentes en grandes hospitales, en los que se ingresan mayores proporciones de pacientes graves. Se denominan primarias cuando se desconoce el origen o cuando el mismo es un dispositivo intravascular; y secundarias cuando se puede establecer el foco u origen de la infeccin. Aparecen en el hospital de forma endmica y epidmica; tienen elevadas tasas de mortalidad. Han aumentado en los ltimos aos al ir modificndose las caractersticas de la poblacin hospitalaria, que ha ido aumentando su edad y la prevalencia de enfermedades subyacentes, que son los dos principales factores de riesgo. El resto de localizaciones: S.N.C., osteoarticulares, aparato digestivo, etc., representan en torno al 2030% de la IH.

PREVALENCIA DE LAS IH SEGN REAS ASISTENCIALES

Las IH son ms frecuentes en las reas o servicios del hospital en los que se atiende a pacientes de ms gravedad porque estn sometidos a mayor instrumentalizacin, y cada cuerpo extrao (sonda, catter, tubo, etc.) es un factor de riesgo; otros factores son la manipulacin durante la asistencia, la sedacin, etc El rea con mayores tasas de IH son las Unidades de Cuidados Intensivos, que tienen tasas de prevalencia superiores al 20%. Le siguen en frecuencia de IH las reas asistenciales en las que atiende a pacientes oncolgicos y los servicios de neonatos; le siguen en frecuencia los servicios quirrgicos, especialmente los de ciruga del aparato digestivo; y a continuacin los servicios de medicina interna. Las tasas ms bajas se observan en obstetricia, por los escasos das de hospitalizacin de estas pacientes y por las caractersticas de la asistencia que reciben; en oftalmologa y en dermatologa.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo, en este caso, son caractersticas asistenciales o del paciente que aumentan el riesgo de IH. Se dividen en dos tipos: FACTORES DE RIESGO INTRNSECO: son factores de riesgo inherentes al propio enfermo que predisponen a la infeccin. Por ejemplo: Edad (sobre todo las avanzadas). Diabetes. Insuficiencia renal. Neoplasia.

Presencia de bacterias en la sangre.

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Obesidad (en cirugas sobre todo). Coma. Enfermedad Pulmonar Crnica. Cirrosis heptica. Neutropenia. Drogadiccin. Inmunodeficiencia. Desnutricin. lcera por presin (lcera de decbito).

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.

En los aos 50-60, con la aparicin de los antibiticos se pens que el problema de las infecciones hospitalarias estara resuelto. Sin embargo, se fue viendo cmo las bacterias iban desarrollando resistencias ante los antibiticos, por lo que el problema segua en el aire. Por otra parte, se puso de manifiesto la dificultad a la hora de valorar la tasa de mortalidad por efecto de los microorganismos en pacientes muy graves, ya que no es posible conocer con certeza hasta qu punto la mortalidad es debida a la infeccin o a la patologa previa. Esto aada mayor problemtica a la hora de establecer medidas de prevencin para las IH. Debido a estas dificultades, Eickof (1980) agrup las actividades para la prevencin y el control de las IH segn su nivel de eficacia en: Recomendaciones de eficacia probada. Recomendaciones de eficacia sugerida por la experiencia. Recomendaciones de eficacia dudosa o no probada. Por ejemplo: el
uso de zuecos para entrar al quirfano tiene una eficacia dudosa, ya que no se ponen en contacto con el enfermo.

De ellos hay que sealar que el Coma es el factor de riesgo intrnseco que ms incrementa el nmero de infecciones.

FACTORES DE RIESGO EXTRNSECOS: son factores exgenos de origen mdico u hospitalario que predisponen al paciente a la infeccin. Por ejemplo: Sistema urinario abierto. Sistema urinario cerrado. Lnea perifrica (catter vascular). Catter central. Catter central de insercin perifrica. Nutricin parenteral. Traqueotoma. Ventilacin mecnica. Sedacin. Sonda nasogstrica. Inmunosupresin. Catter umbilical. Intervencin quirrgica.

Esta clasificacin contina vigente y es aceptada por la mayora de los profesionales de prevencin y de asistencia en hospitales. Vamos a ver las recomendaciones de eficacia probada y las de eficacia sugerida por la experiencia.

La traqueotoma y la ventilacin mecnica son los factores extrnsecos que proporcionan mayor riesgo.

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RECOMENDACIONES DE EFICACIA PROBADA

Son recomendaciones de eficacia probada: 1. La esterilizacin, la desinfeccin y el lavado de fmites. Cualquier elemento que va a entrar en zonas estriles del organismo debe ser de un solo uso bien ser esterilizado. Para ello existen en el hospital unidades de esterilizacin y desinfeccin. 2. El lavado de manos. Es la actividad ms importante y econmica para evitar las infecciones cruzadas de un paciente a otro. 3. Los cuidados en el cateterismo urinario. 4. Los cuidados en el cateterismo intravenoso. Se debe vigilar diariamente el punto de insercin para que no se infecte, no se mueva, etc. Hemos de aplicar povidona yodada (Betadine), es decir, un antisptico, cada 3 o 4 horas para evitar la entrada de microorganismos de la piel.
Suele ponerse cada 12 horas, pero debera de hacerse cada 4, ya que suele darse la confusin de que la zona de aplicacin mantenga su caracterstico color amarillo, pero puede haber perdido ya sus propiedades antispticas.

elevado riesgo de infeccin por lo que se deben de poner enemas y lavar el colon tanto como sea posible antes de la intervencin. 10. Vigilancia epidemiolgica de la infeccin hospitalaria dirigida por objetivos. La veremos ms detalladamente a continuacin.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ACTIVA

La vigilancia epidemiolgica activa se lleva a cabo en las plantas de hospitalizacin. La fuente de datos principal son las historias clnicas; esta informacin se puede complementar, cuando es necesario, mediante la inspeccin e interrogatorio de los pacientes, y las consultas al personal sanitario que los asiste. Esta tarea es prospectiva, es decir, estos estudios son de incidencia, y se llevan a cabo durante largos periodos de meses o aos de duracin, a diferencia de aquellos que son puntuales y se realizan durante periodos cortos (generalmente durante das), que se denominan de prevalencia. Mediante la vigilancia epidemiolgica conoceremos las tasas de IH, y consecuentemente la eficacia de las medidas de prevencin y control que se estn empleando en el hospital.

5. La preparacin prequirrgica del enfermo. 6. Las normas para las curas de las heridas. 7. La quimioprofilaxis perioperatoria en ciruga, sobre todo para aumentar el nivel de proteccin de aquellos pacientes en los que el riesgo de infeccin sea ms elevado. 8. Las normas para la prevencin de las bronconeumonas en enfermos sometidos a ventilacin mecnica u oxigenoterapia. 9. Preparacin de colon en ciruga. Las cirugas de colon presentan un

RECOMENDACIONES SUGERIDAS POR LA EXPERIENCIA

Las recomendaciones sugeridas por la experiencia son: 1. El control de la contaminacin microbiana en quirfanos con ciruga de alto riesgo de infeccin. Estos son: neurociruga, ciruga cardiovascular, traumatologa y transplantes. Para ello se aconsejan estudios de Microbiologa Ambiental, con el fin de controlar los niveles de bac-

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terias y hongos que se encuentran en el aire, procedentes en su mayor parte de los sistemas de aire. 2. Las precauciones ante enfermedades infecciosas y en situaciones clnicas (aislamientos). Tanto para las personas que pueden contagiar como para las que pueden ser contagiadas (es decir, personas muy receptivas, como los inmunodeprimidos). Los aislamientos pueden ser de infectados por meningitis bacteriana (24 horas), de tuberculosis (15 das), de enfermos inmunodeprimidos, de transplantados, etc. 3. La educacin sanitaria. Es decir, recordarle a los mdicos la importancia de ciertas pautas como el lavado de manos4.

y Lister los que pueden ser considerados como los principales precursores de la asepsia y antisepsia, esto es, de la higiene en la asistencia hospitalaria.

SEMMELWEIS, LISTER

PASTEUR

ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Hasta bien entrado el siglo XIX se desconoca la importancia de la higiene en la asistencia a los enfermos: el cirujano que llevaba ms manchas de sangre en la bata poda ser considerado mejor, porque operaba los casos ms complicados. Las actuaciones para la prevencin y control de la infeccin hospitalaria se inician a mediados del siglo XIX. Sus principios se fundamentan en la asepsia y la antisepsia: Asepsia significa ausencia de infeccin. Antisepsia es el uso de productos qumicos, conocidos como productos antispticos, que se emplean para destruir los microorganismos causantes de la infeccin.

Semmelweis, mdico de la Maternidad de Viena, comprueba la elevada mortalidad de las parturientas por infeccin de la herida y sepsis, que alcanzaba el 11,4% cuando eran asistidas por estudiantes que previamente haban hecho prcticas en la sala de autopsias y sin lavarse las manos, prctica cuya eficacia era desconocida. Atendan a los partos en la sala de obstetricia. Sin embargo, la mortalidad descenda a un 2,5% cuando eran asistidas por matronas. Esto le llevo a aconsejar a los estudiantes el lavado previo de manos con solucin de hipoclorito clcico y se redujo la tasa de mortalidad al 0,2%.

Pasteur, microbilogo, hacia 1870 descubre la presencia de microorganismos en el ambiente. Hasta entonces no se consideraba que existieran estos organismos con vida propia (bacterias, virus, hongos) ni que fueran los causantes de las infecciones. A los agentes causantes de la infeccin, cuya naturaleza se desconoca, se les vena llamando miasmas, efluvios del hospital que seran responsables de las infecciones nosocomiales, entonces llamadas fiebres ptridas del hospital, que tenan altas tasas de mortalidad.

Aunque muchos profesionales e investigadores han contribuido al inicio y desarrollo de la asepsia y la antisepsia, probablemente son Semmelweis, Pasteur
El profesor indica la importancia de no dejarse sin lavar los pulgares. o_0
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Lister, cirujano, inspirado en las ideas de Pasteur, utiliza por primera vez productos qumicos, el cido fnico, para eliminar microorganismos de la piel del paciente, de las curas y de los materiales, para reducir la contaminacin la herida; iniciando as la antisepsia.

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