RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

SMF/DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

Sekretariat Departemen Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Raden Mattaher Jambi
Jln. Letjend. Soeprapto.No.31 Telanaipura Jambi 36122
Telp.0741-61864 Fax 0741-60014
STATUS PASIEN GINEKOLOGI

MRS : JAM WIB

DPJP :
Nama :
Nim :
Tanda Tangan

I.

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Pasien
Nama

: .. Nama Suami : ..

Umur

: .. Umur

Suku/Bangsa

: .. Suku/Bangsa : ..

Agama

: .. Agama

: ..

Pendidikan

: .. Pendidikan

: ..

Pekerjaan

: .. Pekerjaan

: ..

Alamat

: .. Alamat

: ..

: ..

B. Keluhan Utama :
..
..
.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
.
.
.
.

C.

Data Kebidanan
1. Haid
Manarche Umur

: ..tahun

HPHT

Haid

Lama haid

: hari

Siklus

: .hari

Dismenorrhea

: Ya/Tidak

Warna

2.

teratur

tidak teratur

Merah Tua

Merah Segar

Merah Kehitaman

Coklat

Bentuk Perdarahan/Haid

encer

bergumpal

Flek

Bau Haid

anyir

Busuk

Flour albus

Sebelum

Sesudah

Kapan

Banyak

Lama

: hari

Warna

: .

Banyak

: .

Sedikit

Riwayat Perkawinan
Status Perkawainan

: Kawin :

Ya

Tidak

Jika Kawin

: Berapa kali : lamanyahari

Usia : tahun

3.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

Tahun
partus

Umur

Jenis

kehamilan persalinan

Penolong

Penyulit

Nifas

anak
JK

BB

ket

4. Riwayat KB
Pernah mendengar tetang KB

Pernah

Tidak pernah

Pernah menjadi aseptor KB

Pernah

Tidak Pernah

Alat kontrasepsi yang pernah dipakai

Suntik

Pil

Implant

IUD

Tidak KB

Lain-lain

Alasan berhenti menjadi aseptor

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar

Penyakit menular / keturunan:

Lain-lain, jelaskan

Ada

Tidak

hepatitis

Penyakit jantung koroner

Hipertensi

TB

Diabetes mellitus

Tifoid

2. Perilaku kesehatan yang lalu

Penyakit menular / keturunan
Diabetes mellitus

Lain- lain, jelaskan

Hepatitis

Penyakit jantung koroner

Hipertensi

TB

Diabetes mellitus

Tifoid

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Lemah

Baik

2. Kesadaran

: .

3. Tanda vital

Tekanan darah : . mmHg

Nadi

: . x/menit

Temperature :.. 0C
Pernafasan
Berat badan

: . x / menit
: . Kg

Cukup

: . cm

Tinggi badan

Lingkaran lengan atas : . cm

4. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala
Wajah

Pucat

Rambut

: kebersihan
Rontok

Sianosis

:..
:

Ya

Tidak

Cloasma gravidarum :

Ada

tidak ada

Konjungtiva

Pucat

merah muda

Sklera

putih

ikterus

Mulut dan Gigi

Karies

Stomatis

Trismus

Pendarahan gusi

Lidah

Bersih

Kotor

Telinga

Serumen

Pendarahan

Lain-lain jelaskan

hiperemi
perdarahan

b. Leher
Pembesaran Kelenjar Tidroid
Pembesaran Kelenjar Limfe
Pembesaran Vena Jugularis
Lain-lain, jelaskan : .
c. Dada
Tarikan

ada

tidak

Bentuk

Simetris

Asimetris

Mammae

Radang

Ada benjolan

tidak ada benjolan

menonjol

datar

Masuk

Bersih

Kotor

Putting susu

Areola Mammae:

Hipopigmentasi aerola/papilla

Colostrum

keluar

belum

Simetris

Asimetris

Pembesaran Mammae :

d. Abdomen

Pembesaran perut

simetris

Asismetris

Linea

Alba

Nigra

Striae

Albicans

Livida

Bekas Luka Operasi

Ya

Tidak

simetris

Asimetris

e. Genitalia Externa
Labia Mayora/minora :

Pembengkakan kelenjar Bartholini :

ada

tidak

Pengeluaran Vagina

Jenis Sekret

:..

Bau

Jumlah

f. Extremitas :

edema

Kelainan Jelaskan

Varises

Simetris

Asimetris

:...

5. Pemeriksaan Ginekologi :
a. Pemeriksaan luar :

b. Inspekulo

Portio

OUE

Fluksus

: .

Fluor

: .

Erosi

Laserasi

Polip

Cavum Douglas

c. Pemeriksaan Bimanual :

C. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
Hb
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Golongan darah

: .
: .
: .
: .
: .
:A
B
AB

b. Kimia darah
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Kr
Albumin
Globulin

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

c. Urine
Protein

: .

Glukosa

: .

a. DIAGNOSIS/ASSESMENT
.
.

E. PLANING

Rencana dan pelaksanaan

No.

Planning

FOLLOW UP

NAMA : Ny.

Umur : th

kelas :..

Diagnosa :

TANGGAL

FOLLOW UP

KETERANGAN