Gangren Diabetikum

Neuropati diabetikum e.c Diabetes Mellitus type II

e.c

Oleh :
Melian Anita Andrea Susanti
www.reeme.arizona.edu

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Usia Suku Agama Pendidikan Status Pekerjaan Tanggal masuk RS

: Ny M : Perempuan : 56 tahun : Jawa : Islam : SD : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 03 Oktober 2012

Anamnesis
Diambil dari:

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Anak pasien yang dilakukan pada tanggal: 15 September 2012, pukul: 11.15 WIB

Anamnesis

Keluhan Utama
Kaki Kiri luka sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
Os batuk berdahak, sesak, dan lemas

Riwayat penyakit sekarang

1 minggu SMRS, kaki kiri OS luka lecet terkena

sandal. Awalnya Os hanya mengira luka biasa. Namun luka tersebut tidak kering-kering. Bahkan terasa semakin sakit nyut-nyutan. 1 hari SMRS, kaki mulai bengkak kemerahan. Luka lecet mengeluarkan nanah maka Os ke rumah sakit. Selain itu OS juga merasa sesak napas akibat batuk berdahak dimana dahak tidak bisa dikeluarkan.

 OS mengatakan : memiliki riwayat DM selama 10 tahun.

Pernah dirawat karena kaki kanan mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh dan bernanah seperti sekarang ini. Sejak itu Os selalu mengkonsumsi obat untuk sakit gulanya 1 kali sehari, tetapi lupa nama obatnya. Pil berwarna putih. Os juga berhati-hati saat makan. Selain itu Os juga memiliki riwayat sakit TB Paru sejak 4 tahun yang lalu, sudah minum obat secara teratur selama 6 bulan dan dokter yang merawatnya mengatakan Os sudah sembuh. Riwayat hipertensi tidak ada. Keluhan lain seperti mual muntah, ataupun sakit kepala tidak dialami.

Riwayat Penyakit Dahulu

(- ) Cacar (- ) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih ( -) Cacar air ( -) Disentri (-) Burut (Hernia) ( -) Difteri ( -) Hepatitis (-) Penyakit Prostat (-) Batuk Rejan ( -) Tifus Abdominalis (-) Wasir ( -) Campak ( -) Skirofula (-) Diabetes ( -) Influenza ( -) Sifilis (-) Alergi ( -) Tonsilitis ( -) Gonore (-) Tumor ( -) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh ( -) Demam Rematik Akut( -) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak ( -) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis ( -) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis (+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
(-) Operasi (-) Kecelakaan

Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Umur (tahun) 60 75 78 73 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui -

Saudara (6 orang)

Laki-laki Perempuan Kakak ke 2 L

Sehat Sehat Meninggal Sehat

HT -

Anak-anak

2 Perempuan

Kerabat yang menderita sakit

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Diabetes Keganasan Ya Tidak + + + + + + + + + + + Hubungan

Anamnesis sistem
Kulit

(-) Bisul (-) Kuku (-) Lain-lain

Kepala

(-) Rambut (-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Trauma (-) Sinkop

Mata

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

(-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus

Telinga

(-) Nyeri (-) Sekret

(-) Tinitus

Anamnesis Sistem
Mulut (-) Bibir kering (-) Gusi pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan
Leher

(-) Lidah kandidiasis (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis (-) Perubahan suara (-) Nyeri leher (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Benjolan (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe

Dada (Jantung / Paru)

Anamnesis Sistem
Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar
(-) (-) (-) (-) (-) (-) Wasir Mencret Tinja darah Tinja berwarna dempul Tinja berwarna ter Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria (-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria (-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria (-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Anamnesis Sistem
Katamenia (-) Perdarahan
Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Lain-lain (Disartri) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sukar mengingat Ataksia Hipo / hiper-esthesi Pingsan Kedutan (Tick) Pusing (vertigo) Gangguan bicara

Ekstremitas (+) Luka disertai pus dan kemerahan (-) Deformitas (-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Anamnesis sistem
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Turun/Naik/Tetap

: 58 kg : 60 kg : 56 kg : turun

= 22,6 kg/m2
(normal)

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : () Di rumah ( ) RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Dukun

Riwayat Imunisasi

( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) Lain-lain (-) Campak (-) Tetanus

(-) Hepatitis (-) DPT

Riwayat Makanan

(-) BCG (-) Polio : : : :

Frekuensi / Hari Jumlah Variasi / Hari Nafsu makan

3 X/hari, teratur 1 piring Cukup Meningkat

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran : 157cm : 56 kg : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C : 22 x/menit : Cukup : Compos mentis

 Sianosis
Udema umum Habitus Cara berjalan

: Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Astenikus : Tidak dapat

dinilai Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif Umur taksiran pemeriksa : sesuai dengan umur pasien

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir

: wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Keringat Turgor Ikterus Lapisan Lemak Oedem Lain-lain

: sawo matang : tidak ada : ada, pada kedua tungkai : merata : merata : kering : hangat : normal : umum : baik : Tidak ada : distribusi merata : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Pembuluh darah temporal

: baik : simetris : hitam,tidak merata : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan pandang Tekanan bola mata Nistagmus

: tidak ada : tidak ada : tidak oedem : jernih : anemis : Tidak dilakukan : tidak ikterik : normal : normal : sesuai pemeriksa : tidak ada

Telinga Tuli : tidak ada Membran timpani : utuh Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada Cairan : tidak ada Tajam pendengaran : turun

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah

: kering : T1 T1 tenang : normal : tidak ada : Caries (-) : tidak ada : normal : tidak ada : normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 2 cmH2O. Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe

: tidak tampak besar : tidak tempak besar

Thorax Bentuk Pembuluh darah Payudara

: simetris : tidak terlihat dilatasi : simetris kanan dan kiri

PF tanggal 19 Oktober 2012

Paru-paru
Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris Belakang Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri
Kanan

sonor pada semua lapang paru

sonor pada semua lapang paru Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

sonor pada semua lapang paru

sonor pada semua lapang paru Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Auskultasi Kiri Kanan

PF tgl 19 Oktober 2012

Jantung
Inspeksi Palpasi Tidak tampak pulsasi ictus cordis Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis kiri di sela iga IV Batas atas Perkusi Batas kanan Batas kiri Sela iga ketiga linea parasternalis kiri Sela iga kelima linea sternalis kanan Sela iga IV 1 jari medial linea midclavicularis kiri

Auskultasi

BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis pulsasi Arteri Karotis : Arteri Brakhialis : Arteri Radialis : Arteri Femoralis : Arteri Poplitea : Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis :

: +/+teraba
+/+teraba pulsasi +/+teraba pulsasi +/+teraba pulsasi +/+teraba pulsasi +/+teraba pulsasi +/+teraba pulsasi -/+ menurun

Perut Inspeksi Datar, dilatasi vena (-), bekas operasi (-) , smiling umbilicus (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: Supel, nyeri tekan (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : Balotement (-), Nyeri ketuk CVA (-)

Perkusi Timpani diseluruh regio abdomen, Shifting dullness (-), Undulasi (-) Auskultasi Bising usus 3x/menit (N)

Ektremitas Atas
Kanan Luka Otot Tonus Massa Sendi Gerak Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah Tidak Ada Kiri Tidak ada

Kekuatan
Edema

+5
-

+5
-

Ektremitas Bawah

Kanan Luka Varises Otot Ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada

Tonus
Massa Sendi Gerak Kekuatan

Normotonus
Normal Ke segala arah Ke segala arah +5

Normotonus
Normal Ke segala arah Ke segala arah +3

Edema

Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis

Kanan Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status Lokalis
Inspeksi :
jaringan nekrotik (+) pada sisi lateral angkle pedis sinistra

meluas ke arah dorsum pdis. eritem +, pus +, gangren + Palpasi : suhu + batas sampai dengan 1/3 distal pedis dekstra, Nyeri tekan (+), tes tajam (-), tes tumpul (-) pada tempat gangrene

Lab 03 Oktober 2012

Hematologi
Lab Hb Ht Leukosit Hasil 8,7 g/dl 26 % 17.800/ L Nilai normal 13,7-17,5 g/dL 40-51 % 5000-10.000/L Interpretasi Menurun Menurun Meningkat

Trombosit

542.000/ L

163.000-337.000/L Meningkat

Diabetes
GDS 195 mg/dl 60-100 mg/dl Meningkat

Lab 10 Oktober 2012

Hematologi
Lab Hb Ht Leukosit Hasil 10,6 g/dl 31 % 5.800/ L Nilai normal 13,7-17,5 g/dL 40-51 % 5000-10.000/L Interpretasi Menurun Menurun Normal

Tromobsit

468.000/ L

163.000-337.000/L Meningkat

GDKH

Tanggal 10 / 10/ 2012 11.00 17.00 12/ 09/ 2012

Waktu 05.00 WIB

GDS 242 mg/dL 203 mg/dL 148 mg/dL 186 mg/dL

05.00 WIB

11.00 17.00
15/ 09/ 2012 05.00 WIB 11.00 17.00

339 mg/dL 316 mg/dL

245 mg/dL 319 mg/dL mg/dL

Fungsi jantung
Troponin I 0,002 mg/dL < 0,02 mg/dL Normal

Fungsi Ginjal
Ureum Kreatinin 24 mg/dL 0,9 mg/dL 15 40 mg/dL 0,5 1,5 mg/dL Normal Normal

Elektrolit 131 mmol/L Na

K Cl 3,32 mmol/L 104 mmol/L

Elektrolit

Hasil

Nilai Normal 135-147 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 96-108 mmol/L

Interpretasi Menurun Menurun Normal

Kimia
Fungsi Hati Albumin Globulin Protein Total Hasil 2,31 g/dL 5,28 g/dL 7,60 g/dL Nilai Normal 4,0-5,2 g/dL 1,3-2,7 g/dL 6,0-8,0 g/dL Interpretasi Menurun Meningkat Normal

Rontgen Thorax
Tampak adanya jaringan fibro-kalsifikasi

pada apeks paru dekstra

www.reeme.arizona.edu

EKG

Kesan : EKG tidak tampak kelainan

Ringkasan
Perempuan, 56 tahun, datang dengan keluhan kaki kiri luka

bernanah dan sakit 1 minggu SMRS. Os juga mengeluh batuk berdahak, sesak, dan lemas. Riwayat DM (+) dan TB Paru (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, RR 22 x/menit, N 84 x/menit, T 36,3oC,. Pada angkle dan dorsum pedis sinistra tampak ulkus gangren dengan eritem dan pus (+). Nyeri tekan (+), sedangkan tes tajam dan tumpul (-). Pada pemeriksaan Lab didapatkan GDS > 200 g/dL, Hb 10,6 g/dL. Pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan jaringan fibrokalsifikasi pada apeks paru dextra. EKG tidak tampak kelainan.

Diagnosis kerja
Gangren diabetikum pedis dextra derajat 4 wagner e.c. Neuropati DM e.c Diabetes mellitus tipe 2,

dasar diagnosa:
Adanya Riwayat DM sekitar 10 tahun GDS >200 mg/dL Gangren pada sisi lateral angkle meluas ke dorsum pedis sinistra dengan eritem dan pus (+).

Diagnosis Kerja
Sindroma Obstruktif Pasca TB Paru
Dasar :
Batuk berdahak yang disertai sesak napas Riwayat sakit TB Paru 4 tahun yang lalu. Pemeriksaan Rontgen thorax : ditemukan jaringan fibrokalsifikasi pada apeks paru dextra.

Diagnosis Kerja
Anemia ec penyakit kronik
Dasar :
Hb 10,6 mg/dL Terdapat RPD DM dan SOPT

Diagnosis Banding
1. Gangren

Pedis e.c infeksi sekunder post

trauma
Dasar yang mendukung : gangren pada sisi lateral angkle pedis yang meluas ke pedis sinistra. Dasar yang tidak mendukung : GDS > 600 mg/dL

2. TB Paru relaps Dasar yang mendukung : batuk yang disertai sesak napas riwayat sakit TB Paru Dasar yang tidak mendukung : pada rotgen thorax ditemukan jaringan fibro-kalsifikasi di apek paru dextra.

Diagnosis Banding
3. Anemia

ec defisiensi besi

Dasar yang mendukung :

Kadar Hb 10,6mg/dL Dasar yang tidak mendukung : Tidak ditemukan ciri-ciri gejala anemia defisiensi besi seperti kuku sendok, glositis, stomatitis.

Anjuran pemeriksaan
Pemeriksaan kultur pus pedis melihat resistensi

kuman. Foto rontgent pedis sinistra melihat adanya osteomielitis. Pemeriksaan BTA Sputum untuk menyingkirkan DD Pemeriksaan Fe Pemeriksaan GDKH memantau gula darah dan merencanakan terapi Funduskopi melihat komplikasi dari DM (retinopati DM)

Rencana pengelolaan
Non Medikamentosa

Tirah baring Edukasi bahwa DM merupakan penyakit seumur hidup Debridement Luka gangrene dan ganti verban 2 kali sehari Terapi Gizi Medis : Wanita 56 thn, T: 1567m, BB: 56 kg.
BB ideal = (TB-100) -10% BB = (157-100) -10% .56 kg = 57 5,6 = 51,4 kg (BB Os 56 Kg BB Normal)
= 25 Kkalori x 56 = -5 % = +10 % = +30 % = 1400 Kkalori = - 70 Kkal = + 140 Kkal = + 420 Kkal = 1890 Kkalori ~ 2000 Kkalori

Kebutuhan kalori basal Koreksi: umur 40thn Istirahat Stress metabolik (infeksi)

Distribusi makanan : KH 60 % = 60% x 2000 Kkalori = 1200 Kkalori KH Protein 20% = 20% x 2000 Kkalori = 400 Kkalori protein Lemak 20 % = 20% x 2000 Kkalori = 400 Kkalori lemak

Medikamentosa
Rawat inap : IVFD NaCl 0,9% 12 tpm Sensulin R 3 x 8 IU s.c Kombinasi antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr iv + metronidazole 2x 1 gr iv Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab PO (bila demam) Theobron syr 3 x 1 cth PO Ambroxol tab 3 x 1 PO

Pencegahan
Pencegahan primer Diet sehat Pencegahan sekunder Minum obat teratur Pencegahan tersier Rehabilitasi sedini mungkin

Prognosis
Ad vitam
Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia : dubia

Follow Up
Status Lokalisasi kaki diabetikum : Subjektif : batuk berdahak berkurang, Inspeksi sesak napas (-), mual (-). Jaringan nekrotik (+) pada sisi Luka kaki kiri masih lateral angkle meluas ke dorsum terasa sakit. pedis sinistra. eritem (+), pus (+)

16/10/2012

Objektif TD : 110/80 mmHg Nadi : 82 x /menit Suhu : 36,6 oC Pernapasan : 24 kali/menit GDS : 398 mg/dL (15/10 Pkl 17.00 WIB)

Palpasi : Suhu (+) batas sampai dengan 1/3 distal pedis sinistra, Nyeri tekan (+), tes tajam (-), tes tumpul (-) pada tempat gangrene

Assesment :
Gangren Diabetikum Pedis Dextra e.c Neuropati DM e.c DM tipe II Gangren dan ulkus masih positif dengan perbaikan, mulai tampak jaringan kemerahan. SOPT Tampak adanya perbaikan klinis dimana batuk berdahak berkurang, sesak napas (-) DD belum bisa disingkirkan

Anemia ec penyakit kronik

www.reeme.arizona.edu

Observasi dengan pemeriksaan Hb ulang, tidak perlu transfusi

P: Tirah baring Diet DM Debridement Ulkus dengan ganti verban 2 x sehari IVFD NaCl 0,9% 12 tpm Sensulin R 3 x 8 IU s.c Kombinasi antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr iv + metronidazole 2x 1 gr iv Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab PO (bila demam) Theobron syr 3 x 1 cth PO Ambroxol tab 3 x 1 PO
www.reeme.arizona.edu

Follow Up
Status Lokalisasi kaki diabetikum : Inspeksi : Subjektif batuk berdahak berkurang, Jaringan nekrotik (+) pada sisi sesak napas (-), mual (-). lateral angkle meluas ke dorsum Luka kaki kiri masih pedis sinistra. terasa sakit. eritem (+), pus (+)

17/10/2012

Objektif TD : 130/80 mmHg Nadi : 82 x /menit Suhu : 36,9 oC Pernapasan : 22 kali/menit GDS : 245 mg/dL (17/10 Pkl 05.00 WIB) BTA Sputum : (-)

Palpasi : Suhu (+) batas sampai dengan 1/3 distal pedis sinistra, Nyeri tekan (+), tes tajam (-), tes tumpul (-) pada tempat gangrene

Assesment :
Gangren Diabetikum Pedis Dextra e.c Neuropati DM e.c DM tipe II Gangren dan ulkus masih positif dengan perbaikan, mulai tampak jaringan kemerahan.
SOPT Tampak adanya perbaikan klinis dimana batuk berdahak berkurang, sesak napas (-) DD belum bisa disingkirkan

Anemia ec penyakit kronik

Observasi dengan pemeriksaan Hb ulang, tidak perlu transfusi www.reeme.arizona.edu

P: Tirah baring Diet DM Debridement Ulkus dengan ganti verban 2 x sehari IVFD NaCl 0,9% 12 tpm Sensulin R 3 x 8 IU s.c Kombinasi antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr iv + metronidazole 2x 1 gr iv Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab PO (bila demam) Theobron syr 3 x 1 cth PO Ambroxol tab 3 x 1 PO
www.reeme.arizona.edu