PERSALINAN FISIOLOGIS

A. MASALAH UTAMA Ibu dengan partus normal atau persalinan normal B. PENGERTIAN Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu : Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Kala II : Kala III : Kala IV : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

C. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN 1. Power His (kontraksi uterus) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya : a. b. His pendahuluan His pembukaan (kala I) His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan show .

1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm. 2). Mulai kuat, teratur dan sakit. c. His pengeluaran (His mengedan) kala II 1). 2). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk pengeluaran janin. 3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen d. His pelepas uri (kala III) Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. e. His pengiring (kala IV) Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. (Mochtar 1998 : 85) 2. Passege ( Jalan Lahir ) a.Tulang punggung. b.Dasar panggul. c.Uterus dan vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal. a. Tulang panggul Ukuran panggul dalam PAP PTP PBP b. : : : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm normal teraba - lingkaran) Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung sacrum (normal cukup) Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus (normal cukup) Dasar Panggul Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur. c. Uterus dan vagina a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor. Linia inominata Jalan lahir ini adalah :

b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak. 3. Passanger (Janin ) Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal. D. PATOFISIOLOGI (Terlampir) E. PENYEBAB Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998). 1. Penurunan kadar progesteron : Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his. 2. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 3. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 4. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 5. Teori Prostaglandin : Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik

dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan. F. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN 1. 1). 2). 3). 4). 2. Terjadinya his persalinan Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan. Sifat teratur, interval makin pendek dan kekuatan makin besar. Mempunyai pengaruh terhadap servix. Makin beraktifitas (jalan) kekuatan semakin bertambah. Pengeluaran lendir dan darah His persalinan mempunyai sifat :

Dengan his persalinan terjadi perubahan pada servik yang menimbulkan : 1). Pendarahan dan pembukaan. 2). Pembukan menyebabkan lendir pada canalis servikalis lepas. 3). Terjadi pendarahan karena kapiler pembuluh darah pecah. 3. Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yng menimbulkan pengeluaran cairan, sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Manuaba, 1998 : 165) G. PEMBAGIAN TAHAP PERSALINAN 1. Persalinan kala I Yang dimaksud kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari kala 0 sampai dengan lengkap. Pada permulaan kala I, his berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan. Lama kala I adalah : a). Pada primi kala I berlangsung 13 14 jam. b). Pada multi kal I berlangsung 6 7 jam.

c). Berdasarkan kurve friedman diperhitungkan pembukaan pada primi gravida 1 cm / jam dan multi gravida 2 cm / jam dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan. 2. Kala II (pengeluaran) Kala pembukaan lengkap sampai janin keluar. Gejala utama pada kala II : 1). His terkoordinir kuat, cepat dan lebih lama (2 3 menit sekali) dengan durasi 50 100 detik . 2). Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. 3). Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap yang di ikuti keinginan untuk mengejan. 4). Akibat kekuatan his dan mengejan, mendorong kepala bayi sehingga terjadi : a). Kepala membuka pintu. b). Sub occiput bertindak sebagai hipomoglion, berturut-turut lahir UUB, dahi, hidung, muka dan kepala seluruhnya. 5). Kepala lahir seluruhnya kemudian diikuti oleh putaran paksi luar sesuai dengan arah punggung janin. 6). Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan a). Kepala dipegang pada sub occiput dan dibawah dagu. b). Tangan penolong biparietal c). Cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan cunam ke atas untuk melahirkan bahu belakang d). Setelah bahu lahir, melakukan tehnik sangga susur untuk melahirkan sisa badan bayi. e). Bayi lahir diikuti sisa air ketuban. Lama kala II : 1). 2). 3. Pada primi kala II berlangsung + 50 menit Pada multi kala II berlangsung + 30 menit. Kala III

Setelah kala II kontraksi uterus beristirahat 5 10 detik dengan lahirnya bayi. Sudah mulai pelepasan plasenta karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda di bawah ini : 1). 2). 3). 4). 4. Uterus menjadi bundar. Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke SBR. Tali pusat bertambah panjang. Terjadinya pendarahan. Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering terjadi 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan : 1). 2). 3). 4). Tingkat kesadaran penderita. Pemeriksaan tanda vital. Kontraksi uterus. Terjadinya Perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya + > 400 500 cc. (Manuaba, 1998 : 165) MEKANISME PERSALINAN Tahap Kepala terfiksir pada PAP (Engagement) Peristiwa Sinklistismus Sutura sagitalis terhadp ditengah-tengah jalan lahir ialah tempat diantara symphisispubis dan promontorium. Turun (Descant) Asinklistismus posterior Sutura sagitalis mendekati symphisis dan os parietal belakang lebih rendah dari parietal depan.sehingga os parietalis depan lebih rendah dari os parital depan. Fleksi Asinklistismus anterior Sutura sagitalis mendekati promontorium

sehingga os parictalis depan lebih rendah dari os parietalis belakang. Fleksi Maksimal Rotasi Internal Sinklistismus Putar pksi dalam di dasar panggul terjadi Ekstensi Ekspusi kepala janin Rotasi Eksternal Moulage kepala janin Ekstensi

Hipomochlion UUK dibawah Symphisis Berturut-turut lahir UUB, dahi, Muka, dagu Putar paksi luar (restitusi)

H. PENATALAKSANAAN PERSALINAN 1. Kala 1 Dimulai sejak timbulnya his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show,serviks mulai membuka dan mendatar), dibagi dalam 2 fase : a. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase ini kurang dari 4 cm. b. Fase aktif : Berlangsung 6 7 jam Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Pada fase ini pembukaan serviks 4 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap. 1). Memantau kontrksi uterus dan DJJ setiap 30 menit. 2). Mengobservasi nadi, tekanan darah, suhu dan respirasi. 3). Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam. 4). Menentukan penurunan kepala janin. 2. Kala II His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, 2 3 menit sekali, lamanya 60 90 detik. a. Melihat tanda dan gejala persalinan kala 11 1). Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

2). Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vaginanya. 3). Perineum menonjol. 4). Vulva vagina dan sfingter anal terbuka. b. Menyiapkan pertolongan persalinan 1). Memastikan perlengkapan, bahan dan obat obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan tabung suntik steril di dalam patus set. 2). Mengenakan baju penutup dan celemek atau plastik yang bersih. 3). Melepaskan semua perhiasan yang di pakai. 4). Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih. 5). Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi. 6). Menghisap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik dan meletakkan kembali di partus set. c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin 1). 2). 3). Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang sudah dibasahi dengan air disinfeksi tingkat tinggi. Dengan menggunakan teknik anti septik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lenngkap. Bila selaput ketub-an belum pecah sedangkan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. 4). 5). Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dan direndam selama 10 menit, Kemudian mencuci kedua tangan. d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran 1). Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. 2). Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman ).

3). Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : membimbing ibu untuk meneran, mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran, menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi, menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu, menganjurkan asupan cairan peroral dan menilai DJJ. e. Persiapan pertolongan kelahiran bayi. 1). Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 2). Meletakkan kain yang bersih dilipat pertiga bagian di bawah pantat ibu. 3). Membuka partus set. 4). Memakai sarung tangan DTTatau steril pada kedua tangan. f. Menolong kelahiran bayi. 1). Lahirnya kepala a). Pada saat kepala bayi membuka vulva, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakkan satu tangan yang laain di kepala bayi. b). Jika ada mekonium di dalam cairan ketuban segera hisap mulut dan hidung bayi, setelah kepala lahir dengan menggunanakan penghisap lendir delee DTT. c). Menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. d). Memeriksa lilitan tali pusat. Jika ada tali pusat melilit leher bayi dendan longgar, lepaskan lewat bagian atas bayi. Jika tali pusat melilit bayi leher bayi erat, mengklemnya di kedua tempat dan memotongnya. e). Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 2). Lahirnya bahu Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saay

ada kontraksi. Dengan lembut menarik kearah bawah dan kearah luar sehingga bahu anterior muncul di bawah arcus pubis dan menarik kearah atas untuk melahirkan baju posterior. 3). Lahirnya badan dan tungkai a). Setelah kedua bahu dilahirkan menelusur tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. b). Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati hati membantu kelahiran kaki. 4). Penanganan bayi baru lahir Menilai bayi dengan cepat, lalu meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya. a). Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi. b). Menjepit tali pusat menggunakan klem kira kira 3 cm dari pusat bayi. c). Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua sejarak 2 cm dari klem pertama. d). Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting, dan memotomg tali pusat diantara kedua klem tersebut. e). Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan kering. f). Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI.

3. Kala III Di mulai segera setelah bayi lahir,berlangsung 15-30 menit dalam proses kelahiran plasenta untuk mencegah dan mengurangi perdarahan post partum. a. Pemberian oksitosin

a). Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. b). Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik.

abdomen untuk

c). Dalam waktu dua mnit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM dipertiga paha kanan atas bagian luar. b. Peregangan tali pusat terkendali a). Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva, meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu dan menggunakan tangan lain untuk melakukan palpasi kontraksi uterus. b). c). Menunggu uterus berkontraksi melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat. Lakukan penekanan ke arah dorsocranial. Jika plasenta tidak lepas setelah di lakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara IM, menilaikandung kemih dan mengkateterisasai kandung kemih, meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan, mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya, merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalan waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. c. Pemijatan uterus Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukam masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi ( fundus menjadi keras ). 4. Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasemta sampai 2 jam pertama post partum : a. Menilai ulang kontraksi uterus dan memastikan konyraksi dengan baik. b.Mengevaluasi perdarahan pervaginam : a. b. c. d. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada satu pertama pasca persalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk pelaksaan atonia uteri. c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa uterus.

d.

Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit

selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. e. Mendokomentasikan menggunakan partograf. I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan berkelanjutan. I. 1) Pengkajian. Pengumpulan data. (1) Biodata klien meliputi : Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien. (2) Keluhan Utama. Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit. (3) Riwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (4) Riwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. (5) Riwayat penyakit keluarga.

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. (6) Riwayat Obstetri. Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam. (7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya. Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung (8) Pola Kebutuhan sehari-hari. Nutrisi. Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. Istirahat tidur. Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I IV. Aktivitas. Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . Eliminasi. Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.

 Personal Hygiene. Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi Seksual. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. (9) Pemeriksaan. Pemeriksaan umum meliputi: Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 1012 kg. Tekanan Darah. Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristinas Ibrahim, 1993,:45). Suhu badan nadi dan pernafasan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristinas Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. 2) Pemeriksaan fisik. (1) Kepala dan leher.

Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. (2) Dada. Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. (3) Perut. Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 160 x / menit. (4) Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir. (5) Ekstremitas. Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. 3) Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. II. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan,penggunaan energi berlebihan 2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan pada jaringan

3. Penurunan cardiak out put berhubungan dengan peningkatan kerja jantung sekunder penggunaan energi berlebih. 4. Resiko terjadi gangguan kesimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan banyak 5. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi. III. Intervensi keperawatan : 1. Pola napas inefektif berhubungan dengan penggunaan energi berlebihan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif. Rencana Tindakan : Observasi TTV selama jalannya persalinan. Rasional : Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan tindakan secara tepat & cepat. Dampingi klien & berikan dorongan mental selama persalinan . Rasional : Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur pernapasan secara benar Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi. Rasional : Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga. Ajarkan cara mengedan yg benar. Rasional : Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng cepat. 2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan jaringan Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. Rencana Tindakan Observasi skala nyeri dng skala 1 10, intensitas & lokasi. Rasional : Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta kualitas nyeri. Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang. Rasional : Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman. Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri & kapan hilangnya. Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,klien menjadi kooperatif Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembukaan sudah lengkap. Rasional : Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan. Anjurkan klien untuk istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi. Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia jaringan. 3. Penurunan Cardiak output berhubungan dengan peningkatan kerja jantung

Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt. Rencana Tindakan : Observasi TTV. Rasional : Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada klien Observasi perubahan sensori. Rasional : Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral. Observasi penggunaan energi & irama jantung. Rasional : Mengetahui tingkat ketergantungan klien. 4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi Tujuan : Tidak terkadi infeksi Rencana tindakan : Observasi TTV & tanda-tanda infeksi. Rasional : Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi sehingga segera diatasi. Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi sore). Rasional : Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan. Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor. Rasional : Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah masuknya organisme. Anjurkan klien u/ segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta menyusui bayinya ) Rasional : Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dengan mobilisasi sisa kotoran dapat keluar sehingga mempercepat proses penyembuhan disamping itu memperlancar sirkulasi darah keluka.

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI Pada tahap implementasi atau pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai kegiatan yaitu : 1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi 2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat 3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi 4. Dokumentasi intervensi dan respon klien ( Budi Anna keliat, SKP, th 1994, hal 13). Sedangkan pada tahap evaluasi yang evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses

keperawatan. Semua tahap proses keperawatan (Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien, perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil. Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif tersebut adalah : 1. Tujuan tercapai hentikan intervensi atau lanjutkan intervensi mandiri 2. Tujuan tercapai sebagian lanjutkan intervensi 3. Tujuan tidak tercapai lanjutkan intervnsi