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Introduccin Requisitos Esenciales para una Locomocin Eficaz Descripcin del Ciclo de la Marcha Humana Fases del Ciclo del Paso Factores de Distancia Temporal Descripcin Cinemtica de la Marcha Patrones de Activacin Muscular Cintica Articular Fase de Bipedestacin Fase de Balanceo Mecanismos de Control para la Marcha Generadores de Patrones de Marcha Influencias Descendentes Feedback Sensorial y Adaptacin de la Marcha Estrategias Reactivas para Modificar la Marcha Sistema Somatosensorial Visin Sistema Vestibular Estrategias Proactivas Aportes No Neurales a la Locomocin Inicio de la Marcha y Cambio de Velocidades La marcha en Escalas Ascenso Descenso Adaptacin de Patrones de Escalas a Cambios en la Seales Sensoriales Otros tipos de Movimientos Transferencias Sedente a Bpedo Supino a Bpedo Levantarse de una Cama Girar Resumen

INTRODUCCIN
Una caracterstica fundamental de nuestra independencia como seres humanos es la capacidad de levantarnos de una cama o de una silla, poder caminar o correr y transitar por entornos que con frecuencia son bastante complejos. Durante la rehabilitacin, un objetivo primordial del tratamiento es ayudar a los pacientes a recuperar, en lo posible, los movimientos independientes. A menudo, el principal propsito de un paciente es recobrar dicha capacidad, lo que se refleja en la constante pregunta: Voy a caminar otra vez? En este captulo se discuten muchos aspectos del movimiento, incluyendo la marcha, las transferencias y el caminar por una escalera; se examinan los aportes del individuo, de la actividad y del medio ambiente a cada una de dichas acciones. Se comienza con un estudio de la locomocin, definiendo los requisitos para lograrla y considerando los aportes de los distintos sistemas neurales y musculoesquelticos para el control locomotor. Adems, se analizan los mecanismos fundamentales para la adaptacin de la marcha a una amplia variedad de condiciones de la actividad y del entorno. Finalmente, se estudian las transiciones del movimiento, como el inicio de la marcha y las transferencias. La marcha es un comportamiento 207

extraordinariamente complejo. Puesto que abarca todo el cuerpo, necesita la coordinacin de muchos msculos y articulaciones. Adems, transitar por ambientes complejos y frecuentemente atestados de objetos requiere el uso de mltiples impulsos sensoriales para ayudar al control y adaptacin de la marcha. Por estas complejidades, la compresin del control de la marcha normal as como de los problemas motores de pacientes con deficiencias neurolgicas puede parecer una tarea abrumadora. Para simplificar el proceso de entender el control de la marcha, se explicar un marco de anlisis adecuado que se basa en la comprensin de los requisitos esenciales de la locomocin y en cmo stos se traducen en los objetivos logrados durante las diferentes fases de la marcha. Al examinar la marcha normal y anormal, es importante tener en mente tanto los requisitos esenciales como las condiciones que deben cumplirse durante la fase de bipedestacin y la de balanceo para alcanzarlos.

REQUISITOS ESENCIALES PARA UNA LOCOMOCIN EFICAZ

Existen tres exigencias principales para una locomocin eficaz: (a) un patrn locomotor bsico que pueda mover el cuerpo en la direccin deseada, denominado requisito de progresin; (b) la capacidad de mantener la estabilidad, incluyendo

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sostener al cuerpo contra la gravedad, llamado requisito de estabilidad; y (c) la facultad de adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del individuo y satisfacer las necesidades del ambiente, el requisito de adaptacin (1). Estas caractersticas esenciales han sido denominadas constantes de la actividad, ya que son exigencias mnimas para que se realice la locomocin (2). La marcha humana puede dividirse en una fase de bipedestacin (o apoyo) y una fase de balanceo. Se deben lograr ciertos objetivos durante cada una de estas etapas a fin de alcanzar las tres constantes de la actividad de una locomocin eficaz (progresin, estabilidad y adaptabilidad). Durante la fase de bipedestacin de la marcha, es necesario generar tanto fuerzas horizontales en relacin con la superficie de apoyo, para mover el cuerpo en la direccin deseada (progresin), como fuerzas verticales, para sostener la masa corporal en contra de la gravedad (estabilidad). Adems, las estrategias utilizadas para lograr la progresin y la estabilidad deben ser flexibles para adaptarse a los cambios de velocidad, de direccin o a alteraciones de la superficie de apoyo (adaptacin). Los objetivos que deben alcanzarse durante la fase de balanceo de la marcha incluyen el avance de la pierna oscilante (progresin) y la reposicin de la extremidad que se prepara para recibir el peso (estabilidad). Tanto la finalidad de la progresin como la de la estabilidad requieren la suficiente elevacin del pie para que los dedos no se arrastren por la superficie de apoyo durante el balanceo. Adems, las estrategias utilizadas durante la fase de balanceo deben ser bastante flexibles para permitir que el pie oscilante eluda cualquier obstculo en su camino (adaptacin). Las estrategias motoras empleadas por individuos normales para satisfacer los requisitos de la actividad de la locomocin han sido claramente determinadas. Los estudios cinemticos que describen los movimientos corporales proponen que las estrategias motoras son parecidas de un individuo a otro, lo cual concuerda con la percepcin de que todos caminamos de forma similar, en cierto modo. En cambio, los anlisis que han descrito los msculos y fuerzas asociados con la marcha sugieren que existe una enorme diversidad en la forma en que se realizan estos movimientos. De esta forma, parece existir una amplia variedad de patrones de activacin muscular usados por individuos normales para cumplir los requisitos de la accin de la marcha.

DESCRIPCIN DEL CICLO DE LA MARCHA HUMANA

Pensemos por un momento en el cuerpo humano y en el control de la marcha. Hemos analizado los requisitos esenciales para la marcha normal; es decir, progresin, estabilidad y adaptabilidad. El sistema percepcin-accin normal del ser humano ha desarrollado refinadas estrategias de control para satisfacer estas necesidades de la actividad. Aunque otros patrones de marcha son posibles (es decir, podemos saltar en un pie o en dos, o galopar), los humanos usualmente utilizan un patrn de marcha alternante simtrica, probablemente porque entrega la mayor estabilidad dinmica para una marcha bpeda con mnimas necesidades de control (3). As, la locomocin normal corresponde a una marcha bpeda en la cual las extremidades se mueven en una relacin de alternancia simtrica, que puede describirse como un desfase de 0,5 (4). Un desfase de 0,5 significa que una extremidad inicia su ciclo del paso cuando la extremidad opuesta alcanza el punto medio de su propio ciclo, como se observa en la Figura 11.1. De esta forma, si un ciclo completo se define como el tiempo entre el apoyo plantar ipsilateral (desde el contacto del taln derecho hasta el siguiente contacto del mismo taln) (Fig. 11.1), entonces la extremidad contralateral comienza su ciclo en la mitad del ciclo de la longitud del paso ipsilateral. Tradicionalmente, todas las descripciones de la marcha, sean cinemticas, EMG o cinticas, se establecen en relacin con distintos aspectos del ciclo. Por lo tanto, es necesaria una comprensin de las diversas fases de la marcha para entender las descripciones de la locomocin normal.

Fases del Ciclo del Paso

Como se mencion anteriormente, el ciclo de una extremidad consiste en dos fases principales: bipedestacin, que se inicia cuando el pie llega al suelo, y balanceo, la cual comienza cuando el pie deja el suelo (Fig. 11.1). Al escoger la velocidad en forma voluntaria, los adultos pasan habitualmente alrededor del 60% de la duracin del ciclo en bipedestacin y del 40% en balanceo. Como se puede observar en la Figura 11.1, aproximadamente el primer y ltimo 10% de la fase de bipedestacin se emplea en apoyo doble, es decir, el lapso en que ambos pies se encuentran en contacto con la

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Figura 11.1. Aspectos de tiempo y distancia del ciclo de la marcha. (Adaptado de Inman VT., Ralston H., Todd F. Human walking, Baltimore: Williams & Wilkins, 1981). superficie. La fase de apoyo unilateral corresponde al periodo en que slo un pie est en contacto con el suelo, y en la marcha, consiste en el intervalo en el cual la extremidad opuesta se encuentra en la fase de balanceo (5, 6). Con frecuencia, la fase de bipedestacin se divide en cinco subfases: (a) contacto inicial, (b) respuesta a la carga (ambas constituyen cerca del 10% del ciclo del paso, durante el periodo de apoyo doble), (c) apoyo medio, (d) posicin terminal (aproximadamente el 40% de la fase de bipedestacin, en apoyo unilateral) y (e) previa al balanceo (el ltimo 10% de la bipedestacin, en apoyo doble). A menudo, la fase de balanceo se divide en tres subfases: balanceo inicial, balanceo medio y balanceo terminal (todas se encuentran en el periodo de apoyo unilateral y en total representan el 40% del ciclo del paso) (7). Normalmente, los investigadores y los mdicos utilizan tres tcnicas para describir los diferentes aspectos de la marcha. El anlisis cinemtico permite una exploracin del movimiento articular; la electromiografa proporciona una comprensin de los patrones de activacin muscular; y el anlisis cintico describe las fuerzas involucradas en la marcha. Para un resumen de las

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tecnologas empleadas para examinar la marcha desde estas diversas perspectivas, consulte los recuadros de las pginas 105 y 106 del Captulo 6.

MDULO DE APRENDIZAJE ACTIVO Cmo controlamos la velocidad de la marcha? Hagamos un experimento. Levntese y camine lentamente. Observe su cadencia (cuente el nmero de pasos por 10 segundos) y estime la longitud de sus pasos. Ahora, camine tan rpido como pueda. Qu pasa con la longitud y el nmero de pasos por 10 segundos? Como probablemente observ, la velocidad de la marcha depende de la longitud del paso y de su frecuencia o cadencia. Cuando las personas aumentan la velocidad de la marcha, normalmente alargan los pasos y aumentan el ritmo. Por lo tanto, existe una correspondencia lineal entre la longitud y la frecuencia del paso en la amplia variedad de velocidades (9, 10). No obstante, una vez que la longitud del paso alcanza un lmite superior, el aumento sostenido de la velocidad se genera de la tasa de pasos. Aunque los adultos normales poseen una amplia variedad de velocidades para la marcha, las velocidades voluntarias tienden a centrarse en un pequeo rango de cadencias, con promedios de aproximadamente 110 pasos/min para los hombres y cerca de 115 pasos/min para las mujeres (11, 12). Las tasas de pasos preferidas parecen relacionarse con la reduccin de las necesidades energticas (13, 14). De hecho, se ha descubierto que en la locomocin se aprovechan las propiedades pendulares de la pierna y la elasticidad de los msculos. De este modo, en la fase de balanceo existe un gasto mnimo de energa. Una velocidad de marcha cmoda o la preferida por una persona corresponde al punto en que el gasto de energa es mnimo. A velocidades mayores o menores, se rompen los modelos pendulares de la marcha y se requiere un gasto energtico mucho mayor (15). A medida que se incrementa la velocidad de la marcha, la proporcin de tiempo usado en balanceo y bipedestacin cambia, la fase de bipedestacin se vuelve progresivamente ms corta en relacin con la de balanceo (16, 17). Finalmente, las proporciones bipedestacin/balanceo varan desde una distribucin de 60/40 al caminar a una proporcin de 40/60 a medida que se alcanza la velocidad de correr, momento en que, adems, desaparece el periodo de apoyo doble. A medida que la velocidad de la marcha

Factores de Distancia Temporal

La marcha es descrita normalmente con respecto a parmetros de distancia temporal como velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso (denominada cadencia) y longitud de la pisada (Fig. 11.1). La velocidad de la marcha se define como la rapidez horizontal promedio del cuerpo que se calcula en una o ms pisadas. En la documentacin de los estudios de laboratorio, habitualmente se establece segn el sistema mtrico (por ejemplo, cm/seg) (7). En cambio, en una evaluacin clnica, es usual que la marcha sea descrita en trminos no mtricos (pies) y en parmetros de distancia o de tiempo. Por ejemplo, se puede indicar que el paciente es capaz de caminar 50 pies o que puede caminar continuamente por 5 minutos. Debido a esta diferencia de convenciones entre la clnica y el laboratorio, se ofrece informacin tanto en trminos mtricos como en no mtricos. La cadencia corresponde al nmero de pasos por unidad temporal, usualmente se expresa como pasos por minuto. La longitud del paso consiste en la distancia desde un apoyo plantar hasta el apoyo plantar del otro pie. Por ejemplo, la longitud del paso derecho es la distancia del taln izquierdo al derecho cuando ambos pies estn en contacto con la superficie. La longitud de la pisada corresponde a la distancia recorrida desde el impacto de un taln hasta el siguiente impacto del taln del mismo pie, por dar un ejemplo. As, la longitud de la pisada derecha se define como el espacio entre un impacto del taln derecho y el siguiente impacto del mismo taln (7). Regularmente, la marcha normal y la anormal son definidas segn dichas variables. Al realizar una evaluacin clnica, existe una tendencia a calcular la longitud del paso, en vez de analizar la pisada. Esto se debe a que no es posible notar alguna asimetra en la longitud del paso si slo se evala la distancia de la pisada. Qu tan rpido caminan las personas normalmente? Los adultos jvenes normales tienden a caminar aproximadamente a 1,46 m/seg o 3,26 millas por hora, tienen una cadencia media (tasa de pasos) de 1,9 pasos/segundo (112,5 pasos/min) y una longitud del paso media de 76,3 cm (30,05 pulgadas) (8).

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disminuye, el tiempo de bipedestacin aumenta, mientras los periodos de balanceo permanecen relativamente constantes. La fase de apoyo doble de la bipedestacin es la que ms se prolonga. Por ejemplo, el apoyo doble constituye el 25% del tiempo del ciclo, con duraciones del paso de aproximadamente 1,1 seg; y el 50% del ciclo cuando la duracin de ste aumenta a cerca de 2,5 seg (16). Adems, la variabilidad se incrementa a velocidades menores, probablemente debido a una reduccin de la estabilidad postural durante el periodo de apoyo unilateral, el cual tambin aumenta a velocidades menores. En un individuo, los patrones del ngulo articular y EMG de los msculos de las extremidades inferiores son bastante estables en una variedad de velocidades, pero la amplitud de las respuestas musculares aumenta a velocidades mayores (12, 18, 19). En cambio, los patrones del torque articular parecen ser ms variables, aunque tambin muestran incrementos a medida que se intensifica la velocidad de la marcha.

Descripcin Cinemtica de la Marcha

Otra forma de describir la marcha normal en comparacin con la anormal es mediante la cinemtica del ciclo de la marcha: es decir, el movimiento de las articulaciones y segmentos del cuerpo en el espacio. La Figura 11.2 ilustra los movimientos normales de la pelvis, la cadera, la rodilla y del tobillo en los planos sagital, frontal y transversal (7). La refinada coordinacin motora de todas las articulaciones asegura el primer requisito de la marcha: la progresin continua del centro de gravedad. Aunque el movimiento de cada articulacin en particular es bastante grande, la accin motora coordinada de todas las articulaciones produce un avance constante del cuerpo, con slo mnimos desplazamientos verticales del centro de gravedad (CG) (10, 20, 21). A continuacin, se examina la forma en que la accin de cada articulacin contribuye a minimizar los movimientos verticales del CG. Si se contempla el movimiento de la cadera en el plano sagital durante la marcha, se advierte una gran cantidad de flexin y extensin (Fig. 11.2). Si la marcha se efectuara solamente con estos movimientos de cadera, el CG seguira estos grandes movimientos y se percibiran grandes desplazamientos verticales del CG. Esto ha sido denominado marcha de comps y se presenta en

personas que caminan con la rodilla rgida (22). La adicin de la rotacin plvica cerca del eje vertical al movimiento de la cadera cambia el patrn de marcha. La longitud de la pisada aumenta y la amplitud de las oscilaciones sinusoidales del CG disminuye. Como resultado, la trayectoria del CG se vuelve ms fluida y la transicin de paso a paso un poco menos brusca. Con la adicin de la inclinacin plvica (la rotacin de la pelvis cerca de un eje anteriorposterior), el paso del CG se equilibra an ms. Esta inclinacin se produce durante el balanceo, cuando la cadera oscilante baja en preparacin para la elevacin de los dedos (22). En la marcha normal, se produce un desplazamiento lateral de la pelvis cuando el apoyo cambia alternadamente de una extremidad a otra. El ancho del paso contribuye a la magnitud del desplazamiento lateral del CG. La inclusin de la flexin de la rodilla aumenta considerablemente la eficiencia coordinada de la marcha. Durante la fase de balanceo, la flexin de la rodilla acorta la longitud vertical de la extremidad oscilante y permite que el pie deje el suelo. La flexin de la rodilla durante la bipedestacin estabiliza an ms los movimientos verticales del CG. El movimiento del tobillo tambin realiza un importante aporte a la marcha continua (Fig. 11.2): En particular, la flexin plantar del tobillo en bipedestacin permite la transicin fluida de paso a paso y contribuye a la velocidad inicial de la extremidad oscilante (22). El movimiento de las tres articulaciones principales del pie tambin es importante en el control de la progresin y de la estabilidad durante la marcha. La articulacin subastragalina, es decir, la unin del astrgalo y el calcneo, permite que el pie se incline en forma medial (inversin) y lateral (eversin). La eversin del pie comienza como parte de la fase de respuesta a la carga, inmediatamente despus del impacto del taln, y alcanza su punto mximo al principio del apoyo medio. Despus de esto, el movimiento se revierte lentamente, llegando al punto mximo de la inversin al inicio de la fase previa al balanceo. Durante el balanceo, el pie vuelve a un estado neutro y luego a inversin justo antes del impacto del taln. El movimiento subastragalino es un componente fundamental de la absorcin del golpe durante la carga de la extremidad. Adems, la rigidez de esta rea contribuye a la estabilidad plantar, ya que en la posicin terminal, el peso se transfiere al antepi (22).

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Figura 11.2. Movimientos normales de la pelvis, la cadera, rodilla y tobillo en los planos sagital, frontal y transversal. (Adaptado de DeLuca PA., Perry JP., Ounpuu S. The fundamentals of normal walking and pathological gait, AACP & DM Inst. Course #2. 1992. La articulacin medio-tarsiana corresponde a la unin del retropi y el antepi. Durante la carga, el arco se aplana rpidamente, permitiendo el contacto del antepi y contribuyendo as a la absorcin del golpe. Finalmente, el movimiento de las articulaciones metatarsofalngicas permite que el pie rote sobre las cabezas de los metatarsianos en vez de sobre las puntas de los dedos durante la posicin terminal (22). De esta forma, es posible ver que el ciclo del paso se constituye de una compleja serie de rotaciones articulares las cuales, al coordinarse en un todo, facilitan la progresin continua del CG, con slo mnimos desplazamientos verticales. Esta estrategia de control reduce el costo energtico de caminar (20, 23).

Patrones de Activacin Muscular

A continuacin, se examinan las respuestas musculares durante la locomocin con respecto a su funcin en cada punto del ciclo del paso (7, 24). A pesar de la variabilidad entre los individuos y de las condiciones de los patrones electromiogrficos (EMG) que subyacen al ciclo del paso normal, se han identificado ciertas caractersticas bsicas.

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Figura 11.3. Patrones electromiogrficos asociados con el ciclo del paso del adulto. (A Adaptado de Murray MP., Mollinger LA., Gardner GM., Sepic SB. Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking, J. Orthop. Res. 1984; 2: 272-280. B Adaptado de Lovejoy Co. Evolution of human walking en Scientific American 1988; 5.121). En general, los msculos de la extremidad en bipedestacin operan para sostener el cuerpo (estabilidad) e impulsarlo hacia delante (progresin). La actividad muscular de la extremidad oscilante se limita principalmente al principio y fin de la fase de balanceo, ya que la pierna se mueve como un pndulo articulado bajo la influencia de la gravedad (21). En la Figura 11.3, se presentan los patrones EMG normales durante las diferentes fases del ciclo del paso. Es importante recordar que deben alcanzarse dos objetivos durante la fase de bipedestacin: (a) asegurar la extremidad en bipedestacin frente a la fuerza del impacto del apoyo plantar y sostener el cuerpo en contra de la fuerza de gravedad (estabilidad), y (b) la sucesiva generacin de fuerza, para impulsar al cuerpo hacia delante en el prximo paso (progresin). Para lograr el primer objetivo, es decir, la absorcin de la fuerza para la estabilidad, se produce la flexin de la rodilla al inicio de la bipedestacin y se distribuye el impacto del apoyo plantar desde el contacto del taln al apoyo en pie plano. Al principio de la bipedestacin, la actividad de los extensores de la rodilla (cudriceps) controla la pequea onda de la flexin de la rodilla usada para absorber el impacto del apoyo plantar. La actividad de los dorsiflexores del tobillo (tibial anterior) desacelera el pie al aterrizaje, resistiendo y disminuyendo la flexin plantar producida por el

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impacto del taln. Ambos grupos musculares actan inicialmente para soportar la direccin del movimiento. Adems, la estabilidad durante la fase de bipedestacin implica la activacin de los extensores de la cadera, la rodilla y del tobillo, los cuales evitan que el cuerpo se desplome con la gravedad. La activacin de los extensores de la cadera tambin controla el movimiento anterior de los segmentos de la cabeza, los brazos y el tronco. Durante el apoyo medio, el cudriceps se encuentra predominantemente inactivo, al igual que los msculos pretibiales. El segundo objetivo de la fase de bipedestacin es generar una fuerza propulsora para mantener el cuerpo en movimiento. La estrategia ms comn que se utiliza para crear las fuerzas que impulsan la progresin involucra la contraccin concntrica de los flexores plantares (gemelos y sleo) al trmino de la fase de bipedestacin de la marcha. La capacidad del cuerpo para moverse libremente sobre el pie, en conjunto con la contraccin concntrica de los gemelos, significa que el CG del cuerpo estar frente al pie en apoyo al trmino de la bipedestacin, lo cual origina una inclinacin anterior que es esencial para la progresin. Los extensores de la cadera y de la rodilla (isquiotibiales y cudriceps, respectivamente) pueden presentar un arranque de actividad en la etapa final de la bipedestacin como un aporte a la propulsin. Sin embargo, esta actividad normalmente es menos importante que aqulla observada durante la etapa de absorcin de la fuerza. El objetivo principal que debe lograrse en la fase de balanceo de la marcha es la reposicin de la extremidad para una progresin constante. Esto requiere acelerar la extremidad hacia delante y asegurarse de que los dedos dejen del suelo. La aceleracin anterior del muslo en la primera parte de la fase de balanceo se asocia con una contraccin concntrica del cudriceps. (Fig. 11.3B, parte 1). No obstante, en el balanceo medio, el cudriceps se encuentra prcticamente inactivo puesto que la pierna oscila como un pndulo conducido por la fuerza del impulso al principio de la fase de balanceo. Sin embargo, el iliopsoas se contrae para contribuir con este movimiento anterior, como se muestra en la Fig. 11.3B, partes 2 y 3. Los isquiotibiales se activan al trmino del balanceo para disminuir la rotacin anterior del muslo, en preparacin para el apoyo plantar (Fig. 11.4B, parte 4). Se produce la extensin de la rodilla al final del balanceo en anticipacin a la carga de la

extremidad en la fase de bipedestacin, lo que no se debe a la actividad muscular, sino que es el resultado de fuerzas pasivas no musculares (25). La elevacin del pie se realiza mediante la flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo, lo que produce un acortamiento total de la extremidad oscilante en comparacin con la extremidad en apoyo. Nuevamente, la flexin de la cadera se logra por la activacin del cudriceps. La flexin de la rodilla se efecta en forma pasiva, ya que una rpida aceleracin del muslo tambin generar la flexin de esa articulacin. La activacin de los msculos pretibiales origina la dorsiflexin del tobillo en la ltima etapa el balanceo para asegurar la elevacin de los dedos y como preparacin para el prximo apoyo plantar.

Cintica Articular
Hasta ahora, hemos estudiado la cinemtica o movimientos del cuerpo durante el ciclo del paso y hemos observado los patrones de la actividad muscular en cada fase de la marcha. Cules son las fuerzas normales que estos movimientos y respuestas musculares generan durante la locomocin? Las fuerzas predominantes de una articulacin no necesariamente reflejan sus movimientos, como se comprender en el siguiente anlisis. La determinacin de las fuerzas generadas durante el ciclo del paso se denomina anlisis cintico. Los parmetros cinticos o de fuerza asociados con el patrn de la marcha normal son menos estereotipados que los parmetros cinemticos o motores. Las fuerzas musculares activas y pasivas (denominadas momentos articulares) que generan la locomocin son, en s mismas, bastante variables. FASE DE BIPEDESTACIN Se debe tener presente que los objetivos durante la fase de bipedestacin incluyen estabilizar la extremidad para recibir el peso y generar las fuerzas propulsoras para un movimiento continuo. Durante la fase de bipedestacin del ciclo del paso, la suma algebraica de los momentos articulares de la cadera, la rodilla y del tobillo, denominados momento de apoyo (26), corresponde a un torque extensor (Fig. 11.4). Este torque extensor neto evita que la extremidad se desplome al sostener peso, logrando el equilibrio del cuerpo y cumpliendo as el requisito de estabilidad de la locomocin.

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Figura 11.4. Patrones del torque articular de la cadera, la rodilla y del tobillo, y el momento de apoyo neto asociado con el ciclo del paso del adulto. (Adaptado de Winter DA. Kinematic and kinetic patterns of human gait: variability and compensating effects en Human Movement Science 1984; 3: 5176). Sin embargo, los investigadores han demostrado que las personas utilizan una amplia variedad de estrategias generadoras de fuerza para obtener este torque extensor neto. Por ejemplo, una estrategia para lograr el momento extensor neto

involucra la combinacin de un momento extensor de cadera dominante, para contrarrestar un momento flexor de rodilla. Otra posibilidad es combinar un torque extensor de rodilla y de tobillo para compensar un torque flexor de cadera y an mantener el momento extensor neto de apoyo (2527). Por qu es importante poseer esta flexibilidad en las contribuciones individuales de los torques articulares al momento extensor neto? Evidentemente, esta flexibilidad en la forma en que se generan es importante para controlar el equilibrio durante la marcha. David Winter, un conocido biomecnico canadiense, y sus colegas han investigado exhaustivamente la marcha y sugieren que el equilibrio durante una marcha tranquila es muy diferente a la actividad del equilibrio durante la bipedestacin (29). Al caminar, el centro de gravedad no permanece dentro de la base de apoyo de los pies por lo que el cuerpo se encuentra en un continuo estado de desequilibrio. La nica forma de evitar caer es colocar el pie oscilante adelante y al lado del centro de gravedad a medida que avanza. Adems, la masa de la cabeza, los brazos y el tronco, llamada segmento CBT, debe regularse con respecto a las caderas, debido a que este segmento representa un enorme peso para mantenerse erguido. Winter y sus colegas proponen que el equilibrio dinmico del CBT es responsabilidad de los msculos de la cadera, prcticamente sin la participacin de los msculos del tobillo. Sugieren que esto se debe a que la cadera debe controlar un peso mucho menor, el del segmento CBT, en comparacin con los tobillos, que tendran que regular todo el cuerpo. De este modo, proponen que el equilibrio durante la marcha progresiva es diferente del control de la estabilidad en bipedestacin, la cual depende principalmente de los msculos del tobillo (29). Estos cientficos advierten que los msculos de la cadera tambin estn involucrados en otra actividad, la de contribuir al momento extensor de apoyo necesario durante la bipedestacin, y consideran los msculos que controlan el segmento CBT y a aquellos que controlan el momento extensor de apoyo como dos sinergias separadas. Anteriormente se mencion que el momento extensor neto de las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera durante la bipedestacin siempre era el mismo, pero que los momentos individuales eran altamente variables de pisada a pisada y de persona a persona. Una razn para esta diversidad

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es permitir que el sistema de control del equilibrio altere continuamente los patrones motores anteriores y posteriores en cada paso. No obstante, los ajustes de equilibrio de la cadera deben compensarse por torques de rodilla apropiados a fin de preservar el momento extensor neto fundamental para la bipedestacin (28, 29). FASE DE BALANCEO El objetivo principal durante el balanceo es reposicionar la extremidad, asegurndose que los dedos se eleven de la superficie. Los investigadores han descubierto que los patrones del momento articular durante la fase de balanceo son menos variables que durante la fase de bipedestacin, lo que indica que los adultos emplean patrones generadores de fuerza bastante similares para efectuar esta actividad. Esto se demuestra por las grandes desviaciones estndar de los torques articulares promedio durante la bipedestacin (0 al 60% de la pisada) en comparacin a las pequeas desviaciones estndar en el balanceo (60 al 100% de la pisada), ilustradas en la Figura 11.4. Por ejemplo, a velocidades de marcha normales, al principio del balanceo, existe un momento flexor de cadera que contribuye a la flexin del muslo. La gravedad colabora con la primera etapa de la flexin, lo que reduce la necesidad de un momento flexor mayor en dicha articulacin. Una vez que se ha iniciado la fase de balanceo, sta se sostiene frecuentemente por el impulso. Luego, cuando la fase termina, puede ser necesario un torque extensor articular para disminuir la rotacin del muslo y prepararse para el impacto del taln (30). As, aunque el muslo an est flexionado, en este punto se produce en l un torque extensor. Qu controla los movimientos de la rodilla durante el balanceo? Sorprendentemente, durante esta etapa, el torque articular de la rodilla se utiliza bsicamente para restringir su movimiento, no para generarlo. Al principio del balanceo, un torque extensor disminuye la flexin de la articulacin de la rodilla y contribuye a invertirla de la flexin a la extensin. Posteriormente en el balanceo, un torque flexor de rodilla disminuye la extensin de dicha articulacin para prepararse para el apoyo del pie (19, 26, 30, 31). Al trmino de la fase de balanceo y durante la parte inicial de la fase de bipedestacin, se produce un pequeo torque dorsiflexor en el tobillo, el cual

ayuda a controlar la flexin plantar del impacto del taln. Por lo tanto, aunque el movimiento del tobillo corresponde a una flexin plantar, la fuerza de su articulacin constituye un torque dorsiflexor. Durante la fase de bipedestacin, el torque de la flexin plantar del tobillo llega a un punto mximo justo despus de la flexin de la rodilla cuando el tobillo empieza a efectuar la flexin plantar. El torque de la articulacin del tobillo es el mayor de todos los torques de la extremidad inferior y es el principal contribuyente a la aceleracin de la extremidad durante la fase de balanceo. Por lo tanto, en muchos de los ejemplos anteriores, se observa que el torque articular es opuesto al mismo movimiento de la extremidad. En otras palabras, nos demuestra que las fuerzas combinadas pueden actuar para frenar el movimiento o para controlar la cada del pie, en vez operar solamente para acelerar la extremidad.

MECANISMOS DE CONTROL PARA LA MARCHA

Cmo se alcanza la coordinacin locomotora? Cules son los mecanismos de control que aseguran el cumplimiento de los requisitos para una locomocin eficaz? Gran parte de la investigacin sobre los mecanismos de control neurales y no neurales esenciales para la locomocin se ha realizado con animales. Mediante estos estudios los cientficos han conocido la formacin de los patrones para la locomocin, la integracin del control postural al patrn locomotor, la contribucin de los mecanismos perifricos y centrales a la adaptacin y modificacin de la marcha, y la funcin de los diversos sentidos en el control de la locomocin. La siguiente seccin examina algunos estudios del control locomotor con animales, relacionndolos con experimentos que analizan el control neural de la locomocin en seres humanos.

Generadores de Patrones de Marcha

La investigacin de los ltimos 25 aos ha incrementado enormemente el entendimiento del control que el sistema nervioso ejerce sobre los movimientos rtmicos bsicos que subyacen a la locomocin. Los resultados de estos estudios han indicado que los generadores de patrones centrales ubicados en el interior de la mdula espinal tienen una importante funcin en la produccin de estos movimientos (32, 33). Las abundantes

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investigaciones han aumentado el conocimiento sobre la base neural de la locomocin. A fines de 1800, Sherrington y Mott (34, 35) realizaron algunos de los primeros experimentos para determinar el control neural de la locomocin. Cortaron la mdula espinal de animales para eliminar la influencia de los centros cerebrales superiores y descubrieron que las extremidades posteriores continuaban presentando movimientos alternantes. En una segunda serie de experimentos, con monos, cortaron las races de los nervios sensoriales de un lado de la mdula espinal, eliminando los impulsos sensoriales para la marcha de un lado del cuerpo. Descubrieron que al caminar, esos animales no utilizaban las extremidades a las que se haban cortado las aferencias, lo que llev a la conclusin que la locomocin necesitaba el impulso sensorial. Se cre un modelo del control locomotor, el que atribuy el control de la locomocin a un conjunto de cadenas de reflejos, en la cual la reaccin de una fase del ciclo del paso funcionaba como un estmulo sensorial para activar la etapa siguiente en forma refleja. Graham Brown efectu un experimento slo unos pocos aos despus (36), demostrando el resultado contrario. Descubri que al producir lesiones bilaterales en las races dorsales (sensoriales) de animales con preparacin medular, poda observar movimientos rtmicos de marcha. Por qu los dos experimentos obtuvieron resultados diferentes? La razn parece ser que Sherrington cort slo las races sensoriales de un lado de la mdula espinal, no de ambos. En experimentos ms recientes, Taub y Berman (37) descubrieron que los animales no empleaban una extremidad al cortar las races dorsales de un lado del cuerpo, pero comenzaran a utilizarla nuevamente al seccionar las races dorsales del otro lado. Por qu? Debido a que el animal obtiene el impulso apropiado de una extremidad y no recibe sensacin alguna de la otra, prefiere no usarla. Sorprendentemente, los investigadores han descubierto que pueden hacer que los animales utilicen una extremidad sin aferencias al restringir la extremidad sana. Estos resultados son la base de un mtodo teraputico llamado paradigma del uso inducido, en el cual los pacientes hemipljicos son persuadidos a usar el brazo afectado, ya que el lado sano est restringido (38, 39). Estudios recientes han confirmado los resultados de Graham Brown. Estos anlisis han descubierto que la actividad muscular de gatos con

preparacin espinal es similar a la de gatos normales que caminan sobre una trotadora (40), en ambos los extensores de la rodilla y del tobillo se activan antes del contacto de la pata durante la fase de bipedestacin. Esto demuestra que la extensin no es simplemente un reflejo que responde al contacto, sino que es parte de un programa central. Adems, un gato con preparacin espinal es capaz de reclutar completamente las unidades motoras de la mdula espinal al intensificar la marcha de caminar a galopar (41). Pueden los gatos con preparacin espinal adaptar el ciclo del paso para evitar obstculos? S. Si una varilla de vidrio toca la punta de la pata de un gato durante la fase de balanceo, se activa una respuesta de flexin en la pierna estimulada, con una extensin simultnea de la extremidad contralateral. Esto eleva la pierna oscilante sobre el obstculo y proporciona un apoyo postural a la pierna opuesta. Curiosamente, la misma estimulacin a la superficie dorsal de la pata durante la bipedestacin origina un aumento de la extensin, tal vez para retirar la pata del obstculo en forma rpida. As, un estmulo idntico a la piel activa funcionalmente conjuntos separados de msculos durante las diferentes fases del ciclo del paso, para compensar de manera apropiada los diferentes obstculos que perturban el movimiento de la pata (40). Aunque los generadores de patrones medulares pueden producir patrones locomotores estereotipados y realizar ciertas funciones adaptativas, las vas descendentes de los centros superiores y el feedback sensorial de la periferia permiten la gran variacin de patrones locomotores y la adaptabilidad a las condiciones de la actividad y del entorno.

Influencias Descendentes
Las influencias descendentes de los centros superiores del cerebro tambin son importantes para el control de la actividad locomotora. Una gran parte de la investigacin se ha enfocado en identificar las funciones de los centros superiores en el control de la locomocin, tanto mediante la transeccin de cerebros de animales en el eje cerebroespinal como de la observacin de los subsiguientes comportamientos locomotores (1). Las tres preparaciones que se estudian con ms frecuencia son la espinal, la descerebrada y la decorticada (Fig. 11.5). En la preparacin espinal (la cual puede realizarse de un modo en que solamente se permite

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Seccin III

FUNCIONES MOTORAS

Tronco enceflico Cerebelo Mdula espinal

Ganglios basales Corteza

Preparacin espinal Patrones de activacin rtmicos casi normales entre y dentro de la extremidad. Modificacin funcional de la accin refleja. Ejecucin de otros movimientos rtmicos simultneamente.

Preparacin descerebrada

Preparacin decorticada

Sistema sano Sistema de control locomotor adaptable para satisfacer los objetivos del animal en cualquier entorno.

Mejor coordinacin de Estabilidad dinmica. los patrones de Inicio de un activacin. comportamiento racionalmente Resistencia al peso. normal, dirigido a un objetivo en el animal Propulsin activa. decorticado durante el periodo neonatal.

Figura 11.5. Las diferentes capacidades de marcha de las preparaciones de animales con lesiones en diversos puntos del eje cerebroespinal. (Adaptado de Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a prologue. En: Patla AE., ed. Adaptability of human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991: 7).

la observacin de las extremidades posteriores, o de las 4 extremidades como parte de la preparacin), se necesita un estmulo externo para producir el comportamiento locomotor. ste puede ser elctrico o farmacolgico. En la preparacin descerebrada no se secciona la mdula espinal, el tronco enceflico ni el cerebelo. Un rea del tronco enceflico llamada regin locomotora mesenceflica parece ser importante en el control descendente de la locomocin. Los gatos descerebrados no caminarn normalmente sobre una trotadora, pero comenzarn a caminar de forma habitual al aplicar una estimulacin elctrica tnica a la regin locomotora mesenceflica (42). La resistencia al peso y una propulsin activa son caractersticas locomotoras que se pueden observar en esta preparacin. Cuando la activacin tnica estimula los circuitos medulares generadores de patrn, se

produce, en el mejor de los casos, una mala caricatura de la marcha debido a la falta de influencias modificadoras importantes desde el tronco enceflico y del cerebelo. Esto se debe a que normalmente, dentro de cada ciclo del paso, el cerebelo enva seales reguladoras al tronco enceflico que son transmitidas a la mdula espinal a travs de las vas vestbuloespinal, rubroespinal y retculoespinal, las que actan directamente sobre las neuronas motoras, para perfeccionar los movimientos segn las necesidades de la actividad (43). El cerebelo tambin puede tener una funcin muy importante en la modificacin del ciclo del paso. Los experimentos sugieren que dos tractos participan en este proceso. Primero, se ha propuesto que el tracto espinocerebeloso dorsal enva la informacin desde los aferentes musculares al cerebelo y que se encuentra activo en las fases de la locomocin. Segundo, se ha planteado que el tracto

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espinocerebeloso ventral recibe informacin de las neuronas medulares sobre la respuesta del generador de patrn central y que tambin la enva al cerebelo (44, 45). Tambin es posible que el cerebelo tenga una funcin adicional en la regulacin del ciclo del paso. Se ha sugerido que tambin podra modificar esa actividad, no para corregir un error sino que para cambiar los patrones de marcha (46). Por ejemplo, cuando un animal atraviesa un terreno disparejo, debe levantar las patas ms o menos dependiendo de las seales visuales de los obstculos encontrados. El patrn de la respuesta muscular puede transformarse de la siguiente forma. Primero, el ritmo locomotor se transmite al cerebelo, el cual extrapola los hechos para especificar cuando ocurrir la siguiente flexin (o extensin). Luego, el cerebelo enviara las rdenes descendentes originadas de los impulsos visuales para alterar la fase de flexin (o extensin) exactamente en el momento correcto (46). En la preparacin decorticada tampoco se seccionan los ganglios basales, slo se retira la corteza cerebral. En esta preparacin, no se necesita un estmulo externo para generar el comportamiento locomotor, el cual es racionalmente normal y se dirige a un objetivo. Sin embargo, la corteza es importante en habilidades como caminar sobre terreno disparejo.

marcha y para modificar la forma de sentir y moverse a fin de minimizar el trastorno. Al igual que en el control postural, los sistemas somatosensorial, visual y vestibular tienen una funcin en el control reactivo y proactivo de la locomocin. La siguiente seccin describe la forma en que se utiliza la informacin sensorial para modificar la marcha en curso. ESTRATEGIAS REACTIVAS PARA MODIFICAR LA MARCHA Los tres sistemas sensoriales (somatosensorial, visual y vestibular) contribuyen al control reactivo o de feedback de la marcha. La investigacin con animales y humanos ha contribuido al conocimiento de los aportes somatosensoriales a la marcha. Sistema Somatosensorial Los investigadores han demostrado que aquellos animales en los que se ha practicado tanto una preparacin espinal como un corte de las aferencias pueden generar en forma continua contracciones alternantes rtmicas en los msculos de todas las articulaciones de la pierna, con un patrn similar al visto en el ciclo del paso normal (43). Significa esto que la informacin sensorial no tiene ninguna funcin en el control de la locomocin? No. Aunque estos experimentos han demostrado que los animales an pueden caminar sin feedback sensorial de las extremidades, los movimientos muestran diferencias caractersticas de aquellos de un animal normal. Estas diferencias nos ayudan a comprender la funcin que tiene el impulso sensorial en el control de la locomocin (33). Primero, la informacin sensorial proveniente de las extremidades contribuye a una frecuencia del paso apropiada. Por ejemplo, la duracin del ciclo del paso es considerablemente mayor en el gato sin aferencias que en el gato espinal crnico sin interrupcin de las aferencias (33). Segundo, los receptores articulares parecen tener una funcin esencial en la locomocin normal: la posicin de la articulacin de la cadera ipsilateral ayuda al inicio de la fase de balanceo (33, 48). Tercero, como se mencion anteriormente, la informacin cutnea de la pata del gato espinal crnico ejerce una poderosa influencia sobre el generador de patrn medular al ayudarlo a transitar sobre los obstculos (40).

Feedback Sensorial y Adaptacin de la Marcha

Uno de los requisitos de la locomocin normal es la capacidad de adaptar la marcha a un conjunto muy variable de entornos. La informacin sensorial de todos los sentidos es fundamental para la capacidad de modificar la forma de caminar. En los animales, cuando se elimina toda la informacin sensorial, los patrones de marcha tienden a ser muy lentos y estereotipados. El animal no puede mantener el equilibrio ni modificar sus patrones de marcha para hacerla verdaderamente funcional. La marcha atxica es una consecuencia comn entre los pacientes con prdida sensorial, en particular con una prdida de la informacin propioceptiva de las extremidades inferiores (47). Existen dos maneras de controlar el equilibrio durante la locomocin: de forma reactiva y proactiva. Se emplea el modo reactivo cuando, por ejemplo, se produce una perturbacin inesperada, como una cada o un tropezn. Se emplea el modo proactivo para predecir obstculos potenciales a la

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Seccin III

FUNCIONES MOTORAS

Cuarto, los aferentes Ib del rgano tendinoso de Golgi (OTG) de los extensores de la pierna tambin pueden influir enormemente en la sincronizacin del ritmo locomotor, al inhibir el inicio de actividad del flexor y estimular la accin del extensor. Una disminucin en su actividad al final de la fase de bipedestacin podra regular la transicin de bipedestacin a balanceo. Se debe observar que esta actividad de los OTG es exactamente opuesta a su funcin cuando se activan pasivamente, en el momento en que el animal est en reposo. En tal situacin, los OTG inhiben su propio msculo y excitan los antagonistas, mientras que durante la locomocin excitan su propio msculo e inhiben los antagonistas (49). La investigacin con seres humanos, similar a la realizada con animales, ha demostrado que los reflejos se modifican enormemente en la locomocin durante cada etapa del ciclo del paso, a fin de adaptarlos funcionalmente a las necesidades de cada fase (50). Los reflejos de estiramiento de los extensores del tobillo son reducidos en la primera parte de la fase de bipedestacin de la locomocin, puesto a que en este momento el cuerpo rota sobre el pie y extiende los extensores del tobillo. Un reflejo exaltado en esta fase del ciclo del paso disminuira o incluso revertira el impulso anterior (50). Por otra parte, el reflejo de estiramiento es exaltado cuando el centro de gravedad se encuentra frente al pie durante la ltima parte de la fase de bipedestacin, ya que en este momento el reflejo puede ayudar a impulsar el cuerpo hacia delante (50). Esta modificacin por fases del reflejo de estiramiento se adapta bien a las necesidades de la actividad de la locomocin en comparacin con la bipedestacin. Los aumentos de dicho reflejo se reducen ms al correr, probablemente debido a que durante esta actividad un gran incremento de la respuesta refleja desestabilizara la marcha. Los cambios en el aumento del reflejo del estiramiento se producen rpidamente (dentro de 150 ms) cuando una persona pasa de una bipedestacin a caminar o a correr (50). Como se demostr en la investigacin con gatos, los reflejos cutneos efectivamente presentaron una completa transformacin de la excitacin a la inhibicin durante las diferentes fases del ciclo del paso. Por ejemplo, en la primera parte de la fase de balanceo, cuando al tibial anterior (TA) est activo, el pie se encuentra en el aire y se esperara una pequea cantidad de impulsos cutneos, a no ser que el pie toque un

objeto. Si esto sucede, se necesitara una rpida flexin para levantarlo sobre el objeto a fin de evitar un tropezn; en este caso, el reflejo es excitatorio para el TA. Sin embargo, en el segundo periodo de activacin del TA, el pie est a punto de apoyarse en el suelo, momento en que se producira una gran cantidad de impulso cutneo. Ahora una flexin no sera apropiada, ya que la extremidad es necesaria para sostener el cuerpo. Adems, en este momento, el reflejo presenta una inhibicin del TA (50). Estos estudios han demostrado que los reflejos medulares pueden integrarse en forma apropiada a las diferentes fases del ciclo del paso para permanecer funcionalmente adaptativos. Se obtiene el mismo resultado con la integracin de los ajustes posturales compensatorios automticos al ciclo del paso. Se realizaron estudios en los que los individuos caminaban por una plataforma que poda ser perturbada en distintos puntos del ciclo del paso. Los resultados mostraron que las respuestas posturales automticas se incorporaban apropiadamente a las diferentes fases del ciclo del paso (51). Por ejemplo, las respuestas posturales musculares se activaban a latencias de 100 ms en los gemelos cuando este msculo se estiraba ms rpido de lo normal en respuesta a desplazamientos posteriores de la superficie que inclinaban el cuerpo hacia delante. Esto ayud a disminuir la tasa de progresin corporal para realinear el centro de gravedad con el desplazamiento posterior del pie en apoyo. De forma similar, el tibial anterior reaccion al contraerse en una forma ms lenta de lo normal, debido a desplazamientos anteriores de la superficie que deslizaban el cuerpo hacia atrs. Esto ayud a aumentar la tasa de progresin para realinear el cuerpo con el pie desplazado hacia delante. VISIN El trabajo con humanos sugiere que existen diversas maneras en que la visin modifica la locomocin mediante el feedback. Primero, las seales del flujo visual ayudan a determinar la velocidad de la locomocin (52). Los estudios han demostrado que si se dobla la tasa de flujo ptico de las personas cuando caminan, el 100% sentir que la longitud de su pisada ha aumentado. Adems, cerca de la mitad de los individuos percibir que la fuerza ejercida en cada paso es menor a la normal. No obstante, otras personas percibirn que casi han doblado la frecuencia de sus pasos (53). Las seales del flujo visual tambin influyen en la alineacin del cuerpo en relacin con la

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gravedad y el entorno al caminar (54). Por ejemplo, cuando los investigadores inclinaron la habitacin donde se encontraba una persona que corra en una trotadora, la persona dobl el tronco en la direccin del desnivel para compensar la ilusin ptica de una inclinacin corporal en la direccin opuesta (54). SISTEMA VESTIBULAR Una parte importante del control de la locomocin es la estabilizacin de la cabeza, ya que contiene dos de los sensores ms importantes para el control de la locomocin: el sistema vestibular y el visual (55). Los otolitos, el sculo y el utrculo detectan el ngulo de la cabeza en relacin con la gravedad, y el sistema visual tambin nos entrega el llamado vertical visual. Los adultos parecen estabilizar la cabeza, y por lo tanto la mirada, al asociar la inclinacin de la rotacin (hacia delante) con el desplazamiento vertical de la cabeza para darle estabilidad en el plano sagital (56, 57). La cabeza se estabiliza con una precisin (dentro de algunos grados) que es compatible con la eficiencia del reflejo vestbuloocular, un importante mecanismo para estabilizar la mirada durante el movimiento de la cabeza. Se ha propuesto que durante movimientos complejos, como caminar, el control postural no se organiza desde la superficie de apoyo hacia arriba, lo que se denomina modo ascendente, sino que se organiza en relacin con el control de la mirada, es decir, en un modo descendente (55). As, de dicho modo, los movimientos de la cabeza son independientes de los del tronco. Se ha demostrado que el proceso de estabilizacin de la cabeza se deteriora en pacientes con lesiones labernticas bilaterales. ESTRATEGIAS PROACTIVAS Las estrategias proactivas para adaptar la marcha se centran en el uso de los impulsos sensoriales para modificar los patrones de marcha. Estas estrategias se utilizan de dos formas distintas en la transformacin y adaptacin de la marcha. Primero, se emplea la visin proactivamente para identificar obstculos potenciales del entorno y para transitar alrededor de ellos. Segundo, se utiliza la prediccin para estimar los posibles efectos desestabilizadores de actividades simultneas como cargar un objeto al caminar, y se realizan las modificaciones anticipatorias correspondientes (58). El control visual proactivo de la locomocin

se ha clasificado en estrategias de retirada y de acomodacin (58). Las estrategias de retirada incluyen: (a) cambiar la colocacin del pie; (b) aumentar la elevacin del suelo para evitar un obstculo; (c) cambiar la direccin de la marcha, cuando se percibe que no es posible pasar sobre los objetos; y (d) detenerse. Las estrategias de acomodacin implican modificaciones a mayor plazo, como reducir la longitud del paso al caminar sobre una superficie de hielo o cambiar el poder propulsor de los msculos del tobillo a los de la cadera y rodillas al subir escalas (58). La mayora de las estrategias de retirada pueden realizarse efectivamente en el ciclo del paso. Existe una excepcin al cambiar de direccin, se requiere la planificacin de un ciclo por adelantado. Se ha sugerido que existen diversas normas asociadas con el cambio del apoyo del pie. Por ejemplo, cuando es posible se aumenta la longitud del paso en vez de acortarla, y el pie se ubica dentro y no fuera de un obstculo, mientras no tenga que cruzar la lnea media del cuerpo (58). Adaptar las estrategias para posicionar el pie no implica simplemente cambiar la amplitud de los patrones locomotores normales, sino que es un proceso complejo y especfico a una actividad.

Aportes No Neurales a la Locomocin

Hasta ahora, se han examinado los aportes neurales al control de la locomocin, pero tambin existen importantes contribuciones musculoesquelticas y ambientales. Los anlisis biomecnicos de la locomocin del gato han determinado los aportes de las fuerzas musculares y no musculares a la generacin de la dinmica de la marcha (59-63). Esto implica un tipo de anlisis cintico denominado dinmica inversa. Para comprender ms sobre este mtodo, consulte el recuadro de la pgina siguiente. Como se ha mencionado en captulos anteriores, las fuerzas no musculares, como la gravedad, tienen una funcin en la produccin de todo movimiento. Cuando se utiliza un anlisis de dinmica inversa de la dinmica de la extremidad, es posible determinar la importancia relativa de los aportes musculares y no musculares. Por ejemplo, durante la locomocin, cada segmento de la extremidad posterior del gato est sujeto a un complejo conjunto de fuerzas musculares y no musculares. Los cambios en la velocidad producen alteraciones en los patrones interactivos de los componentes del torque (59, 63). Muy a menudo, en

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FUNCIONES MOTORAS

FICHA TCNICA 1 Anlisis Cintico: Dinmica Inversa

La DINMICA INVERSA es un proceso que permite que los investigadores calculen los momentos articulares de fuerza (torque) responsables del movimiento, en este caso, de la locomocin. Los investigadores comienzan con el desarrollo de un modelo fiable del cuerpo utilizando medidas antropomtricas como la masa de los segmentos, el centro de gravedad, los centros articulares y los momentos de inercia. Debido a que es difcil calcular estas variables en forma directa, usualmente se obtienen de tablas estadsticas basadas en la altura, peso y sexo de la persona (28). Al utilizar una informacin cinemtica extremadamente exacta de la trayectoria de la extremidad durante el ciclo del paso, en combinacin con un modelo fiable, los investigadores pueden calcular el torque que acta en cada segmento del cuerpo. Luego pueden dividir el torque neto en aquellos componentes que se deben a la gravedad, a la interaccin mecnica entre los segmentos (torques dependientes del movimiento) y a un torque muscular generalizado. Este tipo de anlisis permite que los investigadores evalen las funciones de las fuerzas musculares y no musculares en la generacin del movimiento (27).

la locomocin del gato se producen torques extensores altamente pasivos en una articulacin, los cuales deben ser contrarrestados por torques flexores activos generados por los msculos, cuando el animal se mueve a cierta velocidad o se encuentra en una parte determinada del ciclo del paso. Cuando se aumenta la velocidad o el animal avanza a otra etapa del ciclo, los torques pasivos que deben contrarrestarse cambian completamente. Cmo se produce el dilogo entre las propiedades pasivas del sistema y el patrn neural que genera los circuitos? Esto an no est claro, aunque la descarga de los receptores somatosensoriales participa en dicho proceso (61-63). Lo que revela el anlisis dinmico de los movimientos de la extremidad es la complejidad de la interaccin entre las fuerzas activas y pasivas. Los resultados de estos estudios sugieren que en la locomocin normal se produce una interaccin continua entre los generadores centrales de patrones y las seales descendentes. Los centros superiores contribuyen a la locomocin mediante la modificacin de feedforward de los patrones en respuesta a los objetivos del individuo y a las necesidades del entorno. Como se seal brevemente con anterioridad, los impulsos sensoriales tambin son esenciales para la regulacin de feedback y de feedforward de la actividad locomotora para adaptarla a las cambiantes condiciones ambientales.

Inicio de la Marcha y Cambio de Velocidades

Cmo empezamos a caminar? Antes de describir el inicio de la marcha, hagamos un experimento.

MDULO DE APRENDIZAJE ACTIVO Levntese y prese al lado de una pared, que su hombro toque la pared. Primero trate de empezar a caminar con el pie que est al lado de la pared. No hubo ningn problema? Observ cules msculos se contrajeron y relajaron? En que forma not que se mova su cuerpo en el proceso de prepararse para dar un paso? Ahora, trate de comenzar a caminar con el pie que est lejos de la pared. Qu pas? Advirti que tena ms problemas, porque no pudo cambiar el peso fcilmente (64)?

Los anlisis confirman lo que sin duda observ en su propio experimento: el inicio de la marcha desde la bipedestacin inmvil comienza con la relajacin de msculos posturales especficos, los gemelos y el sleo (65, 66). De hecho, el comienzo de la marcha tiene la apariencia

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Centro de presin

EDI BTD

EDD

Pulgadas Figura 11.6. La trayectoria del centro de presin durante el inicio de la marcha desde una bipedestacin equilibrada y simtrica. Antes del movimiento, el centro de presin se sita entre ambos pies. (Adaptado de Mann RA., Hagy JL., White V., Liddell D. The initiation of gait. J. Bone Joint Surg. 1979; 61-A: 232-239). de una simple inclinacin anterior y de la recuperacin del equilibrio al dar un paso. Esta disminucin en la activacin de los gemelos y del sleo es seguida por la activacin del tibial anterior, el cual ayuda a la dorsiflexin y traslada el CG hacia delante en preparacin para la elevacin de los dedos. Pero, como debe haber advertido, y como lo confirma la investigacin reciente sobre el tema, el inicio de la marcha es ms que una simple inclinacin. Al trazar el centro de presin durante el inicio de la marcha en los adultos normales, se presenta la siguiente secuencia de sucesos. Antes del comienzo del movimiento, el centro de presin se ubica justo despus del tobillo y en medio de ambos pies (Fig. 11.6). Cuando la persona empieza a moverse, el centro de presin se mueve primero hacia atrs en forma diagonal a la extremidad oscilante y luego se desplaza a la extremidad en bipedestacin y hacia delante. El movimiento del centro de presin hacia la extremidad en bipedestacin sucede simultneamente con la flexin de cadera y rodilla y la dorsiflexin del tobillo a medida que la extremidad oscilante se prepara para la elevacin de los dedos. Luego se mueve rpidamente hacia la extremidad en bipedestacin. La elevacin de los dedos de la extremidad oscilante se produce cuando

el centro de presin cambia de un desplazamiento lateral a uno anterior en el pie en apoyo. Por qu al inicio de la marcha el centro de presin se desplaza primero a la extremidad oscilante? Se ha planteado que sta es una estrategia para poner al centro de gravedad en movimiento, lo que permitira su propulsin para ayudar a crear la prdida de equilibrio que produce el primer paso (67). Cules patrones neurales se correlacionan con estos desplazamientos del centro de presin? A medida que ste se mueve hacia atrs en direccin a la extremidad oscilante, ambas extremidades se equilibran contra el balanceo posterior con la activacin de los msculos anteriores de la pierna y del muslo, el tibial anterior (TA) y el cudriceps. Luego, la subsiguiente activacin del TA origina la dorsiflexin del tobillo en bipedestacin, apoyando la extremidad, a medida que el cuerpo se mueve hacia delante en preparacin para la elevacin de los dedos. Se activan los msculos anteriores del muslo para evitar que la rodilla se flexione a fin de que la pierna avance como una unidad. La activacin de los abductores de la cadera contrarresta la inclinacin lateral de la pelvis hacia el lado de la extremidad oscilante cuando sta no sostiene el peso. Adems, la activacin de los peroneos estabiliza el tobillo en bipedestacin. Despus de la elevacin de los dedos, los gemelos y los isquiotibiales de la pierna en bipedestacin son empleados para impulsar el cuerpo hacia delante (66, 67). Cunto tiempo despus del inicio de la marcha demora alcanzar una velocidad estable? Una condicin estable se logra dentro de uno (68) a tres pasos (67, 69), dependiendo de la magnitud de la velocidad que se desea alcanzar.

Pulgadas

LA MARCHA EN ESCALAS
Comprender los requisitos sensoriales y motores asociados con el caminar en escalas es esencial para recuperar esta habilidad. Las escalas representan un riesgo importante incluso para la poblacin sin discapacidades. El caminar por ellas es la causa del mayor porcentaje de las cadas que ocurren en lugares pblicos, donde cuatro de cinco cadas suceden durante el descenso (70). Transitar en escalas es parecido a caminar sobre superficies niveladas en el aspecto en que implica movimientos alternantes recprocos y estereotipados de las extremidades inferiores (71). Al igual que la locomocin, el traslado efectivo sobre las escalas tiene tres requisitos: la generacin de fuerzas principalmente concntricas para

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impulsar el cuerpo para subir, o bien, de fuerzas excntricas para controlar el descenso del cuerpo al bajar (progresin), mientras se controla el centro de gravedad dentro de una base de apoyo que cambia constantemente (estabilidad); y, la capacidad de adaptar las estrategias utilizadas para la progresin y la estabilidad para adecuarse a los cambios en el ambiente de la escala, como altura, ancho y la presencia o ausencia de barandas (adaptacin) (72). La informacin sensorial es importante para controlar la posicin del cuerpo en el espacio (estabilidad) y para identificar los aspectos fundamentales del entorno de la escala a fin de poder programar las estrategias motoras apropiadas (adaptacin). Los investigadores han demostrado que los individuos normales cambian las estrategias motoras empleadas para transitar por escalas cuando se alteran las seales sensoriales sobre las caractersticas de sta (70, 71). En forma similar a la marcha, se ha dividido el subir escalas en dos fases, una de bipedestacin que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo, y una fase de balanceo que dura el 36% del ciclo. Adems, cada etapa se ha subdividido para reflejar los objetivos que se deben alcanzar durante cada una de ellas.

cuando la pierna ipsilateral recibe el peso completo del cuerpo, y las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo estn flexionadas (72). Los objetivos de la fase de balanceo en el ascenso de escalas son similares a la marcha en terrenos planos e incluyen la elevacin del pie y su apropiada colocacin para que el peso pueda ser recibido por la siguiente fase de bipedestacin. La elevacin del pie se logra mediante la activacin del tibial anterior, la dorsiflexin del pie y la activacin de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El recto femoral se contrae excntricamente para invertir este movimiento en el balanceo medio. La pierna oscilante sube y avanza mediante la activacin de los flexores de la cadera de la pierna oscilante y el movimiento de la pierna contralateral en bipedestacin. El apoyo plantar final es controlado por los extensores de la cadera y los dorsiflexores del tobillo (72).

Descenso
El subir escalas se realiza mediante las contracciones concntricas del recto femoral, el vasto externo, el sleo y el gemelo medial. En cambio, el descenso se logra mediante las contracciones excntricas de estos mismos msculos, los cuales trabajan para controlar el cuerpo con relacin a la fuerza de gravedad. La fase de bipedestacin del descenso de escalas se subdivide en recepcin del peso, continuidad anterior y control de la bajada, mientras que el balanceo comprende dos fases: oscilacin de la pierna y preparacin para el apoyo plantar (71, 72). La fase de recepcin del peso se caracteriza por la absorcin de energa en el tobillo y la rodilla mediante la contraccin excntrica del trceps sural, el recto femoral y del vasto externo. La absorcin de la energa durante esta etapa es fundamental, ya que se han registrado fuerzas que llegan a doblar el peso corporal cuando la extremidad oscilante hace el primer contacto con la escala. La activacin de los gemelos antes de dicho contacto es responsable de amortiguar el aterrizaje (71). La fase de continuidad anterior refleja el movimiento progresivo del cuerpo y precede a la fase de bajada controlada de la bipedestacin. El descenso del cuerpo es controlado principalmente por la contraccin excntrica del cudriceps, y en menor grado, por la contraccin excntrica del sleo. Durante el balanceo, la pierna oscila gracias a la activacin de los flexores de la cadera. Sin

Ascenso
Durante el ascenso, la fase de bipedestacin se subdivide en recepcin del peso, ascenso y continuidad anterior; mientras que el balanceo se divide en las etapas de elevacin y apoyo del pie. Durante la bipedestacin, la recepcin del peso se inicia con la parte media y frontal del pie. El ascenso se produce por la actividad de los extensores de la rodilla y del tobillo, principalmente contracciones concntricas del vasto externo y del sleo. El ascenso de escalas difiere de dos formas del caminar en superficies planas: (a) las fuerzas necesarias para subir son dos veces mayores a aqullas necesarias para controlar una marcha nivelada; y (b) los extensores de la rodilla generan la mayor parte de la energa para la progresin del cuerpo durante el ascenso de escalas (72). Finalmente, durante la fase de continuidad anterior de la bipedestacin, el tobillo genera fuerzas anteriores y ascendentes; sin embargo, al caminar por escalas, la fuerza de dicha articulacin no es la principal fuente de poder tras la progresin. En cuanto al control del equilibrio durante el ascenso de escalas, la mayor inestabilidad se produce con la elevacin contralateral de los dedos,

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embargo, en el balanceo medio, se revierte la flexin de la cadera y de la rodilla y las tres articulaciones se extienden en preparacin para el apoyo plantar. El contacto se realiza con el borde lateral del pie y se asocia con la actividad del tibial anterior y de los gemelos, previa al contacto del pie.

Adaptacin de los Patrones de Marcha en Escalas a los Cambios en las Seales Sensoriales
Los investigadores han demostrado que las personas neurolgicamente sanas adaptan las estrategias motoras que utilizan para subir y bajar escalas en respuesta a los cambios de la informacin sensorial de la actividad. De este modo, cuando los individuos normales usan grandes cuellos ortopdicos que obstruyen su visin de las escalas, se reduce la activacin anticipatoria de los gemelos previa al contacto del pie. Esta actividad anticipatoria disminuye an ms cuando el individuo tiene los ojos vendados (71). En este estudio, los individuos an efectuaban un suave aterrizaje al cambiar la estrategia de control utilizada para bajar escalas. Se movan en forma ms lenta, prolongando el periodo de balanceo y utilizando la extremidad en bipedestacin para controlar el aterrizaje. La elevacin y el apoyo del pie son aspectos esenciales de las estrategias motoras empleadas para bajar escalas en forma segura. Una buena informacin visual sobre la altura de la escala es fundamental. Cuando los individuos normales usan lentes de visin borrosa y son incapaces de definir claramente el borde del peldao, reducen la velocidad y modifican las estrategias motoras para aumentar la elevacin del pie y colocarlo ms atrs en el peldao para asegurar un mayor margen de seguridad (70). De esta forma, la informacin del sistema visual sobre la altura del peldao parece ser necesaria para la ptima programacin de las estrategias motoras utilizadas para transitar en escalas.

trasladndose de una silla a otra, es una parte fundamental del movimiento. Estos distintos tipos de actividades motoras a menudo son agrupados y denominados actividades de transferencia. Reentrenar la funcin motora en el paciente con una deficiencia neurolgica implica la recuperacin de estas diversas habilidades motoras. Esto requiere el conocimiento de: (a) las caractersticas esenciales de la actividad; (b) las estrategias sensoriales y motoras que los individuos normales utilizan habitualmente para realizarla; y, (c) las adaptaciones necesarias para las cambiantes caractersticas del entorno. Todas las actividades motoras tienen en comn tres requisitos esenciales: el movimiento en la direccin deseada (progresin), el control postural (estabilidad), y la capacidad para adaptarse a las cambiantes condiciones de la actividad y del entorno (adaptacin). Las siguientes secciones examinan brevemente algunas investigaciones sobre estos otros aspectos de la funcin motora. Como se podr observar, en comparacin con la gran cantidad de investigaciones sobre la marcha normal, se han efectuado relativamente pocos estudios que analizan estos otros aspectos de la funcin motora.

Transferencias
Las transferencias representan un importante aspecto de la funcin motora. No es posible caminar sin poder levantarse de una silla o de una cama. La incapacidad para cambiar de posicin en forma segura e independiente representa un enorme obstculo para la recuperacin del movimiento normal. Varios investigadores han estudiado las capacidades de transferencia desde una perspectiva biomecnica. Como resultado, se sabe bastante sobre las estrategias motoras normales utilizadas por adultos neurolgicamente sanos al realizar estas actividades. Sin embargo, el uso de un mtodo biomecnico ha entregado poca informacin sobre las estrategias perceptivas asociadas con estas diversas actividades. Adems, puesto que la mayor parte del tiempo los individuos que participan en las investigaciones se limitan a efectuar la tarea de una manera unificada, se cuenta con pocos conocimientos de las formas en que las estrategias sensoriales y motoras se modifican en respuesta a las cambiantes necesidades de la actividad y del entorno.

OTROS TIPOS DE MOVIMIENTOS

Aunque con frecuencia el movimiento es considerado solamente en relacin con la marcha o la locomocin, existen muchos otros aspectos de ste que son esenciales para la independencia en las actividades de la vida diaria. La capacidad para cambiar de posiciones, sea movindose de sedente a bpedo, girando, levantndose de una cama o

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Seccin III

FUNCIONES MOTORAS

Sedente a Bpedo
Los comportamientos sedente a bpedo (SAB) surgen de la interaccin entre las caractersticas de la actividad, el individuo y de las limitaciones impuestas por el ambiente. Mientras que la biomecnica del comportamiento SAB ha sido descrita, existen muchas preguntas importantes que an no han sido estudiadas por los investigadores del control motor. Por ejemplo, de qu manera varan los movimientos implicados en el SAB como una funcin de la velocidad de la accin, de las caractersticas del apoyo, incluyendo la altura de la silla, la resistencia del asiento o la presencia o ausencia de apoyabrazos? Adems, los requisitos de la actividad varan dependiendo de la naturaleza de la accin que se realizar inmediatamente despus? Es decir, nos paramos en forma diferente si vamos a caminar en vez de estar de pie inmviles? Qu informacin perceptiva es esencial para establecer estrategias motoras efectivas al realizar el SAB? Las caractersticas esenciales de la actividad del SAB incluyen: (a) generar el suficiente torque articular necesario para levantarse (progresin); (b) asegurar la estabilidad al mover el centro de gravedad desde una base de apoyo (la silla) a una base de apoyo definida solamente por los pies (estabilidad); y (c) la capacidad de modificar las Figura 11.7. Diagrama de las cuatro fases del movimiento sedente a bpedo, se muestran los patrones cinemticos y EMG asociados con cada fase. (Adaptado de Milington PJ., Myklebust BM., Shambes GM. Biomechanical analysis of the sit-to-stand motion in elderly persons. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992; 73: 609-617).

estrategias motoras utilizadas para lograr estos objetivos dependiendo de las limitaciones ambientales, como la altura de la silla, la presencia de apoyabrazos y la suavidad de la silla (adaptacin). La actividad del SAB se ha dividido en diferentes fases, sean dos, tres o cuatro, dependiendo del investigador. Cada fase posee sus propios requisitos de movimiento y estabilidad. En la Figura 11.7 se ilustra un modelo de cuatro fases de la actividad del SAB (73, 74), sta tambin presenta los datos cinemticos y EMG de un individuo normal realizando esta tarea. La primera fase, denominada traslado del peso o etapa del impulso de flexin, comienza con la generacin de impulso anterior en la parte superior del cuerpo mediante la flexin del tronco. El cuerpo se encuentra bastante estable durante esta fase debido a que el centro de gravedad (CG), aunque se mueve hacia delante, an se encuentra dentro de la base de apoyo del asiento y de los pies. La actividad muscular incluye la activacin del erector espinal, el cual se contrae en forma excntrica para controlar el movimiento anterior del tronco (73, 74). La Fase 2 comienza cuando las nalgas dejan el asiento e implica el traslado del impulso de la mitad superior a todo el cuerpo, permitiendo la elevacin corporal (74). Implica un movimiento

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CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL

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tanto horizontal como vertical y es considerada una fase de transicin esencial. Los requisitos de estabilidad son precisos ya que es durante esta etapa que el CG corporal se traslada desde la base de apoyo de la silla a la de los pies. El cuerpo est inherentemente inestable durante este periodo ya que el CG se localiza lejos del centro de fuerza. Gracias a que el cuerpo ha desarrollado el impulso antes del despegue, la elevacin vertical del cuerpo puede lograrse con poca fuerza muscular de las extremidades inferiores (74). La actividad muscular en esta fase se caracteriza por la coactivacin de los extensores de la cadera y de la rodilla, como se puede apreciar en la Figura 11.7. La fase 3 de la actividad del SAB se denomina fase de despegue o de extensin, y se caracteriza por la extensin de las caderas y rodillas. El objetivo de esta etapa es principalmente mover el cuerpo en forma vertical; los requisitos de estabilidad son menores que en la fase 2 puesto que el CG se encuentra dentro de la base de apoyo de los pies (74). La fase final del SAB es la fase de estabilizacin y corresponde al periodo que sigue a la extensin completa, cuando se concluye el movimiento que depende de la actividad y se logra la estabilidad corporal en una posicin vertical. El SAB requiere la generacin de fuerzas propulsoras en direccin horizontal y vertical. No obstante, la fuerza propulsora horizontal responsable de mover el CG anterior sobre la base de apoyo del pie debe cambiar a un impulso de control para detener el cuerpo. El control del impulso horizontal comienza incluso antes del despegue del asiento. As, parece existir una relacin preprogramada entre la generacin y el control de las fuerzas para la actividad del SAB. Sin esta coordinacin entre las fuerzas propulsoras y de control, la persona podra caer fcilmente hacia delante adoptando la posicin vertical. El desplazamiento horizontal del CG parece ser constante a pesar de los cambios en la velocidad del SAB (73). Regular la trayectoria horizontal del CG es probablemente la caracterstica invariable que se controla en el SAB para asegurar la mantencin de la inestabilidad durante la elevacin vertical del cuerpo. Esta estrategia podra ser considerada como una estrategia de transferencia del impulso y su uso requiere (a) una fuerza y coordinacin adecuada para generar el movimiento de la parte superior del cuerpo antes del despegue; (b) la capacidad de contraer excntricamente los msculos del tronco y

de las caderas, a fin de aplicar las fuerzas de control para disminuir la velocidad de la trayectoria horizontal del CG; y (c) la contraccin concntrica de los msculos de cadera y rodilla para generar las fuerzas propulsoras verticales que levantan el cuerpo (74). Lograr el SAB usando una estrategia de transferencia del impulso requiere un equilibrio entre los requisitos de estabilidad y los de fuerza. La generacin y transferencia del impulso entre la mitad superior y todo el cuerpo reduce el requisito de fuerza de las extremidades inferiores debido a que el cuerpo ya est en movimiento cuando comienza a levantarse. Por otra parte, el cuerpo se encuentra en una precario estado de equilibrio durante la etapa de transicin cuando se transfiere el impulso. Una estrategia alternativa que asegura una mayor estabilidad pero que requiere una mayor cantidad de fuerza para lograr el despegue implica la suficiente flexin del tronco para colocar el CG dentro de la base de apoyo de los pies antes del despegue. Sin embargo, el cuerpo no posee impulso alguno en el momento del despegue. Esta estrategia ha sido denominada estrategia del impulso cero y necesita la generacin de fuerzas mayores en las extremidades inferiores a fin de que el cuerpo adopte una posicin vertical (74). Otra estrategia comn utilizada por muchos adultos mayores y por personas con deficiencias neurolgicas implica el uso de apoyabrazos para ayudar al SAB. El uso de los brazos contribuye a lograr los requisitos de estabilidad y de generacin de fuerza de esta actividad. Comprender las diferentes estrategias que pueden utilizarse para lograr el SAB, incluyendo el equilibrio entre la fuerza y la estabilidad, ayudar al terapeuta a reentrenar este comportamiento en el paciente con trastorno neurolgico. Por ejemplo, la estrategia del impulso cero puede ser ms apropiada para el paciente con una patologa cerebelosa que no tiene dificultades con la generacin de fuerza, pero que tiene un problema grave con el control de la estabilidad. Por otra parte, el paciente con hemiparesia, que es muy dbil, puede necesitar depender ms de la estrategia del impulso para alcanzar la posicin vertical. La persona anciana dbil que es frgil e inestable puede necesitar depender de apoyabrazos para realizar el SAB.

Supino a Bpedo
La capacidad para tomar una posicin bpeda desde supino es un hito importante en las

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FUNCIONES MOTORAS

habilidades motoras. Esta facultad se ensea a diversos tipos de personas con deficiencias neurolgicas, desde nios pequeos con discapacidades de desarrollo que aprenden a pararse y a caminar por primera vez, a personas ancianas dbiles propensas a caer. Las estrategias motoras utilizadas por individuos normales que se mueven de supino a bpedo han sido analizadas por una cantidad de investigadores. Una importante pregunta terica tratada por ellos se relaciona con la posibilidad de que ponerse de pie desde una posicin supina sigue un desarrollo progresivo, y si a la edad de 4 o 5 aos surge la forma madura, o adulta, y permanece a travs de la vida (75). Los investigadores han estudiado las estrategias motoras supinas a bpedas en nios, de 4 a 7 aos, y en adultos jvenes, de 20 a 35 aos (76). Descubrieron que mientras exista una leve tendencia hacia estrategias especficas a la edad para moverse de supino a bpedo, tambin haba una gran variabilidad entre individuos de la misma edad. Sus hallazgos no parecen apoyar la tradicional suposicin de un nico patrn supino a bpedo maduro, el cual surge despus de los 5 aos. En la Figura 11.8 se ilustran las tres estrategias motoras ms comunes para moverse de supino a bpedo. Al analizar los mtodos utilizados, el cuerpo se divide en tres componentes, extremidades superiores, extremidades inferiores y eje, que incluye el tronco y la cabeza. Luego se

describen las estrategias motoras con relacin a las diversas combinaciones de patrones motores dentro de cada uno de estos segmentos. La investigacin en adultos jvenes sugiere que el patrn ms comn usado implica el uso de patrones motores simtricos del tronco y extremidades y el uso de una posicin en cuclillas asimtrica para alcanzar la posicin vertical (Fig. 11.8A). Sin embargo, slo un cuarto de los individuos estudiados usaba esta estrategia. El segundo patrn motor ms comn implic una posicin en cuclillas asimtrica al levantarse (11.8B), mientras que la tercera estrategia ms frecuente involucr el uso asimtrico de las extremidades superiores, una rotacin parcial del tronco y la obtencin de la bipedestacin usando una posicin de caballero (11.8C). Estudios adicionales han descrito los patrones motores usados para ponerse de pie desde supino en adultos de mediana edad, de 30 a 39 aos, y han encontrado algunas diferencias en las estrategias motoras en comparacin con los adultos ms jvenes (77). Adems, este estudio observ el efecto de los niveles de actividad fsica en las estrategias usadas para levantarse. Los resultados descubrieron que las estrategias utilizadas para levantarse son influidas por los factores del estilo de vida, incluyendo el nivel de actividad fsica. Probablemente muchos factores contribuyen a determinar el tipo de estrategia motora empleada para moverse de supino a bpedo. En forma

Figura 11.8. Las tres estrategias motoras ms comunes identificadas entre adultos jvenes para moverse de supino a bpedo. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance: description of adult movement and a developmental hypothesis. Phys. Ther. 1988; 68: 185-192.)

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habitual, la maduracin del sistema nervioso, en especial de las reacciones de enderezamiento cuello sobre cuerpo y cuerpo sobre cuerpo, era considerada el factor ms importantes que afecta la aparicin de una estrategia madura de supino a bpedo desde el punto de vista del desarrollo. No obstante, un cambio de la rotacin asimtrica a una estrategia abdominal simtrica puede limitarse por la capacidad de generar la suficiente fuerza del abdomen y de los flexores de la cadera. Los cambios del desarrollo en el movimiento de supino a bpedo son tratados posteriormente en el captulo sobre los aspectos del movimiento relacionados con la edad. LEVANTARSE DE UNA CAMA Con frecuencia, los mdicos son solicitados para ayudar a los pacientes a reaprender la actividad de levantarse de una cama. En los textos teraputicos sobre reentrenamiento del control motor en el paciente con deficiencias neurolgicas, se sugiere a los terapeutas que enseen a los pacientes a moverse desde supino a decbito lateral, luego a impulsarse a una posicin sedente y desde ah, a ponerse de pie. Estas instrucciones se basan en la suposicin de que este patrn representa el que se emplea normalmente para levantarse de una cama (78, 79). Para probar estas suposiciones, los investigadores examinaron los patrones motores usados por adultos jvenes para levantarse de una cama (80, 81). Estos estudios informan que los patrones motores utilizados por personas normales para levantarse de una cama son extremadamente variables. Se encontraron ochenta y nueve patrones en 60 individuos. De hecho, ninguno utiliz la misma estrategia en forma sistemtica en 10 pruebas de levantarse de una cama. La Figura 11.9 muestra una de las estrategias ms comunes utilizadas por adultos jvenes para levantarse de una cama. Los componentes esenciales de la estrategia incluyen impulsarse con los brazos (o aferrarse el lado de la cama y entonces impulsarse con los brazos), flexionar de la cabeza o del tronco, empujndose a una posicin sedente parcial, girar y levantarse a la bipedestacin. Otra estrategia comn encontrada fue un patrn de impulso con los brazos, girando en forma lateral y llegando a una posicin sedente simtrica antes de levantarse. Mientras los autores de este estudio no han establecido especficamente las caractersticas

Figura 11.9. La estrategia motora ms comn utilizada por adultos jvenes para levantarse de una cama. (Adaptado de FordSmith CD., VanSant AF. Age differences in movement patterns used to rise from a bed in subjects in the third through fifth decades of age. Phys. The. 1992; 73: 305.)

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FUNCIONES MOTORAS

Patrn del brazo Elevacin y recepcin sobre el nivel del hombro Patrn cabeza-tronco Gua de la cintura escapular Patrn de la pierna Elevacin unilateral

Figura 11.10. La estrategia motora ms comn utilizada por adultos jvenes al girar de supino a prono. (Adaptado de Richter RR., VanSant AF., Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis of developmental sequences. Phys. Ther. 1989; 69: 63-71.) esenciales de esta actividad, su similitud con la actividad del SAB sugiere que comparten las mismas propiedades constantes. Estas incluyen (a) la necesidad de generar un impulso para mover el cuerpo a una posicin vertical; (b) los requisitos de estabilidad para controlar el centro de gravedad a medida que cambia de dentro de la base de apoyo definida por el cuerpo horizontal a aquella definida por las nalgas y los pies, y finalmente a una determinada solamente por los pies; y (c) la capacidad de adaptar la forma de moverse a las caractersticas del ambiente. Para tratar de comprender mejor por qu las personas se mueven de determinada forma y en preparacin para entender por qu los pacientes se mueven de cierta manera, puede ser til reexaminar las descripciones de las estrategias motoras utilizadas para levantarse de una cama en vista de estas caractersticas esenciales de la actividad. Al hacerlo, puede ser posible determinar las caractersticas comunes entre las diversas estrategias que son efectivas en satisfacer los requisitos constantes de la actividad. Tambin podra ser posible examinar algunas compensaciones entre los requisitos del movimiento y de la estabilidad en las diferentes estrategias. Por ejemplo, en la estrategia B el movimiento se logra con mayor eficacia a costa de la estabilidad? Por otra parte, el patrn C puede requerir ms fuerza para mantener el cuerpo en movimiento, pero la estabilidad puede ser inherentemente mayor. Esta investigacin demuestra la enorme variabilidad de estrategias motoras usadas por individuos neurolgicamente sanos. Sugiere la importancia de ayudar a los pacientes con deficiencias neurolgicas a aprender una variedad de mtodos para levantarse de la cama.

Girar
Girar es una parte importante de las habilidades motoras sobre la cama y una parte esencial de muchas otras actividades como levantarse de una cama (82). Las estrategias motoras usadas por adultos sanos para girar de supino a prono son muy variables. La Figura 11.10 muestra uno de los patrones motores ms comunes usados por adultos para girar de supino a prono (82). Las caractersticas esenciales de esta estrategia incluyen un patrn de brazos de elevacin a recepcin, donde la cintura escapular inicia el movimiento de la cabeza y del tronco, y una elevacin unilateral de la pierna. Una suposicin comn en la literatura teraputica es que la rotacin entre los hombros y la pelvis es una caracterstica invariable de los patrones giratorios usados por adultos normales (79); sin embargo, en este estudio, muchos de los adultos evaluados no mostraron este patrn. En forma similar a los hallazgos de anlisis sobre el

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levantarse de una cama, la gran variabilidad usada por los individuos normales para moverse de supino a prono sugiere que los terapeutas pueden tener una mayor libertad para reentrenar las estrategias motoras usadas por pacientes con deficiencias neurolgicas. Claramente, no existe UNA forma correcta de realizar este movimiento.

RESUMEN
1. Existen tres requisitos principales para una locomocin efectiva: (a) progresin, definida como la capacidad de generar un patrn locomotor bsico que pueda mover el cuerpo en la direccin deseada, (b) estabilidad, es decir, la capacidad para sostener y controlar el cuerpo en relacin con la gravedad, y (c) adaptabilidad, especificada como la capacidad de adaptar la marcha para satisfacer los objetivos del individuo y las exigencias del ambiente. 2. La locomocin normal corresponde a una marcha bpeda en la que las extremidades se mueven en una relacin de alternancia simtrica. La marcha se divide en una fase de bipedestacin y una de balanceo, cada una posee sus propios requisitos inherentes. 3. Durante la fase de bipedestacin de la marcha, las fuerzas horizontales se generan en relacin con la superficie de apoyo para mover el cuerpo en la direccin deseada (progresin), mientras que las fuerzas verticales sostienen la masa del cuerpo en contra de la gravedad (estabilidad). Adems, las estrategias utilizadas para alcanzar tanto la progresin como la estabilidad deben ser flexibles a fin de adaptarse a los cambios de velocidad, direccin o a alteraciones en la superficie de apoyo (adaptacin). 4. Los objetivos que deben alcanzarse durante la fase de balanceo de la marcha incluyen el avance de la pierna oscilante (progresin) y la reposicin de la extremidad que se prepara para recibir el peso (estabilidad). Tanto los objetivos de progresin como los de estabilidad necesitan la suficiente elevacin del pie, para que los dedos no se arrastren por la superficie de apoyo durante el balanceo. Adems, las estrategias empleadas durante la fase de balanceo de la marcha deben ser bastante flexibles para permitir que el pie oscilante eluda cualquier obstculo en su

camino (adaptacin). 5. Con frecuencia, la marcha se describe en relacin con parmetros de distancia temporal como velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso (denominada cadencia) y longitud de la pisada. Adems, la marcha se explica con referencia a cambios en los ngulos articulares (cinemtica), patrones de activacin muscular (EMG) y a fuerzas utilizadas para controlar la marcha (cintica). 6. Muchos elementos neurales y no neurales trabajan en conjunto en el control de la marcha. Aunque los generadores de patrones medulares son capaces de producir patrones locomotores estereotipados y de realizar ciertas funciones adaptativas, las vas descendentes de los centros superiores y el feedback sensorial de la periferia permiten la rica variacin de los patrones locomotores y la adaptabilidad a las condiciones de la actividad y del ambiente. 7. Uno de los requisitos de la locomocin normal es la capacidad de adaptar la marcha a un conjunto muy variable de entornos y esto implica el uso de la informacin sensorial de todos los sentidos en forma tanto reactiva como proactiva. 8. Una parte importante del control de la locomocin es la estabilizacin de la cabeza, debido a que contiene dos de los sensores ms importantes para el control del movimiento: los sistemas vestibular y visual. En los adultos neurolgicamente sanos, la cabeza se estabiliza con gran precisin, permitiendo que la mirada se estabilice mediante el reflejo vestbulo-ocular. 9. El caminar en escaleras es similar a transitar en superficies niveladas por el hecho de que implica movimientos alternantes recprocos y estereotipados de las extremidades inferiores y posee tres requisitos: la generacin de fuerzas fundamentalmente concntricas, para impulsar el cuerpo al ascenso, o de fuerzas excntricas para controlar el descenso del cuerpo al bajar (progresin), mientras se controla el centro de gravedad dentro de una base de apoyo que cambia constantemente (estabilidad); y la capacidad de adaptar las estrategias usadas para la progresin y la estabilidad para acomodarse a los cambios en el ambiente de la escalera, como la altura, ancho y la presencia o ausencia de barandas (adaptacin). 10. Aunque el movimiento con frecuencia es considerado con relacin a la marcha, muchos

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otros aspectos del movimiento son esenciales para la independencia. Estos incluyen la capacidad de moverse de sedente a bpedo, girar, levantarse de una cama o moverse de una silla a otra. Estas habilidades son denominadas actividades de transferencia. 11. Las actividades de transferencia son similares a la locomocin en el hecho de que comparten requisitos comunes de la actividad: el movimiento en la direccin deseada (progresin), el control postural (estabilidad) y la capacidad de adaptarse a las cambiantes condiciones de la actividad y del ambiente (adaptacin). Los investigadores han

descubierto una gran variabilidad en los tipos de estrategias motoras utilizadas por adultos jvenes neurolgicamente sanos al realizar actividades de transferencia. 12. La comprensin de los requisitos de estabilidad y fuerza de los distintos tipos de estrategias usadas para realizar las actividades de transferencia tiene importantes implicancias en el reentrenamiento de estas habilidades en pacientes con deficiencias neurolgicas con diferentes tipos de limitaciones motoras.