Facultad de Enfermera

ASIGNATURA: ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I TEMA:

NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TBC

DOCENTE:
AUTORES:
Arca Vsquez Mara

LIC. MARCELINA POLO

Chinchay Snchez Keylith Lisseth Hernndez Terrones Milagros Montalvo Fernndez Milagros Requejo Santa Cruz Aleyda

Lambayeque, Mayo del 2013

INTRODUCCIN
La Salud es el recurso ms preciado por el individuo, familia y comunidad por ser un derecho fundamental del hombre, por ello los pases en el mbito mundial constantemente estn en busca de mejorar la Salud de su poblacin realizando Promocin de la Salud que promueve las bases del desarrollo humano y de una calidad de vida aceptable, es decir ,est dirigido a alcanzar un alto nivel de bienestar a travs de los procesos que propician la modificacin de hbitos personales o del medio ambiente en el que viven las personas por tal motivo en la actualidad el Ministerio de Salud est adoptando diversas estrategias tendientes a promover la Salud de la poblacin Prevencin de la Enfermedad . Durante las dos ltimas dcadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevencin y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organizacin Mundial de la Salud. La Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pblica aunque paradjicamente, ahora que el Per vive el ciclo de mayor crecimiento de su historia, somos el tercer pas de Amrica en incidencia de tuberculosis, una epidemia que podemos perfectamente derrotar si cada profesional de salud se encuentra apto para enfrentar los casos que se presenten en el momento , tener el conocimiento para transmitir las medidas preventivas y tener un trato que sea cada vez ms humano, las relaciones ms clidas, solidarias y sin violencia, porque La enfermedad pasa, pero la persona queda; entonces hagamos que la persona afectada siga sintindose persona importante, amada, nica y digna, no slo ante los ojos de Dios sino tambin con nosotros (as), que somos su familia universal En pocas palabras: la TB nos toca a todos, tanto en el sentido del riesgo al que estamos expuestos como de la responsabilidad que tenemos frente a ella.

I. ANTECEDENTES HISTRICOS La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigedad y sigue causando estragos en el gnero humano, especialmente en las personas de escasos recursos econmicos.

Hipcrates contribuy al conocimiento de la enfermedad; creando la palabra tisis, la cual quiere decir consuncin o adelgazamiento extremo, y describi tan bien la enfermedad que hasta nuestros das han llegado sus alcances semiolgicos. Existen reportes de hallazgos de TBC en las vrtebras de momias egipcias (3000-2400 a.C) y momias en nuestra cultura paracas. Este tipo de tuberculosis es conocido como mal De Pott descrito en muchos hallazgos precolombino.

El Homo erectus, tena la piel oscura, por consiguiente menor exposi cin ultravioleta para la produccin de vitamina D. Esa sera una de las causas que lo llevaron a desarrollar la tuberculosis durante las rutas migratorias hacia Europa y Asia.

Hasta la dcada de 1940 no haba cura para la TB, por lo tanto un diagnstico de TB hasta mediados del siglo XX para muchas personas era sinnimo de muerte lenta, dado que ms del 80% mora sin posibilidad de curacin.

La TB hasta mediados de la dcada de los setenta, fue considerada una enfermedad importante de salud pblica, si bien la OMS dej de considerarla una prioridad de salud, debido al descubrimiento de medicamento efectivos en 1945 y a la existencia de programas de control.

Las enfermedades de re-emergencia son aquellas que en un tiempo determinado, dejaron de ser consideradas como problemas de salud pblica, por su importante descenso e incluso aparente erradicacin en algunos pases y que con frecuencia reaparecen provocando epidemias.

II. EPIDEMIOLOGIA 2.1 REPERCUSIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO La tuberculosis se presenta en todo el mundo y es la segunda causa mundial de mortalidad, despus del sida, causada por un agente infeccioso. Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 aos.

En 2010, el mayor nmero de casos ocurri en Asia, a la que correspondi el 60% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo ao el frica subsahariana tuvo la mayor tasa de incidencia: ms de 270 casos por 100 000 habitantes.

En 2010, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en 22 pases. En algunos pases se est produciendo una disminucin considerable de los casos, pero en otros el descenso est sucediendo ms lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 pases donde se observ un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en los ltimos 20 aos. En particular, China ha avanzado extraordinariamente en el control de la enfermedad. Entre 1990 y 2010, la tasa de mortalidad por tuberculosis de este pas disminuy casi un 80%, y el nmero total de casos se redujo a la mitad.

2.2 REPERCUSIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PER

El Ministerio de Salud (MINSA) report que en nuestro pas actualmente alrededor de 34 mil personas padecen de esta enfermedad, lo cual nos convierto, despus de Brasil, en el segundo pas de Sudamrica con ms casos de este mal y entre. sta ancestral enfermedad nos pone entre los nueve pases con mayor incidencia a nivel mundial y segunda en tuberculosis multidrogo resistente en Latinoamrica despus de Hait.

Cesar Herrera, miembro de la estrategia sanitaria nacional de prevencin y control de tuberculosis del MINSA inform que al ao se presentaron en el Per 25 mil nuevos casos y que del total de estos, el 60% se registra en Lima. Del mismo modo, indic que las razones principales son la pobreza y la desnutricin.

Asimismo, las zonas donde se presentan ms casos de TBC son el Cerro San Cosme, en el distrito de La Victoria; Barrios Altos y Huaycn (Ate Vitarte). El 52% de los pacientes son varones entre 15 y 60 aos de edad.

Siendo una de esas zonas Atte.- Vitarte est considerado bolsn de tuberculosis por el elevado nmero de casos de TB que concentra, debido a que es una zona receptora de poblacin inmigrante de otras provincias a la capital y familias pobres procedentes de la misma capital. Su crecimiento ha sido de forma desordenada, irregular y acelerada, lo que no ha permitido su planificacin y urbanizacin.

La poblacin en Lima generalmente utiliza como medio de transporte las denominadas combis, en un horario de 6 a 8 de la maana, hora en que se dan las mayores concentraciones de pasajeros y por ende, de hacinamiento, con tiempos de traslado que van de los 30 minutos a ms de una hora. Dado que precisamente a esa hora del da es cuando entre la poblacin tosedora ocurre la mayor expectoracin por la acumulacin de secrecin bronquial durante la noche, y por las condiciones en que se da el traslado de los usuarios de reas

perifricas a su trabajo (hacinamiento en la combi, ventanas cerradas por el clima o por la tierra, tiempo prolongado de recorrido y posibilidad de exposicin a las secreciones de tosedores) Toda esta situacin son factores que favorecen la transmisibilidad del mycobacterium, porque las personas con TB siguen trabajando, hacen vida normal y por lo tanto esparcen el bacilo por los diferentes lugares a los que acuden, siendo ms riesgoso en reas hacinadas como ocurren cuando hacen uso del transporte pblico, el cual muchas veces se encuentra hacinado. Todos estos antecedentes hacen que Ate sea un distrito con altos ndice de circulacin de cepas de TB sensible y TB-MDR.

2.3 REPERCUSIN DE LA TUBERCULOSIS ENLAMBAYEQUE: En el ao 2009 se registr a nivel de Lambayeque 830 casos de los cuales el 1.9% pertenece a la poblacin de 0-9 aos; el 2.7% de 10-14 aos; el 9.6% de 15-19 aos; el 52.7% de 20-44 aos; el 18.1% de 45-59 aos y el 15.1% de 60 a ms aos. En el ao 2010 se registr a nivel de Lambayeque 778 casos de los cuales el 3.0% pertenece a la poblacin de 0-9 aos; el 1.9% de 10-14 aos; el 9.45 de 15-19 aos; el 53.9% de 20-44 aos; el 19.2% de 45-59 aos y el 12.7% de 60 aos a ms.

III.- DATOS GENERALES 3.1.- DEFINICIN La tuberculosis es una Infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, conocido tambin como bacilo de Kosh.

Se trata de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero no afecta al pulmn propiamente dicho sino que tambin a los ganglios biliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existe forma de tuberculosis que afectan a otros rganos vecinos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin y piel. 3.2.-FISIOPATOLOGA Lo habitual es que todo comience cuando una persona virgen de infeccin tuberculosa entra en contacto con un tuberculoso bacilfero. Al hablar, toser o estornudar ste libera partculas que contienen bacilos tuberculosos, las que pueden ser inhaladas por el primero. Las partculas ms pequeas, capaces de llegar al alvolo pulmonar, son fagocitadas por los macrfagos de su pared. Lo que posteriormente suceda depende del volumen del inculo, de la virulencia del germen y de la capacidad microbicida del macrfago. Si el bacilo logra sobrevivir, se multiplica libremente dentro del macrfago. Ello conduce a la destruccin de esta clula y a la liberacin de numerosos bacilos, que van a ser fagocitados por otros macrfagos y eventualmente por monocitos y polimorfonucleares (PMN). Localmente y como mecanismo de defensa, se constituye un foco inflamatorio, que al inicio es inespecfico. Desde este sitio, los bacilos libres o fagocitados por los macrfagos son transportados hacia los ganglios linfticos regionales (hiliares y mediastinales); a veces supraclaviculares o retroperitoneales. Siguiendo el conducto torcico son vertidos en el torrente sanguneo, con la consecuente siembra bacilar de los pulmones y de todo el resto del organismo. Algunos tejidos favorecen la retencin y la multiplicacin bacilar: ganglios, rin, epfisis de huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas yuxtaependimarias adyacentes a los espacios subaracnoideos; pero fundamentalmente los segmentos picoposteriores de los pulmones.

La consecuencia ms importante de esta diseminacin linfohemtica es la siembra de dichos segmentos pulmonares, donde la enfermedad puede progresar sin interrupcin o despus de un perodo latente de meses o aos. Hipersensibilidad e inmunidad: Ante la presencia del bacilo la persona infectada instala progresivamente, en forma simultnea y en el curso de pocas semanas, las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado y de inmunidad de tipo celular. Ambos fenmenos estn estrechamente relacionados, son el resultado de la activacin especfica de clulas T y modifican la reaccin del husped a la ulterior exposicin al antgeno. Pero tienen consecuencias diferentes.

La hipersensibilidad de tipo retardado se mide por la prueba cutnea tuberculnica. Para realizarla se emplea el PPD (derivado proteico purificado) que se prepara con el filtrado de un cultivo de M. tuberculosis. En la cara anterior del antebrazo, se inyecta por va intradrmica 0,1 ml de PPD, que equivalen a 5 UT (unidades de tuberculina). La lectura de la reaccin se hace a las 48 - 72 horas de realizada, midindose la induracin producida. Se considera positiva si su dimetro es de 10 mm o ms, dudosa entre 5 y 10 mm (puede ser consecuencia de la vacunacin con BCG o de la infeccin por otra micobacteria) y negativa si es menor. La reactividad aparece 3 a 6 semanas despus de la infeccin e indirectamente marca el desarrollo de la inmunidad celular. La interpretacin del resultado suele ser difcil y debe realizarse en el contexto de cada caso. La hipersensibilidad retardada no participa en el control de la infeccin y causa efectos nocivos como son la caseificacin y consecuente cavitacin. El individuo virgen de infeccin tuberculosa carece de inmunidad natural frente al bacilo tuberculoso. La RESISTENCIA A LA INFECCIN se desarrolla por la presencia del bacilo y est condicionada por el cambio en el modo de reaccionar los macrfagos. La capacidad que adquirieran para controlar el crecimiento bacteriano determina la posterior evolucin de la infeccin.

Noventa por ciento de las personas infectadas, con inmunidad normal, controlan la infeccin tuberculosa gracias al desarrollo de la INMUNIDAD CELULAR, aunque algunos bacilos queden viables en los granulomas. Slo un 10% desarrollarn enfermedad, la mitad en los 2 primeros aos que siguen a la primo infeccin y el otro 5%, aos despus. Cuando esto sucede hay que buscar alguna de las causa que deterioran el sistema inmune celular (infeccin VIH, diabetes, alcoholismo, enfermedad debilitante, linfoma, neoplasia, administracin de corticoides o drogas inmunosupresoras). La reaccin inflamatoria tisular, que al comienzo era inespecfica, ahora se hace especfica y se constituye el granuloma. sta es una reaccin de mediacin celular, cuya finalidad es tabicar al bacilo y evitar que la infeccin progrese. El granuloma est constituido por una corona de macrfagos, clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas y linfocitos, rodeando la caseosis que no siempre est presente. El caseum es un medio no apropiado para el desarrollo del bacilo por la falta de oxgeno, su pH cido y la existencia de cidos grasos que inhiben el crecimiento bacteriano. La primo infeccin tuberculosa resulta del primer contacto infectante con el bacilo tuberculoso. Es el conjunto de manifestaciones anatomopatolgicas, biolgicas, humorales, clnicas y radiolgicas que ocurren en un organismo virgen de esta infeccin. Mientras las manifestaciones anatomopatolgicas y los cambios biolgicos estn siempre presente, las manifestaciones clnico-radiolgicas y humorales frecuentemente faltan. Como la va de transmisin es casi exclusivamente area y la puerta de entrada respiratoria, el foco inicial habitualmente es pulmonar y sub pleural. Tpicamente es nico, aunque puede ser mltiple. Su localizacin ms frecuente es en los campos inferiores y medio del pulmn. Cuando se localiza en el lbulo superior es habitual que lo haga en su segmento anterior. Raramente el foco inicial es no pulmonar: orofarngeo, cutneo, intestinal, genital.

Del punto de vista antomo-radiolgico la primo infeccin tuberculosa consta de 3 elementos que integran el complejo primario o complejo de Ranke. Ellos son: la lesin parenquimatosa de la puerta de entrada o ndulo de Gohn, las adenopatas satlites y la linfangitis que une ambos elementos. El curso que adopte la infeccin primaria depende de la magnitud del inculo, del estado inmunitario del husped y de factores locales. Noventa y cinco por ciento de los infectados aparentemente curan, aunque suelen permanecer bacilos viables latentes. La curacin se produce por involucin, fibrosis, capsulacin y calcificacin. El 5% restantes (grandes inculos, nios pequeos, inmunodeprimidos) desarrollan enfermedad tuberculosa siguiendo a una primoinfeccin que no pudo ser controlada por el sistema inmunitario celular. El perodo de incubacin es de 2 a 10 semanas. En la mayora de los casos la primoinfeccin cursa asintomtica y el resultado positivo de la prueba tuberculnica es el nico testigo de haberla padecido. Cuando la primoinfeccin es patente (tuberculosis primaria) va acompaada de manifestaciones clnicas y radiolgicas. Los sntomas son inespecficos (tos, fiebre, malestar). Es frecuente que en el nio las adenopatas regionales adquieran gran tamao, mayor que el foco pulmonar, mientras que habitualmente estn radiolgicamente ausentes en el adulto. Esas adenomegalias pueden comprimir la luz bronquial y ocasionar atelectasia del sector pulmonar correspondiente. El ms afectado es el bronquio del lbulo medio, por ser de menor calibre (sndrome del lbulo medio). Durante esta etapa y asociado al comienzo de la hipersensibilidad tuberculnica, puede observarse el eritema nodoso o la queratoconjuntivitis flictenular; los que no se presentan en otros perodos de la enfermedad. El derrame pleural siguiendo a la tuberculosis primaria no es frecuente en nios.

La evolucin generalmente es benigna y un 20% curan espontneamente. En raros casos (preferentemente nios, inmunodeprimidos o ancianos) el foco primario evoluciona a la constitucin de un rea neumnica con o sin cavitacin. El diagnstico de tuberculosis primaria es difcil porque las manifestaciones clnicas no son especficas, la prueba cutnea con PPD puede ser negativa, la imagen radiolgica no es fcil de interpretar y es difcil encontrar el bacilo. En menos de la mitad de los casos se obtiene un cultivo positivo. El diagnstico est especialmente orientado por la nocin epidemiolgica familiar. Tuberculosis de reinfeccin.: Tambin denominada tuberculosis crnica o tuberculosis tipo adulto. El mecanismo patognico ms frecuente de esta forma de tuberculosis es la reactivacin de un foco latente, que deja de ser controlado por el aparato inmune celular cuando ste se deteriora por alguna de las mltiples causas mencionadas. Esta es la tuberculosis de reinfeccin endgena o tuberculosis de reactivacin. Puede ocurrir en todas las edades, seguir a la primo infeccin o manifestarse muchos aos ms tarde. Aunque puede tener cualquier localizacin, en general se produce en las partes altas y dorsales del pulmn y en primer lugar en los segmentos picoposteriores del lbulo superior. Ello se atribuye a la mayor oxigenacin del rea ya que el bacilo tuberculoso es aerobio, y especialmente al mal drenaje linftico de la zona, lo que favorece la retencin de antgenos bacilares, que cuando se establece la hipersensibilidad llevan a la caseosis. La localizacin que le sigue en frecuencia es en segmento posterior o apical del lbulo inferior. Raramente puede tener otras topografas. Adems de la distinta localizacin pulmonar, la tuberculosis de reactivacin se diferencia de la tuberculosis primaria por ser progresiva, su tendencia a la cronicidad, ocasionar extensas reas de caseosis, cavitarse, producir tejido fibroso y ser ms contagiosa. La tuberculosis de reinfeccin ocasiona una extensa gama de cuadros clnicos, desde las formas agudas, que pueden simular una neumona inespecfica, a las crnicas o

subclnicas, que durante mucho tiempo evolucionan con el diagnstico errneo de bronquitis crnica o EPOC. La sintomatologa de la tuberculosis de reactivacin es inespecfica. Se asocian: fiebre, sudores, repercusin general y sntomas respiratorios, pudiendo haber hemoptisis. Es habitual que sntomas digestivos y neurolgicos inespecficos conduzcan a apreciaciones diagnsticas iniciales equivocadas. Frente a un cuadro clnico sospechoso de tuberculosis es importante interrogar acerca del contacto con un caso de enfermedad activa, la condicin socioeconmica (estrechamente vinculada a la nutricional) y factores de inmunodepresin. El examen fsico no aporta elementos al diagnstico. La radiografa de trax, sin ser especfica, puede ser orientadora. Tienen valor para sospecharla: la localizacin de la enfermedad en los segmentos superiores y posteriores del pulmn, la presencia de cavidades, de ndulos en su vecindad, a veces calcificados. Otras veces la radiologa es poco caracterstica. La confirmacin diagnstica se obtiene con la baciloscopa. La observacin de BAAR en el frotis es muy evocadora del diagnstico, pero la certeza la da el cultivo. Como las cavidades tienen gran cantidad de bacilos, el esputo es muy bacilfero y la enfermedad puede diseminar al resto de los pulmones por va canalicular. Es lo que se denomina siembra broncgena. Por esta va el germen puede injertarse en la mucosa de vas respiratorias y dar origen a la tuberculosis endobronquial, larngea, de faringe y boca. El esputo bacilfero deglutido tambin puede infectar el tracto digestivo y causar tuberculosis a ese nivel. Otras veces la siembra broncgena resulta de un foco ganglionar reactivado que se abre en un bronquio. Es probable que la tuberculosis crnica activa se asocie con recurrentes episodios abortivos de diseminacin hematgena. Si la inmunidad celular est comprometida tales

episodios suelen ser ms frecuentes y causar una tuberculosis hematgena tarda o generalizada progresiva. El husped previamente infectado adquiere cierta resistencia a una nueva infeccin, la que es mantenida por las repetidas exposiciones al bacilo en el curso de su vida. Sin embargo si el nivel de contagio es alto (inculo grande), si existen factores capaces de alterar el aparato inmune del husped o si se debilit la resistencia a la infeccin porque estuvo ausente la reiteracin del estmulo antignico, la reinfeccin exgena se hace posible. Tuberculosis miliar: Es una forma severa de tuberculosis que se caracteriza por la diseminacin del bacilo por el torrente sanguneo, lo que da lugar a pequeas lesiones granulomatosas en diversos tejidos. Se genera a partir de la diseminacin linfohemtica precoz que sigue a la primoinfeccin. Es ms frecuente en las personas con inadecuada inmunidad celular. En la mayor parte de la poblacin al desarrollarse la inmunidad celular especfica por la presencia del bacilo, los focos de diseminacin linfohemtica son controlados, al igual que el foco primario. Sin embargo en nios muy pequeos (especialmente menores de 4 aos) cuyo sistema inmune no est completamente desarrollado o en inmunodeprimidos, la infeccin diseminada no puede ser controlada y progresa a la tuberculosis miliar (foto 8,9,10). En la experiencia internacional, la tuberculosis miliar constituye el 8% de las tuberculosis en no infectados con VIH y el 56% en coinfectados con ese virus. El diagnstico de certeza suele ser difcil. La sintomatologa es inespecfica, constituida por fiebre, repercusin general, tos y a veces disnea severa. Radiolgicamente se traduce por una siembra pulmonar de ndulos de pequeo tamao (menos de 2 mm de dimetro), los que pueden ser mayores, especialmente en las formas evolucionadas. En etapas precoces pueden no observarse las caractersticas lesiones miliares. A veces se asocian pequeos derrames pleurales bilaterales. Pueden ser aun visibles las adenomegalias del complejo

primario. Suele ser necesario realizar fibrobroncoscopacon LBA para el estudio baciloscpico, pues con frecuencia la bsqueda de bacilos en un examen directo de esputo es negativa. El cultivo aumenta el rendimiento pero hay que esperar 20 a 60 das, si no se cuenta con los mtodos radiomtricos o colorimtricos para la rpida deteccin del crecimiento bacilar. La sensibilidad de la prueba cutnea con tuberculina o PPD es de un 50%. El estudio histolgico de distintos materiales (pulmn por biopsia transbrnquica, mdula sea, hgado, ganglio) puede adelantar el diagnstico. De observarse granulomas epiteliodes y gigantocelulares el diagnstico es altamente aproximativo y ms aun si hay caseum. Adems con tinciones adecuadas pueden observarse BAAR. Las localizaciones extrapulmonares (meninges, ojo, rin, mdula sea, hgado, bazo, serosas) son frecuentes y deben ser buscadas. Cuando el cuadro clnico-radiolgico es altamente sugestivo de la etiologa tuberculosa y la persona se encuentra severamente enferma, es necesario iniciar el tratamiento aunque todava no se tenga la confirmacin microbiolgica. Una evaluacin posterior del caso, donde se consideren la respuesta al tratamiento (clnica y radiolgica), el resultado del cultivo y de los estudios dirigidos al diagnstico de otras enfermedades; permitir decidir si el tratamiento se prosigue hasta completarlo o se suspende. Tuberculosis extrapulmonar Cualquier rgano puede ser asiento de enfermedad tuberculosa. La localizacin extrapulmonar observada con mayor frecuencia es la ganglionar. Otras son: pleural, peritoneal, menngea, pericrdica, sea, renal, etc. Tuberculosis laringo-traqueo-brnquica Adenitis tuberculosa Meningoencefalitis tuberculosa Pleuritis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Tuberculosis peritoneal

Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis renal Tuberculosis genital Tuberculosis del aparato digestivo

3.3.-CARACTERSTICAS DEL BACILO TUBERCULOSO: 3.3.1.-Caractersticas Estructurales: o Bacilo delgado, ligeramente curvado, de 1 a 4 micrones de longitud media. o Se tie en forma irregular, dando un aspecto en cuentas de rosario. o Debido a sus caractersticas estructurales, el bacilo se hace poco vulnerable a la mayora de agentes qumicos y lo protegen de los mecanismos de defensa naturales del husped. o Es muy susceptible a la luz solar, al calor, y a la desecacin.

o Tiene la pared celular ms compleja de todas las bacterias conocidas, una membrana dos veces ms gruesa y fuerte que la de los bacilos gram-, una verdadera coraza lipdica, difcil de vencer. 3.3.2.-Caractersticas Biolgicas: Es un parsito estricto, por lo cual su transmisin generalmente es directa, de persona a persona. No tiene toxicidad primaria, as que puede persistir en bacteriostasis por largos periodos en el interior de la clula. Es aerobio, lo que determina que tenga una capacidad de metabolizacin y de crecimiento muy diferentes segn la tensin parcial de oxigeno del rgano o lesin en que anida. Es de multiplicacin lenta, factor que condiciona su tendencia a la cronicidad.

 Tiene una virulencia variable, que podra explicar algunas de sus caractersticas epidemiolgicas. Tiene numerosos antgenos, capaces de despertar una gran variedad de respuestas inmunolgicas en el husped, algunas de las cuales determinan el caracterstico dao tisular que es capaz de producir.

4.-TIPOS

4.1.-Tuberculosis Pulmonar

Es una infeccin bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). sta compromete principalmente los pulmones.

4.2.-Tuberculosis Ganglionar

La Tuberculosis ganglionar es una de las formas clnicas extra pulmonares de la enfermedad, y las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin del ganglio comprometido, el sitio ms frecuente es el cuello, generalmente con repercusin mediastinal como elemento secundario. En muchas ocasiones es un proceso oscuro, difcil de diagnosticar; para su confirmacin bacteriolgica se requiere en muchas situaciones un proceder invasivo. El diagnstico depende del aislamiento del microorganismo, que en algunos casos es difcil por el escaso nmero de grmenes existentes en la muestra tomada; representa el 29, 9 % de la forma extra pulmonar.

4.3.-Tuberculosis Menngea

Forma de meningitis bacteriana causada por el mycobacterium tuberculosis o raramente el mycobacteriumbovis. El organismo se implanta en las meninges y forma microtuberculomas que posteriormente se rompen. El curso clnico tiende a ser subagudo, con progresiones que ocurren a lo largo de un perodo de varios das o ms. La cefalea y la irritacin menngea puede preceder a convulsiones, neuropatas craneales, dficits neurolgicos focales, somnolencia y eventualmente coma. La enfermedad puede ocurrir en individuos inmuno competentes o como infeccin oportunista en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y en otros sndromes de inmunodeficiencia.

4.4.-Tuberculosis Genito-Urinaria

El rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddimo o en la prstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica.

4.5.-Tuberculosis Cutnea

Se denomina tuberculosis cutnea a las lesiones producidas por la infeccin del Mycobacterium tuberculosis en la piel. Sus diferentes formas clnicas estn en funcin de la va de inoculacin de la micobacteria: exgena o endgena, as como del estado inmunitario del husped.

4.6.- Tuberculosis Osteoarticular

La tuberculosis osteoarticular afecta conjuntamente al hueso y articulacin, est producida por una bacteria del gnero Mycobacterium y suele proceder de una infeccin primaria pulmonar, as como encontrarse otras infecciones secundarias en riones o meninges. Otras formas de presentarse la enfermedad es nicamente en las articulaciones, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular, o aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja.

5.- PERSONAS EN RIESGO

La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jvenes, es decir, en la edad ms productiva. Pero todos los grupos de edad estn en riesgo. Ms del 95% de los casos y las muertes se registran en los pases en desarrollo. Las personas infectadas simultneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso tienen entre 21 y 34 veces ms probabilidades de enfermar de tuberculosis (vase el apartado La coinfeccin por el bacilo de la tuberculosis y el VIH). El riesgo de desarrollar tuberculosis activa tambin es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario.

En 2010, aproximadamente medio milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron de tuberculosis, y una media de 64 000 (entre 58 000 y 71 000) murieron por esta causa. El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que ms del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hbito de fumar.

6.- SINTOMAS

6.1.-Sntomas Txicos Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin. Astenia :sensacin generalizada de cansancio, fatiga y debilidad fsica y psquica Prdida de peso Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc.

6.2.-Sntoma Funcional Tos, que puede ser seca o productiva( ms de 15 das) Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura Dolor torcico, que puede deberse a la tos o inflamacin a la pleura Disnea

IV.-ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis es el rgano tcnico normativo dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas,

responsable de establecer la doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per; garantizando la deteccin, diagnstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. Est integrado a los servicios generales de salud a nivel nacional, se operativiza desde el nivel local y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del Ministerio de Salud y otras instituciones (Seguro Social de Salud Es Salud, Sanidad de la Polica Nacional del Per, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Mdicos de las Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario INPE, Municipalidades, Centros Mdicos de la Iglesia, Sector Privado y otros). El control de la Tuberculosis en el Per se sustenta en el documento normativo Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per que incorpora y aplica la estrategia DOTS y DOTS Plus recomendadas por la OMS/OPS. La estrategia DOTS garantiza la curacin de la mayor proporcin de pacientes y la reduccin del riesgo de enfermar para la comunidad. De consolidarse y amplificarse en forma eficiente, se producir la eliminacin gradual de la tuberculosis como problema de salud pblica.

DOTS Es el nombre utilizado para la estrategia recomendada por la OMS para el control de TB. Es de importancia crucial que los trabajadores de la salud y los agentes comunitarios proporcionen a los pacientes las condiciones adecuadas para recibir el tratamiento completo con medicacin antituberculosa de primera lnea durante la quimioterapia de corta duracin. La adherencia estricta al tratamiento es imperativa en la prevencin del desarrollo de frmaco resistencia.

DOTS es la mejor estrategia, ya que se organiza de tal manera que los pacientes reciben sus tratamientos sin tener que interrumpir su vida cotidiana. La medicacin puede ser administrada por cualquiera que est dispuesto y adiestrado, sea aceptado por el paciente, y sea responsable con el paciente y los servicios de control de TB. Este enfoque permite, por ejemplo, que los pacientes reciban medicacin en casa o en el lugar de trabajo, facilitando as la adherencia al tratamiento. Desde que DOTS se introdujo en el mbito mundial en 1991, aproximadamente 3,5 millones de personas se han curado de TB. En ciertas partes de China, la tasa de curacin entre los casos nuevos es de 96%. En el Per, el uso generalizado de DOTS por diez aos, ha conducido a un xito de tratamiento del 91%. En algunas partes del mundo (China e India) el precio para el suministro de seis meses de medicacin antituberculosa para los programas DOTS es tan bajo como US$ 1020 por paciente. El Banco Mundial ha descrito la estrategia DOTS como una de las ms eficaces de todas las intervenciones de salud pblica en relacin a su costo. 4.1.-Finalidad Lograr hacia fines del ao 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH/SIDA en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en los dems establecimientos del sector salud priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis. 4.2.-Objetivo General Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos los servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y econmicas.

DOTS-Plus DOTS-Plus para la TB-MDR es una iniciativa en desarrollo para el manejo integral de la TBMDR, que se basa en los cinco elementos de la estrategia DOTS.

La DOTS-Plus tiene en cuenta temas especficos, como el uso de los medicamentos antituberculosos de segunda lnea, que necesitan aplicarse en las reas donde hay niveles significativos de TB-MDR.

La meta de DOTS-Plus es prevenir el desarrollo y la posterior propagacin de la TB-MDR.

DOTS-Plus no est concebida como una opcin universal y no se requiere en todos los entornos. Solo debe ejecutarse en reas selectas para combatir una epidemia emergente.

El principio fundamental es que la ejecucin adecuada de DOTS prevendr la aparicin de la frmaco resistencia y debe ser el primer paso al combatir la TB-MDR.

No es posible llevar a cabo un proyecto DOTS-Plus sin tener desarrollado un programa de control de TB eficaz basado en DOTS.

El Grupo de Trabajo ha identificado el acceso a los medicamentos antituberculosos de segunda lnea como uno de los obstculos principales en la ejecucin de los proyectos piloto DOTS-Plus. Si bien es cierto que el acceso a los medicamentos de segunda lnea debe aumentar, stos solo deben ser usados en los proyectos piloto DOTS-Plus que cumplen con las normas establecidas por el Panel Cientfico del Grupo de Trabajo incluidas en Directrices para el establecimiento de los proyectos piloto DOTS-Plus para la gestin de TB-MDR. La adhesin a esas guas asegura el manejo adecuado de los casos existentes de TB-MDR y previene el desarrollo de resistencia a los medicamentos antituberculosos de segunda lnea.

4.3.-Prevencin de la Tuberculosis La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: 4.3.1.-Vacunacin BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacteriumbovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosa postinfeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido. La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recin nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. 4.3.2.-Control de Contactos Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con tuberculosis. Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de la persona con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue). As mismo, son considerados en esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis.

El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad adems de detectar casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Para ser considerado como examinado, el contacto deber tener evaluacin mdica y de ser necesario los resultados de los exmenes solicitados. Los contactos de personas afectadas con tuberculosis debern ser evaluados tres veces durante el tratamiento del caso ndice, al ingreso al tratamiento, al cambio de fase y al trmino de ste. Todo contacto de caso ndice de TB MDR deber ser evaluado cada tres meses durante el tratamiento. El Estudio de Contactos se realizar de la siguiente manera: En menores de 15 aos Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico al inicio de tratamiento del caso ndice. Si el resultado de la evaluacin, descarta la presencia de enfermedad activa, se indicar quimioprofilaxis. Si por el contrario existen evidencias de enfermedad tuberculosa activa, se indicar el inicio del tratamiento correspondiente. En mayores de 15 aos

Todo contacto de persona con tuberculosis pulmonar deber ser evaluado por el mdico del establecimiento de salud, quien solicitar los exmenes correspondientes, solicitando dos baciloscopas si fuera sintomtico respiratorio y radiografa de trax si lo considera conveniente. Si luego de la evaluacin, existen evidencias de enfermedad activa, se indicar el inicio del tratamiento correspondiente. Si por el contrario se descarta la presencia de enfermedad activa, el mdico tratante podr indicar quimioprofilaxis si lo considera necesario, teniendo en cuenta las precauciones en el uso de la isoniacida.

4.3.3.-Quimioprofilaxis Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprofilaxis, ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera. Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposicin especfica correspondiente.

V.- PROMOCIN DE LA SALUD En el marco de la Atencin Integral de Salud, la promocin de la salud busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y polticos que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla.

Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervencin estn dirigidas a la poblacin en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generacin de entornos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempean un rol protagnico. En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participacin ciudadana, las organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las instituciones pblicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participacin social con la finalidad de promover el autocuidado y contribuir con la construccin de una cultura de salud as como favorecer la prevencin y el control de la tuberculosis.

5.1.-ROL PROTAGONICO DE LA ENFERMERA Los pases latinoamericanos luchan contra la presencia de esta enfermedad y enfermera juega un rol protagnico en el control de este problema planteando intervenciones integrales en diferentes esferas del individuo, familia y sociedad. La intervencin de enfermera se enfoca desde el planteamiento de polticas pblicas basadas en estudios de base epidemiolgica, mediante la implementacin de programas multisectoriales hasta la atencin directa y educacin de los usuarios en el plan operativo. Diferentes instituciones profesionales en enfermera pueden desarrollar un papel decisivo en el abordaje integral del problema, no slo en el mbito nacional sino tambin internacional, pero para ello se requiere establecer redes de apoyo con integracin educativa, social, tcnica y poltica. La profesin de enfermera no est ajena a esta intencin, pues es parte de su filosofa el contribuir con el nivel adecuado y calidad de vida de la persona sujeto de atencin, ms aun especficamente en el caso de la Tuberculosis, la enfermera desempea un rol crucial en los programas de control.

No en vano en el plan regional de tuberculosis 2006 2015, se considera a enfermera como un socio histrico en el trabajo contrala Tuberculosis, pero ahora con exigencias mayores en su desempeo.

5.2.-Abogaca y Polticas Pblicas Se entiende como Abogaca, a las acciones individuales y de grupos organizados que buscan influir sobre las autoridades, los condicionantes y las personas que intervienen en el proceso poltico, con el objetivo de sensibilizarlas a las carencias y necesidades de salud que emergen en la sociedad. La utilidad de la abogaca se presenta cuando estos derechos no estn siendo respetados o garantizados (Dallari, 1996). La falta de polticas que consideren la multiplicidad cultural de los pueblos ha determinado la marginacin de ciertos grupos de poblacin, entre ellos afectados por tuberculosis. Por lo tanto, la abogaca en salud significa la reivindicacin del derecho a la salud, su accin es eminentemente poltica.

5.3.-Educacin y Comunicacin para la Salud La comunicacin, la educacin y la salud coinciden y se encuentran en la persona humana. La comunicacin en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables. Las DISAs / DIRESAS, deben incluir en los planes regionales de salud intervenciones locales con enfoque de interculturalidad y respeto de los derechos humanos relacionados a la prevencin y control de la tuberculosis, incorporando a la poblacin encada uno de los procesos de planificacin, organizacin y ejecucin de los planes regionales y locales.

5.4.- Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas Estratgicas El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estratgicas mediante la articulacin de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potencian el logro de resultados en el campo de la Promocin de la Salud. La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinacin fluidos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis. El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuacin fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una ptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promocin y prevencin en el control de la tuberculosis.

5.5.-Participacin Ciudadana y Empoderamiento Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realiza con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis. El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultura de salud en tuberculosis implementando y/o fortaleciendo el Sistema de Vigilancia Comunal. Las Intervenciones de Promocin de la Salud se realizan en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control de la tuberculosis, siendo los ejes temticos a desarrollar: Alimentacin y Nutricin Saludable, Higiene y Ambiente.

Intervencin en Familias y Viviendas:

Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la importancia del autocuidado.

Implementar metodologa participativa con las familias (Metodologa de Educacin para Adultos) en Alimentacin y Nutricin Saludable a fin de promover comportamientos saludables.

Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno. Desarrollar actividades comunicacionales a travs de los medios de comunicacin masiva al que tengan alcance las familias.

Intervencin en Instituciones Educativas:

Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educacin a fin de que en cada regin se incorporen temas de promocin de la salud en el currculo educativo (Escuelas, Institutos y Universidades) en el marco del convenio de cooperacin tcnica.

Intervencin en Municipios y Comunidades:

Propiciar la participacin de los diferentes actores sociales Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis Promover la organizacin de las personas con tuberculosis. Fortalecimiento de acciones de Comunicacin y educacin para la salud. Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a travs de la red de agentes comunitarios en salud.

Organizacin de las Unidades Comunales de Vigilancia (UCV). Programas Informativo Educativos.

La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del refuerzo de valores, democracia, participacin, organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Ello, es posible mediante el enfoque de Comunicacin en Salud Pblica:

 Comunicacin Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienen en el proceso de transformacin. Comunicacin Comunitaria: Es la comunicacin, donde el Agente Comunitario es el principal actor en la construccin de ciudadana, a travs de redes organizativas como la vigilancia ciudadana. Comunicacin para la Promocin y el Autocuidado: Es la formulacin de la estrategia creativa de comunicacin, donde la definicin de la etapa de cambio de conducta y comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de la campaa.

VI.- DETECCIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 6.1.- Deteccin de casos

Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento. Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo.

a) Procedimientos para la Deteccin del Sintomtico Respiratorio

La deteccin del sintomtico

respiratorio

se realizar obligatoria y

permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera en coordinacin permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT del establecimiento de salud. Se capacitar a todo el personal en la identificacin del S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando Admisin y otras reas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin) Una vez identificado el sintomtico respiratorio: Llenar correctamente la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo, despus de la consulta. La segunda muestra deber traerla al da siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud realizar visita domiciliaria. Consideraciones para obtener una muestra adecuada: Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es obtenida despus de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva. Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secrecin, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones ms en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

b) Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del da, debern implementar la identificacin y la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia. El servicio de emergencia funcionar como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M.), debiendo entregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondiente, al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopas.

c) Deteccin en grupos de alto riesgo Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquitricos, centros de rehabilitacin para frmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indgena, aislamiento voluntario, zonas de frontera). Contactos (intra y extradomiciliario). Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud. Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplsicas. diabticos. Poblacin con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadiccin, Delincuencia.

Las estrategias a emplear para estas reas, sern de acuerdo a la realidad local. 6.2.- Diagnstico de Casos La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacteriologa (Baciloscopa y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no

sean concluyentes, ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. A toda persona con diagnstico de Tuberculosis, se le debe brindar consejera y prueba de tamizaje para VIH.

Definicin de caso

Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculoso. 1.- Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP) Es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmacin a travs del frotis directo positivo. Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisin. 2.- Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico tiene baciloscopias negativas pero se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. 3.- Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnstico los resultados bacteriolgicos son negativos (baciloscopas y cultivo).Tambin se considera aquella persona con radiografa anormal, que no es sintomtico

respiratorio, en la que se obtiene la muestra por nebulizacin, aspirado transtraqueal, lavado bronquio alveolar, etc. se realiz exmenes

bacteriolgicos (baciloscopas y cultivo),cuyos resultados son negativos. En ambos casos se decide iniciar tratamiento antituberculosis por otros criterios (clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico y

anatomopatolgico). Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud.
4.- Caso de Tuberculosis Pulmonar Sin Baciloscopa

Es el menor de 14 aos 11 meses, 29 das, a quin se le diagnostica TB pulmonar por criterio clnico, radiolgico, inmunolgico, porque no se ha logrado realizar el examen bacteriolgico, ya que el nio difcilmente logra expectorar. 5.- Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) rgano(s) que no sean los pulmones. El mdico tratante debe buscar confirmar las TB extrapulmonares, por lo que debe obtener las muestras necesarias para los estudios bacteriolgicos y anatomopatologico. El lquido obtenido se remite para estudio bacteriolgico (baciloscopa y cultivo) Para el estudio bacteriolgico: La biopsia obtenida debe ser enviada en suero fisiolgico, para la baciloscopa directa y cultivo. Para el estudio anatomopatolgico: una 2da. Muestra debe ser conservada en formol. La presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso) en tejidos a la microscopa ptica, da el diagnstico anatomopatolgico presuntivo de tuberculosis.

Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomticos respiratorios, solicitar adems Baciloscopa y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar. En los casos en que coexiste TB pulmonar ms TB extrapulmonar; y se cuenta con resultado bacteriolgico positivo (baciloscopa o cultivo) de la muestra de esputo se notifica como TBP FP, porque desde el punto de vista salud pblica es fuente de contagio en la comunidad. TB Extrapulmonar con Confirmacin Bacteriolgica Es aquella persona con diagnstico de TB extrapulmonar, en la que se demuestra hallazgo de Mycobacterium Tuberculosis por bacteriologa (baciloscopia y/o cultivo) en el tejido y/o fluidos orgnicos. TB Extrapulmonar con Confirmacin Histopatolgica Es aquella persona con diagnstico de TB extrapulmonar y que por biopsia del tejido del rgano afectado se demuestra hallazgo por anatoma patolgica de reaccin inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma especfico). TB Extrapulmonar sin Confirmacin Es aquella persona con diagnstico de TB extrapulmonar, en la que se realiz exmenes bacteriolgicos (baciloscopas y/o cultivo) con resultados negativos y en el resultado histopatolgico sin hallazgo compatible, realizando el diagnostico por criterios: clnicos, radiolgicos y epidemiolgico. 6.- Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogo resistentes. Bacilos Multidrogo resistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

La Multidrogo resistencia es la forma ms severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

6.3.- Seguimiento Diagnstico

El

diagnstico

de

tuberculosis

pulmonar

en

el

adulto,

se

realiza

fundamentalmente por el examen baciloscpico de dos muestras de esputo en el sintomtico respiratorio. Sin embargo, existen sintomticos respiratorios frotis negativo sospechosos de tuberculosis, definindolo como aquel S.R. con dos baciloscopas negativas, que tienen sntomas, signos clnicos y/o imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal). De persistir la baciloscopa negativa en las muestras de esputo registradas como: Rayos X Anormal; el laboratorista proceder a enviar inmediatamente la 2. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Adems se debe considerar que en este perodo se puede presentar infecciones sobre agregadas y otros sntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento antibitico para grmenes comunes y tratar los sntomas (tos, fiebre, entre otros). De resultar positiva alguna de ellas, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar frotis positivo. Simultneamente, en este periodo se deber realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnolgicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizar la interconsulta al mdico consultor de la ESN-PCT. Obtenido el resultado del cultivo: Si es positivo, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar cultivo positivo. Si es negativo, pero el criterio clnico radiolgico persiste indicativo de tuberculosis pulmonar y el diagnstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el mdico tratante determinar el diagnstico

del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificar el caso como tuberculosis pulmonar BK (-) y cultivo (-); si no se demuestra TB, deber determinar la conducta a seguir con el paciente. Salvo que el caso lo amerite, realizar interconsulta con el mdico consultor de la jurisdiccin, quien colaborar en determinar el diagnstico final del caso.

6.4.- El laboratorio en el control de la tuberculosis La Red de Laboratorios, participa en la gerencia de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis asegurando la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnstico de la tuberculosis, con pruebas bacteriolgicas como la Baciloscopa, el cultivo y la prueba de sensibilidad, con sus respectivos controles de calidad y medidas de bioseguridad. El Instituto Nacional de Salud (INS) es el organismo rector de la Red de Laboratorios en todo el territorio nacional, tiene la funcin de organizar, normar, capacitar, supervisar y promover la descentralizacin de las actividades de diagnstico e investigacin. La informacin bacteriolgica obtenida a travs de la red de laboratorios es parte importante para la evaluacin operacional del control de la tuberculosis y para el anlisis epidemiolgico. 6.4.1.- Bacteriologa de la Tuberculosis. La investigacin bacteriolgica en tuberculosis comprende la realizacin de baciloscopas, cultivos, pruebas de sensibilidad e identificacin de micobacterias. Las pruebas bacteriolgicas se realizarn de acuerdo a la solicitud de Investigacin bacteriolgica debidamente llenada. En los laboratorios se recibirn y procesarn las muestras, conservando las medidas de bioseguridad.

a. Recoleccin de la muestra: Todas las personas SR deben hacerse dos baciloscopas para determinar la presencia de BAAR en los pulmones. Un diagnstico es ms preciso si se hace con dos muestras de esputo .La primera muestra se recolectara inmediatamente despus de identificar al paciente y la segunda muestra al da siguiente. b. Baciloscopa Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Consiste en examinar la muestra bajo un microscopio para buscar BAAR Informe de resultados de baciloscopa: Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscpicos. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados. Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente conducta: Leer 100 campos microscpicos tiles ms. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porcin ms representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se enviar para cultivo c. Cultivo

El cultivo es el mtodo bacteriolgico ms sensible y especfico para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20 a 25% casos ms a lo diagnosticado por baciloscopa. Significa hacer crecer la bacteria en medios de cultivo.

INDICACIONES Para diagnstico: Paciente sintomtico respiratorio con BK (-) y radiografa de pulmones con sospecha de TB (Rx anormal). Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados. Muestras extra pulmonares: todas las muestras de biopsias, piezas anatmicas, tejidos y fluidos (exudados, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, etc) de casos con sospecha de tuberculosis Extrapulmonar, debern ser sometidas a cultivo. Toda muestra de paciente inmuno suprimido, especialmente personas viviendo con VIH (PVVIH). Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL). Persona con tuberculosis pulmonar con algn factor de riesgo de TB MDR.

Para control: Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopa positiva despus de un periodo de negativizacin.

Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, por persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopas positivas despus de un periodo de negativizacin. Persona con tuberculosis con esquema estandarizado o individualizados para el control del tratamiento. d. Prueba de sensibilidad

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los frmacos antituberculosis. En el pas se ha implementado el mtodo de las proporciones, que consiste en determinar la proporcin de mutantes resistentes de una poblacin a una o ms drogas. La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea (mtodo de Agar en Placa), y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas (MNT), ser de responsabilidad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias del INS. e. Pruebas rpidas de sensibilidad BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS. GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados. MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.

VII.- CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD

El control de infecciones en tuberculosis es el conjunto de medidas que define el

establecimiento de salud con el objetivo de prevenir y controlar la transmisin del Mycobacterium tuberculosis afn de evitar su transmisin al personal de salud, los pacientes y las visitas que a l.

La

bioseguridad en el control de la tuberculosis es el conjunto de medidas

preventivas que se establecen y son de cumplimiento obligatorio para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio frente, a diferentes riesgos producidos por agentes biolgicos, fsicos y qumicos.

Es responsabilidad de los Directores de las Direcciones Regionales y Direcciones

de Salud, Redes de Salud, directores de hospitales, jefes de centros y puestos de salud pblicos y privados, garantizar las adecuadas condiciones de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud, en relacin a los procedimientos en la atencin de pacientes con tuberculosis y el manejo de muestras y materiales contaminados en los laboratorios, para reducir al mnimo los riesgos.

El personal de salud que trabaja en la atencin de los pacientes con tuberculosis

y en los laboratorios deber cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad, bajo su responsabilidad.

Se deber realizar peridicamente evaluaciones de las condiciones de control de

infecciones y bioseguridad donde trabaja el personal de salud.

Actualmente se reconocen tres tipos de medidas de control de la transmisin de

la Tuberculosis al interior de los establecimientos de salud: Medidas de control

administrativo, Medidas de control ambiental, Medidas de proteccin respiratoria.

PRIORIDAD

TIPO DE MEDIDA

OBJETIVO

PRIMERA

CONTROL ADMISTRATIVO

Reducen

la

exposicin

del

trabajador de salud y de pacientes.

SEGUNDA

CONTROL AMBIENTAL

Reducen

la

concentracin

de

ncleos de gotitas infecciosas.

TERCERA

PROTECCIN RESPIRATORIA Protege al personal de salud en PERSONAL reas donde la concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores.

a. Medidas de Control Administrativo

Las medidas de control administrativas son de bajo costo y las ms importantes, dado que las otras dos medidas por si solas no tienen impacto. Tiene por objetivo disminuir la exposicin de los trabajadores y pacientes al Mycobacterium tuberculosis. Las principales medidas de control administrativo o de gestin son: El diagnstico precoz de pacientes con tuberculosis potencialmente infeccioso. La separacin o aislamiento inmediato de los pacientes con TB infecciosa.

 El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado. Evaluacin del riesgo de transmisin en el establecimiento. Elaboracin de un plan de control de infecciones.

En el primer nivel de atencin La atencin ambulatoria de pacientes en lugares de alta incidencia de TB deber ir acompaada de la evaluacin, identificacin, diagnstico temprano y manejo adecuado de pacientes con TB. En estos lugares es importante: Realizar el triaje de pacientes con alta sospecha de TB: as por ejemplo, pacientes sintomticos respiratorios (tos por ms de 15 das), pacientes con otros sntomas sospechosos de TB como hemoptisis, baja de peso, etc., pacientes con riesgo elevado de TB como por ejemplo los pacientes con VIH. Recoleccin y entrega del esputo al laboratorio en forma oportuna. Adems, es importante que el personal de los laboratorios locales emita los resultados dentro de las 24 horas posteriores a la recoleccin de la muestra. Las reas de espera de pacientes ambulatorios deben ser abiertas y bien ventiladas evitando la presencia conjunta de pacientes con TB potencialmente infecciosos con otros pacientes sin tuberculosis, especialmente de aquellos con alto riesgo de enfermar, como por ejemplo los pacientes

Inmunocomprometidos (desnutridos, con VIH, pacientes con tratamiento inmunosupresor, nios, y otros). Se deber realizar la evaluacin del riesgo de transmisin del M. tuberculosis del establecimiento y en las reas de atencin de pacientes con TB. Para ello es importante considerar algunos criterios como por ejemplo el nmero de pacientes que se atienden, el tiempo que los pacientes pasan en determinados servicios y los procedimientos de riesgo que se realicen como por ejemplo la induccin de esputo.

Elaboracin de un Plan de Control de Infecciones en el establecimiento, este documento deber detallar por escrito las medidas que se deben tomar en el establecimiento, siendo refrendado por el jefe del establecimiento.

Debe incluir la identificacin de las reas o servicios de riesgo, recomendaciones especficas sobre las diferentes medidas de control de infecciones, las actividades de capacitacin del personal de salud en control de infeccin por tuberculosis.

Educacin de los pacientes. Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con el pliegue del codo o con un papel con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminacin de los ncleos de gotitas infecciosas.

En hospitales

En establecimientos referenciales para la atencin de personas con tuberculosis adems de las medidas anteriormente sealadas se deber:

Aplicar pautas de separacin o de aislamiento hospitalario en personas con TB frotis positivo y TB MDR y personas con asociacin TB-VIH/SIDA.

Supervisar el cumplimiento de las normas de aislamiento, evitando la circulacin de las personas con TB frotis positivo fuera de sus habitaciones, colocar mascarilla quirrgica a la personas con tuberculosis cuando se tenga que trasladar al interior o exterior del establecimiento.

Promover el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis, ya que uno de las formas ms eficaces para disminuir el riesgo de transmisin de la TB nosocomial es evitando en la medida de lo posible la hospitalizacin.

b. Medidas de Control Ambiental

Tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas. Existe una gran variedad de medidas de control ambiental entre ellas estn la ventilacin

natural, la ventilacin mecnica y los complementos a la ventilacin como son la filtracin de aire y la luz ultravioleta.

Ventilacin

Maximizar la ventilacin natural Es el mtodo ms sencillo y barato, el objetivo es eliminar y diluir el aire de las reas de personas con tuberculosis lejos de personas sin TB sobre todo en pases de clima clido. Esto se puede realizar mediante la apertura de las ventanas de reas de espera, salas de examen y salas de hospitalizacin, en caso que no existan o sean insuficientes debern instalarse ventanas u otras aberturas que se comuniquen con el exterior. Cuando existan ventiladores de techo es importante que las ventanas queden abiertas para diluir e intercambiar el aire. Una condicin mnima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta-ventana)

Ventilacin Mecnica Esta se debe usar en AERTs y en donde la ventilacin natural no es factible o es inadecuada. Entre estos figuran: Los ventiladores de ventana. Sistemas de extraccin mecnica y los sistemas cerrados de filtracin y recirculacin, en estos casos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como: La potencia del equipo que asegure el ingreso del aire. La direccin del flujo de aire, debe ir desde un rea limpia pasando por el personal de salud, el paciente y el exterior.

El rea por donde ingresa el aire debe encontrarse lejos del rea de extraccin para evitar el retorno del aire contaminado. Estos sistemas son costosos, requieren mantenimiento permanente y deben evaluarse regularmente para asegurar su adecuado

funcionamiento, para ello se puede usar la prueba de humo. Mtodos complementarios En general son mtodos ms complejos y costosos e incluyen: Luz ultravioleta En pases de escasos recursos slo se recomienda en establecimientos referenciales y como radiacin continua de la capa superior del aire, sin embargo esto requiere una mezcla eficaz del aire. En reas de techos altos puede limitar su factibilidad y utilidad. En general una lmpara solo puede durar entre 7 a 14 meses, luego la radiacin disminuye rpidamente. Filtros HEPA Generalmente son usados en ambientes pequeos y con un nmero limitado de pacientes, pueden ser fijas o porttiles adems de requerir un monitoreo constante y cuidadoso.

c. Medidas de Proteccin Respiratoria

Medidas de proteccin respiratoria personal:

Tiene por objetivo proteger al personal de salud como un complemento de las medidas de control administrativas y de control ambiental, y no sustituyen a dichas medidas. El respirador indicado es de tipo N95 y que brinde proteccin especfica contra microorganismos como Mycobacterium tuberculosis.

 Uso de respiradores por el personal de salud:

Los respiradores son un tipo especial de mscara que usualmente cuentan con una eficiencia de filtro de al menos 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro. Son descartables pero pueden usarse varias veces si se conservan adecuadamente evitando la humedad, la tierra y el aplastamiento. Deben guardarse en un lugar limpio y seco y de preferencia envueltos en una tela delgada y en una bolsa de papel.

Un aspecto importante de tener en cuenta es que dichos respiradores deben colocarse ajustadamente a la cara de la persona evitando fugas en los bordes.

La presencia de vello o barba impide un adecuado uso de dichos dispositivos y por lo tanto permiten la potencial entrada de partculas infecciosas. Por dicho motivo es importante realizar una prueba de ajuste del respirador.

En general los respiradores se usan restringidamente y su indicacin es para reas de alto riesgo como por ejemplo: Salas de aislamiento para personas con TB- MDR, durante procedimientos que producen tos (por ejemplo durante la induccin de esputo), sala de broncoscopa, sala de autopsia, sala de espirometra, unidades de cuidados crticos.

Durante

la

operacin

quirrgica

en

pacientes

tuberculosos

potencialmente infecciosos. Uso de mascarillas quirrgicas en los pacientes. Las mascarillas quirrgicas tambin llamadas cubre bocas quirrgicas (de tela o papel) son de amplio uso en nuestro pas, sin embargo es importante recordar lo siguiente: No proporcionan proteccin, a la persona que las llevan puestas, contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosos en el aire.

Estas mascarillas lo que hacen es evitar la propagacin de los microorganismos de la persona que lo lleva puesto a otros mediante la captura de las partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca. Dichas mascarillas quirrgicas, son de descarte diario y slo deben usarlas las personas con tuberculosis pulmonar BK positivo o con sospecha, durante su traslado desde salas de aislamiento a otros servicios u otras instituciones.

VIII.-TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

El tratamiento se basa en diversos regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin formulados en los decenios de l970 y 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia . La Isoniazida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular. El tratamiento farmacolgico considera dos fases:

PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso.

SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas.

En todas las personas con tuberculosis es obligatorio observar la toma de medicamentos, con la finalidad de asegurar la posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. En investigaciones mdicas de aos anteriores demostraron que cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) las personas con tuberculosis no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso y muerte, con transmisin de TB resistente.

8.1.-Fundamentos del tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos: Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas. Reacciones adversas mnimas Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento.

8.2.-Medicamentos Anti tuberculosis: a. Primera Lnea: Los medicamentos de primera lnea se utilizan en personas con tuberculosis en condicin de: nuevos, recadas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia.

CARACTERSTICAS CLNICO FARMACOLGICAS DE LOS MEDICAMENTOS DE PRIMERA LNEA

FRMACO

ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Absorcin RIFAMPICINA Bactericida retardada por alimentos Heptico

Mayor parte en heces. 20- 30% por rin.

Altamente IZONIACIDA Bactericida

Mejor absorcin en ayunas Efecto de Heptico Renal

PIRAZINAMIDA

Bactericida

alimentos en biodisponibilidad es mnimo.

Heptico

70% por rin

Bacteriosttico ETAMBUTOL (bactericida a altas dosis)

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Distribucin Renal y Heptico

80% por rin

50-60% por rin y pequea cantidad de bilis.

ESTREPTOMICINA

Bactericida

Parenteral

amplia en tejidos y lquidos corporales.

b. Segunda Lnea: Los medicamentos de segunda lnea se utilizan generalmente en personas con tuberculosis resistente a antibiticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las quinolonas.

CARACTERSTICAS CLNICO FARMACOLGICAS DE LOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA

MEDICAMENTO

ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Distribucin KANAMICINA Bactericida Parenteral amplia en tejidos y lquidos corporales. Distribucin CAPREOMICINA Bactericida Parenteral amplia en tejidos y lquidos corporales. Dbilmente ETHIONAMIDA Bactericida Absorcin enteral Heptico Renal Renal Renal

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Sin CIPROFLOXACINO Bactericida embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos en alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones. Heptico 80% Renal

Su absorcin es casi total tras la MOXIFLOXACINO Bactericida administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lcteos Muy buena CICLOSERINA Bacteriosttic a Oral penetracin en el Sistema Nervioso central Renal Heptico Bilis y Renal.

ACIDO PARAMINOSALICLICO

Bacteriosttic a

60-65% absorcin oral.

Heptico

Renal

8.3.- Modalidad de la Administracin de Medicamentos

El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado.

Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. La administracin ser supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamente necesarios, por los Promotores de Salud.

Los medicamentos de primera lnea debern administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda lnea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones especficas correspondientes a RAFA).

En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado. Al alta de la hospitalizacin continuar ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdiccin.

Ethionamida (Eth): La administracin de Eth debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas al da (con un intervalo mnimo de 8 horas entre la 1ra y 2da toma). SEMANAS Primera Segunda Tercera Cuarta DOSIS 250 mg (1 tableta) 500 mg (2 tabletas) 750 mg (3 tabletas) 1000 mg (4 tabletas) FRECUENCIA POR DIA 1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

 Cicloserina (Cs): La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas al da (con un intervalo mnimo de 8 horas entre la 1ra y 2da toma).

SEMANAS Primera Segunda

DOSIS 250 mg (1 cpsula) 500 mg (2 cpsulas)

FRECUENCIA POR DIA 1 toma Fraccionar en dos tomas

Tercera

750 mg (3 cpsulas)

Fraccionar en dos tomas

Cuarta

1000 mg(4 cpsulas)

Fraccionar en dos tomas

cidoparaminosalicilico (PAS)

8.4.- Esquemas de tratamiento Antituberculosis Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo.

Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. Presencia de factores de riesgo para TB MDR: antecedente de contacto con TB MDR, fallecidos por TB, otros. Gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de comorbilidad o inmunosupresin. (VIH, Diabetes, otros) Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar)

Esquema UNO: 2RHEZ/4R2H2 Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, ste fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). Composicin El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con RHEZ) Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)

POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS Medicamento Dosis Dosis Mxima Rifampicina 10 mg/kg 600 mg/da Isoniacida 5 mg/kg 300 mg/da Pirazinamida 25 mg/kg 1.5 gr/da Etambutol 20 mg/kg 1.2 gr/da

POSOLOGA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS Medicamento Dosis Rifampicina 10 mg/kg Isoniacida 15 mg/kg

Esquema DOS: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R2H2E2

Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por ms de 30 das, incluye recadas y abandonos

recuperados. Las personas con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario potenciar el esquema teraputico con una droga adicional (Estreptomicina) y extender la segunda fase. Las personas con tuberculosis en condicin de AT que no cumplan los criterios de recada o abandono deben ser evaluados por el consultor local. Composicin El Esquema DOS incluye los siguientes frmacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta completar 125 dosis, dividido en dos etapas: Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sbado con RHEZS, seguido de un mes diario de lunes a sbado con RHEZ). Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE)

FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIN CLNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSIS

INTRODUCCION: Todas las asociaciones de drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseados, que en una pequea proporcin de enfermos pueden ser graves e interferir en la regularidad del tratamiento favoreciendo el abandono al tratamiento. Cuando aparece alguna manifestacin indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a una reaccin adversa a un frmaco antituberculoso (RAFA).

Objetivos:

 Identificar la droga causante de la RAFA mediante el conocimiento de las manifestaciones que cada una produce. Farmacovigilancia.- Es la disciplina encargada de valorar los efectos del uso de los medicamentos en la poblacin o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos especficos. La OMS define farmacovigilancia como la ciencia y las actividades relativas a la deteccin, valuacin, comprensin y prevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.

Reaccin Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre. Es cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta despus de la administracin de un frmaco para profilaxis, diagnstico o tratamiento a dosis adecuada.

Reaccin Adversa a Frmaco Antituberculosis (RAFA).- Es el resultado negativo de una interaccin entre el medicamento administrado y algunas caractersticas inherentes o adquiridas de la persona con TB que determinan un patrn individual de respuesta a los medicamentos.

Clasificacin de las reacciones adversas:

Tipo A o dosis dependiente (acciones del frmaco). Es el tipo ms comn, la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son proporcionales a la dosis administrada y, por tanto, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.

Tipo B o dosis independiente (reacciones del paciente). Son menos comunes y pueden ser graves, se deben a una determinada susceptibilidad del paciente. La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite:

Conocer el perfil de respuesta adversa que presenta la poblacin a los medicamentos antituberculosis utilizados.

Identificar los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes de la RAFA.

Detectar en forma precoz la RAFA y las interacciones de los frmacos antituberculosis.

Fortalecer la calidad de la atencin teraputica a nivel nacional. Capacitacin continua a los profesionales de la salud en el manejo de RAFA. Fortalecer el Sistema Nacional de Vigilancia de RAFA de la ESN-PCT. Mejorar la informacin que se da al paciente sobre los medicamentos y de esta manera, evitar tratamientos irregulares y abandonos al tratamiento por RAFA.

RED NACIONAL DE VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS La conduccin es responsabilidad del rea de Farmacovigilancia de la Unidad Tcnica de la ESN PCT del MINSA y se encarga de: Integrar las notificaciones de RAFA de los diferentes niveles de atencin de la ESNPCT. Procesar y analizar la informacin de las notificaciones recibidas. La Unidad Tcnica realizar la evaluacin y anlisis de causalidad de la RAFA mediante el Algoritmo de Decisin para la Evaluacin de la Relacin de Causalidad de una Reaccin Adversa a Medicamentos. Disear y proponer protocolos de manejo clnico de las RAFA y recomendaciones para mejorar la farmacovigilancia. Los resultados de esta evaluacin y anlisis sern enviados a: DIGEMID para su conocimiento, difusin a nivel nacional y tomar las acciones que son mbito de su competencia. A las DISA y DIRESA para su conocimiento, difusin y toma de decisiones a nivel regional y local.

A los CERI para realizar la consultora clnica en los diferentes niveles de atencin para resolver casos de RAFA y emitir recomendaciones de acuerdo a la naturaleza de los problemas detectados.

RED REGIONAL DE VIGILANCIA En el nivel intermedio, los coordinadores de las DISA /DIRESA o redes de Salud, se encargan de: Supervisar que los equipos multidisciplinarios de nivel local identifiquen en forma oportuna y manejen adecuadamente las RAFA. Asegurar el cumplimiento de la notificacin correcta y oportuna de las RAFA. Realizar capacitacin tcnico operacional al personal de salud sobre el manejo clnico de las RAFA. Garantizar que los CERI de cada DISA / DIRESA supervisen y monitorizen el manejo adecuado de los casos de las personas afectadas por tuberculosis con RAFA que no han podido ser solucionados en el nivel local y de ser grave solicitar la opinin de los especialistas del CERN para un manejo adecuado.

RED LOCAL DE VIGILANCIA

A nivel local, los equipos multidisciplinarios de los hospitales, centros y puestos de salud se encargan de: Identificar y manejar adecuadamente las RAFA, segn protocolos solicitando la oportuna evaluacin por el Consultor, CERI o CERN cuando la situacin lo amerite. Realizar la correcta y oportuna notificacin de las RAFA. Integrar como parte del equipo multidisciplinario al dermatlogo,

gastroenterlogo, psiquiatra, endocrinlogo y otros especialistas, de acuerdo a cada situacin.

NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS

La identificacin de las RAFA se debe realizar de manera sistemtica cada vez que la persona con tuberculosis acude a recibir su tratamiento y de presentarse, Se debe registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos de la persona afectada por TB. La notificacin de la RAFA, de carcter OBLIGATORIO y confidencial Los profesionales de la salud del establecimiento de salud que identifiquen la RAFA son responsables de reportar a la ESN-PCT de la DISA o DIRESA, quienes se encargan de enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA Si se identifica una RAFA, se proceder al correcto llenado del formulario de notificacin de reaccin adversa a frmacos antituberculosis (ver anexo N 22,), el cual debe ser enviado por conducto regular en los casos que no se cuente con sistema informtico, y por va electrnica en los casos que se cuente con dicho recurso. Los reportes de RAFA grave deben ser enviados a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA en un plazo de 72 horas y los de reacciones no graves (serias y no serias) se envan conjuntamente con el informe operacional. Todos los reportes de notificacin que lleguen a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del MINSA sern consolidados en el sistema informtico de RAFA, para su anlisis.

ATENCIN CLNICA DE REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSIS La calidad de la atencin teraputica en tuberculosis se consigue a travs de la aplicacin del STOP- TB y un sistema de farmacovigilancia. Esto permite asegurar un nivel ptimo en la utilizacin de los esquemas teraputicos con mrgenes de seguridad adecuados, de tal forma que se atene y prevenga el riesgo de reacciones adversas a frmacos, pero una vez que se presentan es necesario manejarlas adecuadamente.

Recomendaciones previas al tratamiento de las RAFAS: Evaluar cada caso cuidadosamente para detectar si la persona con tuberculosis se encuentra en algn grupo de riesgo y dependiendo de la complejidad del

establecimiento, se deberan solicitar exmenes bsales adecuados a cada situacin clnica. Considerar en el grupo de riesgo al grupo de personas: con desnutricin, anemia, ancianos, alcohlicos, gestantes, con comorbilidad: diabetes, hepatopatas crnicas, enfermedades renales crnicas e inmuno suprimidos y coinfeccin TB/VIH-SIDA, cncer. Ajustar las dosis de los frmacos antituberculosis al peso de la persona con tuberculosis cuando ste pese menos de 50 Kg.(IRENANA) Capacitar al personal de salud, educar y orientar al paciente y familia sobre la posibilidad de RAFA, enfatizar que debe comunicar inmediatamente al mdico o al personal de salud cuando se presente la RAFA, por muy leve que sta fuera. Hospitalizar a las personas con tuberculosis con elevado riesgo de desarrollar efectos adversos. Los exmenes basales a solicitar a la persona con tuberculosis en riesgo de RAFA son: Hemograma completo, glucosa, creatinina, pruebas hepticas: AST,ALT fosfatasa alcalina, bilirrubinas, en reas endmicas de hepatitis viral, solicitar set para hepatitis, medicin de electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometra en quienes reciben amino glucsidos, evaluacin psiquitrica, prueba de embarazo. El siguiente cuadro describe los efectos adversos ms importantes de los frmacos B.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA RAFA

No Serio: Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.

Serio: Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin de tratamiento. Grave: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o parcial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesos malignos. Requiere evaluacin multidisciplinaria y de especialidades segn el caso lo amerite.

DESCRIPCIN DE ALGUNAS RAFA DE IMPORTANCIA CLNICA RAFA HEPATICA Los mecanismos por los cuales se generan injuria heptica inducida por drogas (IHID) no estn bien esclarecidos, su espectro vara desde mnimas lesiones hasta hepatitis aguda, crnica, falla heptica, enfermedades colstatica prolongada hasta la cirrosis heptica; su frecuencia varia del 5 al 33% La pirazinamida es la droga antituberculosa con mayor potencial hepatotoxico (Yee, Gulbay, Chang, Gnzalez, Musella), el tiempo promedio que se presenta lahepatotoxicidad es de 4 meses. El tiempo de presentacin varia semanas a meses de iniciada la droga, el diagnostico se realiza por el cuadro clnico (prdida de peso, coluria, fiebre, ictericia, en fases avanzadas encefalopata, trastornos de la coagulacin) y la alteracin en las pruebas de funcin heptica basales, el aumento de ms de dos veces la alanina-aminotransferasa (ALT), as como la disminucin de esta enzima luego de retirar la droga es un fuerte elemento diagnstico (Yee). Los grados de severidad son clasificados en leves, moderados y severos segn la concentracin de la enzima.

RAFA DERMICA A lo largo del tratamiento se pueden observar diferentes cambios en la coloracin de la piel, desde lesiones benignas hasta reacciones severas.

Las reacciones adversas ms comunes son Rashmorbiliforme: puede ocurrir con cualquier droga, pero esencialmente con Z, R, aminoglcocidos. Suele iniciar dentro de los primeros 14 das de terapia, pudiendo resolver sin suspender el tratamiento. Urticaria: esta inicia dentro de las 36 horas de iniciado el tratamiento, comprometiendo la dermis y la epidermis, puede presentarse con cualquier medicamento, siendo ms frecuente con H, R, E, Z, Eto, fluoroquinolonas

Prurito sin rash: ocurren entre 2 a 3 horas luego de la ingesta del medicamento por lo general comprometen la regin facial, el cuero cabelludo, puede haber enrojecimiento ocular y lagrimeo, es debidoa R Y Z. es leve y resuelve sin terapia.

Eritodermias desfoliativas: son lesiones eritematosas generalizadas uniformes y descamativas, pueden afectar el 90% de la superficie cutnea. Est asociada a H, R,S

Lesiones liquinoides: por lo general suceden semanas a meses de iniciado el tratamiento. Son ppulas violceas, aplanadas pririginosas pueden afectar la espalda, tobillos y las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y aminoglucocidos.

Pigmentacin cutnea: Ocurre en zonas expuestas a la luz solar, la piel toma una coloracin rojiza, asociada a Cfz.

Fototoxicidad: esta reaccin de fotosensibilidad se presenta con Z, CFz, fluoroquinolonas.

Anafilaxia: se presenta minutos despus de la administracin, produce signos de compromiso de la va area superior e inferior. Puede ser producida por cualquier droga y el medicamento sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento.

Sndrome de hipersensibilidad: es un rashmorbiliforme con sntomas sistmicos como fiebre, eosinofilia marcada, adenopatas y compromiso visceral. Sucede en los dos primeros meses de terapia, asociada a H, R, Cs, PAS y aminoglucsidos

Vasculitis cutneas: en pacientes que recibieron rifampicina, se ha reportado prpura asociada o no a trombocitopenia.

RAFA GASTROINTESTINAL Son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y la mayora medicamentos pueden causarlas. Son caractersticas las nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto. La Pirazinamida produce nuseas y anorexia, y a dosis alta nauseas severas y vomito.

La etionamida produce marcados sntomas gastrointestinales como nauseas, vomito, prdida de apetito, sabor metlico y dolor abdominal.

OTOTOXICIDAD: Es el deterioro funcional y degeneracin tisular del odo interno, especialmente de los rganos finales y neuronas de las divisiones cocleares y vestibulares del octavo par craneal. El dao del 8 par craneal se manifiesta usualmente por perdida de adicin y/u otitis. Sntomas vestibulares tales como nistagamo, ataxia y desequilibrio pueden darse. El diagnstico debe ser considerado en todo paciente con historia de administracin de aminoglicsidos, que desarrolla oscilopsia inducida por movimientos de cabeza y disbalance de la marcha. El uso de audiometras y pruebas de conduccin nerviosa son el gold standart para el diagnstico de sordera.

RAFA NEFROLGICA Del 8 al 26% de individuos que reciben un aminoglucsido durante varios das muestran trastorno renal, el dao es proporcional a la duracin del tratamiento. Diagnstico: Considerada con un incremento del 50% de la concentracin de la creatinina srica basal en dos mediciones con intervalo de una semana. Se requiere de un monitoreo de la creatinina y de la tasa de filtracin glomerular. La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible. El dao inicial se manifiesta luego de 5 a 7 das de iniciado el tratamiento. Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se requiere hospitalizar. De no recuperarse la funcin renal, debe ser evaluado por nefrologa.

GRUPOS DE RIESGO PARA REACCIONES ADVERSAS

Adulto Mayor. El envejecimiento es responsable de cambios en el metabolismo, lo que convierte a las personas de edad avanzada en muy vulnerables a presentar RAFA.

Desnutricin. Existe alta prevalencia de hgado graso, por lo que hay una disminucin de glutation en el hepatocito. En esta situacin no va a existir neutralizacin de los metabolitos txicos provenientes de la acetilacin de medicamentos. De igual manera existe hipoalbuminemia, que provoca aumento del frmaco libre en plasma, lo que ocasiona mayor posibilidad de dao del medicamento en el organismo.

Gestacin. Al igual que en desnutricin, pueden presentar hgado graso e hipoalbuminemia. Adems, con el uso de aminoglucosidos se han establecido alteraciones auditivas en nios nacidos de madres que recibieron este medicamento.

Disfuncin heptica o renal. El hgado y el rin tienen doble relacin con el Tratamiento antituberculosis. Por un lado, los frmacos pueden provocar dao heptico o renal, y, por otro, debe tenerse especial cuidado cuando se administran estos medicamentos a pacientes con disfuncin de esos rganos.

Tratamiento con otros frmacos. El citocromo P450 ha sido frecuentemente comprometido con la produccin de metabolitos reactivos hepatotxicos. Su participacin en el metabolismo de los frmacos y su influencia en los cambios de biodisponibilidad cobra especial importancia cuando se utilizan combinaciones de medicamentos.

 Pacientes antes tratados por TB. Existe mayor probabilidad de dao por rifampicina asociada a reaccin de hipersensibilidad que provoca liberacin de inmunocomplejos.

Atopia. Se ha encontrado relacin con atopa y presencia de otros casos de RAFA en grupos familiares, por lo que es importante la acuciosidad en la historia clnica previa al tratamiento.

Gnero. Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar reacciones hepticas por medicamentos, por lo que es necesario estar alertas ante su eventual presentacin.

Infeccin VIH. Las RAFA en pacientes infectados por VIH son ms frecuentes. A mayor inmunosupresin, mayor probabilidad de RAFA, vigilar especialmente los pacientes que reciben TARGA.

9.- APLICACIN DE PROCESO ENFERMERO EN LA TBC

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN La organizacin de la atencin integral e individualizada de la persona con tuberculosis y tuberculosis resistente, su familia y la comunidad, es responsabilidad del profesional de enfermera de la Estrategia en el establecimiento de salud. La atencin de enfermera enfatiza la educacin, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin dela morbimortalidad por tuberculosis. La Jefatura del establecimiento de salud debe asignar un profesional de enfermera a la ESPCT por un tiempo de permanencia mnima de un ao.

ENTREVISTA DE ENFERMERA La entrevista de enfermera debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al trmino de tratamiento. Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta.

OBJETIVOS: Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, baciloscopa y cultivos de control mensual. Establecer canales de comunicacin y responsabilidad compartida con la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y el estudio de contactos a travs de la aplicacin de la Estrategia DOTS y DOTS Plus. Valorar factores de riesgo para TB MDR con la finalidad de planificar intervenciones. Detectar precozmente RAFAs y colaborar en el manejo oportuno de stas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera. PRIMERA ENTREVISTA: Se realiza cuando la persona con tuberculosis ingresa al tratamiento y utilizando palabras sencillas con ayuda de material audiovisual, se le informa sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos, control mensual de baciloscopias hasta culminar el tratamiento y en caso de retratamiento control mensual de baciloscopas y cultivo. Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad.

Identificarse con la persona con tuberculosis y demostrarle apoyo para su curacin. Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TB-MDR. Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado deber comunicar su diagnstico para asegurar la continuidad del tratamiento.

Orientar a la mujer en edad frtil sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos seguros y no hormonales para evitar el embarazo durante el tratamiento. Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de mtodos no hormonales.

Brindar orientacin nutricional. Llenado correcto y completo de todos los registros que se utilizan en la atencin del paciente: Tarjeta de control y administracin de medicamentos, libro de registro y seguimiento de casos, entre otros..

Inscribir a la persona con tuberculosis en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema UNO y DOS. (Ver Anexo N 14) o en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema de retratamiento para TB MDR. (Ver Anexo N 15)

Llenar la tarjeta de control de asistencia y

administracin de

medicamentos: caso nuevo con esquema UNO (Ver Anexo N 16), caso antes tratado con esquema DOS (Ver Anexo N 17) o caso con esquema de retratamiento para TB MDR (Ver Anexo N 18). Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios, si la respuesta es afirmativa seguir el procedimiento de diagnstico. Identificar a los nios menores de 19 aos para la administracin de quimioprofilaxis como grupo prioritario. Informar a la persona con tuberculosis sobre la visita domiciliaria, explicndole en forma clara y sencilla sta actividad.

Verificar la firma del consentimiento informado de aceptacin del tratamiento, el mdico tratante es responsable de ello.

SEGUNDA ENTREVISTA. Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, con la finalidad de controlar y constatar la evolucin de la persona con TB, revisar y analizar de la tarjeta de tratamiento. Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase intermitente y de las baciloscopas de seguimiento. Reforzar la educacin sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, (relacin con la familia y amigos, situacin de salud de los miembros de la familia, opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud, entre otros), con la finalidad de identificar factores de soporte o riesgos para la adherencia la tratamiento. Explicar acerca de la conversin bacteriolgica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curacin. Coordinar el segundo control a los contactos. Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, entre otros.). Coordinar y verificar la consulta mdica de evaluacin.

TERCERA ENTREVISTA. Se realiza al trmino del tratamiento y se debe: Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control baciloscpico- Coordinar y verificar la consulta mdica de alta. Coordinar el tercer control de contactos. Registrar la condicin de egreso, en el libro de registro de seguimiento y la tarjeta de tratamiento.

Reforzar

la

autoestima

de

la

persona

que

culmina

el

tratamiento

satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar sintomatologa respiratoria l o sus familiares acudan al establecimiento de salud. Otras entrevistas durante el tratamiento. En caso de: Irregularidad e inasistencias al tratamiento. Reaccin adversa a los medicamentos Derivaciones y transferencias. Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad, coinfeccin.

VISITA DOMICILIARIA Esta actividad es fundamental en la ESN-PCT, que consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y familia. Debe efectuarse dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Para cada visita domiciliaria utilizar la ficha de visita domiciliaria al paciente con TB. (Ver Anexo N 19)

OBJETIVOS: Educar a la persona con tuberculosis y familia incorporndolos activamente en la recuperacin de la persona con tuberculosis. Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo educativo en busca de alternativas de solucin. Verificar el censo y optimizar el control de contactos. Contribuir al xito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona inasistente. Motivos de la Visita: Obtencin de la segunda muestra del sintomtico respiratorio que no retorna al establecimiento de salud.

Ubicacin del sintomtico respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento de salud. Ubicacin y verificacin del domicilio de las personas con tuberculosis para su ingreso al tratamiento. Educacin sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del tratamiento supervisado, medidas preventivas y solicitar su participacin en el cuidado de la persona con tuberculosis

Verificar el nmero de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar nuevos casos de tuberculosis. Recoleccin de muestras de esputo en caso de encontrar sintomticos respiratorios entre los contactos. Recuperar a la persona con tuberculosis que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas).

ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO La administracin del tratamiento antituberculosis es estrictamente supervisada, el personal de salud observa que la persona afectada por tuberculosis ingiera todos los medicamentos en una sola toma al da (TB sensible) y dos veces al da (TB MDR). La jefatura del establecimiento de salud en coordinacin con el personal de enfermera dispone de un ambiente con luz natural y ventilacin cruzada para la atencin de las personas con tuberculosis. La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la correcta administracin del tratamiento antituberculosis, siendo necesario contar con personal tcnico de enfermera que apoye en la administracin del tratamiento. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermera de la ES-PCT y el establecimiento de salud.

Para asegurar el DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado), lo que significa, administracin de los medicamentos estrictamente supervisado en boca se requiere lo siguiente: Disponer del libro de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de control de asistencia y medicamentos y solicitudes de baciloscopas. Capacitar al personal de salud, Enfermera y tcnico de enfermera, para garantizar la administracin de tratamiento supervisado en boca en los servicios de salud. Si la persona con diagnstico de tuberculosis se encuentra hospitalizada, es responsabilidad de la enfermera del servicio de hospitalizacin la administracin del tratamiento estrictamente supervisado; la enfermera responsable de la Estrategia Sanitaria del hospital debe mantener permanente coordinacin y

comunicacin, con la finalidad de conocer la situacin: evolucin y egreso para realizar la derivacin/transferencia, orientar, educar a la familia entre otros. Monitorear y evaluar del desarrollo de las actividades de tratamiento. Establecer las medidas de control de infecciones de TB para los establecimientos de salud: control administrativo, control ambiental y proteccin respiratoria. normasbsicas del control de infecciones: lavado de manos, uso del uniforme, mandiln, uso del respirador, ventilacin natural con flujo de aire cruzada, iluminacin natural, (ver la disposicin especfica sobre control de infecciones en tuberculosis). Implementar un equipo mnimo de materiales para la administracin del tratamiento por va oral y parenteral cucharitas, bandejas, algodn, alcohol. Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que debern estar en porta envases para medicamentos, debidamente rotulados con el nombre, nmero de caso, esquema y fecha de inicio de tratamiento (cada paciente con tuberculosis debe contar con su porta envase de medicamentos). Utilizar la tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento durante la toma del medicamento, con la finalidad de brindar atencin integral a (Intramuscular): Vasos descartables,

la persona con TB: verificar dosis de acuerdo al peso del paciente, nmero de dosis recibidas, identificar inasistencias, solicitar oportunamente las muestras de control, control oportuno de los contactos, verificar administracin de quimioprofilaxis de los contactos, entre otros. Monitorear y verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente. Control mensual del peso y registrar en la tarjeta de asistencia y administracin de tratamiento. Control bacteriolgico mensual y registrar los resultados en la tarjeta de asistencia y administracin de tratamiento, en la fecha y dosis que corresponde. Al administrar medicamentos, debe tenerse en cuenta lo siguiente: - Paciente correcto. - Medicamento correcto de acuerdo al esquema de tratamiento. - Dosis y va correcta. - No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera lnea. - Observar la ingesta de medicamentos. - Facilitar los medicamentos al paciente en sus respectivas cubiertas. - Vigilar la aparicin de reacciones adversas. - No entregar medicamentos para ser tomados en casa. - En personas con tuberculosis postrados o con discapacidad, el personal de enfermera establecer coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en el domicilio. Para garantizar la conservacin de los medicamentos, deber tomarse en cuenta lo siguiente: - Capacitar y Supervisar al personal tcnico y auxiliar de enfermera en la adecuada conservacin de los medicamentos, debiendo utilizarse nicamente los frmacos que se requieran, cada vez que se administre el tratamiento. - Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso (estantes, vitrinas, armarios), que permita respetar las indicaciones que da el

fabricante sobre; conservacin, proteccin de la luz solar, la humedad. Indicaciones de preparacin: dilucin, tiempo de duracin, etc. - Manipulacin correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentacin (blisters, combinacin fija y frascos). Tener en cuenta fecha de expiracin y nmero de lote. Extraer los medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento. - Mantener los medicamentos en su blister (evitar cortarlos, separarlos) con la finalidad de conservar la fecha de vencimiento, - Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadasRegistrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos. En forma excepcional, en aquellas circunstancias en que por el horario de atencin del establecimiento, condicin clnica de la persona con tuberculosis o inaccesibilidad geogrfica, el tratamiento podr ser administrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisin del personal de salud. Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las baciloscopas. Con la administracin de la penltima dosis de medicamentos, facilitar a la persona con TB un frasco recolector de muestra de esputo y se le pedir que al acudir a tomar la ltima dosis lleve su muestra de esputo; enviar a laboratorio. Cuando la persona con TB culmine el tratamiento pasar a consulta mdica con el expediente completo: tarjeta de asistencia y control de administracin de tratamiento, resultados de los controles bacteriolgicos, radiografas, otros resultados y la historia clnica. Si el establecimiento atiende casos transferidos, deber comunicar al establecimiento de origen, la condicin de egreso, a fin de que los incluya en el estudio de cohorte correspondiente.

En relacin a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el tratamiento o son transferidas, se deber realizar bajo responsabilidad de la ESNPCT del establecimiento, la devolucin del saldo de los medicamentos al almacn de la DEMID/DIREMID correspondiente.

USO DEL TARJETERO En todos los establecimientos de salud que brindan atencin como mnimo a 24 personas con tuberculosis por ao, debe implementarse un sistema de tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas: Conseguir una caja de madera o cartn que sirva como tarjetero y colocar separadores. Los separadores deben ser rotulados con los das de la semana, para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al da que corresponde. Despus de la administracin y registro del tratamiento se colocar la tarjeta en el espacio correspondiente a la siguiente dosis. Al final de la jornada de trabajo se identificar las tarjetas de las personas con TB que no asistieron para programar la visita domiciliaria correspondiente. Colocar separadores para los pacientes inasistentes, hospitalizados, curados, abandonos, transferencias realizadas, fracasos y fallecidos. Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se deber anotar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y su tarjeta pasar al separador de inasistentes, y dentro de las 24 horas se proceder a realizar la visita domiciliaria. Cuando una persona con tuberculosis se encuentra hospitalizada, el coordinador (a) de la ESN-PCT del hospital debe comunicar de inmediato al establecimiento de salud en cuya jurisdiccin vive el paciente, para verificar el domicilio, realizar el estudio de contactos, orientacin y educacin sanitaria a la familia. (Ver Anexo N 20

Las tarjetas de administracin de tratamiento de las personas con TB que egresan del hospital, deben guardarse en un archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento y de ser posible en medio electrnico.

ADMINISTRACIN DE QUIMIOPROFILAXIS La Quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniazida a personas con riesgo de desarrollar la Tuberculosis. La organizacin de la administracin Enfermera. Se entrega las tabletas de Isoniazida en forma semanal, realizando el registro de la fecha de entrega en la tarjeta del caso ndice (Anexo N 16 N 17). Se debe investigar sobre la presencia de alguna reaccin adversa: prdida de apetito, nuseas, vmitos, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo, insomnio y prdida de la sensibilidad. La presencia de algunos de estos sntomas debe motivar la suspensin de la quimioprofilaxis y una evaluacin mdica (Ver la disposicin especfica correspondiente a Estudio de Contactos y Quimioprofilaxis). de quimioprofilaxis es responsabilidad de

Actividades de enfermera: Supervisar la ingesta del frmaco Vigilar la presencia de efectos adversos y en su caso reportar al mdico Informar al paciente y en caso de un menor, a la madre o tutor la importancia y duracin de la quimioprofilaxis Registrar los datos del contacto y dosis tomadas en la tarjeta de control y en los formatos correspondientes (Anexo 2 y 4) Al administrar el medicamento la enfermera debe tener en cuenta : Paciente correcto Medicamento correcto (verificar fecha de caducidad) Dosis correcta

Va correcta Horario correcta

CUIDADOS DE ENFERMERIA Promocin de la eliminacin de secreciones de las vas respiratorias. Las secreciones abundantes pueden bloquear las vas respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis pulmonar e interferir con el intercambio gaseoso adecuado. El consumo intenso de lquidos proporciona hidratacin sistmica y favorece la expectoracin. Se ensea al paciente la posicin ms adecuada para facilitar el drenaje (drenaje postural). Drenaje Postural (Drenaje de Bronquios Segmentarios). Este consiste en el uso de posiciones especficas para que la fuerza de gravedad facilite la expectoracin de las secreciones bronquiales afectadas a los bronquios y trqueas y se elimina con la tos o aspiracin. Cuidados de Enfermera: Colocar al paciente semi sentado.

Administrar terapia.

Obtener va intravenosa.

Solucin E.V. segn criterios probabilidad diagnostica.

Radiografa P.A de trax si est disponible.

Indicar el tratamiento tuberculoso correcto, de acuerdo al diagnstico del caso teniendo en cuenta la localizacin de la enfermedad.

Identificar la importancia del tratamiento supervisado en busca de todos los casos de TB.

Reconocer oportunamente la presencia y tratamiento de las reacciones adversas a frmacos antituberculosos.

Efectuar en forma apropiada el registro y notificacin de los casos.

Promocin del Cumplimiento con el Tratamiento. El rgimen de sustancias mltiples que debe seguir el paciente debe ser bastante complicado. Es importante que la enfermera conozca los medicamentos el horario de administracin y los efectos colaterales. El paciente debe entender que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera ms eficaz de prevenir el contagio. La principal razn del fracaso de los tratamientos es que la persona no toma con rigurosidad sus medicamentos durante el plazo prescripto tambin la enfermera debe ensearle las medidas de higiene que debe adoptar, como cuidar en forma correcta la cavidad oral, cubrirse boca.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ANEXO N 13 MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS Yo,............................................................................................................., identificado (a) con D.N.I N..........................................., domiciliado(a) en:.. Procedencia....................................................................................................

Declaro voluntariamente mi aceptacin para recibir el tratamiento para tuberculosis y haber sido informado(a) por el Dr. Del establecimiento de Salud de: DISA / DIRESA / .institucin:de las posibilidades de curacin o fracaso a este tratamiento, declaro tambin haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuacin se seala: (Marcar con aspa y subrayar donde corresponda)

RIFAMPICINA ( ) ISONIACIDA ( ) PIRAZINAMIDA ( ) ETAMBUTOL ( ) CICLOSERINA ( ) P.A.S. CAPREOMICINA ( ) ( )

ESTREPTOMICINA ( ) KANAMICINA ( )

CIPROFLOXACINO ( ) ( )

ETIONAMIDA

MOXIFLOXACINO ( ) OTROS ( ) Especificar ____________________________ Correspondiente al esquema de tratamiento: UNO DOS ESTANDARIZADO EMPIRICO INDIVIDUALIZADO Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN- PCT). Tambin me comprometo a facilitar el examen de mis contactos Excepto de responsabilidad mdico legal al mdico tratante y a la ESN- PCT si se presentase evolucin desfavorable complicaciones derivadas del tratamiento Retratamiento. En seal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.

FIRMA DEL PACIENTE INDICE DERECHO FIRMA DE TESTIGO

HUELLA DIGITAL

NOMBRE: __________________________________________________ DNI: ________________________

 Farga, Victorino (1992).Tuberculosis. 2da.ed. Chile. Edit. Mediterrneo. Ministerio de Salud. (2005). Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud. Lima Per; MINSA. Ministerio de Salud. (2006). Norma Tcnica de Salud para el Control de La Tuberculosis. Lima Per; MINSA.

Ministerio

de

Salud

[Web

en

lnea]

<http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/143_detersoc.pdf.> [Consulta: 14 de Abril del 2012]. <http://web.udl.es/usuaris/w4137451/copia%20webresp/teoria/t13/tema.htm> [Consulta: 14 de Abril del 2012].