BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Hipertensi Dalam Kehamilan 3.1.1.

Definisi Menurut American College Obstetric and Gynaecologist (ACOG). Hipertensi adalah suatu keadaan dengan tekanan darah diastolik minimal 90 mmHg atau tekanan sistolik minimal 140 mmHg atau kenaikan tekanan diastolik minimal 15 mmHg atau kenaikan tekanan sistolik minimal 30 mmHg. Tekanan darah harus diukur 2 kali dengan selang waktu 6 jam.2 Beberapa definisi yang berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut :2,6,7 Preeklampsia adalah suatu keadaan hipertensi yang disertai proteinuria, edema, atau keduanya (trias) yang terjadi akibat kehamilan di atas 20 minggu dan paling sering mendekati aterm dan dapat timbul sebelum kehamilan 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblas. Eklampsia adalah keadaan terjadinya kejang-kejang pada wanita dengan kriteria klinis preeklampsia yang bukan disebabkan penyakit neurologi seperti epilepsi. Superimposed preeklampsia adalah suatu keadaan preeklampsia-eklampsia yang terjadi pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi vaskuler kronis atau penyakit ginjal. Hipertensi kronis adalah keadaan hipertensi yang menetap dengan penyebab apapun yang sudah diderita sebelum konsepsi atau sebelum kehamilan 20 minggu atau menetap selama 6 minggu post partum. Transient hipertensi yaitu timbulnya hipertensi dalam kehamilan sesudah trimester II atau dalam 24 jam pertama post partum tanpa ada tanda-tanda hipertensi kronis atau preeklampsia-eklampsia dan gejala ini akan hilang setelah 10 hari post partum.

3.1.2. Insiden Spellacy dkk, melaporkan bahwa pada wanita > 40 tahun insiden hipertensi meningkat 3 kali lipat dibandingkan dengan wanita usia 20-30 tahun. Hansen melaporkan peningkatan insiden preeklampsia sebesar 2-3 kali pada nullipara yang berusia di atas 40 tahun bila dibandingkan
10

dengan usia 25-29 tahun. Secara umum insiden preeklampsia 5% dari seluruh kehamilan, hampir 70% diantaranya adalah nullipara. Hampir 20% nullipara menderita hipertensi sebelum, selama persalinan, dan masa nifas jika dibandingkan dengan multipara sebesar 7%. Menurut Cunningham dan Leveno di RS Parkland selama tahun 1986 ditemukan insiden hipertensi sebesar 18% pada ras kulit putih, 20% hispanik, dan 22% ras kulit hitam. Insiden hipertensi dalam kehamilan pada multipara adalah 6,2% pada kulit putih, 6,6% pada hispanik, dan 8,5% pada ras kulit hitam.2 3.1.3. Klasifikasi Hipertensi dalam kehamilan dapat diklasifikasikan sebagai berikut :2 1. Hipertensi karena kehamilan dan sembuh setelah persalinan. a. b. i. ii. Hipertensi tanpa proteinuria atau edema patologis. Preeklampsia dengan proteinuria dan atau edema patologik. Preeklampsia berat. Preeklampsia ringan.

c. Eklampsia yaitu proteinuria dan atau edema patologik disertai kejang. 2. Hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan diperberat oleh kehamilan. a. b. Superimposed preeklampsia. Superimposed eklampsia.

3. Hipertensi bersamaan dengan kehamilan, yaitu hipertensi kronis yang sudah ada sebelum kehamilan atau menetap setelah persalinan. 3.2. Preeklampsia dan eklampsia 3.2.1. Definisi Preeklampsia adalah sindroma spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.2 Preeklampsia ditandai dengan hipertensi dan proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu.3 Dikatakan preeklampsia berat bila pada preeklampsia ditemukan satu atau lebih tanda/gejala dibawah ini:4,5 1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmhg 2. Proteinuria 5g/24 jam atau kulitatif +3 sampai +4 3. Peningkatan kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali sudah diketahui meningkat sebelumnya.
11

4. Gangguan penglihatan atau serebral 5. Nyeri epigastrium 6. Peningkatan enzim hati 7. Trombositopenia (Trombosit < 100.00/mm3) 8. Perdarahan retina, papil eksudat, dan papil edem 9. Edem paru Eklampsia adalah terdapatnya tanda-tanda preeklampsia yang diikuti dengan serangan kejang dan koma. 3.2.2. Faktor Resiko Berikut adalah faktor resiko yang berkaitan dengan peningkatan insiden preeklampsia:2,3,5,8 A. Faktor yang meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia: 1. Faktor yang berkaitan dengan kehamilan Abnormalitas kromosom Mola hidatidosa Gamelli Infeksi saluran kencing dalam kehamilan Hidrops fetalis 2. Faktor maternal spesifik Nullipara Umur ibu lebih dari 35 tahun Umur ibu kurang dari 20 tahun Obesitas Ras negroid Sejarah keluarga dengan preeklampsia Preeklampsia pada kehamilan lalu Stress Riwayat penyakit tertentu hipertensi kronik, diabetes, penyakit ginjal atau penyakit degeneratif seperti reumatik, arthritis atau lupus.
12

3. Faktor paternal spesifik (faktor sperma) Primipaternity Ayah dengan riwayat istri terdahulu preeclampsia 4. Risiko yang berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga Riwayat pernah preeklampsia Hipertensi kronik Penyakit ginjal Diabetes gestasional, diabetes mellitus tipe I Antiphospholipid antibodies dan hiperhomocysteinemia B. Faktor yang mengurangi terjadinya risiko preeklampsia 1. Sex oral 2. Merokok 3.2.3. Etiologi Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari preeklamsi sehingga penyakit ini disebut the diseases of theory: 1. Peran prostasiklin dan tromboksan Pada preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi trombosit dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (txa2) dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme.3,5 2. Peran faktor imunologis Bukti nyata menunjukkan bahwa factor imunologis memegang peranan penting pada preeklampsia. Penyakit imunologis seperti SLE merupakan faktor predisposisi wanita dengan preeclampsia. Gangguan pada plasenta meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia karena plasenta dapat menjadi antigen. Preeclampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.2,8
13

3.2.4 Patofisiologi Pada preeklampsia yang berat dapat terjadi perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan volume intravaskular, meningkatnya cardiac output dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Peningkatan hemolisis mikroangiopati menyebabkan anemia dan trombositopeni. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim.2,4

3.2.5. Diagnosis Diagnosis preeklampsia berat ditegakkan berdasarkan kriteria dibawah ini:4,5 1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmhg 2. Proteinuria 5g/24 jam atau kulitatif +3 sampai +4 3. Peningkatan kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali sudah diketahui meningkat sebelumnya. 4. Gangguan penglihatan atau serebral 5. Nyeri epigastrium 6. Peningkatan enzim hati 7. Trombositopenia (Trombosit < 100.00/mm3) 8. Perdarahan retina, papil eksudat, dan papil edem 9. Edem paru 3.2.6. Penatalaksanaan
14

Manajemen dasar dalam penatalaksanaan komplikasi kehamilan karena preeklampsia adalah terminasi kehamilan dengan trauma sekecil-kecilnya, lahirkan janin hidup, meningkatkan kesehatan ibu.2 Penatalaksanaan PEB terdiri dari: 1. Pemberian antikonvulsi Pada kasus preeklampsia berat, magnesium sulfat (MgSO4) yang diberikan secara parenteral merupakan obat anti kejang yang efektif tanpa menimbulkan depresi susunan syaraf pusat baik bagi ibu maupun janinnya. Obat ini dapat diberikan secara intravena melalui infus kontinu dengan cara:7 Berikan dosis bolus 4 6 gram MgSO4 diberikan dalam 15-20 menit mulai infus rumatan dengan dosis 2 g/jam dalam 100 ml cairan intravena MgSO4 dihentikan 24 jam setelah bayi lahir. MgSO4 dihentikan 24 jam setelah bayi lahir. Siapkan antidotum jika terjadi henti napas berikan bantuan dengan ventilator berikan kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10%) secara intravena perlahan sampai pernapasan mulai lagi. Syarat pemberian MgSO4:4 Reflek patela (+) Pernapasan lebih dari 16 kali permenit

2. Pemberian anti hipertensi Anti hipertensi diberikan jika tekanan diastolic >110 mmHg, tujuannya untuk menurunkan tekanan darah sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg.7 3. Pemberian glukokortikoid Pemberian glukokortikoid bertujuan untuk pematangan paru janin. Glukokortikoid diberikan kepada wanita dengan PEB dengan kehamilan preterm. Pemberian glukokortikoid diberikan dengan terminasi kehamilan dalam 48 jam.2,9 4. Terminasi kehamilan Terminasi kehamilan dilakukan pada kehamilan 34 minggu atau ada bukti paru janin sudah matang atau adanya resiko kematian janin. Selain itu, terminasi kehamilan dindikasikan jika
15

tekanan darah tidak terkontrol, solusio plasenta, gangguan fungsi ginjal, sindroma HELLP, gejala PEB persisten.2 Penderita eklampsia diperlukan analgetik dan sedatif lebih banyak dalam persalinan. Pada kala II pada penderita hipertensi bahaya perdarahan dalam otak lebih besar sehingga apabila syarat-syarat telah dipenuhi hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum. Pemberian ergometrin secara rutin pada kala III tidak dianjurkan kecuali jika terdapat atonia uteri.4 3.2.7. Komplikasi Komplikasi akut preeklampsia, yaitu eklampsia, sindroma HELLP (hemolisis, elevasi enzim hati, penurunan platelet), ruptur hepar, edema pulmonal, gagal ginjal, koagulopati intravaskular diseminasi, kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. Komplikasi janin dapat berupa pertumbuhan janin terhambat, kematian janin, persalinan prematur, solusio plasenta.5 3.2.8. Prognosis Morbiditas dan mortalitas penderita preeklampsia sangat ditentukan umur kehamilan saat ditemukan, beratnya penyakit, kualitas penanganan dan penyakit penyerta lainnya.2 3.3. Ekstraksi vakum Ekstraksi Vakum adalah tindakan obstetrik operatif untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan mangkuk hampa udara yang ditempelkan pada kulit kepala janin dari seorang parturien yang masih memiliki tenaga meneran.10 3.3.1 Indikasi Indikasi tindakan ini yaitu mempersingkat kala II pada keadaan :10,11 1. Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri tertentu (preeklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia) 2. Kondisi obstetri tertentu : 1. Riwayat SC
16

2. Kala II memanjang 3. Maternal distress pada kala II 4. Gawat janin pada kala II dengan syarat : 1. Perjalanan persalinan normal 2. Fasilitas sectio caesar sudah siap 3.3.2 Kontraindikasi Absolut Kontra indikasi absolut tindakan vakum ekstraksi adalah:12,13

Disproporsi sepalo-pelvik . Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baik Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum. Kelainan letak :
o o o o

Presentasi Muka Letak Dahi Presentasi Lintang After coming head pada presentasi sungsang

3.3.3 Kontraindikasi Relatif Kontraindikasi relatif pada tindakan ekstraksi vakum antara lain:12,14,15 1. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin. 2. Prematuritas

Kecuali pada persalinan gemelli anak ke II dimana persalinan hanya memerlukan traksi ringan akibat sudah adanya dilatasi servix dan vagina.
17

Dikhawatirkan terjadi trauma intrakranial, perdarahan intrakranial , ikterus neonatorum berat.

3. IUFD

Oleh karena tidak dapat terbentuk kaput. Pada janin maserasi, kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk menjadi sulit.

4. Kelainan kongenital janin yang menyangkut kranium : anensephalus. 3.3.4 Prinsip ekstraksi vakum Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.14

18