D R A F T W A W A N C A R A FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU ANTENATAL CARE IBU HAMIL DI RSUD HAJI A. Identitas Umum Responden 1. Nama:.. Umur:..

thn 2. Agama 3. Pendidikan Terakhir 4. Status Pekerjaan: Jenis pekerjaan.. 5. Suku Bangsa : B. Identitas Khusus Responden 1. Gravida Paritas .. Abortus. 2. Umur pada saat hamil pertama : 3. Haid terakhir: 4. Perkiraan partus 5. Bayi. BBL.. kg, PB..cm Kebiasaan 1. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya ? 2. Jika Ya, kepada siapa ibu biasa memeriksakan kehamilannya ? 3. Jika tidak, apa yang biasa ibu lakukan ? 4. Apakah alasan ibu sehingga melakukan hal tersebut? 5. Umur kehamilan ibu saat pertama kali memeriksakan kehamilan ..bulan Setelah memeriksakan kehamilan yang pertama, apakah ibu memeriksakan kehamilannya kembali ? 6. Bila ibu tidak memeriksakan kembali kehamilannya, alasannya? 7. Bila ibu melakukan kunjungan ulang, kapan ibu pergi ? 8. Pemeriksaan apa saja yang biasa ibu dapatkan bila memeriksakan kehamilan pada pelayanan kesehatan ? dan kapan diberikan ? 9. Apakah yang ibu harapkan setiap kali memeriksakan kehamilan ? 10. Selama kehamilan ini adakah larangan /hal tabu ya n g dinasehatkan orang tua terhadap ibu? 11. Bila ada, jenis larangan tersebut adalah 12. Apakah ibu mempunyai kebiasaan diurut selama kehamilan ? 13. Bila ibu mempunyai kebiasaan diurut saat hamil, alasan melakukan hal tersebut? 14. Apakah ibu selama hamil biasa dikumpulkan dengan ibu-ibu hamil lainnya untuk selanjutnyadiberikan penyuluhan atau informasi serta pembinaan dalam menghadapi dan mempersiapkan persalinan ibu kelak? Pengetahuan 1. Menurut ibu pemeriksaan kehamilan itu perlu atau tidak? Alasannya? 2. Menurut ibu, sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan minimal berapa kali? 3. Apakah ibu mengetahui tentang penyakit kehamilan atau penyulit yang dapat menyertai kehamilan? 4. Apakah ibu mengetahui tentang Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)?(Ya/Tidak) Menurut ibu apa saja yang bisa menvebabkan terjadinya BBLR? Sebutkan?