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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO
DEL DOLOR TORCICO CARDACO
J.R. Gimeno Blanes, E. Pinar Bermdez, R. Lpez-Palop y M. Valds Chvarri
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
cardaco y el resto, unos 3 millones, son dados de alta al creer que la causa del dolor obedeca a causas no cardacas o de poco riesgo. Sin embargo, en su evolucin, el 50% de los ingresados con sospecha cardaca, 2,5 millones, no eran tales, consumiendo recursos intiles o incluso peligrosos, unos 600 millones de dlares. Por otra parte, de los dados de alta como no cardacos, un 1,3% tenan un infarto agu-
do de miocardio (IAM) no diagnosticado, con una mortalidad del 16%, convirtindose en la causa ms frecuente de mala prctica1-8. Estos hechos, comprobados hoy en da en mltiples hospitales en un gran nmero de pases, motiv la puesta en marcha de unidades de dolor torcico cuyo objetivo es el tratamiento del paciente cardaco de manera diferente a como se hace
I. Alto riesgo. IM ST > 1mm en 2 o ms derivaciones contiguas BRI nuevo + clnica compatible con IM Ritmo marcapasos + clnica compatible con IM Cambios ECG con dolor II. Alto riesgo. No ST Nuevo ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas Inversin de la onda T reversible Angina en reposo o progresiva Dolor torcico + troponinas elevadas ( CK-MB), ECG con o sin cambios
III. Riesgo intermedio. ECG no diagnstico Clnica tpica (20-30 min) Factores de riesgo cardiovascular (especialmente >55 aos, varn y diabetes) Angina en reposo o progresiva Marcadores bioqumicos normales IV. Bajo riesgo. ECG normal Clnica tpica (<20 min) + ECG normal Clnica atpica + ECG no diagnstico Dolor torcico en reposo o progresivo Marcadores bioqumicos normales V. Muy bajo riesgo Sntomas explicables por diagnstico no cardaco No cambios ECG con dolor (o no presenciado)
Fig. 1. Algoritmo de estratificacin del riesgo y manejo en el paciente con dolor torcico en el rea de urgencias. I. ECG: electrocardiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar; IM: infarto de miocardio; BRI: bloqueo de rama izquierda.
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TRATAMIENTO INICIAL I. Alto riesgo. ST AAS, heparina NF Bloqueador beta REVASCULARIZACIN URGENTE 1. Angioplastia si disponible 2.- Fibrinolisis Si complicaciones II. Alto riesgo. No ST AAS, HBPM, Inhibidor IIbIIIa? Bloqueador beta Monitorizacin (ECG, enzimas) Tratamiento intravenoso intensivo REVASCULARIZACIN 24-36 h
Monitorizacin (ECG, enzimas) Prueba isotpica o Eco urgente Unidad Dolor Torcico
Si prueba de estrs + IV . Bajo riesgo. ECG normal Prueba de estrs o esfuerzo precoz Unidad Dolor Torcico Si prueba de estrs ALTA DOMICILIO Y/O CONTROL AMBULATORIO
AAS
Fig. 2. Algoritmo de estratificacin del riesgo y manejo en el paciente con dolor torcico en el rea de urgencias. II. ECG: electrocardiograma; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AAS: cido acetilsaliclico; NF: no fraccionada.
con los otros pacientes que acuden a urgencias9. Los objetivos fundamentales de una unidad de dolor torcico son 4: 1. Descartar un IAM. 2. Descartar una angina inestable (AI). 3. Descartar la presencia de enfermedad coronaria de riesgo. 4. Identificar las causas no cardacas del dolor torcico. Para que la unidad sea efectiva, se necesita la integracin rpida de una serie de posibilidades diagnsticas y teraputicas, algunas de las cuales han de ser implementadas incluso antes de que el paciente llegue al hospital. En ellas, incluiramos:
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1. Electrocardiograma (ECG) transtelefnico desde las ambulancias. 2. ECG seriados. 3. Marcadores miocrdicos incluyendo CK, CK-MB y troponinas. 4. Gammagrafa de perfusin con talio o tecnecio sestamibi. 5. Ecocardiografa. 6. Prueba de esfuerzo. 7. Coronariografa diagnstica e intervencionista. Es evidente que todas las pruebas citadas no pueden estar disponibles en todos los hospitales, pero siempre cabe la posibilidad de una buena coordinacin entre centros cuando sea necesario.
Contra lo que a primera vista pudiera parecer, la puesta en marcha de dicha unidad y el empleo adecuado de las distintas pruebas complementarias, no aumenta los costes, sino que los abarata considerablemente. Estudios con anlisis de coste realizados en 200 pacientes divididos en a) estrategia tradicional o b) una unidad de dolor torcico, pudieron observar cmo con el manejo tradicional, 60 pacientes eran ingresados y 40 dados de alta con un coste de 700.000 dlares. Por el contrario, con el manejo en una unidad de dolor torcico, slo 40 son ingresados y 60 dados de alta, con un coste de 300.000 dlares y un ahorro de 400.000.
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gatividad lo disminuir. Ninguna prueba negativa tiene el valor por s sola de descartar la posibilidad de alto riesgo, una positiva ya se lo confiere.
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