Benign Prostat Hiperplasia

Nama: Nur Qamarina binti Mohd Redzuan NIM: 11 - 2009 - 218

ANATOMI
Prostat adalah sebuah kelenjar seukuran kacang kenari (walnut) yang merupakan bagian dari alat kelamin pria. Berat normal pada orang dewasa 20 gram. Kelenjar prostat mempunyai kira kira panjang 3 cm dan lebar 4 cm, ia merupakan kelenjar aksesori terbesar. Terdapat 4 lobus utama di prostat walaupun secara anatomis tidak terpisah secara jelas: 1. Posterior: letak dorsal dari urethra dan kaudal terhadap kedua duktus ejaculatorius. merupakan bagian yang teraba saat rectal examination (inferior-ejaculatory duct, posterior-uretra) 2. Lateral : terletak pada sisi kiri dan kanan urethra, bagian utama dari prostat (lateral-uretra) 3. Medial : terletak antara urethra dan kedua duktus ejakulatori 4. Anterior/isthmus : terletak ventral dari urethra, bagian ini bersifar fibromuskular dan mengandung sedikit jaringan kelenjar, mungkin juga sama sekali tidak.

 Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional; sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Prostat terdiri dari :

Komponen kelenjar, stroma dan otot polos

Topografi Alasnya berhubungan dengan cervix vesicae Puncaknya bersandar pada diaphragm urogenital Permukaan ventral prostat terpisah dari symphysis pubic oleh lemak retroperitoneal dalam spatium retropubicum Permukaan dorsal prostat berbatas pada ampula recti Permukaan laterokaudal berhubungan dengan musculus levator ani.

DEFINISI
Dahulu disebut juga sebagai hipertrofi prostat jinak (Benign Prostat Hipertropy = BPH), istilah hipertrofi kurang tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, 2000). Nasution (2009) mendefinikan Benign Prostat Hiperplasia adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan parsial ataupun komplit. BPH adalah pembesaran kelenjar prostat yang bukan merupakan keganasan dan dapat mengurangi aliran urin dari vesika urinaria. BPH merupakan proses proliferasi seluler kelenjar prostat yang berhubungan dengan proliferasi berlebihan epithelial dan stromal, ketidakseimbangan kematian alami dari sel tersebut (apoptosis) atau keduanya. (Jurnal Emedicine 2010)

INSIDEN
Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30 40 tahun. Pada lelaki usia 30-an, angka kejadiannya kurang dari 10%, sekitar 40% pada lelaki berusia 50 tahun, lebih dari 70% pada usia 60 tahun dan pada usia 80 tahun hampir 90%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan menyebabkan gejala dan tanda klinis. RSUD Dr. Soetomo Surabaya : Merupakan penyakit urologi terbanyak ke-2 setelah urolithiasis Usia terbanyak 60 70 tahun 75% dengan retensio urine

ETIOLOGI
Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Beberapa hipotesa yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasi prostat adalah : 1. Adanya perubahan kesimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut. 2. Peranan dari Growth Faktor sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. 3. Meningkatkan lama hidup sel sel prostat karena berkurangnya sel sel yang mati. 4. Teori sel stem menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan.

PATOFISOLOGI
Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, retensi pada leher vesika urinaria dan daerah prostat akan meningkat, otot detrusor menebal dan meregang sehingga timbul sakulasi (terbentuk kantung namun masih ada otot untuk berkontraksi) atau divertikel (terbentuk kantung namun sudah tidak ada lagi otot), dan mudah terangsang. Kandung kemih mudah berkontraksi walaupun jumlah urin masih sedikit, sehingga frekuensi berkemih akan bertambah. Fase ini disebut fase kompensasi.

 Bila berlanjut maka otot detrusor akan lelah dan tidak dapat berkontraksi sehingga terjadi retensio urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Fase ini adalah fase dekompensasi.

Normal urine flow

Urine flow with BPH

KELUHAN/GEJALA
Gejala obstruktif : pancaran kencing melemah, rasa tidak lampias setelah miksi, harus menunggu lama untuk miksi (hesitancy), harus mengedan (staining), kencing terputus-putus (intermittency), waktu miksi memanjang yang akhirnya berlanjut menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow (mengompol). Gejala iritatif : sering miksi (frekuensi), pada malam hari terbangun untuk miksi (nokturnuria), perasaan ingin miksi yang sangat mendesak.(urgensi), nyeri saat miksi (disuria) karena ada infeksi.

Skor IPSS ( International Prostate Symptom Score )

Nilai 0-7 = gejala ringan, 8-19 = gejala sedang, 20-35= gejala berat

PEMERIKSAAN
Fisik umum : -Pria usia cukup lanjut (uban, keriput) -Tensi, nadi -Respirasi Fisik urologis -Ginjal : palpasi bimanual -Buli - buli : inspeksi menonjol ; retensio urine -Genetalia : urethra, testis -Colok dubur

Colok dubur
Syarat : buli-buli kosong / dikosongkan Tujuan : 1. menentukan konsistensi prostat

2. Menentukan besar prostat - akurasi rendah - perlu pengalaman - faktor subyektif pemeriksa - dapat membesar intravesikal 3. Menentukan sistem syaraf unit vesikouretra - tonus sfingter ani :tdk terasa longgar pada jari

Rektal grading
Stage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 10 gram Stage 1 : prostat teraba 1 2 cm, berat 10 -25 gram Stage 2 : prostat teraba 2 -3 cm, berat 25- 60 gram Stage 3 : prostat teraba 3- 4 cm, berat 60 100 gram Stage 4 : prostat teraba >4 cm, berat >100 gram

Clinical grading
Pada pagi hari atau pasien setelah minum banyak disuuh miksi sampai habis, dengan kateter diukur sisa urin dalam buli buli. Normal : sisa urin tidak ada Grade 1 : sisa urin 0 -50 cc Grade 2 : sisa urin 50 150 cc Grade 3 : sisa urine >150 cc Gade 4 : retensi urin total Grade 1 2 : indikasi konsevatif Grade 3 4 : indikasi operatif

 Laboratorium rutin

Khusus : * PSA (Prostat Spesific Antigen) * Uroflowmetri * Imaging : - IVP (intra vena pielografi) - USG : - transrektal - abdominal * Sistoskopi

Diagnosa Banding/Differential Diagnosa Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh kelainan persarafan (neurogenik bladder) misalnya karena lesi medulla spinal, neuropati diabetes, mielitis transversa bedah radikal biasanya bedah kebidanan) yang mengenai persarafan pelvis, penggunaan obat (penenang, penghambat reseptor ganglion, dan parasimpatolitik). Kekakuan leher bulibuli dapat disebabkan oleh fibrosis. Resistensi urethra dapat disebabkan oleh BPH, kanker prostate, tumor di leher buli-buli, batu dan striktur urethra.

KOMPLIKASI BPH

BPH yang tidak ditangani pada sebagian dari penderita lama kelamaan dapat timbul penyulit berupa : 1. Menurunnya kualitas hidup 2. Infeksi saluran kencing 3. Terbentuknya batu buli-buli 4. Terbentuknya sakulasi dan divertikel pada dinding buli-buli 5. Hernia 6. Hemorrhoid 7. Residual urin yang makin banyak sampai retensio urin akut maupun kronis 8. Gangguan fungsi ginjal 9. Hidronefrosis 10.Hematuria

DIVERTICULA OF THE URINARY BLADDER

. . . Diverticula of The Urinary Bladder

PENANGANAN / PENGOBATAN BPH

Dulu : Mencegah / menurunkan angka kematian karena BPH

Sekarang

: Meningkatkan kualitas hidup

BEBERAPA ALTERNATIF PENANGANAN BPH

Watchfull Waiting Pemberian obat Operatif : Invasive Less Invasive

WATCHFUL WAITING
Sebagian besar tanpa keluhan Tanpa penyulit / gejala Kualitas hidup tetap baik

INDIKASI
BPH dengan IPSS ringan Flowmetri : non obstruktif

FOLLOW-UP
Tiap 3-6 bulan Ulangi : IPSS PSA (6-12 bulan)

MEDIKAMENTOSA
1. Penghambat adrenergic Prasozin, Doxazosin (Cardura ), Terazosin (Hytrin ), Afluzosin (Uroxatral ), dosis mulai 1 mg/ hari, yang lebih selektif pada 1a (Tamsulozin/ Flomax ) dosis 0,2-0,4 mg/ hari. Menghambat reseptor di urethra sehingga otot dinding urethra relaksasi dan tekanan urethra berkurang. Preparat golongan ini merupakan pilihan terbaik. 2. Penghambat enzim 5 reduktase Finasteride (Proscar ) atau Dutasteride (Avodart ) dosis 1x5 mg/ hari. Menghambat pembentukan dehidrotestoteron (DHT) sehingga prostate mengecil. Efektif untuk prostate yang sangat besar, menurunkan PSA (masking effect).

3. Fitofarmaka Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti estrogen, anti androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF), dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti-inflamasi, menurunkan outflow resistensi dan memperkecil volume prostat. Fitoterapi yang banyak dipasarkan ialah Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan lainnya.

INDIKASI OPERASI
retensio berulang

hematuria
ada penurunan fungsi ginjal ISK berulang tanda obstruksi berat, (divertikel, hidroureter, hidronefrosis)

ada batu saluran kemih

kelenjar yang terlalu besar bila prosedur trans urethral tidak dapat dikerjakan.

Intervensi bedah yang dapat dilakukan meliputi

- Transuretrhal Resection of the Prostat (TURP) - Transuretrhal Insision of the Prostat (TUIP) - Prostatektomi terbuka - Prostatektomi dengan laser dengan Nd-YAG atau Ho-YAG

TURP

TUIP

TERAPI INVASIVE MINIMAL

Trans Urethral Microwave Thermotherepy (TUMT) / Prostatron Trans Urethral Needle Ablation (TUNA) Dilatasi Baloon Tansuretrhal (TUBD) Stent Prostat High Intensity focused Ultrasound/ Transurethral Ultrasound guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP)

Transurethral Ultrasound guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP)

Digunakan serat laser dan laser Nd : YAG untuk mengecilkan jaringan prostate yang menyumbat. Serat laser dimasukkan melalui urethra dengan sistoskop yang kemudian mengirimkan beberapa tembakan energi selama 30-60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostate dan menyebabkan penyusutan. Seperti pada TURP, bedah laser memerlukan anestesi dan perawatan pasca bedah. Salah satu keuntungan bedah laser dibandingkan TURP adalah jumlah darah yang hilang lebih sedikit dan masa penyembuhannya lebih cepat. Tindakan ini kurang efektif untuk prostate yang terlalu besar.

TUNA

These small needles are deployed into the prostate and radio frequency energizes them producing heat that creates change in the prostate .

The heating process is done throughout the length of the prostate

PEMASANGAN KATETER FOLEY POST OPERASI

ANJURAN
Selama masa penyembuhan dirumah, hindari mengedan saat BAB atau gerakan apapun yang dapat merobek luka operasi Teruskan banyak minum air Apabila terjadi konstipasi, diet tinggi serat atau minum pencahar. Jangan mengangkat barang yang berat selama masa penyembuhan.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialaminya. Sekitar 10 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.

SEKIAN TERIMA KASEH