PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan Glasgow Coma Scale, Pupil, dan Motorik

DISUSUN OLEH: Anggi Riris Novianti Rivano F H Pandaleke Tasya Aniza Aiman Ifwat Hifa Farah Denny Lesmana Putra 1301-1211-0514 1301-1211-0617 1301-1212-0638 1301-1211-3507 1301-1211-3557 1301-1211-0539

PERCEPTOR : Akhmad Imron, dr., SpBS, M.Kes.

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN 2013

PEMERIKSAAN KESADARAN / MENGUKUR GCS

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. Tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan adanya defisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic

seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi. Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).

PEMERIKSAAN GCS GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1): tidak ada respon

Motor (respon motorik) (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respons

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM... Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : a. GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan) b. GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang) c. GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

Glasgow Coma Scale

PEMERIKSAAN PUPIL
Pemeriksaan pupil meliputi :
1. Bentuk dan ukuran pupil 2. Perbandingan pupil kanan dan kiri

Perbedaan diameter pupil sebesar 1 mm masih dianggap normal

3. Refleks pupil 4. Meliputi pemeriksaan :

a.

Refleks cahaya langsung (bersama N. II)

b. Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II)

5. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi

Bila seseorang melihat benda didekat mata (melihat hidungnya sendiri) kedua otot rektus medialis akan berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ini disebut konvergensi. Bersamaan dengan gerakan bola mata tersebut maka kedua pupil akan mengecil (otot siliaris berkontraksi) atau pasien disuruh memandang jauh dan disuruh memfokuskan matanya pada suatu objek diletakkan pada jarak 15 cm didepan mata pasien dalam keadaan normal terdapat konstriksi pada kedua pupil yang disebut reflek akomodasi.

Jenis Abnormalitas Pupil

PEMERIKSAAN SISTIM MOTORIK

1. Pengamatan Gaya berjalan dan tingkah laku. Simetri tubuh dan ektremitas. Kelumpuhan badan dan anggota gerak. dll.

2. Gerakan Volunter Yang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya: Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu.

Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti. Mengepal dan membuka jari-jari tangan. Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul. Fleksi dan ekstensi artikulus genu. Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki. Gerakan jari- jari kaki.

3. Palpasi otot Pengukuran besar otot. Nyeri tekan. Kontraktur. Konsistensi ( kekenyalan ). Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada. o Spasmus otot akibat iritasi radix saraf spinalis, misal: meningitis, HNP. o Kelumpuhan jenis UMN ( spastisitas ). o Gangguan UMN ekstrapiramidal ( rigiditas ). o Kontraktur otot. Konsistensi otot yang menurun terdapat pada: o Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot. o Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di motor end plate.

4. Perkusi otot Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja. Miodema : penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi ( biasanya terdapat pada pasien mixedema, pasien dengan gizi buruk ). Miotonik : tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik oleh karena kontraksi otot yang bersangkutan lebih lama dari pada biasa.

5. Tonus otot Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar.

Flaccid : tidak ada tahanan sama sekali ( dijumpai pada kelumpuhan LMN). Hipotoni : tahanan berkurang. Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan , ini dijumpai pada kelumpuhan UMN. Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson.

6. Kekuatan otot Pemeriksaan ini menilai kekuatan otot, untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara: Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan. Cara menilai kekuatan otot : a. Dengan menggunakan angka dari 0-5 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total. 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat ( gravitasi ). 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat. 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. 5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

b. Dengan menggunakan angka dari 0 minus 4 Nilai 0 -1 -2 -3 -4 Gerakan bebas + + + + Melawan gravitasi + + + Melawan pemeriksa + + - -

Nilai 0= normal, -1 = parese ringan, -2 = parese moderat, -3= parese hebat, -4 paralisis.

Anggota gerak atas. Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti ( C7,C8,T1,saraf ulnaris) Pemeriksaan otot aduktor policis ( C8,T1 , saraf ulnaris ). Pemeriksaan otot interosei palmaris ( C8,T1,saraf ulnaris ). Pemeriksaan otot interosei dorsalis ( C8,T1, saraf ulnaris ). Pemeriksaan abduksi ibu jari. Pemeriksaan otot ekstensor digitorum (C7,8,saraf radialis ). Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian atas ( C5-C8). Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian bawah ( C5-C8). Pemeriksaan otot latisimus dorsi ( C5-C8, saraf subskapularis). Pemeriksaan otot seratus aterior ( C5-C7,saraf torakalis ). Pemeriksaan otot deltoid ( C5,C5, saraf aksilaris ). Pemeriksaan otot biseps ( C5,C6, saraf muskulokutaneus ). Pemeriksaan otot triseps ( C6-C8, saraf radialis ).

Anggota gerak bawah. Pemeriksaan otot kuadriseps femoris ( L2-L4,saraf femoralis ). Pemeriksaan otot aduktor ( L2-L4, saraf obturatorius). Pemeriksaan otot kelompok hamstring (L4,L5,S1,S2,saraf siatika ). Pemeriksaan otot gastroknemius ( L5,S1, S2,saraf tibialis ). Pemeriksaan otot fleksor digitorum longus ( S1, S2,saraf tibialis).

7. Gerakan involunter. Gerakan involunter ditimbulkan oleh gejala pelepasan yang bersifat positif, yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu nukleus tertentu dalam susunan ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol akibat lesi pada nukleus pengontrolnya. Susunan ekstrapiramidal ini mencakup kortex ekstrapiramidalis, nuklues kaudatus, globus pallidus, putamen, corpus luysi, substansia nigra, nucleus ruber, nukleus ventrolateralis thalami substansia retikularis dan serebelum. Tremor saat istirahat Disebut juga tremol striatal, disebabkan lesi pada corpus striatum ( nucleus kaudatus, putamen, globus pallidus dan lintasan lintasan penghubungnya ) misalnya kerusakan substansia nigra pada sindroma Parkinson.

Tremor saat bergerak ( intensional ) Disebut juga tremor serebellar, disebabkan gangguan mekanismefeedback oleh serebellum terhadap aktivitas kortes piramidalis dan ekstrapiramidal hingga timbul kekacauan gerakan volunter.

Khorea Gerakan involunter pada ekstremitas, biasanya lengan atau tangan, eksplosif, cepat berganti sifat dan arah gerakan secara tidak teratur, yang hanya terhenti pada waktu tidur. Khorea disebabkan oleh lesi di corpus striataum, substansia nigra dan corpus subthalamicus.

Athetose Gerakan involenter pada ektremitas, terutama lengan atau tangan atau tangan yang agak lambat dan menunjukkan pada gerakan melilit lilit , torsi ekstensi atau torsi fleksi pada sendi bahu, siku dan pergelangan tangan.Gerakan ini dianggap sebagai manifestasi lesi di nucleus kaudatus.

Ballismus Gerakan involunter otot proksimal ekstremitas dan paravertebra, hingga menyerupai gerakan seorang yang melemparkan cakram. Gerkaan ini dihubungkan dengan lesi di corpus subthalamicus, corpus luysi, area prerubral dan berkas porel.

Fasikulasi Kontraksi abnormal yang halus dan spontan pada sisa serabut otot yang masih sehat pada otot yang mengalami kerusakan motor neuron. Kontraksi tampak sebagai kedutan-kedutan dibawah kulit.

Myokimia Fasikulasi benigna. Frekuensi kedutan tidak secepat fasikulasi dan berlangsung lebih lama dari fasikulasi.

Myokloni Gerakan involunter yang bangkit tiba-tiba cepat, berlangsung sejenak, aritmik, dapat timbul sekali saja atau berkali kali ditiap bagian otot skelet dan pada setiap waktu, waktu bergerak maupun waktu istirahat.

8. Fungsi koordinasi

Tujuan pemeriksaan ini untuk menilai aktivitas serebelum. Serebelum adalah pusat yang paling penting untuk mengintegrasikan aktivitas motorik dari kortex, basal ganglia, vertibular apparatus dan korda spinalis. Lesi organ akhir sensorik dan lintasan yang mengirimkan informasi ke serebelum serta lesi pada serebelum dapat mengakibatkan gangguan fungsi koordinasi atau sering disebut Cerebellar sign