LONG CASE SUBDIVISI UROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Patta Ujung

Jenis kelamin : Laki-laki Umur RM MRS Alamat Rawat Status II. : 59 tahun : 604513 : 25/4/2013 : Lante 2 No. 17 Mandonga Kendari : Lontara 2 urologi Kamar 1 Bed 2 : Jamkesmas ANAMNESIS : Tidak bisa buang air kecil

Keluhan Utama

Anamnesis Terpimpin : Dialami 1 hari yang lalu sebelum masuk Rumah sakit dan

dipasang kateter di RS.Grestelina, kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Awalnya pasien sudah merasakan susah buang air kecil sejak 2 tahun yang lalu. Dimana saat itu pada waktu kencing, pasien harus menunggu sekitar 5 menit untuk memulai kencing bahkan terkadang harus disertai mengedan. Saat kencing pancaran kencing diperhatikan melemah kemudian menetes pada akhir kencing, sehabis kencing pasien merasa tidak puas sehingga pasien terkadang harus ke kamar mandi untuk kencing lagi. Pasien juga mengeluhkan kencing

sering terputus .Saat malam hari pasien sering terbangun 4-5 kali untuk berkemih, sehingga pasien merasa sangat terganggu. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat bahkan disertai nyeri saat kencing, hingga 1 tahun kemudian pasien berobat ke Rumah Sakit Abunawas Kendari. Saat di Rumah Sakit Abunawas dokter mengatakan bahwa prostat pasien membesar. dan dianjurkan untuk operasi namun pasien menolak sehingga pasien hanya diberi obat minum oleh dokter, setelah pulang pasien tidak pernah kontrol di Rumah Sakit. Hingga 3 minggu yang lalu pasien tidak bisa kencing sama sekali, sehingga pasien kembali masuk rumah sakit dan dipasangi kateter kemudian dirawat selama 5 hari, dan dirujuk ke Makassar. Saat itu pasien meminta kateter dilepas sebelum berobat ke Makassar. Saat berobat di Makassar, pasien kembali merasakan tidak bisa buang air kecil, sehingga pasien ke Rumah Sakit Grestelina dan dipasangkan kateter. Setelah itu pasien dirujuk ke RS.Wahidin. Riwayat demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, riwayat nyeri pada tulang belakang tidak ada, riwayat nyeri pinggang tidak ada, riwayat kencing berpasir tidak ada, riwayat kencing bercampur darah tidak ada, riwayat kencing nanah tidak ada. Riwayat menderita Hipertensi tidak ada, Sejak satu tahun yang lalu pasien mengetahui menderita DM namun tidak terkontrol, Riwayat penurunan berat badan drastis tidak ada, tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga.

III.

PEMERIKSAAN FISIS

STATUS GENERALIS Sakit sedang/ gizi lebih / sadar (BB: 70 Kg, TB: 170 cm, IMT : 24,2 kg/m2) STATUS VITALIS Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 80 x/menit, regular, kuat angkat : 20 x/menit, spontan, Thoracoabdominal. : 36,5 0C (axilla)

STATUS REGIONALIS Kepala Rambut Mata Hidung Bibir Leher Regio colli anterior : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, edema tidak ada. Palpasi : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba pembesaran kelenjar Regio colli posterior : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, edema tidak ada : hitam, lurus, sukar dicabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : rhinorrhea tidak ada, epistaksis tidak ada : tidak sianosis

Palpasi

: Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba pembesaran kelenjar.

Thoraks Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, pernapasan tipe thoracoabdominal. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba,vocal fremitus Kesan normal Perkusi : Sonor, kiri sama dengan kanan, batas paru hepar ics VI kanan depan. Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular, tidak ada bunyi tambahan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada ICS V mid clavicularis : Pekak, batas kanan jantung satu jari dari linea parasternalis dextra, batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra, batas atas ICS II sinistra, batas bawah ICS V sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, ikut gerak nafas. : Peristaltik ada, kesan normal. : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, lien dan hepar tidak teraba. Perkusi : Tympani, : Bunyi jantung I/II, murni regular, bising tidak ada

Inguinal Regio inguinal dekstra Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan edema tidak ada Palpasi : Massa tumor tidak teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar, nyeri tekan tidak ada. Region inguinal sinistra Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan edema tidak ada Palpasi : Massa tumor tidak teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar nyeri tekan tidak ada. Ekstremitas Ekstremitas superior dekstra et sinistra Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan edema tidak ada Palpasi ROM NVD : Nyeri tekan tidak ada : Dalam batas normal : Arteri radialis dekstra dan sinistra teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan capilarry refill time kurang dari 2 detik

Ekstremitas inferior dekstra et sinistra Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan edema tidak ada Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

ROM NVD

: Dalam batas normal : Arteri dorsalis pedis dekstra dan sinistra teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan capilarry refill time kurang dari 2 detik

IV. STATUS UROLOGI Regio Costovertebra Dekstra Inspeksi :Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak massa tumor, aligment tulang vertebra baik, tidak tampak hematom. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Regio costovertebra sinistra Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak massa tumor,aligment tulang baik, tidak tampak hematom Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

Regio Suprapubik Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,tidak tampak jejas, tidak tampak bulging buli-buli, tidak tampak hematom. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong.

Regio Genetalia Eksterna Penis Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, penis tampak sudah disunat, OUE pada gland penis terpasang kateter foley 18 F, edema dan hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Scrotum Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak tampak, hematom tidak tampak. Palpasi : Teraba 2 buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada, konsistensi padat kenyal kesan normal. Perineum Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak tampak, hematom tidak tampak. Palpsasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal Toucher Bimanual : Spinchter mencekik, ampula kesan kosong, mukosa rectum licin, teraba penonjolan prostat kearah rectum + 4 cm simetris kiri dan kanan, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas tidak dapat dijangkau dan tidak ada nyeri tekan. Handschoen : Faces tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada.

V.

RESUME Pasien laki-laki umur 59 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan retensi

urin 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien dengan riwayat hesitency 2 tahun lalu disertai straining dengan kencing yang melemah dan terminal dribbling. Pasien juga mengeluh emptying in complete, intermitency, dan nokturi serta dysuria. Riwayat berobat ke RS.Abunawas dan terdiagnosa hypertropi prostat, dianjurkan untuk operasi, namun pasien menolak. Retensi urin pertama kali dialami 3 minggu lalu dan berulang dialami sebelum masuk RS Wahidin Sudirohusodo 1 hari yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat DM Namun tidak terkontrol. Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan kateter foley 18 F terpasang pada penis. Sedangkan pemeriksaan rectal toucher didapatkan penonjolan prostat kearah rektum + 4 cm, simetris kiri dan kanan, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas tidak dapat dijangkau dengan bimanual dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan fisis yang lain dalam batas normal.

VI.

DISKUSI Berdasarkan anamnesis pada pasien tersebut, di dapatkan gejala-gejala

LUTS berupa gejala obstruktif dan iritatif. Pada pemeriksaan fisis pada rectal toucher bimanual, teraba penonjolan prostat ke arah rectum, + 4 cm simetris kiri dan kanan, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas tidak dapat dijangkau dan tidak ada nyeri tekan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis yang dilakukan, ditemukan adanya gejala-gejala lower urinary tract symptoms, maka pada pasien ini kemungkinan penyebabnya adalah : 1.Beningn prostat hipertrophy Kemungkinan BPH pada kasus ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang dilakukan , maka didapatkan terabanya pembesaran prostat pada rectal toucher dengan konsistensi padat kenyal, permukaan licin, menonjol 4cm ke rectum dengan batas atas yang sulit dicapai. Pembesaran prostat yang ditemukan pada kasus ini adalah pembesaran grade IV. Untuk lebih memastikan maka dianjurkan pemeriksaan untuk membantu menegakkan diagnosa BPH adalah dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan secara transabdominal (TAUS) atau transrektal (TRUS). Selain itu untuk mengetahui volume pembesaran prostat, pada pemeriksaan ultrasonografi pembesaran prostat jinak akan terlihat gambaran echogenisitas parenkim yang homogeny tidak terdapat bagian yang hypoechoic, dapat pula dinilai adanya penonjolan pembesaran prostat ke buli-buli serta volume buli- buli, mengukur sisa urine, dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor, dan batu. Informasi
9

volume prostat dari pemeriksaan ultrasonografi ini akan menentukan jenis terapi tindakan yang akan dilakukan. Selain itu pembesaran prostat jinak dapat dinilai dengan melakukan pemeriksaan PSA. Pada pembesaran prostat jinak akan didapatkan nilai kadar PSA berada pada kisaran nilai normal yaitu < 4 ng/ml. meskipun peningkatan kadar PSA diatas normal tidak secara otomatis menunjukkan adanya tanda-tanda malignancy sebab peningkatan kadar PSA bisa disebabkan oleh pembesaran prostat jinak itu sendiri, bisa juga oleh karena instrumentasi uretra, infeksi, dan manipulasi kelenjar prostat (Rectal Touchear). Oleh sebab itu bila ditemukan kadar PSA yang tinggi harus dikonfirmasikan dengan temuan klinis. 2. Ca Prostat Penderita Ca Prostat juga memberikan gejala-gejala LUTS seperti yang dialami pada pasien ini, pasien ini juga mengalami gejala retensi yang berulang, sehingga kemungkinan keganasan dapat diperhitungkan, Pada kasus ini,

meskipun secara klinis prostat yang teraba konsistensinya tidak keras, tidak berbenjol-benjol namun belum dapat menyingkirkan diagnosa karsinoma prostat karena kemungkinan masih berupa karsinoma in situ atau karsinoma bukan terletak pada zona perifer, yang teraba pada saat RT. Sehingga masih perlu dibuktikan dengan pemeriksaan PSA, TRUS dan TAUS. Oleh karena itu pemeriksaan yang dianjurkan untuk membantu menegakkan ataupun menyingkirkan diagnose karsinoma prostat adalah pemeriksaan kadar PSA dan ultrasonografi (USG).

10

PSA dapat digunakan untuk membedakan anatara BPH dengan karsinoma prostat mealaui pengukuran rasio PSA bebas/ PSA total. Pada karsinoma prostat akan didapatkan kadar PSA yang tinggi meskipun hal ini bisa juga disebabkan oleh faktor lain pembesaran prostat jinak dengan volume besar, infeksi, instrumnetasi, dan manipulasi prostat. Tetapi nilai PSA yang normal juga tidak secara otomatis menyingkirkan kemungkinan karsinoma sebab bila pada awal proses malignitas bisa saja enzim itu belum masuk ke dalam darah sehingga belum terdeteksi pada pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan lain yang bisa membantu menegakkan diagnosa karsinoma prostat adalah dengan pemerikaaan ultrasonografi prostat baik transabdominal (TAUS) maupun transrektal (TRUS). Gambaran malignansi pada ultrasonografi akan

terlihat permukaan kelenjar prostat yang tidak rata dengan adanya gambaran hypoechoic di daerah perifer lobus posterior. Pada TRUS juga dapat digunakan untuk biopsy prostat. Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk menentukan adanya penyebaran ke vesica seminalis dan kelenjar limfe. 3. Hipertrophy prostat disertai Batu buli-buli. Pada pasien ini ditemukan retensi berulang yang bisa diakibatkan karena adanya batu pada buli-buli. Batu buli-buli dapat menyebabkan retensi urin bila menutup di muara ostium uretra interna, atau sampai masuk di urethra.Hal ini didukung pula pada pemeriksaan fisis ditemukan pembesaran prostat yang menjadi faktor predisposisi terbentuknya batu buli-buli. Sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikannya yaitu dengan pemeriksaan USG dan BNO-IVP.

11

Pada pemeriksaaan dengan USG adanya batu di buli-buli dapat terlihat gambaran hiperdens yang disertai adanya acoustic shadow dan bila ini ditemukan maka dapat ditelusuri kemungkinan adanya juga batu di saluran kemih di bagian proksimal. Evaluasi USG ginjal akan memberikan gambaran yang sama dengan gambaran batu buli-buli yaitu bayangan hyperechoic disertai acoustic shadow. Bisa juga dilihat adanta pelebaran system pelvicocalyceal akibat adanya obstruksi dibagian distal. Hanya saja USG tidak bisa melihat adanya kemungkinan batu di ureter. Oleh karena USG tidak bisa memberikan informasi menyeluruh, maka bisa dilakukan pemeriksaan BNO. Pada pemeriksaan BNO bayangan batu hanya dapat terlihat jika batunya radioopak, sedangkan batu yang radioluscent tidak terlihat. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan IVP yang dilakukan dengan syarat fungsi ginjal harus normal. Pada IVP dapat dilihat adanya filling defect, atau pun stopping kontras bila ada batu, bisa juga memperlihatkan kelainan lain pada buli-buli seperti diverticle buli-buli. Disamping itu IVP juga dapat memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh indentasi prostat atau uereter sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish. VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Berdasarkan evaluasi klinis dan diskusi diatas, maka diagnosa yang dipikirkan untuk pasien ini adalah hipertrophy prostat Grade IV. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk meliputi : a. PSA
12

menegakan diagnosa

b. TRUS + Biopsi jarum c. USG Abdomen d. BNO IVP

2. Pemeriksaan untuk toleransi operasi : a. Darah rutin (Hemoglobin, white blood cell,platelet) b. B. Kimia darah (SGOT,SGPT,Ureum,Kreatinin,Albumin,Protein total) c. Faal pembekuan ( CT,BT,PT,APTT) d. Eleketrolit e. Tes faal paru f. EKG g. Echocardiography VIII. PENATALAKSANAN

Terapi pengobatan hipertrophy prostat Grade IV pada pasien ini adalah open prostatectomy. IX. PROGNOSIS

Pada hipertrophy prostat Grade IV memiliki prognosis AD BONAM. dimana diagnosis dan pemilihan terapi yang tepat menghilangkan keluhan BAK pada pasien. Selain itu pasca operatif prostat memilki tingkat kekambuhan yang rendah.

13