RHEUMATOID ARTRITIS

SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

Pendahuluan
Suatu penyakit autoimun yang belum diketahui penyebabnya, bersifat sistemik, melibatkan organ lain, bersifat kronik dan fluktuatif, dan menyebabkan ketidakmampuan fungsional Survival penderita RA lebih pendek 3 18 tahun dari populasi umum Onset pada usia 30-50 tahun Kerusakan sendi terjadi pada 2-3 tahun pertama dan biasanya ireversibel Kerusakan sendi terjadi akibat kerusakan rawan sendi, tulang subkondral, dan jaringan periartikular

Kriteria Diagnosis (ACR Rev, 1987)

Kaku pagi > 1 jam Artritis pada 3 sendi atau lebih (PIP, MCP, wrist, ankle, elbow, genu, MTP) Artritis pada sendi tangan dan pergelangan tangan Artritis simetris (PIP, MCP, MTP tidak absolut sekali) Nodul subkutan RF yang positif Perubahan radiologis khas (erosi dan atau osteopenia periartrikular
Diperlukan minimal 4 kriteria
Kriteria 1 4 harus ada > 6 minggu Adanya kriteria bukan bukti yang konklusif untuk diagnosis RA Tak ada kriteria tak berarti selalu negatif

Faktor Risiko
Faktor Genetik : memegang peranan penting pada RA tingginya insidensi RA pada kembar monozigot 12-15%. RA juga diturunkan dari ibu ke anak hingga 50-50%. RA berhubungan dengan HLA, DR4, DR1, gen PTPN22 yang berfungsi mengatur aktivitas sel T Faktor non genetik: wanita 2-3 kali > pria, berkaitan dengan estrogen dan progesteron. Efek penurunan apoptosis sel B, mengatur keseimbangan sel T dan produk sitokinnya. Saat hamil 75% akan remisi dan akan eksaserbasi setelah melahirkan

Pathology
Stage 1: Synovitis.
Inflammatory cell deposition. Painful, swollen, tender joints.

Stage 2: Destruction.
Chronic synovitis
Proteolytic enzymes

pannus

Synovial hyperplasia

Articular cartilage destructiion

Stage 3: Deformity.
Deformity
Joint destruction Tendon Rupture Capsular stretching

Patogenesis
Sinovia terdiri dari cairan sinovia yang aselular dan membran sinovia yang terdiri satu atau dua lapis sel Sel pada membran sinovia terdiri: yang seperti makrofag (tipe A) dan yang seperti fibroblast (tipe B/fibroblast like synovocyte) Pada sendi AR terjadi serangan sel imun dan neovaskularisasi yang menyebabkan inflamasi dan kerusakan sendi Terjadi penumpukan sel-sel imun di cairan sinovia & membran sinovia Pusat kerusakan: pannus

Gambaran Patologi Sendi RA

Pannus: jaringan sinovia yang meradang, terdiri dari sel fibroblast like synoviate (FLS) yang proliferatif, pembuluh darah, makrofag

Sel Yang Berperan Pada Kerusakan Sendi Limfosit T RANKL (receptor activator nuclear factor kB ligand) dari limfosit T berikatan dengan RANK pada osteoklas diferensiasi, aktivasi, proliferasi, maturasi osteoklas dan menekan apoptosis osteoklas Osteoklas Menyebabkan erosi tulang Sitokin : IL-1, TNF alfa merangsang aktifasi limfosit T, B, makrofag

Manifestasi Klinis RA
Perjalanan klinis terbagi atas 3 kelompok yaitu monofasik, polifasik, dan progresif Kelompok monofasik mengenai 20% kasus. Gejala klinis berupa nyeri dan pembengkakan sendi yang terjadi mendadak, berupa episode nyeri yang sembuh sendiri dan berlangsung singkat Kelompok polifasik (70%). Gejala nyeri dan bengkak sendi berlangsung bertahun-tahun. Eksaserbasi berulang, menimbulkan deformitas

 Kelompok progresif (10%). Berbentuk artritis inflamasi yang berat, dan menyebabkan deformitas sendi pada waktu < 2 tahun

Palindromic Rheumatism
Hench & Rosenberg 1941 Nyeri dimulai pada satu sendi, memburuk dalam beberapa jam, bengkak, eritema, dan tiba-tiba membaik 25-30% berkembang menjadi RA

General Features of Joints

Swelling effusion and/or synovial thickening in early disease Tenderness tender on palpation and there is pain on movement Sign of acute inflammation warmth & erythematous indicates acute inflammation Limitation of movement move less freely, due to soft or hard tissue changes, or due to pain and/or muscle spasm

Deformity joint swelling or subluxation or dislocation Muscle wasting disuse atrophy leads to muscle wasting

 Clinical presentation
usually presents insidiously; prodromal syndrome of malaise, weight loss and vague periarticular pain and stiffness may be seen less commonly, the onset is acute, triggered by a stressful situation such as infection, trauma, emotional strain or in the postpartum period. the joint involvement is characteristically symmetric with associated stiffness, warmth tenderness and pain

 Clinical Features
the stiffness is characteristically worse in the morning and improves during the day; its duration is a useful indicator of the activity of the disease. The stiffness may recur especially after strenuous activity. the usual joints affected by rheumatoid arthritis are the metacarpophalangeal jts, the PIP jts, the wrists, knees, ankles and toes. Entrapment syndromes may occur especially carpal tunnel syndrome

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Carpal Tunnel Syndrome

 20% of patients with rheumatoid arthritis will have subcutaneous nodules, usually seen over bony prominences but also observed in bursa and tendon sheaths; these nearly always occur in seropositive patients as do most other extra-articular manifestations splenomegaly and lymphadenopathy can occur low grade fever, anorexia, weight loss, fatigue and weakness can occur

Rheumatoid Nodul

Late Stage
After months to years, deformities can occur; the most common are
ulnar deviation of the fingers swan neck deformity, which is hyperextension of the distal interphalangeal joint and flexion of the proximal interphalangeal joint boutonniere deformity, which is flexion of the distal interphalangeal joint and extension of the proximal interphalangeal joint valgus deformity of the knee

Ulnar Deviation of Finger

Ulnar Deviation

Severe RA with Ulnar Deviation

Swan Neck Deformity

Boutonniere Deformity

Valgus Deformity

 Dryness of the eyes, mouth and other mucus membranes is found, especially in advanced disease Pericarditis and pleuritis can occur but are usually clinically silent aortitis can occur as a late complication, usually associated with vasculitis; rupture of the aorta can lead to aortic regurgitation

Sendi terkena
Poliartritis (75%) Tangan: PIP (85%), MCP (70%), sebagian kecil DIP Swan neck deformity: hiperekstensi PIP

Manifestasi ekstra artikuler

Nodul reumatoid: 20-30% pasien RA olecranon, proksimal ulna, tendon Achilles, occiput Vaskulitis reumatoid: RA yang berat dan kadar RF tinggi polineuropati, mononeuritis multiplek, ulkus kulit, nekrosis dermal, gangren, infark Pleuropulmonal: penyakit pleura, fibrosis interstisial, pneumonitis, arteritis Feltys syndrome: RA kronik, splenomegali, netropenia, anemia, trombositopenia Osteoporosis: terapi glukokortikoid memicu

Sjogrens syndrome
Sjogren 1933 Triad:
Keratokonjunctivitis sicca (dry eyes) Xerostomia (dry mouth) RA (connective tissue disease)

Xerostomia

Keratokonjunctivitis Sicca

Laboratoris
LED dan CRP hasil yang tinggi menunjukkan prognosis yang kurang baik Fungsi hati dan ginjal untuk pemilihan obat Auto antibodi: faktor rematoid (RF) dan anti CCP (cyclic citrunated protein). RF positif pada 7585% pasien. RF tinggi merupakan faktor prediktor artritis erosif yang lebih agresif. 35% pasien RF negatif , hasil anti CCP (+). Tes anti CCP genrasi 2 sensit 81%, spesif 91% ANA tes positif dengan gejala ekstra artikuler

Rheumatoid Factor
NOT DIAGNOSTIC High titers marker of poor prognosis. Present in 60 80% Pts of RA. Once positive no need to repeat. Positive RFs
Rheumatological diseases
RS,SS,SLE,SSc,MCTD,JCA. TB,leprosy, syphilis, IE,Inf.hepatitis etc.

Infections

Post vaccination Neoplasms. Others

Cirrhosis,DM etc.

Radiologis
Awal penyakit tidak khas pembengkakan jaringan lunak dan efusi sendi Keterlibatan simetris Osteopeni artikular Hilangnya kartilago tulang dan erosi tulang beberapa bulan Pada proses yang lanjut dapat terjadi subluksasi dan perubahan degeneratif berupa ostefit

RA X Ray

RA X-Ray

Perjalanan Penyakit RA
Bervariasi Menderita RA > 6 bulan mengakibatkan progresifisitas erosi dan disabilitas 10%: akut, progresif cepat dan sulit dikendalikan 20%: pola monofasik dengan episode tunggal serangan inflamasi poliartikular & menghilang selamanya 70%: gambaran eksaserbasi akut episodik pada keadaan remisi total atau parsial

Differential Diagnosis Of Polyarthritis

SLE. Psoriatic arthropathy. Ankylosing Arthropathy. Reiters disease. Polyarticular Gout. CPPD. Osteoarthritis. Sarcoidosis. Polymyalgia rheumatica.

Terapi Nonfarmakologik
Edukasi Latihan terapi elektrik, pemanasan, pendinginan, bidai selama fase akut Dietetik mengurangi berat badan

Indikator Prognosis RA yang Buruk

Penurunan status fungsional Perubahan awal radiografi Terkenanya banyak sendi Onset penyakit pada usia yang lebih tua Titer RF yang tinggi Peningkatan LED yang berlangsung lama Tingkat pendidikan rendah Genetik

Peranan Kortikosteroid
Kortikosteroid memiliki efek antiinflamasi dan imunosupresif tidak terbukti memiliki khasiat untuk mengubah riwayat alamiah penyakit RA Kortikosteroid dosis rendah (prednison 57,5 mg sebagai dosis tunggal pagi hari) bermanfaat untuk bridging therapy selama menunggu DMARD mulai bekerja

Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs (DMARD)

Obat yang berfungsi menghambat proses perjalanan RA dan menghambat kerusakan sendi Tipe lama: garam emas, penicillamin, azatioprin Tipe baru: metotrexat, hidroksiklorokuin, sulfasalasin, siklosporin, leflunomid

Lanjutan.

Jangka lama untuk mencapai hasil (4 minggu 6 bulan) Hambatan utama: efek samping cek darah rutin, SGOT, SGPT, kreatinin Menunda pengobatan dengan DMARD sampai terjadi kerusakan sendi: prognosis buruk

Metotreksat
Terbanyak digunakan Sitostatika golongan antagonis asam folat Sangat mudah digunakan, rentang waktu mulai bekerja relatif pendek (3-4 bulan) Dimulai dosis 7,5 mg (5 mg untuk orang tua) setiap minggu Jika tidak terjadi kemajuan dalam 3-4 bulan dosis ditingkatkan Efek samping jarang: rentan infeksi, nausea, vomitus, diare

Sistem Piramida Terapi

Dimulai awal 1980 Stadium awal: NSAID Jika gagal: mengganti NSAID atau bersama steroid Kekambuhan: atasi dengan bolus metil prednisolon DMARDS diberikan pada penyakit yang progresif dan gagal dengan NSAID Gagal dengan DMARD steroid oral kontinyu bersama DMARDS HASIL: kerusakan struktur sendi tidak dapat dicegah

SAWTOOTH METHOD
DMARDs pada saat awal dengan satu atau kombinasi obat dievaluasi dalam 3-6 bulan Jika tidak efektif: obat pertama digantikan dengan obat lain Pada eksaserbasi akut kembali diberikan DMARDs, dihentikan setelah remisi berulang HASIL: hanya pasien AR dengan aktifitas penyakit tinggi dan RF (+) yang prognosisnya buruk

Step Down Therapy

Memberikan gabungan beberapa DMARDS (mtx, ssz, hc) bersama steroid + NSAID Apabila remisi dicapai maka secara bertahap obat akan dilepas satu persatu Menyisakan MTX sebagai pemeliharaan

Operative: Major Joints

Arthrodesis Rarely indicated. For severe U/L joint involvement in young individual.

Tantangan
Terapi genetik: transfer 1l-1Ra cDNA intra artikular, anti CD4 intra artikular Etanercept kompetitor inhibisi terhadap melekatnya TNF alpha ke reseptor TNF pada permukaan sel RA yang berat Leflunomid pemberian bersama MTX efek samping: SGOT& SGPT

ALHAMDULILLAH