Clinical Pathways 

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari

perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi
jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan
di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 1

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik

mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan
Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu
sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam
menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu

dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta
komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,
health technology assessment sampai information mastery. 2,3,4,5, 6

Disampaikan dalam Workshop Penyusunan Pedoman Clinical Pathways RSUP Hasan Sadikin
Bandung, 15 – 16 Mei 2009.
1
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence
2000; 4(3):19-23.
2
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan
pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-
ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung
Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.
3
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,
clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &
Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
4
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

1
Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik. 2-6

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya

mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan
’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang
merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.
Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan
kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan
prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan
dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

5
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi
rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
6
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.
Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

2
Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing
things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right
things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi
keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right
things right’. (Gambar 2). 7,8,9,

Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.7-9

10
Pada saat ini kita sedang mengalami periode krisis keuangan global. Istilah
akan krisis keuangan global itu sendiri mempunyai batasan dan persepsi yang
berbeda untuk setiap individu dan bersifat relatif tergantung sudut pandang
11,12,13
dari berbagai dimensi.

7
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global
Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
8
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and
implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
9
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;
1(1):43-9.
10
Pisani-Ferry J, Santos I. The world in crisis – reshaping the global economy. Finance and
Development March 2009; 8-13.
11
Cottarelli C. Paying the piper. Finance and Development March 2009; 27-30.
12
Hoffman D. Deep impact. Finance and Development March 2009; 13-4.

3
Berdasarkan data World Bank yang disajikan pada pertemuan G20 di London
Inggris terjadi penurunan prediksi pertumbuhan ekonomi tahun 2009 dari
14
6.4% menjadi 4.5% bahkan ada yang sampai 0.1% (Gambar 3). Kerugian dan
dana talangan (bailouts) untuk mengatasi akibat krisis keuangan global di
Amerika dan Eropa sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

Sedangkan di dalam negeri saat terakhir ini kondisi nilai tukar rupiah dalam
posisi konsolidasi karena imbas dari kebijakan pemerintah Amerika yang
mencetak mata uang USD beredar lebih banyak (M1) sehingga menekan
indeks nilai tukar USD, dan secara tidak langsung meningkatkan nilai tukar
rupiah sebagai leading economics index meskipun tidak harus paralel dengan
real effective exchange rate index sebagaimana dalam Gambar 5.

Gambar 3. GDP Growth 1980 t0 2010.5

13
Higgot R, Robotti P. Reshapping globalization – multilateral dialogues and new policy
initiatives. Budapest: Central European University, 2001
14
World Bank Group G20 Summit on Financial Markets and the World Economy. Background
Paper - G20 Global Financial Crisis: Responding Today, securing Tomorrow. Wahington DC,
November 15, 2008.

4
Gambar 4. Kerugian dan dana talangan di Amerika dan Eropa akibat krisis
keuangan global

5
Gmabar 5. Peredaran USD dan kaitannya dengan Rupiah.

15
Pada tanggal 12 November 2008 WHO mengimbau seluruh anggotanya untuk
mengambil langkah langkah sebagai berikut:
1. Melindungi rakyat miskin (protecting the poor)
2. Mempromosikan perbaikan ekonomi (promoting economic recovery)
3. Mempromosikan stabilitas sosial (promoting social stability)
4. Menganjurkan efisiensi (generating efficiency)
5. Menganjurkan pembangunan jejaring pengamanan kesehatan (building
security)
Pada tanggal 19 Januari 2009 lalu, hasil konsultasi tingkat tinggi WHO16
menganjurkan kerangka kerja tindak lanjut meliputi bidang sebagai berikut:

15
WHO Director General statement. Impact of the global financial economic crisis on
health. Geneva; November 12, 2008.

6
 1. Kepemimpinan (leadership)
2. Pelaksanaan monitoring dan analisis (monitoring and analysis)
3. Kebijakan publik biaya berorientasi keberpihakan kepada rakyat
miskin (pro-poor and pro-health public spending)
4. Kebijakan sektor kesehatan (policies for the health sector)
5. Perilaku usaha bidang layanan kesehatan internasional (new ways of
doing business in international health)

Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan

semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu,
keselamatan serta biaya. Maka prinsip prinsip ’good corporate governance’
(dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) – yakni
transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol serta
mengedepankan akan efesiensi dan efektifitas suatu layanan.

Istilah efesiensi sangat berhubungan erat antara inputs dan proses,

sedangkan efektifitas berhubungan dengan proses dan hasil. Sedangkan
istilah, definisi dan dimensi akan efisiensi juga belum ada kesepakatan yang
jelas dan eksplisit – tergantung dari berbagai perspektif. Efisiensi dapat
digolongkan kepada efisiensi tehnik (technical efficiency), efisiensi
produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi alokatif
(allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya bidang market dan
kesehatan.

Oleh karena saat ini dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi
juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai
increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai
prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things right’. (Gambar 2).
17, 18,19,

16
WHO. The financial crisis and global health. Report of a High-Level Consultation WHO,
Geneva; January 19, 2009.
17
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional.
Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
18
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements,
and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
19
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr
1999; 1(1):43-9.

7
Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta
diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui
suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka
yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara
harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan
indikator). Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis
efektivitas klinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang
analisis ekonomi dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan
Dinas Kesehatan) selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam
melakukan analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 5 dan
6) termasuk sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).

Gambar 5. Strata pemanfaatan pendekatan Health Technology Assessment

(HTA) dari tingkat pembuat kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan

8
instrumen aplikasinya pada tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam
rangka kendali mutu dan biaya.20 -21

Gambar 6. Kerangka konsep implementasi evidence-based medicine dan HTA

dalam penyusunan SPM, Clinical Pathways dan Audit Medis dikaitkan dengan
sistem pembiayaan Casemix (INA DRG) dan Undang Undang Nomor 29 tahun
11-12
2004 tentang Praktik Kedokteran.

Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan

20
Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS Fatmawati. Disampaikan pada Sidang Pleno Komite
Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.
21
Firmanda D. Pedoman HTA di Rumah Sakit. Disampaiakan pada pada Pertemuan Finalisasi Pedoman
dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik
Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 –
30 Agustus 2008.

9
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.

Kendala utama adalah kemauan untuk ikut berpartisipasi dan kemampuan akan
dalam menguasai evidence-based, tehnik health technology assessment dan
membuat standar pelayanan medis, audit medis serta menyusun clinical
pathways sesuai bidang keahliannya serta mampu mengakomodir perbedaan
pendapat antar profesi.

Maka dalam rangka antisipasi kendala di atas dan dalam rangka

mempersiapkan kader kepemimpinan Komite Medik RSUP Fatmawai telah
menyusun buku Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical
Leadership and Medical Management) yang terdiri dari 16 modul berikut22 ;
1. Clinical Governance
2. Medical Staff Bylaws
3. Evolusi Mutu bidang kesehatan dan kedokteran
4. Sistem Mutu (Quality Systems)
5. Standar (Setting the standards)
6. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di rumah sakit.
7. Mekanisme Kerja Sub Komite dan Tim Klinis Komite Medik
8. Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and
Patient Safety)
9. Layanan berkesinambungan dan fokus kepada pasien (Patient focussed and
continouos care)
10. Efektifitas Klinis (Clinical Efectivity)
11. Audit Medis dan High Impact interventions (HII)
12. Clinical Pathways
13. Evidence-based Medicine/Healthcare and Health technology Assessment
14. Tatakelola obat dan alat kesehatan (Drugs and Therapeutics Committee)
15. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial I
16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial II

Serta melakukan berbagai pelatihan berjenjang kepada seluruh anggota

profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Pendidikan/Pelatihan, Sub
komite Etik dan Mutu Profesi dan Sub Komite Pengedalian Infeksi
Nosokomial Komite Medik secara terintegrasi dan terjadwal. Diharapkan

22
Firmanda D. Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical Leadership and Medical
Management) RSUP Fatmawati, Jakarta 2004.

10
dengan pembekalan tersebut setiap anggota dan ketua SMF dapat ’menguasai’
ilmu dan ketrampilan dalam pengambilan keputusan sebagai pemimpin.

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Text-

books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena
Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada
pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun
pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun
Standar Pelayanan Medis.

Standar Pelayanan Medis di rumah sakit pada umumnya dapat diadopsi dari
Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi
masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan
kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis
yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisi
rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait dan
disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.

Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh

organisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah
sakit atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis dari profesi belum
mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi
penyakit di daerah/rumah sakit tersebut – maka profesi di rumah sakit
tersebut wajib membuat Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit
tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah
sakit.

Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit - profesi medis
memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness)
dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan
pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 7 berikut.

11
Gambar 7. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-
based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan
medis dan atau standar prosedur operasional.23-24

12
 Format Pedoman/Standar Pelayanan Medis

Nomor : .............................................................
SMF : ............................................................
Rumah Sakit : ...........................................................

1. Judul/topik : ……………………………………………………

2. Tanggal/Nomor/Update: ………………../………………../……………….

3. Ruang Lingkup pengguna: dokter umum/spesialis/konsultan*

4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan:

i. ……………………………..
ii. ……………………………..
iii. ……………………………..
iv. ……………………………..
v. ……………………………..

5. Nama Reviewer/Penelaah kritis:

i. ………………………...
ii. ………………………...
iii. …………………………

6. Tingkat eviden: ………

7. Hasil Telaah/Rekomendasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….dst

8. Tingkat Rekomendasi: ………….

9. Indikator klinis : …………………………………………………………………

13
 Proses selanjutnya setelah menyusun Standar Pelayanan Medis Rumah
Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari
Sistem Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit sebagaimana dalam
Gambar 6 di atas.

Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. 23, 24,25

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)

23
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem
DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS
Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
24
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs
Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik
Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi
Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix
Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
25
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati,
Jakarta 2006.

14
 c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
26
setempat seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk

26
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

15
 Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 27 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

27
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

16
Gambar 8. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun
Clinical Pathways.

17
Gambar 9. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

18
Gambar 10. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

19
Gambar 11. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways.

20
Gambar 12. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

21
Gambar 13. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

22
 Format Umum Clinical Pathways

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai
contoh dapat dilihat pada Gambar 14 berikut.

Gambar 14. Contoh format umum Clinical Pathways untuk RSUP Hasan Sadikin
Bandung

23
Jadi bila dihubungkan antara mutu (quality) dan efisiensi pembiayaan layanan
kesehatan rumah sakit – dari segi hal mencegah pemborosan dari hal yang
mubazir secara elimating waste, efisiensi disini adalah sebagai komponen
mutu; dan mutu bila ditinjau dari segi azas manfaat (net benefit) akan
menjadi salah satu bagian dari efisiensi disamping bagian lainnya yaitu biaya
sumber atau inputs (resource costs) – maka secara ringkas sebagai suatu
formula:
Efisiensi layanan kesehatan = azas manfaat (net benefit)
biaya sumber (resource costs)

Untuk tingkat direksi dan manajer rumah sakit untuk segi azas manfaat (net
benefit) di atas dapat dicapai dalam hal menentukan pengadaan sarana (obat,
alat kesehatan penunjang diagnostik dan terapeutik/operasi, ruangan, laundri,
makanan pasien dan sebagainya) berdasarkan pendekatan :
a. Efisiensi dan produktivitas:
i. Efisiensi = episode perawatan / biaya
ii. Efisiensi = Jumlah episode perawatan / Jumlah tenaga profesi
iii. Efisiensi = Jumlah intervensi yang bermanfaat (more good
than harm) / biaya
iv. Efisiensi = Jumlah intervensi terbukti efektif / biaya
b. Efisiensi berdasarkan hasil (outcomes)
i. Efisiensi = pasien keluar hidup / biaya
ii. Efisiensi = pasien keluar hidup – kejadian tidak diharapkan /
biaya
→ QALY (Quality Adjusted Life years)

Sedangkan untuk profesi medis dapat melalui pendekatan mekanisme

pengambilan keputusan klinis evidence-based medicine (EBM) dan Health
Technology Assessment dalam bentuk standar pelayanan medis dan clinical
pathways yang diimplementasikan secara konsisten, tidak mengulang (not
repetitive) dan tidak duplikasi.28

Untuk memudahkan pihak manajerial dalam menentukan pemilihan dan

pengadaan berbagai alat penunjang diagnostik (dengan menggunakan kaidah
evidence based-healthcare dan health technology assessment) serta profesi
medis dalam memilih penunjang pemeriksaan diagnostik dalam penanganan

28
Kenagy JW, Berwick DM, Shore MF. Service quality in healthcare. JAMA 1999:281(7):
661-5.

24
pasien di rumah sakit (dengan menggunakan kaidah evidence based-medicine
dan health technology assessment) – manfaatkan dan pergunakan hubungan
sensitifitas, spesifisitas dan rasio kemungkinan positif (positive likelihood
ratio) dapat digunakan Gambar 15 berikut.29

Gambar 15. Hubungan sensitifitas, spesifisitas dan penghitungan rasio

kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+) - sebaiknya dipilih
alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5.

29
Firmanda D. Pedoman Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology
Assessment/HTA) di rumah sakit. Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft
Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik
Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty,
Bandung 27 – 30 Agustus 2008.

25
Sedangkan untuk obat obatan dilihat dari nilai NNT dan NNH (numbers
needed to treatment/harm), disamping adanya kebijakan (policy) yang
mengahruskan/mengutamakan produk dalam negeri atau PMDN atau PMA
yang membuka pabrik perusahaannya di tanah air – sehingga sirkulasi
keuangan dan konsumsinya terjadi di dalam negeri termasuk nilai tambah
(value added) seperti fiskal, pajak dan membuka/menambah lapangan kerja –
sehingga leading economic index kita meningkat dan daya beli masyarakat
(purchasing power parity) bertambah serta ekonomi negara rebound keluar
dari krisis keuangan global ( down-ward spiral effects ).

Dengan mempergunakan Clinical Pathways secara micro-system: untuk

individu pasien/keluarga, penyandang dana (asuransi) sebagai purchasers dan
external customers, dan profesi (dokter, apoteker, perawat, penata, akuntasi
dan rekam medik) serta penyelenggara rumah sakit sebagai provider dan
internal customer menjadi jelas, eksplisit dan akauntabel dari segi mutu
layanan maupun biaya yang dikeluarkan (value for money) .

Secara macro-system – dalam hal ini pemerintah mudah untuk

mengalokasikan biaya kesehatan yang diperlukan untuk masyarakat dan dapat
menilai benchmarking efisiensi biaya dan mutu layanan setiap penyelenggara
kesehatan sehingga mempertajam skala prioritas pembangunan kesehatan
dalam menyusun national health accounts dan universal coverage system
asuransi nasional.

26
Clinical Pathways dalam proses pendidikan kedokteran tingkat klinis dan
pendidikan kedokteran spesialis serta kegiatan penelitian.

Clinical Pathways dapat dipergunakan juga sebagai alat dalam pendidikan

kedokteran dan dokter spesialis untuk implementasi pengetahuan
(knowledge), ketrampilan klinis (skill) maupun perilaku (attitude) dalam tata
kelola pasien sesuai dengan Kurikulum, Pedoman Pendidikan dan Log Book
strata pendidikan (Gambar 16 dan 17)

Gambar 16. Berbagai komponen yang dibutuhkan dari Kolegium, Organisasi

Profesi dan Rumah Sakit Pendidikan dalam rangka pendidikan
kedokteran/spesialis untuk mewujudkan patient safety melalui clinical
pathways.

27
Gambar 17. Berbagai komponen yang dibutuhkan dari Kolegium, Organisasi
Profesi dan Rumah Sakit Pendidikan dalam rangka pendidikan
kedokteran/spesialis untuk mewujudkan Clinical Governance melalui clinical
pathways.

28
Clinical Pathways dapat digunakan sebagai alat untuk melakukan penelitian
klinis maupun manajemen secara retrospektif, cross sectional maupun
prospektif. Contohnya sebagaimana dalam Gambar 18 – 22 berikut

Gambar 18. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways SMF

Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

29
Gambar 19. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways Bayi Baru
Lahir SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

30
Gambar 20. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways DBD SMF
Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2004 dalam rangka mengetahui nilai
prevalensi untuk nilai pre test probability bagi implementasi Evidence-based
Medicine dan persiapan antisipasi kebutuhan teanga dan stok obat di rumah
sakit.

31
Gambar 21. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways Pneumonia
SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati tahun 2006.

32
Gambar 22. Contoh hasil penelitian implementasi Clinical Pathways, Casemix
System and Patient Safety RSUP Fatmawati yang disampaikan pertemuan 2 nd
International Conference of Asia Pacific for Quality Healthcare 2008.

33
Data hasil implementasi clinical pathways dalam pelayanan, pendidikan dan
penelitian tersebut merupakan suatu bukti dari pengamalan evidence-based
medicine dan evidence-based healthcare serta health technology assessment
untuk membuat dasar kebijakan tingkat manajamen maupun klinisi (evidence-
based policy) – maka rumah sakit tersebut telah masuk evolusi tingkat tinggi
sebagaimana Gambar 1, 2, 5 dan 6 di atas dan siap bersaing untuk masuk
30
memenuhi kriteria tingkat World Class Hospitals.

Terima kasih, semoga bermanfaat.

Jakarta, 14 Mei 2009
Dody Firmanda
http://www.scribd.com/Komite Medik

30
Firmanda D. Pedoman Penilaian Kinerja (Performance) Rumah sakit Kelas Dunia (World
Class Hospitals) . Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS
Kelas Dunia (World Class Hospital) , Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di
Yogyakarta Plaza Hotel, Yogyakarta 22–23 Desember 2008.
http://www.scribd.com/doc/97992 24/Dody-Firmanda-2008-World-Class-Hospital-DF-
Pedoman-Penilaian-RS-Tingkat-Global

34
 LAMPIRAN

CONTOH FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS

RSUP HASAN SADIKIN
BANDUNG

35
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

37
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 ………………………….. ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

38
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

39
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

40