JPN.

LMO3

.::-

::.,r

,.
,

KERAJAAI{ MAIAY.SIA
GoUERNMENtoFMATaBye

,'i
,,,1
:

..,
Kawasan Pendaftaran
Registration Area

..'t

::DE4TnCfRTIl!e;|!!,1,';;'.;

Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematibn 1958 ( KaedaiL 5A

Bitths ann Deaks

'

:.

,
)

.#hk* itenfr wt,

-5283
No. Daftar
Reglsler
/Vo.

'"".;i'in'

D 49gg34

Regi;tation Ri/es:1958 (Ruid 54)

Pusat Pendaftaran
Registration Centre

MALAYSIA BARAT

JPN DAERAH POKOK SENA SIMATIJ DEaEASED

Nama

Penuh

AHMAD BIN HADI

Full Name

No. Kad Pengenalan 360529-02-5283

ldentity Card

No.

Umur, 74,
ASe TAHUI{
Tarikh dan Waktu Kematian
Date and Time of Death

(31211721

Jenis dan No. Dokumen Lain

Types and No. of Other Document

Maklumat Tidak Berkenaan

16HB.JULA|2010
Tempat Kematian
Place of Death

01:00

AM

Keturunan MELAYU
Race

Alamat Terakhir
LasfAddress

NO 1rt7 FELDA BUKIT TEMBAGA 06300 KUALA NERANG KEDAH

NO 147 FELDA BUKIT TEMBAGA

06300 KUALANERANG KEDAH

SEBAB DAN PENGESAH SEBAB KEMATIAN
SCbAb

cnuse nuo

IERTIFTER

rHE cAtJsE oF DEArH

KEMAt|AN SAKIT PENAT

Cause of Death

Nama

Pengesah MOHD NADZERI BIN JASIN

Jenis dan No.,Dokumen

Name of Ceftifier

No. Kad Pengenalan

ldentity Card No.

Types and No. of Other Document

Lain

Maklumat Tidak Berkenaan

KAD PENGENALAN POLIS RF119394

PEMAKLUM
Nama
Name

I wronunur

MOHD FAIRUS BIN AHMAD

No. Kad

Pengenalan 8s0630-02-5423
18H8. JULAI
2O1O

Jenis dan No. Dokumen Lain

Types and No. of Other Document

ldentity Card No.

Tarikh Pendaftaran
Date of Registration

Maklumat Tidak Berkenaan

Disahkan bahawa maklumat di aias adalbh seperti yang dicatat dalam Daftar Kematian.
Certified as a true ertract from the Register of Deaths.

PENDAFTAR BESAR KELAHIRAN & KEMATIAN MALAYSIA

RE6/SIMR GENERAI qIRTHS & DEA'IHS MALAYSIA