DEFINISI Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber

panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia(chemycal), atau radiasi (radiation) .Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, zat kimia, dan listrik atau radiasi.

ETIOLOGI Ada enam penyebab timbulnya luka bakar: 1.Api: kontak dengan kobaran api. 2.Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas. 3.Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan organik. 4.Luka bakar listrik: Bisa timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari lua r tubuh, kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh. 5.Luka bakar kontak: kontak langsung dengan obyek panas atau knalpot sepeda motor. 6.Luka bakar karena radiasi FASE LUKA BAKAR Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan penyakitnya dibedakan dalam 3 fase akut, subakut dan fase lanjut. Namun demikian pembagian fase menjadi tiga tersebut tidaklah berarti terdapat garis pembatas yang tegas diantara ketiga fase ini. Dengan demikian kerangka berpikir dalam penanganan penderita tidak dibatasi oleh kotak fase dan tetap harus terintegrasi. Langkah penatalaksanaan fase sebelumnya akan berimplikasi klinis pada fase selanjutnya (Sunarso, 2008). 1. Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :

Proses inflamasi dan infeksi Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka yang tidak berepitel luas atau pada struktur atau organ fungsional

Keadaan hipermetabolisme

3. Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyakit berupa sikatrik yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. DERAJAT KEDALAMAN Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas, sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu sebagai berikut : 1. Luka bakar derajat I : Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperfisial), kulit hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus. 2. Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi, dibedakan atas 2 (dua) bagian :

Derajat II dangkal/superficial (IIA)

Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis. Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebecea masih banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatrik.

Derajat II dalam / deep (IIB)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. 3. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung ujung sensorik rusak. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan. LUAS LUKA BAKAR Wallace membagi tubuh atas 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of Wallace: 1. Kepala dan leher 2. Lengan masing-masing 9% 3. Badan depan 18% 4. Tungkai masing-masing 18% 5. Genetalia perineum : 9% : 18% : 36% : 36% : 1%

Total

: 100 %

Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk..anak. Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain: 1. Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh 2. Kedalaman luka bakar 3. Anatomi/lokasi luka bakar 4. Umur penderita 5. Riwayat pengobatan yang lalu 6. Trauma yang menyertai atau bersamaan KRITERIA BERAT RINGAN LUKA BAKAR Kriteria berat ringannya luka bakar menurut American Burn Association yakni : a. Luka Bakar Ringan. - Luka bakar derajat II <15 % - Luka bakar derajat II < 10 % pada anak anak - Luka bakar derajat III < 2 % b. Luka bakar sedang - Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa - Luka bakar derajat II 10 20% pada anak anak - Luka bakar derajat III < 10 % c. Luka bakar berat

- Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa - Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak anak. - Luka bakar derajat III 10 % atau lebih - Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan genitalia/perineum. - Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.

PENANGANAN LUKA BAKAR 1. Pernapasan Trauma inhalasi merupakan faktor yang secara nyata memiliki kolerasi dengan angka kematian. Kematian akibat trauma inhalasi terjadi dalam waktu singkat 8 sampai 24 jam pertama pasca operasi. Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bilamana luka bakar mengenai daerah muka / wajah dapat menimbulkan kerusakan mukosa jalan napas akibat gas, asap atau uap panas yang terhisap. Edema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena edema laring. Trauma panas langsung adalah terhirup sesuatu yang sangat panas, produk produk yang tidak sempurna dari bahan yang terbakar seperti bahan jelaga dan bahan khusus yang menyebabkan kerusakan dari mukosa lansung pada percabangan trakheobronkhial. Keracunan asap yang disebabkan oleh termodegradasi material alamiah dan materi yang diproduksi. Termodegradasi menyebabkan terbentuknya gas toksik seperti hydrogen sianida, nitrogen oksida, hydrogen klorida, akreolin dan partikel partikel tersuspensi. Efek akut dari bahan kimia ini menimbulkan iritasi dan bronkokonstriksi pada saluran napas. Obstruksi jalan napas akan menjadi lebih hebat akibat adanya tracheal bronchitis dan edem. Efek intoksikasi karbon monoksida (CO) mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan. Karbon monoksida (CO) memiliki afinitas yang cukup kuat terhadap pengikatan hemoglobin dengan kemampuan 210 240 kali lebih kuat disbanding kemampuan O2. Jadi CO akan memisahkan O2 dari Hb sehingga mengakibatkan hipoksia jaringan. Kecurigaan adanya trauma inhalasi bila pada penderita luka bakar mengalami hal sebagai berikut.

1. Riwayat terjebak dalam ruangan tertutup. 2. Sputum tercampur arang. 3. Luka bakar perioral, termasuk hidung, bibir, mulut atau tenggorokan. 4. Penurunan kesadaran termasuk confusion. 5. Terdapat tanda distress napas, seperti rasa tercekik. Tersedak, malas bernafas atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan, menandakan adanya iritasi mukosa. 6. Adanya takipnea atau kelainan pada auskultasi seperti krepitasi atau ronhi. 7. Adanya sesak napas atau hilangnya suara. Bilamana ada 3 tanda / gejala diatas sudah cukup dicurigai adanya trauma inhalasi. Penanganan penderita trauma inhalasi bila terjadi distress pernapasan maka harus dilakukan trakheostomi. Penderita dirawat diruang resusitasi instalasi gawat darurat sampai kondisi stabil. 2. Sirkulasi Pada luka bakar berat / mayor terjadi perubahan permeabilitas kapiler yang akan diikuti dengan ekstrapasi cairan (plasma protein dan elektrolit) dari intravaskuler ke jaringan interfisial mengakibatkan terjadinya hipovolemik intra vaskuler dan edema interstisial. Keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik terganggu sehingga sirkulasi kebagian distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi/sel/jaringan/organ. Pada luka bakar yang berat dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami deficit, timbul ketidakmampuan menyelenggaraan proses

transportasi oksigen ke jaringan. Keadaan ini dikenal dengan sebutan syok. Syok yang timbul harus diatasi dalam waktu singkat, untuk mencegah kerusakan sel dan organ bertambah parah, sebab syok secara nyata bermakna memiliki korelasi dengan angka kematian. Beberapa penelitian membuktikan bahwa penatalaksanaan syok dengan metode resusutasi cairan konvensional (menggunakan regimen cairan yang ada) dengan penatalaksanaan syok dalam waktu singkat, menunjukkna perbaikkan prognosis, derajat kerusakan jaringan diperkecil (pemantauan kadar asam laktat), hipotermi dipersingkat dan koagulatif diperkecil kemungkinannya, ketiganya diketahui memiliki nilai prognostic terhadap angka mortalitas. a. Resustasi Cairan

BAXTER formula Hari Pertama : Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas luka bakar per 24 jam Anak : Ringer Laktat: Dextran = 17 : 3 2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faali. Kebutuhan faali : < 1 Tahun : berat badan x 100 cc 1 3 Tahun : berat badan x 75 cc 3 5 Tahun : berat badan x 50 cc jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua Dewasa : hari I Anak : diberi sesuai kebutuhan faali Menurut Evans Cairan yang dibutuhkan : 1. RL / NaCl = luas combustio % X BB/ Kg X 1 cc 2. Plasma = luas combustio % X BB / Kg X 1 cc 3. Pengganti yang hilang karena penguapan D5 2000 cc Hari I 8 jam X 16 jam X

Hari II

hari I

Hari ke III hari ke I b. Penggantian Darah Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui kapiler yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan 3. Perawatan luka bakar Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal. Setelah luka dibersihkan dan didebridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan. Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau

Allograft (homograft, cadaver skin) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra). Luka derajat II (dalam) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ). 4. Nutrisi Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi hipermetabolik yang ada adalah:

Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas permukaan tubuh, massa bebas lemak. Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM, penyakit hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain.

Luas dan derajat luka bakar Suhu dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan panas melalui evaporasi) Aktivitas fisik dan fisioterapi Penggantian balutan Rasa sakit dan kecemasan Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.

Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral, enteral dan parenteral. Untuk menentukan waktu dimulainya pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar, masih sangat bervariasi, dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma. PERMASALAHAN PASCA LUKA BAKAR Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar: Infeksi dan sepsis

Oliguria dan anuria Oedem paru ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) Anemia Kontraktur dan scar Kematian

KOMPLIKASI Gagal ginjal akut Gagal respirasi akut Syok sirkulasi Sindrom kompartemen Ileus paralitik Ulkus curling PROGNOSIS Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan parut.

Hipertrofi scar sebagai akibat deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertrofi scar bergantung pada kedalaman luka bakar, ras, uisa dan tipe autografi.

Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertrofi scar adalah dengan terapi tekan (pressure theraphy) yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban elastik. Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan scar hipertrofik adalah dengan skin graft atau pencangkokan kulit Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada daerah luka (Blanchard, 2006:1). Diantara donor dan resipien tidak mempunyai hubungan pembuluh darah lagi sehingga memerlukan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut (Heriady, 2001:1). Indikasi Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit yang hehat sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya pada luka bakar yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma atau area yang terinfeksi dengan kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada luka bertujuan untuk mencegah infeksi, melindungi jaringan yang ada di bawahnya serta mempercepat proses penyembuhan. Dokter akan

mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin graft berdasarkan pada beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan kulit sehat yang ada pada tubuh. Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas sehingga tidak dapat ditutup secara langsung dengan kulit yang ada disekitarnya dan memerlukan tambahan kulit agar daerah bekas operasi dapat tertutup sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung secara optimal. Klasifikasi

Beberapa perbedaan jenis skin graft menurut adalah: 1.Autograft: Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada orang yang sama. 2.Allograft: Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti.

3.Xenograft: Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua spesies yang berbeda. Biasanya yang digunakan adalah kulit babi.

Klasifikasi skin graft berdasarkan ketebalan kulit yang diambil dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Split Thicknes Skin Graft ( STSG ) STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan ketebalan kulit yang dipotong, Revis (2006) membagi STSG sendiri menjadi 3 kategori yaitu : a.Tipis (0,005 - 0,012 inci) b.Menengah (0,012 - 0,018 inci) c.Tebal (0,018 - 0,030 inci) STSG dapat bertahan pada kondisi yang kurang bagus mempunyai tingkat aplikasi yang lebih luas. STSG digunakan untuk melapisi luka yang luas, garis rongga, kekurangan lapisan mukosa, menutup flap pada daerah donor dan melapisi flap pada otot. STSG juga dapat digunakan untuk mencapai penutupan yang menetap pada luka tetapi sebelumnya harus didahului dengan pemeriksaan patologi untuk menentukan rekonstruksi yang akan dilakukan.Daerah donor STSG dapat sembuh secara spontan dengan sel yang disediakan oleh sisa epidermis yang ada pada tubuh dan juga dapat sembuh secara total. STSG juga mempunyai beberapa dampak negatif bagi tubuh yang perlu dipertimbangkan. Aliran pembuluh darah serta jaringan pada STSG mempunyai sifat mudah rusak atau pecah terutama bila ditempatkan pada area yang luas dan hanya ditunjang atau didasari dengan jaringan lunak serta biasanya STSG tidak tahan dengan terapi radiasi. STSG akan menutup selama penyembuhan, tidak tumbuh dengan sendirinya dan harus dirawat agar dapat menjadi lebih lembut, dan tampak lebih mengkilat daripada kulit normal. STSG akan mempunyai pigmen yang tidak normal salah satunya adalah berwarna putih atau pucat atau kadang hiperpigmentasi, terutama bila pasien mempunyai warna kulit yang lebih gelap. Efek dari penggunaan STSG adalah kehilangan ketebalan kulit, tekstur lembut yang abnormal, kehilangan pertumbuhan rambut dan pigmentasi yang tidak normal sehingga kurang sesuai dari segi kosmetik atau keindahan. Jika digunakan pada luka bakar yang luas pada daerah wajah, STSG mungkin akan menghasilkan penampilan yang tidak diinginkan. Terakhir, luka yang dibuat pada daerah donor dimana graft tersebut dipotong selalu akan lebih nyeri daripada daerah resipien. b.Full Thickness Skin Graft ( FTSG ) FTSG lebih sesuai pada area yang tampak pada wajah bila flap (potongan kulit yang disayat dan dilipat) pada daerah setempat tidak diperoleh atau bila flap dari daerah setempat tidak dianjurkan. FTSG lebih menjaga karakteristik dari kulit normal termasuk dari segi warna, tekstur/ susunan, dan ketebalan bila dibandingkan dengan

STSG. FTSG juga mengalami lebih sedikit pengerutan selama penyembuhan. Ini adalah sama pentingnya pada wajah serta tangan dan juga daerah pergerakan tulang sendi. FTSG pada anak umumnya lebih disukai karena dapat tubuh dengan sendirinya. Prosedur FTSG memiliki beberapa keuntungan antara lain : relatif sederhan, tidak terkontaminasi / bersih, pada daerah luka memiliki vaskularisasi yang baik dan tidak mempunyai tingkat aplikasi yang luas seperti STSG. Daerah Donor Skin Graft Pilihan daerah donor biasanya berdasarkan pada penampilan yang diinginkan pada daerah resipien. Hal ini lebih penting pada FTSG karena karakteristik kulit pada daerah donor akan lebih terpelihara oleh bahan yang dipindahkan pada tempat yang baru. Ketebalan, tektur, pigmentasi, ada atau tidaknya rambut harus sangat diperhatikan . Menurut Heriady (2005), daerah donor untuk FTSG dapat diambil dari kulit dibelakang telinga, dibawah atau diatas tulang selangka (klavikula), kelopak mata, perut, lipat paha dan lipat siku. Sebagian besar daerah donor ini sering dipakai untuk menutup luka pada daerah wajah atau leher. Pemotongan yang dilakukan pada daerah wajah sebaiknya harus berhati-hati untuk mempertahankan kesimetrisan wajah dari segi estetik. Bagian kulit yang tidak ditumbuhi oleh rambut dan berfungsi untuk melapisi tangan dapat diambil dari batas tulang hasta dan telapak kaki dengan penyesuaian warna, tekstur dan ketebalan yang tepat. Graft dengan pigmen yang lebih gelap diperoleh dari preposium (kulup), scrotum, dan labia minora . Daerah donor untuk STSG dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh seperti perut, dada, punggung, pantat, anggota gerak lainnya. Namun, umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha. Daerah donor dari paha lebih disukai karena daerah ini lebih lebar dan lebih mudah sembuh . Daerah pantat juga dapat digunakan sebagai daerah donor, tetapi biasanya pasien akan mengeluh nyeri setelah operasi dan akan memerlukan bantuan untuk merawat luka. Menurut Rives(2006), kulit kepala dapat digunakan pada prosedur FTSG untuk melapisi daerah wajah yang luas dan terutama berguna untuk luka bakar yang hebat dengan ketersediaan daerah donor yang terbatas. Untuk luka pada tangan, daerah lengan atas bagian dalam dapat dipertimbangkan untuk dijadikan daerah donor. Daerah Resipien Skin Graft Komponen penting yang menjamin suksesnya skin graft adalah persiapan pada daerah resipien. Kondisi fisiologis pada daerah resipien harus mampu menerima serta memelihara graft itu sendiri. Skin graft tidak akan dapat bertahan hidup pada jaringan yang tidak dialiri

darah. Skin graft akan dapat bertahan hidup pada periosteum, perikondrium, dermis, fasia, otot, dan jaringan granulasi. Pasien dengan luka akibat aliran vena yang lamban (stasis vena) atau ketidakcukupan arteri perlu untuk diobati terlebih dahulu sebelum melakukan pemindahan kulit. Hal ini dilakukan untuk meningkatkan kemungkinan graft dapat bertahan hidup. Luka juga harus bebas dari jaringan yang mati dan bersih dari bakteri. Bakteri yang berjumlah lebih dari 100.000/cm akan berkumpul sehingga dapat menyebabkan graft gagal Prosedur Operasi Teknik operasi yang hati-hati adalah syarat penting agar graft dapat hidup. Setelah melakukan prosedur anestesi dengan tepat baik menggunakan lokal, regional atau general anestesi, tindakan selanjutnya adalah mempersiapkan luka untuk pemindahan kulit. Ini termasuk membersihkan luka dengan larutan garam atau betadine yang diencerkan, kemudian membersihkan luka dengan pengeluaran benda asing dan membuang jaringan yang rusak atau yang terinfeksi atau biasa disebut debridement serta mencapai hemostasis dengan cermat. Kontrol hemostatik yang baik dapat diperoleh dengan pengikatan, tekanan yang lembut, pemberian substansi topikal sebagai vasokonstriksi, misalnya epinefrin atau alat bedah pembakar dengan tenaga listrik (electrocautery). Penggunaan alat ini harus diminimalkan karena dapat mengganggu kehidupan jaringan. Penggunaan obat topikal atau epinefrin yang disuntikkan pada daerah donor atau resipien tidak akan membahayakan kelangsungan hidup graft . Teknik operasi yang dilakukan pada tiap jenis skin graft tentunya akan berbeda-beda, tergantung pada jenis yang akan digunakan. Menurut Rives (2006), teknik operasi yang dilakukan antara lain sebagai berikut: 1. Full Thickness Skin Graft (FTSG) FTSG dipotong menggunakan pisau bedah. Pada awalnya dilakukan pengukuran pada luka, pembuatan pola serta pola garis yang dibuat lebih besar pada daerah donor. Pola sebaiknya diperluas atau diperbesar kurang lebih 3-5 % untuk mengganti kerusakan dengan segera terutama terjadinya penyusutan atau pengerutan akibat kandungan serat elastik yang terdapat pada graft dermis. Kemudian daerah donor mungkin akan diinfiltrasi menggunakan anestesi lokal dengan atau tanpa epinefrin. Infiltrasi sebaiknya dilakukan setelah sketsa graft dilukis pada kulit untuk mencegah terjadinya penyimpangan. Setelah pola di insisi, kulit diangkat pada sisi epidermis dengan tangan yang tidak dominan menggunakan penjepit kulit. Tindakan ini akan memberikan ketegangan dan rasa pada ketebalan graft ketika tangan memotong graft hingga ke dasar lemak subcutan. Beberapa sisa jaringan lemak harus dipotong dari sisi bawah graft, karena lemak ini tidak mengandung

pembuluh darah dan akan mencegah hubungan langsung antara dermis graft dan dasar luka. Pemotongan sisa lemak subcutan secara profesional menggunakan alat yang runcing, gunting bengkok, dan sisa-sisa dermis yang berkilau pada bagian dalam.

2. Split Thickness Skin Graft (STSG): Ada beberapa tahap pelaksanaan prosedur skin graft dengan jenis STSG, antara lain: proses pemotongan, pemasukan graft, dan proses pembalutan: a.Pemotongan: Untuk memperoleh hasil pemotongan terbaik pada graft tentunya harus ditunjang dengan teknik pemotongan yang benar. Pemotongan pada STSG dapat ditempuh dengan beberapa cara yaitu: 1)Mata pisau dermatom: Biasanya teknik ini menggunakan mata pisau dermatom, yang mampu memotong pada graft yang luas dengan ketebalan yang sama. Dermatom dapat dioperasikan dengan tenaga udara atau manual. Dermatom yang biasa digunakan termasuk Castroviejo, Reese, Padgett-Hood, Brown, Davol-Simon, dan Zimmer. Tanpa memperhatikan alat yang digunakan, anestesi yang cukup harus segera ditentukan karena pemotongan pada skin graft merupakan prosedur yang dapat menyebabkan nyeri. Lidocain dengan epinefrin disuntikkan ke daerah donor untuk mengurangi hilangnya darah dan memberikan turgor kulit yang bagus sehingga dapat membantu dalam pemotongan. 2). Drum Dermatom: Drum dermatom ( Reese, Padgett-Hood ) akhir-akhir ini jarang digunakan tetapi masih tersedia untuk keperluan pemindahan kulit tertentu. Alat ini memiliki mata pisau yang bergerak dengan tenaga manual seperti drum yang berputar diatas permukaan kulit. Alat ini dapat digunakan lembaran kulit yang luas dengan ketebalan yang tidak teratur. Ini sangat berguna pada daerah donor dengan kecembungan, kecekungan atau keadaan tulang yang menonjol (leher, panggul, pantat), karena potongan kulit yang pertama menempel pada drum dengan menggunakan lem khusus atau plester pelekat. Alat ini juga dapat mengikuti pola yang tidak teratur dengan tepat untuk dipotong dengan perubahan pola yang diinginkan dengan direkatkan pada kulit dan drum. Kerugian dari penggunaan alat ini adalah kemungkinan terjadinya cedera pada operator sendiri akibat ayunan mata pisau, penggunaan agen yang mudah terbakar seperti eter atau aseton untuk membersihkan daerah donor dan memindahkan permukaan minyak untuk memastikan terjaminnya perlekatan yang kuat antara kulit dan drum dermatom serta diperlukannya teknik keahlian yang tinggi agar dapat menggunakan peralatan operasi dengan aman dan efektif (River, 2006:8). 3). Free-Hand: Metode pemotongan lain untuk jenis STSG adalah free hand dengan pisau. Meskipun ini metode ini dapat dilakukan dengan pisau bedah, alat yang lain seperti pisau

Humby, mata pisau Weck dan pisau Blair. Kelemahan dari metode ini adalah tepi graft menjadi tidak rata dan perubahan ketebalan. Sama seperti drum dermatom, keahlian teknik sangat diperlukan dan perawatan kualitas graft lebih bergantung pada operator daripada menggunakan dermatom yang menggunakan tenaga listrik atau udara.

4). Dermatom dengan tenaga udara dan listrik: Bila menggunakan dermatom jenis ini, ahli bedah harus terbiasa dengan pemasangan mata pisau dan bagaimana mengatur ketebalan graft serta memeriksa peralatan sebelum operasi dimulai. Terdapat dua pemahaman yang tepat dan kurang tepat mengenai mata pisau. Hal ini akan membingungkan bagi anggota ruang operasi yang kurang berpengalaman. Penempatan mata pisau bedah nomor 15 digunakan pada ketebalan 0,015 inci dan dapat digunakan untuk memeriksa penempatan ketebalan yang sama dan tepat. Langkah awal pada proses pemotongan adalah dengan mensterilisasi daerah donor menggunakan betadine atau larutan garam yang lain. Kemudian daerah donor diberi minyak mineral untuk melicinkan kulit dan dermatom sehingga dermatom akan mudah bergerak diatas kulit. Dermatom dipegang dengan tangan dominan dengan membentuk sudut 30-45 dari permukaan daerah donor. Tangan yang tidak dominan berfungsi sebagai penahan dan diletakkan di belakang dermatom. Asisten operasi bertugas sebagai penahan pada bagian depan dermatom, memajukan dan mengaktifkan dermatom dengan lembut serta melanjutkan gerakan pada seluruh permukaan kulit dengan tekanan yang menurun dengan lembut. Setelah ukuran yang sesuai dipotong, dermatom dimiringkan menjauhi kulit dan diangkat dari kulit untuk memotong tepi distal graft dan tahap pemotongan selesai. Bila pada proses pemotongan terjadi pembukaan pada lapisan lemak, ini mengindikasikan bahwa insisi yang dilakukan terlalu ke dalam atau mungkin karena teknik yang salah dalam pemasangan dermatom. b.Pelubangan: Teknik ini berguna untuk memperluas permukaan area graft hingga 9 kali permukaan area donor. Teknik ini juga sangat berguna jika kulit donor tida cukup untuk menutup area luka yang luas, misalnya pada luka bakar mayor atau ketika daerah resipien memiliki garis yang tidak teratur. Bagian graft dilubangi agar cairan pada luka dapat keluar melalui graft daripada berakumulasi dibawah graft. Perluasan bagian graft ini tidak akan dapat mengatasi adanya hematom pada dasar graft. Bila telah mengalami proses penyembuhan, graft akan tampak seperti kulit buaya. Karena teknik ini kurang baik dari segi estetika dan terjadinya pengerutan yang lebih lanjut, maka penggunaan teknik ini harus dihindari pada daerah pergerakan dan wajah, tangan dan area lain yang terlihat. c.Pemasukan graft: Setelah graft dipotong, tindakan selanjutnya adalah mengamati hemostasis. Setelah semuanya sempurna, kemudian graft ditempatkan pada dasar luka. Pada

tahap ini perhatian harus difokuskan pada sisi bawah kulit. Meskipun terlihat sederhana dan nyata, dermis dan epidermis kadang tampak serupa bila tidak dilakukan inspeksi dengan sangat dekat dan teliti pada kulit individu yang berwarna terang. Perawatan juga harus dilakukan untuk mencegah pengkerutan atau peregangan yang berlebihan pada graft. Graft harus benar-benar diletakkan dengan benar pada daerah resipien untuk menjamin perlekatan dasar serta proses penyembuhan. Tahap ini diakhiri dengan penjahitan atau penggunaan staples untuk menjaga agar graft menempel kuat pada kulit disekitar dasar luka. Staples sangat berguna untuk luka yang lebih dalam daripada permukaan kulit sekitarnya. Efek dari penggunaan staples adalah rasa nyeri yang hebat dan dapat mengganggu perlekatan graft pada luka ketika dilakukan pengambilan kira-kira 7 10 hari setelah operasi.Kemampuan penyerapan benang juga perlu diperhatikan. Biasanya benang dengan empat sudut digunakan untuk menahan graft dengan beberapa pertimbangan, kemudian penjahitan dilakukan disekitar perifer. Ini membantu sebagai jalan keluar pertama jarum melewati graft kemudian melalui margin disekitar luka untuk mencegah pengangkatan graft dari dasar luka. d.Pembalutan: Pembalutan dilakukan untuk memberikan tekanan yang sama pada seluruh area graft tanpa adanya perlekatan. Pembalutan juga bertujuan untuk mengimobilisasikan area graft dan mencegah pembentukan hematom pada bagian bawah graft. Menurut Blanchard (2006), pembalutan awal dilakukan pada daerah resipien segera setelah pemindahan kulit dilakukan dan baru diganti setelah 3 hingga 7 hari berikutnya. Pembalutan yang baru dapat dilakukan pada seluruh daerah graft hingga skin graft benar-benar sembuh. Biasanya pada lokasi donor ditempatkan langsung lembaran kasa yang halus dan tidak melekat. Kemudian diatasnya dipasang kasa absorben untuk menyerap darah atau serum dari luka. Kasa selaput (seperti Op-Side) dapat digunakan untuk memberikan manfaat tertentu, yaitu kasa ini bersifat transparan dan memungkinkan pemeriksa untuk melihat luka tanpa menggangu kasa pembalutnya semantara pasien tidak perlu khawatir ketika mandi karena kasa pembalut tersebut tidak menyerap air (Smeltzer & Bare, 2002:1899). Setelah skin graft dilakukan, proses yang terjadi selanjutnya adalah regenerasi termasuk pertumbuhan kembali rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. Pada prosedur STSG, kelenjar keringat tidak akan dapat sembuh secara total sehingga akan berdampak pada masalah pengaturan panas. Tidak adanya kelenjar sebasea pada kulit dapat menyebabkan kulit menjadi kering, gatal dan bersisik. Untuk mengatasi masalah ini, biasanya dilakukan pemberian lotion dengan frekuensi sering.

Proses Penyembuhan Menurut Rives (2006), masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu: 1.Perlekatan dasar: Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan telah benar-benar terjadi. 2.Penyerapan Plasma: Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft. Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 23 hari hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan mengalami edema dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%. 3.Revaskularisasi: Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme, sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6 7 setelah operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan revaskularisasi, graft tidak akan mampu bertahan hidup. 4.Pengerutan luka: Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung. Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft. 5.Regenerasi: Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering dan sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal. 6.Reinnervasi: Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer. Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan sempurna hingga beberapa tahun.

7.Pigmentasi: Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6 bulan atau lebih. Komplikasi Skin graft banyak membawa resiko dan potensial komplikasi yang beragam tergantung dari jenis luka dan tempat skin graft pada tubuh. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : 1.Kegagalan graft: Menurut Revis (2006), skin graft dapat mengalami kegagalan karena sejumlah alasan. Alasan yang paling sering terjadi adalah adanya hubungan yang kurang baik pada graft atau kurangnya perlekatan pada dasar daerah resipien. Timbulnya hematom dan seroma dibawah graft akan mencegah hubungan dan perlekatan pada graft dengan lapisan dasar luka. Pergerakan pada graft atau pemberian suhu yang tinggi pada graft juga dapat menjadi penyebab kegagalan graft. Sumber kegagalan yang lain diantaranya adalah daerah resipien yang buruk. Luka dengan vaskularisasi yang kurang atau permukaan luka yang terkontaminasi merupakan alasan terbesar bagi kegagalan graft. Bakteri dan respon terhadap bakteri akan merangsang dikeluarkannya enzim proteolitik dan terjadinya proses inflamasi pada luka sehingga akan mengacaukan perlekatan fibrin pada graft. Teknik yang salah juga dapat menyebabkan kegagalan graft. Memberikan penekanan yang terlalu kuat, peregangan yang terlalu ketat atau trauma pada saat melakukan penanganan dapat menyebabkan graft gagal baik sebagian ataupun seluruhnya. 2.Reaksi penolakan terhadap skin graft 3.Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien. 4.Cairan yang mengalir keluar dari daerah graft. 5.Munculnya jaringan parut 6.Hiperpigmentasi 7.Nyeri: Nyeri dapat terjadi karena penggunaan staples pada proses perlekatan graft atau juga karena adanya torehan, tarikan atau manipulasi jaringan atau organ (Long, 1996:60). Hal ini diduga bahwa ujung-ujung saraf normal yang tidak menstransmisikan sensasi nyeri menjadi

mampu menstransmisikan sensasi nyeri (Smeltzer, 2002:214). Reseptor nyeri yang merupakan serabut saraf mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel mast, folikel rambut, kelenjar keringat dan melepaskan histamin, bradikinin, prostaglandin dan macammacam asam yang tergolong stimuli kimiawi terhadap nyeri. Nosiseptor berespon mengantar impuls ke batang otak untuk merespon rasa nyeri. 8.Hematom: Hematom atau timbunan darah dapat membuat kulit donor mati. Hematom biasanya dapat diketahui lima hari setelah operasi. Jika hal ini terjadi maka kulit donor harus diambil dan diganti dengan yang baru (Perdanakusuma, 2006:1). Hematom juga menjadi komplikasi tersering dari pemasangan graft. 9.Kulit berwarna kemerahan pada sekitar daerah graft

DAFTAR PUSTAKA 1. Bakar, I. A. (2003). Cangkok kulit merupakan alternatif pilihan. (Online), (www. kompas.com/ver1/Muda/0606/14/192815.htm-17k2. Blanchard, D. K, Lin, P & Lumsden, diakses A. tanggal Skin 11 Juli 2006)

(2006).

graft.

(Online),

(www.debakeydepartmentofsurgery.org/home/content.cfm?proc_name=Skin+Graft+&conte t_id=272-19k- diakses tanggal 31 Juli 2006) 3. Brooker, C. (2001). The nurses pocket dictionary (31st ed.). Terjemahan oleh Andry Hartono. Jakarta: EGC.Carpenito, L. J. (2001). Handbook of nursing diagnosis (8th ed.). Terjemahan oleh Monika Ester. Jakarta: EGC. 4. Departemen Kesehatan RI. (2000). Informatorium obat nasional indonesia 2000. Jakarta: Dirjen Pengawasan Obat dan Makanan 2000. 5. Doenges, M. E. (2000). Application of nursing process and nursing diagnosis an intervensive text for diagnostic reasoning (2nd ed.). Terjemahan oleh Made Karisa. Jakarta: EGC. 6. Heriady, Yusuf. (2005). Manfaat transplantasi kulit pada pengobatan kanker. (Online), (www.pontianakpost.com/berita/index.asp?Berita=konsultasi&id=103880-31ktanggal 11 Juli 2006) diakses

7. Long, B. C. (1996). Perawatan medikal bedah: Suatu pendekatan proses keperawatan. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan UNPAD.

Potter, P. A & Perry, G. A. (2006). Fundamentals of nursing: concepts, process and practice (4th ed.). Terjemahan oleh Monika Ester. Jakarta: EGC. 8. Gallagher JJ, Wolf SE, Herndon DN. Burns. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Editors. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008. 9. Gibran NS. Burns. In: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Gerard M, Ronald V, Upchurch GR. Editors. Greenfields Surgery: Scientific Principles and Practice. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006. 10. Klein MB. Thermal, Chemical and Electrical Injuries. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Editors. Grab and Smiths Plastic Surgery. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2007. 11. R Sjamsuhidajat. Wim De Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 12. Rue, L.W. & Cioffi, W.G. 1991. Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185 13. Wachtel & Fortune 1983, Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.