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Direction Départementale de l’Agriculture et de la ForêtDirection Départementale de l’Équipement et de l’Agriculture

Surfaces 2009

10381

IDENTIFICATION ET ENGAGEMENTSDU DEMANDEUR

SURFACE

Remplissez au

stylo à bille noir.Reportez-vous

aux explications figurant dans les

notices jointes

Les 3 formulaires,

Surface

(

identification et engagements du demandeur

Surface

(

déclaration de surfaces

) et

Registre parcellaire graphique

doivent être remis dans la pochette fournie, accompagnéss’il y a lieu des formulaires ou des justificatifs suivants :

— fiche d’irrigation;— copies des factures d’achats de semences certifiées pour les producteurs de blé dur;— étiquettes de semences certifiées accompagnées du bordereau d’envoi pour le chanvre (quelle que soitson utilisation);— copies des contrats des légumes et cerises bigarreaux destinés à la transformation ;— formulaire de demande d’indemnités compensatoires de handicap naturel (ICHN);— MAE au titre de la programmation 2007-2013:•formulaires d’engagement,•formulaires de déclaration annuelle de respect des engagements (DARE) ;— MAE au titre de l'ancienne programmation (2000-2006) :•prime herbagère agroenvironnementale (PHAE) : formulaire de déclaration annuelle des engagementset, le cas échéant, feuillet de cession et/ou reprise PHAE,•fiche de modification d’engagement en MAE rotationnelle,•déclaration annuelle du respect des engagements CAD (DARE).La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ces formu-laires. La fourniture des données qui vous sont demandées est obligatoire. Les données sont transmisesaux organismes payeurs et aux caisses départementales ou pluridépartementales de la MSA. La loi vousdonne droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant à laDDAF/DDEA.Par ailleurs, conformément à la réglementation communautaire en vigueur, votre nom, votre adresse et lemontant de vos aides seront publiés.

Le premier exemplaire est destiné à la DDAF/DDEA, le 2

est à conserver par le demandeur.

I M P R I M E R I E N A T I O N A L E

–

A U P - F O R 0 8 - 0 0 5 - 0 0 2

– J a n v i e r 2 0 0 9 – 0 8 0 0 6 0 5 0

SURFACE 1

Idendification du demandeur Campagne 2009

N° PacageReçu le :

Si vous détenez des DPU spéciaux et des ovins ou caprins non déclarés dans une autre demande d’aide (PB, PHAE, ICHN), indiquez ci-après le nombre totald’animaux (ovins et/ou caprins) que vous déteniez au 31 mars 2009 : ovins caprins

10381 11

DEMANDEUR INDIVIDUEL

M., Mme, Mlle

(rayez les mentions inutiles)

NomPrénoms Nom de naissanceNé(e) le àNom de naissance et prénom du conjointEtes-vous par ailleurs exploitant dans le cadre d’une forme sociétaire ?

OUI NON

si oui laquelle?Votre conjoint est-il chef d’exploitation d’une autre exploitation individuelle ?

OUI NON

ou exploitant dans le cadre d’une forme sociétaire ?

OUI NON

si oui laquelle?

Remplissez ci-dessous obligatoirement Corrigez ci-dessus les mentions erronées, ou complétez si nécessaire

DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ

(GAEC et autres formes sociétaires)

Dénomination socialeForme juridique

EARL GAEC SCEA SARL Groupement pastoralAutres formes sociétaires, précisezAssociés exploitants participant aux travaux de l'exploitation (Nom, prénom) : Né(e) le Nom du conjoint

M., Mme, MlleM., Mme, MlleM., Mme, MlleM., Mme, MlleM., Mme, MlleNom et prénom du représentant légal

(sauf pour les GAEC)

Date d’immatriculation au registre du commerce et des sociétésDes modifications relatives aux données ci-dessus sont-ellesintervenues depuis votre dernière demande

? OUI NON

Des associés sont-ils par ailleurs exploitants individuels ?

OUI NON

Ou exploitants dans le cadre d’une forme sociétaire ?

OUI NON

Si oui lesquels ?

Remplissez ci-dessous obligatoirement Corrigez ci-dessus les mentions erronées, ou complétez si nécessaire

PRODUCTIONS ANIMALES

Corrigez ci-dessous les mentions erronées ou complétez si nécessaire

Pour les utilisateurs d’estives, alpages ou parcours collectifs, précisez les nom, prénom et adresse du responsable de l’estive :

(Si vous souhaitez activer des DPU sur une part de ces surfaces, assurez-vous que le responsable a bien rempli un dossier de surfaces 2009.)

F R

Pour les éleveurs :

N° de détenteur : FR + 12 chiffres

F RF RF RF R

N° exploitation FR + 8 chiffres Types d’animaux présents sur l’exploitationbovins ovins caprins porcins autresbovins ovins caprins porcins autresbovins ovins caprins porcins autresbovins ovins caprins porcins autresbovins ovins caprins porcins autres

Départementou pays

F R

Nom et adresse du bailleur en cas de métayage

N° Siret

(obligatoire)

GirondeFrederic

0 2 4 0 0 3 3 7 8

jeudi 14 mai 2009, 13h49

Date de l'édition :

024003378-1

LATRESNE

3 4 9 0 8 7 7 8 3 0 0 0 1 6